脑血管病-神经内科课件.ppt

1、（Cerebral Vascular DiseaseCerebral Vascular Disease）各种病因使脑血管（主要指脑动各种病因使脑血管（主要指脑动脉）发生病变导致脑的急性损害脉）发生病变导致脑的急性损害 又称为又称为中风或或卒中 StrokeStroke or or apoplexyapoplexy 脑的重量：脑的重量：占全身体重的占全身体重的2%-3%2%-3%脑的血流量：脑的血流量：占全身血流量占全身血流量15-20%15-20%脑的氧糖耗量：占全身的脑的氧糖耗量：占全身的20-2520-25，且几乎无氧糖储备且几乎无氧糖储备脑血管的入颅路径脑血管的入颅路径颈内动脉颈内动脉

2、internal carotid arteryinternal carotid artery 系统系统 眼动脉眼动脉 optic arteryoptic artery 大脑前动脉大脑前动脉 anterior cerebral arteryanterior cerebral artery 前交通动脉前交通动脉 anterior communication arteryanterior communication artery 大脑中动脉大脑中动脉 middle cerebral arterymiddle cerebral artery 后交通动脉后交通动脉 posterior communica

3、tion arteryposterior communication artery 脉络膜前动脉脉络膜前动脉 anterior choroidal arteryanterior choroidal artery 主要供应主要供应:眼及以下组织眼及以下组织 额叶额叶 frontal lobefrontal lobe 顶叶顶叶 parietal lobeparietal lobe 颞叶颞叶 temporal lobetemporal lobe 基底节基底节 basal ganglionbasal ganglion 椎椎-基底动脉基底动脉vertebral-basilar arteryvertebr

4、al-basilar artery系统系统 小脑后下动脉小脑后下动脉 posterior inferior cerebellar arteryposterior inferior cerebellar artery 小脑前下动脉小脑前下动脉 anterior inferior cerebellar arteryanterior inferior cerebellar artery 桥脑支桥脑支 pons arterypons artery 内听动脉内听动脉 internal auditory arteryinternal auditory artery 小脑上动脉小脑上动脉 superior

5、cerebellar arterysuperior cerebellar artery 大脑后动脉大脑后动脉 posterior cerebral arteryposterior cerebral artery 主要供应：枕叶主要供应：枕叶 occipital lobeoccipital lobe 脑干脑干 brain stembrain stem 小脑小脑 cerebellumcerebellum脑内外侧面的血液供应脑内外侧面的血液供应脑脑 的的 侧侧 枝枝 循循 环环基底动脉环基底动脉环 the circle of Willisthe circle of Willis 血管壁病变血管壁病变

6、 心脏及血液动力学改变心脏及血液动力学改变 血液成分改变及血液流变学异常血液成分改变及血液流变学异常 其他其他 血管外因素血管外因素 颅外栓子颅外栓子 年龄年龄 TIATIA或卒中或卒中 高血压或低血压高血压或低血压 心脏病心脏病 动脉粥样硬化动脉粥样硬化 糖尿病糖尿病 家族史家族史 高脂血症高脂血症 吸烟及酗酒吸烟及酗酒 肥胖肥胖 饮食因素饮食因素 口服避孕药口服避孕药 急性脑血管病的分类急性脑血管病的分类 出血性脑血管病出血性脑血管病 缺血性脑血管病缺血性脑血管病 高血压性高血压性 蛛网膜蛛网膜 一过性短暂性一过性短暂性 脑梗死脑梗死 脑出血脑出血 下腔出血下腔出血 脑缺血发作脑缺血发作

7、（TIATIA）动脉硬化性动脉硬化性 脑栓塞脑栓塞 脑血栓形成脑血栓形成 (Cerebral Hemorrhage)(Cerebral Hemorrhage)定义：定义：指非外伤性脑实质内出血指非外伤性脑实质内出血病病 因因 高血压高血压 动脉硬化动脉硬化 动脉瘤动脉瘤临临 床床 表表 现现 一般症状：中年以上发病。起病突然，一般症状：中年以上发病。起病突然，动态起病，病势凶险。动态起病，病势凶险。高颅压征高颅压征 intracranial hypertension signintracranial hypertension sign 头痛，呕吐，血压升高，脉搏减慢，头痛，呕吐，血压升高，脉搏

8、减慢，视乳头水肿，意识障碍视乳头水肿，意识障碍 易形成脑疝易形成脑疝 cerebral herniationcerebral herniation 神经系统定位体征：神经系统定位体征：取决于血肿的部位、体积取决于血肿的部位、体积 局灶性神经功能缺损基底节区基底节区：内囊：内囊“三偏征三偏征”偏瘫偏瘫 hemiplegiahemiplegia 偏盲偏盲 hemiscotosishemiscotosis 偏身感觉障碍偏身感觉障碍 hemihypesthesiahemihypesthesia脑叶脑叶 额叶额叶 颞叶颞叶 顶叶顶叶 枕叶枕叶 各具不同缺损各具不同缺损脑干脑干 交叉性瘫痪交叉性瘫痪 he

9、miplegia alternatehemiplegia alternate小脑小脑 眩晕眩晕 vertigovertigo 共济失调共济失调 ataxiaataxia基底节区的血液供应基底节区的血液供应豆纹动脉的破裂成因豆纹动脉的破裂成因局灶性神经功能缺损基底节区基底节区：内囊：内囊“三偏征三偏征”偏瘫偏瘫 hemiplegiahemiplegia 偏盲偏盲 hemiscotosishemiscotosis 偏身感觉障碍偏身感觉障碍 hemihypesthesiahemihypesthesia脑叶脑叶 额叶额叶 颞叶颞叶 顶叶顶叶 枕叶枕叶 各具不同缺损各具不同缺损脑干脑干 交叉性瘫痪交叉性

10、瘫痪 hemiplegia alternatehemiplegia alternate小脑小脑 眩晕眩晕 vertigovertigo 共济失调共济失调 ataxiaataxia诊诊 断断 依依 据据 病史病史 高颅压征：头痛，呕吐，血压高高颅压征：头痛，呕吐，血压高 早期意识障碍早期意识障碍 局灶性定位体征局灶性定位体征 头颅头颅CTCT：脑实质内局灶性高密度病灶：脑实质内局灶性高密度病灶脑脑出出血血的的头头颅颅CTCT脑脑干干出出血血的的头头颅颅CTCT鉴鉴 别别 诊诊 断断 脑肿瘤脑肿瘤 其他脑血管病其他脑血管病 其他引起昏迷的全身其他引起昏迷的全身性疾病性疾病治治 疗疗 原原 则则 防

11、止再出血防止再出血 降颅压降颅压 控制血压控制血压 防止并发症防止并发症 根据病情选择手术根据病情选择手术（Subarachnoid HemorrhageSubarachnoid Hemorrhage）定义定义 各种原因引起的软脑膜血管破各种原因引起的软脑膜血管破裂，血液流入蛛网膜下腔。裂，血液流入蛛网膜下腔。病因和发病机制病因和发病机制先天性动脉瘤破裂先天性动脉瘤破裂 动静脉畸形出血动静脉畸形出血 血血 液液 进进 入入 蛛蛛 网网 膜膜 下下 腔腔 动脉粥样硬化性破裂动脉粥样硬化性破裂 刺激刺激 刺激刺激 形成形成 脑膜脑膜 血管壁血管壁 血凝块血凝块 脑血管脑血管 阻塞蛛网阻塞蛛网 痉挛

12、缺血痉挛缺血 膜颗粒膜颗粒 脑水肿脑水肿 颅内压增高颅内压增高 血管瘤破裂血管瘤破裂动脉瘤 动脉瘤动脉瘤 aneurysm 动静脉畸形动静脉畸形Arterionvenous malformation临临 床床 表表 现现 年龄：任何年龄都有，多见于中青年，年龄：任何年龄都有，多见于中青年，动态起病，发展迅速。动态起病，发展迅速。颅内高压症：剧烈头痛，呕吐，可有意颅内高压症：剧烈头痛，呕吐，可有意 识障碍识障碍 脑膜刺激征脑膜刺激征 meningeal irritationmeningeal irritation 其他相关症状（例如：动眼神经麻痹）其他相关症状（例如：动眼神经麻痹）诊诊 断断 依

13、依 据据-病史：突然起病病史：突然起病,动态起病，急性发展动态起病，急性发展-头痛头痛,呕吐呕吐,意识障碍意识障碍-脑膜刺激征，脑膜刺激征，一般没有局灶性定位体征一般没有局灶性定位体征-腰椎穿刺：脑脊液压力增高，均匀血性。腰椎穿刺：脑脊液压力增高，均匀血性。-头颅头颅鉴鉴 别别 诊诊 断断 脑出血脑出血 颅内感染颅内感染治疗原则治疗原则降颅压降颅压控制血压控制血压防止血管痉挛防止血管痉挛 Cerebrovascular vasospasmCerebrovascular vasospasm保护胃粘膜保护胃粘膜预防复发酌情手术预防复发酌情手术定义定义 ：颈动脉或椎动脉系统颈动脉或椎动脉系统-过性供

14、血不足，过性供血不足，导致供血区的局灶性神经功能障碍，出现导致供血区的局灶性神经功能障碍，出现相应的症状及体征。一般症状在相应的症状及体征。一般症状在5 5分钟内即分钟内即达高峰，一次发作常持续达高峰，一次发作常持续5-205-20分钟，最长分钟，最长不超过不超过2424小时，但可反复发作。小时，但可反复发作。（transient ischemic attack,TIAtransient ischemic attack,TIA）病因和发病机制病因和发病机制 微栓塞学说微栓塞学说 血管痉挛血管痉挛 颈部动脉受压颈部动脉受压 血液动力学改变血液动力学改变 血液成分改变血液成分改变 心功能障碍心功能

15、障碍一一 般般 特特 点点 好发于好发于50-7050-70岁。岁。一次发作常持续发作突然、短暂、数秒一次发作常持续发作突然、短暂、数秒至至2424小时，常为小时，常为5-205-20分钟。分钟。症状完全恢复，不留神经系统缺损体征。症状完全恢复，不留神经系统缺损体征。常有反复发作史，每次发作出现的局灶常有反复发作史，每次发作出现的局灶症状符合一定血管供应区的脑功能。症状符合一定血管供应区的脑功能。常有高血压、糖尿病、心脏病、高脂血常有高血压、糖尿病、心脏病、高脂血症病史。症病史。不不 同同 表表 现现颈内动脉系统颈内动脉系统 运动障碍运动障碍 感觉障碍感觉障碍 语言障碍语言障碍 视觉障碍视觉障

16、碍椎椎-基动脉系统基动脉系统 阵发性眩晕阵发性眩晕 脑干症状脑干症状 小脑症状小脑症状 猝倒发作猝倒发作诊诊 断断根据病史及发病特点根据病史及发病特点鉴鉴 别别 诊诊 断断 部分性癫痫部分性癫痫 内耳眩晕症内耳眩晕症 心脏疾病心脏疾病治治 疗疗 病因治疗病因治疗 药物治疗药物治疗 脑血管扩张剂及扩容剂脑血管扩张剂及扩容剂 抗血小板聚集剂抗血小板聚集剂 抗凝治疗抗凝治疗 钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂 外科治疗外科治疗 （Cerebral infarctionCerebral infarction）定义：定义：指由于脑部血液供应障碍，缺指由于脑部血液供应障碍，缺血、缺氧引起的局限性脑组织的缺血、缺氧引

17、起的局限性脑组织的缺血性坏死或脑软化。血性坏死或脑软化。病病 因因 动脉粥样硬化性严重狭窄或闭塞动脉粥样硬化性严重狭窄或闭塞 感染性脉管炎或胶元病感染性脉管炎或胶元病 血液的高凝血状态血液的高凝血状态 血液动力学改变血液动力学改变 颅外栓子颅外栓子atherothrombotic brain infarctionatherothrombotic brain infarction定定 义义 指脑动脉因动脉粥样硬化而管腔狭指脑动脉因动脉粥样硬化而管腔狭窄、闭塞，进而形成血栓，造成脑局部窄、闭塞，进而形成血栓，造成脑局部急性血流中断，脑组织缺血、缺氧，软急性血流中断，脑组织缺血、缺氧，软化坏死，产生

18、偏瘫、失语等相应的局灶化坏死，产生偏瘫、失语等相应的局灶性的神经功能缺损。性的神经功能缺损。病病 理理 半暗带概念半暗带概念 ischemic penumbraischemic penumbra 缺血性脑水肿缺血性脑水肿 ischemic edemaischemic edema“半暗带半暗带”缺血区缺血区梗死灶梗死灶病病 理理 半暗带概念半暗带概念 ischemic penumbraischemic penumbra 缺血性脑水肿缺血性脑水肿 ischemic edemaischemic edema类类 型型 大面积梗死大面积梗死 分水岭梗死分水岭梗死 出血性梗死出血性梗死 多发性梗死多发性梗

19、死临临 床床 表表 现现 多见于老年人，长期高血压，动脉硬化多见于老年人，长期高血压，动脉硬化,糖尿病史糖尿病史 急性或亚急性起病，常于安静状态下起急性或亚急性起病，常于安静状态下起病病 神经系统定位体征明确神经系统定位体征明确 发病前常有短暂性脑缺血发作（发病前常有短暂性脑缺血发作（TIATIA）史）史临临 床床 类类 型型 完全性卒中完全性卒中(complete stroke)进展性卒中进展性卒中(progressive stroke)可逆性缺血性神经功能缺失可逆性缺血性神经功能缺失(reversible ischemic neurological deficit,RIND)诊诊 断断 病

20、史病史 神经系统定位体征神经系统定位体征 头颅头颅CT CT 或或 MRIMRI脑梗塞的头颅脑梗塞的头颅CT鉴鉴 别别 诊诊 断断 脑出血脑出血 脑栓塞脑栓塞 颅内占位颅内占位治治 疗疗 原原 则则去除血栓或防止血栓进展去除血栓或防止血栓进展及减少梗塞范围及减少梗塞范围急急 性性 期期 治治 疗疗 溶栓溶栓 thrombolysis thrombolysis 脑梗塞急性期（脑梗塞急性期（6 6小时之内）小时之内）降纤降纤 defibrination defibrination 蛇毒制剂蛇毒制剂 抗凝抗凝 anticoagulation anticoagulation 肝素、低分子肝素肝素、低分

21、子肝素、华法令华法令 抗血小板活性抗血小板活性-阿司匹林、噻氯匹定、波力维阿司匹林、噻氯匹定、波力维 血液稀释、扩张脑血管血液稀释、扩张脑血管 关于脑保护关于脑保护 控制血压控制血压 减轻缺血性水肿减轻缺血性水肿 防止并发症防止并发症血液的凝固和溶解凝凝 血血 系系 统统纤纤 溶溶 系系 统统内源性FaF外源性FF凝血酶纤维纤维蛋白蛋白纤溶酶原纤溶酶纤溶酶原激活抑制酶(PAI)纤维蛋白纤维蛋白溶解产物溶解产物a凝血酶原纤溶酶原激活酶(PA)uPAR尿激酶纤溶酶原激活酶(u-PA)纤维蛋白原纤维蛋白原T-PA溶栓溶栓治疗的适应症治疗的适应症rt-PA(rt-PA(栓体舒栓体舒)病人从发病到接受治

22、疗的间隔时间病人从发病到接受治疗的间隔时间 DWI 年龄年龄 80岁岁康康 复复 期期 治治 疗疗 继续改善脑循环，促进脑代谢治疗继续改善脑循环，促进脑代谢治疗 治疗各种诱发病：高血压、糖尿病、治疗各种诱发病：高血压、糖尿病、高脂血症等高脂血症等 加强瘫肢功能训练，提高生存质量。加强瘫肢功能训练，提高生存质量。定义：定义：是指各种栓子（血液中各种异常固是指各种栓子（血液中各种异常固体、液体、气体）随血流进入脑动脉造体、液体、气体）随血流进入脑动脉造成血流阻塞引起相应供血区脑组织坏死成血流阻塞引起相应供血区脑组织坏死而造成脑功能障碍。而造成脑功能障碍。Cerebral embolismCereb

23、ral embolism病病 因因 心源性心源性 非心源性非心源性临临 床床 表表 现现 年龄不限年龄不限 起病急，几秒至几分钟达高峰起病急，几秒至几分钟达高峰 发病时常有短暂意识不清，癫痫发作发病时常有短暂意识不清，癫痫发作 症状及体征取决于栓塞血管所支配的供血区症状及体征取决于栓塞血管所支配的供血区的神经功能，的神经功能，严重程度与栓子大小、性质、数量、阻塞部严重程度与栓子大小、性质、数量、阻塞部位有关位有关 常有伴发与栓子有关的病症常有伴发与栓子有关的病症实实 验验 室室 检检 查查 心电图心电图 CTCT或或MRIMRI DSADSA等等诊诊 断断 起病方式起病方式 体征体征 伴发疾病

24、伴发疾病 实验室检查实验室检查鉴鉴 别别 诊诊 断断 脑出血脑出血 癫痫癫痫治治 疗疗 针对血栓针对血栓 针对病因针对病因 脑梗死脑梗死 脑栓塞脑栓塞 脑出血脑出血 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 发病年龄发病年龄 老年多见老年多见 壮年壮年 老年老年 老年多见老年多见 青壮年或老年青壮年或老年常见病因常见病因 A粥样硬化粥样硬化 风心房颤风心房颤 高血压高血压A粥样硬化粥样硬化 A瘤瘤 AVM A硬化硬化 TIA史史 常有常有 可有可有 多无多无 多无多无起病状况起病状况 安静安静 不定不定 活动，激动活动，激动 同左同左起病起病 较缓较缓 急急 急急 急急昏迷昏迷 常无或轻常无或轻 短暂短暂

25、 常有常有 常有常有头痛头痛 多无多无 少有少有 常有，重常有，重 剧烈剧烈呕吐呕吐 少少 少少 多多 最多最多血压血压 正常或高正常或高 多正常多正常 明显高明显高 高高眼底眼底 A硬化硬化 动脉栓塞动脉栓塞 A硬化，出血硬化，出血 可出血可出血偏瘫偏瘫 多见多见 多见多见 多见多见 无无颈强直颈强直 无无 无无 可有可有 明显明显脑脊液脑脊液 多正常多正常 多正常多正常 压力高，可血性压力高，可血性 压力高，血性压力高，血性CT 低密度低密度 低密度低密度 高密度高密度 蛛网膜下腔高密度影蛛网膜下腔高密度影 病例一病例一患者男，患者男，7979岁。于入院前岁。于入院前6 6小时晨醒时，自觉

26、左手乏力，小时晨醒时，自觉左手乏力，不能握紧手中杯子，行走不稳，向左侧偏斜，伴口齿不清，不能握紧手中杯子，行走不稳，向左侧偏斜，伴口齿不清，无头痛恶心呕吐，无意识不清，无四肢抽搐，症状逐渐加重无头痛恶心呕吐，无意识不清，无四肢抽搐，症状逐渐加重 我院急诊，收治入院。我院急诊，收治入院。既往史：患者有高血压史十余年，最高时达既往史：患者有高血压史十余年，最高时达180/120mmHg180/120mmHg，平日血压控制不详，否认有糖尿病史，否认冠心房颤史。平日血压控制不详，否认有糖尿病史，否认冠心房颤史。体格检查：神清，口齿欠清，对答切题，双眼球活动度好，体格检查：神清，口齿欠清，对答切题，双眼

27、球活动度好，眼震（眼震（-），左侧视野缺损，左侧鼻唇沟略浅，伸舌左偏，颈），左侧视野缺损，左侧鼻唇沟略浅，伸舌左偏，颈软，左侧上肢近端肌力软，左侧上肢近端肌力0 0，远端肌力，远端肌力0 0，左下肢近端肌力，左下肢近端肌力0 0,远端远端0 0,右侧肢体肌力右侧肢体肌力0 0,双侧肢体肌张力等对，左侧巴氏症双侧肢体肌张力等对，左侧巴氏症(+),(+),左侧偏身感觉减退左侧偏身感觉减退,BP150/90mmHg,BP150/90mmHg。辅助检查：头颅辅助检查：头颅CTCT示：颅内未见明显高或低密度影。示：颅内未见明显高或低密度影。分析思考分析思考 1 1请做出诊断及诊断依据？请做出诊断及诊断依

28、据？2 2需与哪些疾病相鉴别？需与哪些疾病相鉴别？3 3治疗原则是什么？治疗原则是什么？病例二病例二 患者女，患者女，41 41 岁。入院前一天下午与他人争吵时突然岁。入院前一天下午与他人争吵时突然出现刀劈样剧烈头痛，于地段医院检查未发现异常即回家，出现刀劈样剧烈头痛，于地段医院检查未发现异常即回家，回家后觉头痛加剧回家后觉头痛加剧,伴喷射样呕吐二次伴喷射样呕吐二次,即送我院急诊，即送我院急诊，拒绝腰穿检查，予甘露醇补液后稍好转，回家，次日又拒绝腰穿检查，予甘露醇补液后稍好转，回家，次日又因头痛呕吐再来我院，腰穿检查发现异常，即收入病房。因头痛呕吐再来我院，腰穿检查发现异常，即收入病房。体格检

29、查：神志清，颈部抵抗，颅神经（体格检查：神志清，颈部抵抗，颅神经（-），眼底未见），眼底未见异常，四肢腱反射迟钝，四肢肌张力等对，肌力异常，四肢腱反射迟钝，四肢肌张力等对，肌力V V0 0，双侧，双侧克氏征（克氏征（+），双下肢病理征（），双下肢病理征（-）。）。BP170/90mmHgBP170/90mmHg。辅助检查：辅助检查：CSFCSF：深粉红色（三管）细胞总数：深粉红色（三管）细胞总数 270002700010106 6/L/L，WBC 5WBC 510106 6/L/L，其余均为，其余均为 RBCRBC，单核，单核34%34%，多形核，多形核66%66%，糖，糖2.4mmol/L2

30、.4mmol/L，蛋白蛋白0.4g/L0.4g/L，氯化物，氯化物130mmol/L130mmol/L。头颅头颅CTCT：各脑沟及双侧裂池见高密度影。：各脑沟及双侧裂池见高密度影。分析思考：分析思考：.诊断、诊断依据及可能的病因。诊断、诊断依据及可能的病因。.根据病情作出必要的鉴别诊断。根据病情作出必要的鉴别诊断。治疗措施及如何进一步检查治疗措施及如何进一步检查复习思考题1 1何谓何谓WillsWills环？环？2 2何谓三偏症？何谓三偏症？脑血管病的常见病因和危险因素有哪些？脑血管病的常见病因和危险因素有哪些？试述动脉硬化性脑梗塞、脑栓塞、脑出试述动脉硬化性脑梗塞、脑栓塞、脑出血和蛛网膜下腔出血的主要鉴别点和各血和蛛网膜下腔出血的主要鉴别点和各自的治疗原则。自的治疗原则。