脑血管病及癫痫介绍课件.ppt

1、脑脑血管病及癫痫血管病及癫痫脑血管病及癫痫介绍1 脑脑 梗梗 塞塞.脑脑 出出 血血.蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血.癫癫 痫痫.短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作1.目目 录录脑血管病及癫痫介绍2 短暂性脑缺血发作（短暂性脑缺血发作（transient ischemic transient ischemic attacks,TIAattacks,TIA）是指由于某种因素造成的脑动脉一过性或是指由于某种因素造成的脑动脉一过性或短暂性供血障碍短暂性供血障碍,导致相应供血区局灶性神经功能缺损或视导致相应供血区局灶性神经功能缺损或视网膜功能障碍。症状持续时间为数分钟到数小时网膜功能障碍。症状持续时间为数

2、分钟到数小时,多在多在1 1小时小时以内以内,不超过不超过2424小时小时.不遗留神经功能缺损症状和体征不遗留神经功能缺损症状和体征,结构结构性影象学检查无责任病灶。性影象学检查无责任病灶。TIATIA传统概念传统概念脑血管病及癫痫介绍320022002年美国斯坦福大学医学院年美国斯坦福大学医学院AlbersAlbers在新英格兰医学杂志在新英格兰医学杂志上指出上指出,传统的暂时性脑缺血发作的定义现已过时传统的暂时性脑缺血发作的定义现已过时,继续使继续使用这个定义势必给医生和患者带来严重不良影响。用这个定义势必给医生和患者带来严重不良影响。TIA的重新定义的重新定义20042004年年6 6月

3、第月第5 5届世界卒中会议上届世界卒中会议上EastonEaston代表代表TIATIA工作组工作组公布了他们推荐的公布了他们推荐的TIA TIA 新定义新定义:TIATIA是短暂时间内发作的神经功能障碍或缺失是短暂时间内发作的神经功能障碍或缺失,由局由局灶性脑或视网膜缺血所致灶性脑或视网膜缺血所致,临床症状持续时间一般不超临床症状持续时间一般不超过过1 h,1 h,并且无急性梗死的证据。如果临床症状持续存并且无急性梗死的证据。如果临床症状持续存在在,并有与梗死相符的特征性影像异常则诊断为卒中。并有与梗死相符的特征性影像异常则诊断为卒中。但新的定义还存在争议！但新的定义还存在争议！脑血管病及癫

4、痫介绍4概述概述v短暂性脑缺血发作被认为是脑血管病的危险信号短暂性脑缺血发作被认为是脑血管病的危险信号越来越受到重视，它是脑卒中的先兆、前驱或危越来越受到重视，它是脑卒中的先兆、前驱或危险因素，对脑卒中的预防起着重要作用。险因素，对脑卒中的预防起着重要作用。脑血管病及癫痫介绍5临床表现临床表现一般特点一般特点：1突然发病突然发病：发病前可能与某种诱因，如体位改变，起床、：发病前可能与某种诱因，如体位改变，起床、站立，排尿、排便，情绪激动等。站立，排尿、排便，情绪激动等。2时间短暂时间短暂：多数发作持续：多数发作持续2-15分钟，有时可达分钟，有时可达1或数小或数小时，但一般不超过时，但一般不超

5、过24小时。小时。3反复发作反复发作：每次发作表现类似。：每次发作表现类似。4不留后遗症状不留后遗症状。脑血管病及癫痫介绍62 2.临床表现和分型临床表现和分型最常见症状是对侧发作性的肢体单瘫、面瘫或偏瘫最常见症状是对侧发作性的肢体单瘫、面瘫或偏瘫单眼视力障碍为颈内动脉系统单眼视力障碍为颈内动脉系统TIA TIA 所特有所特有脑血管病及癫痫介绍7最常见的症状是眩晕、恶心和呕吐最常见的症状是眩晕、恶心和呕吐跌倒发作为椎基底动脉系统跌倒发作为椎基底动脉系统TIA TIA 所特有所特有2 2.临床表现和分型临床表现和分型脑血管病及癫痫介绍8表表2 TIA2 TIA的不典型症状的不典型症状 2 2.临

6、床表现和分型临床表现和分型脑血管病及癫痫介绍9辅助检查辅助检查v CT、MRI检查大多正常。检查大多正常。CTA、MRA及及DSA有时可见血管狭窄、有时可见血管狭窄、动脉粥样硬化改变。动脉粥样硬化改变。在在TIATIA发作时，发作时，MRIMRI弥散加权成像（弥散加权成像（DWIDWI）和灌注）和灌注加权成像（加权成像（PWIPWI）可显示脑局部缺血性改变；）可显示脑局部缺血性改变；脑血管病及癫痫介绍10TIA是急症，发病后是急症，发病后2-7天内是卒中的高风险期。总天内是卒中的高风险期。总的原则是为防止的原则是为防止TIA复发和脑复发和脑梗塞的发生，尤其是对发梗塞的发生，尤其是对发作频繁或持

7、续时间超过一小时的患者，可以按着急性脑作频繁或持续时间超过一小时的患者，可以按着急性脑梗塞的治疗原则处理。梗塞的治疗原则处理。治疗治疗脑血管病及癫痫介绍11治疗治疗脑血管病及癫痫介绍12对对TIA尤其是反复发生尤其是反复发生TIA的患者首先考虑用抗的患者首先考虑用抗血小板药物。血小板药物。心源性栓子所致心源性栓子所致TIA 持续性或阵发性房颤持续性或阵发性房颤(瓣膜病性或瓣膜病性或非瓣膜病性非瓣膜病性)患者若发生心源性栓子所致患者若发生心源性栓子所致TIA,应长期口服抗凝药。应长期口服抗凝药。TIA患者有时存在血液成分的改变，如纤维蛋白原含患者有时存在血液成分的改变，如纤维蛋白原含量明显增高，

8、或频繁发作患者可考虑选用巴曲酶或降纤酶治疗。量明显增高，或频繁发作患者可考虑选用巴曲酶或降纤酶治疗。颈动脉内膜切除术、颅内外血管搭桥术、血管成形术和颈动脉内膜切除术、颅内外血管搭桥术、血管成形术和血管内支架术血管内支架术 治疗治疗脑血管病及癫痫介绍13Text2Text3总体来说总体来说未经过治疗的未经过治疗的TIATIA1/31/3反复发作反复发作1/31/3自行缓解自行缓解1/31/3进展为进展为脑梗塞脑梗塞预后预后脑血管病及癫痫介绍142.脑脑 出出 血血.蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血.癫癫 痫痫.短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作1.脑脑 梗梗 塞塞脑血管病及癫痫介绍15v依据局部脑组织

9、发生缺血坏死的机制可将脑梗死依据局部脑组织发生缺血坏死的机制可将脑梗死分为三种主要病理生理学类型：脑血栓形成分为三种主要病理生理学类型：脑血栓形成（cerebral thrombosis）、脑栓塞）、脑栓塞（cerebral embolism）和血流动力学机制）和血流动力学机制所致的脑梗死。其中前两种约占全部脑梗死的所致的脑梗死。其中前两种约占全部脑梗死的80%90%。本节将以脑血栓形成为重点，介。本节将以脑血栓形成为重点，介绍不同类型脑梗死的相关问题。绍不同类型脑梗死的相关问题。脑血管病及癫痫介绍16v脑部的血液供应主要为：颈内动脉系统（前循脑部的血液供应主要为：颈内动脉系统（前循环）、椎环

10、）、椎-基底动脉系统（后循环），脑梗死发生基底动脉系统（后循环），脑梗死发生率在颈内动脉系统约占率在颈内动脉系统约占80%，椎，椎-基底动脉系统基底动脉系统约占约占20%。脑血管病及癫痫介绍17 大脑动脉环示意图大脑动脉环示意图脑血管病及癫痫介绍18脑血管病及癫痫介绍19病因v 动脉粥样硬化：常伴高血压常伴高血压v 动脉炎：结缔组织病、抗磷脂综合征、细菌病毒感染结缔组织病、抗磷脂综合征、细菌病毒感染v 其他原因：药源性药源性(可卡因、安非他明可卡因、安非他明)；血液系统疾病（红细胞；血液系统疾病（红细胞增多症、增多症、DICDIC、链状细胞贫血、抗凝血酶、链状细胞贫血、抗凝血酶缺乏等高缺乏等高

11、凝）；蛋白凝）；蛋白C C和蛋白和蛋白S S异常；烟雾病；肌纤维发育不良；异常；烟雾病；肌纤维发育不良；颅内外夹层动脉瘤等颅内外夹层动脉瘤等脑血管病及癫痫介绍20 管腔狭窄管腔狭窄血栓形成血栓形成发病机制脑血管病及癫痫介绍21动脉粥样硬化好发于动脉粥样硬化好发于大血管分叉处及弯曲处大血管分叉处及弯曲处脑血管病及癫痫介绍22临床表现（一）一一般般表表现现v 发病年龄：发病年龄：动脉粥样硬化性脑梗死多见于中老年，动脉粥样硬化性脑梗死多见于中老年，动脉炎性脑梗死以中青年多见。动脉炎性脑梗死以中青年多见。v 发病状态：发病状态：常在安静或睡眠中发病，常在安静或睡眠中发病，v 前驱症状：前驱症状：部分病

12、例有部分病例有TIATIA前驱症状前驱症状v 病情进展：病情进展：局灶性体征多在发病局灶性体征多在发病1010余小时或余小时或1-21-2日日达到高峰，达到高峰，v 意识障碍：意识障碍：患者一般意识清楚，但发生基底动脉血患者一般意识清楚，但发生基底动脉血栓或大面积脑梗死时，可出现意识障碍，危及生命。栓或大面积脑梗死时，可出现意识障碍，危及生命。脑血管病及癫痫介绍23 颈内动脉闭塞综合征 大脑中动脉闭塞综合征 大脑前动脉闭塞综合征 大脑后动脉闭塞综合征 椎-基底动脉闭塞综合征 小脑后下动脉闭塞综合征临床表现（二）临床表现取决于梗死灶的大小和部位临床表现取决于梗死灶的大小和部位脑血管病及癫痫介绍2

13、4颈内动脉闭塞综合征颈内动脉闭塞综合征u无症状性脑梗塞无症状性脑梗塞（30%-40%）u眼动脉交叉瘫眼动脉交叉瘫u霍纳征交叉瘫霍纳征交叉瘫u失语失语（优势半球）、体象障碍、体象障碍（非优势半球）u颈动脉搏动减弱，眼或颈部血管杂音颈动脉搏动减弱，眼或颈部血管杂音u分支血管闭塞症状分支血管闭塞症状脑血管病及癫痫介绍25大脑中动脉闭塞综合征大脑中动脉闭塞综合征v 主干闭塞:三偏征，失语，体象障碍v 深穿支闭塞：(最常见)三偏征，失语v 皮层支闭塞：偏瘫及偏身感觉障碍 可伴失语（优势半球）意识水平一般不受影响脑血管病及癫痫介绍26大脑前动脉大脑前动脉闭塞综合征闭塞综合征 主干闭塞u中枢性面舌瘫、偏瘫中

14、枢性面舌瘫、偏瘫，感觉障碍，感觉障碍u尿便障碍尿便障碍u精神症状精神症状，强握和吸吮反射，强握和吸吮反射u主侧半球病变可见上肢失用、主侧半球病变可见上肢失用、BrocaBroca失语失语皮层支闭塞皮层支闭塞 对侧中枢性下肢瘫，伴感觉障碍；对侧中枢性下肢瘫，伴感觉障碍；短暂性共济失调、强握反射及短暂性共济失调、强握反射及精神症状精神症状深穿支闭塞深穿支闭塞 对侧中枢性面舌瘫、上肢近端轻瘫对侧中枢性面舌瘫、上肢近端轻瘫 脑血管病及癫痫介绍27大脑后动脉大脑后动脉闭塞综合征闭塞综合征p 主干闭塞：三偏征，丘脑综合征，命名性失语、失读（优势半球）。皮质支闭塞：同向性偏盲 深穿支闭塞：丘脑综合征、Web

15、er综合征（动眼N交叉瘫），Benedikt 综合征（同侧动眼N瘫，对侧不自主运动）。脑血管病及癫痫介绍28主干闭塞主干闭塞椎椎-基底动脉闭塞综合征基底动脉闭塞综合征v 脑干广泛梗死，眩晕，呕吐、v 四肢瘫、共济失调、昏迷、高热v 中脑中等大固定瞳孔v 脑桥针尖样瞳孔脑血管病及癫痫介绍29基底动脉尖综合征基底动脉尖综合征眼眼球球及及瞳瞳孔孔意意识识障障碍碍偏盲或皮质盲偏盲或皮质盲记记忆忆障障碍碍CT或或MRI椎椎-基底动脉闭塞综合征基底动脉闭塞综合征脑血管病及癫痫介绍30小脑后下动脉小脑后下动脉或椎动脉闭塞或椎动脉闭塞球麻痹眩晕呕吐眼震交叉性感觉障碍共济失调延髓背外侧综合延髓背外侧综合征征Ho

16、rnerHorner征征脑血管病及癫痫介绍31 CT：2448h，应尽快进行应尽快进行CTCT检查，虽早期有时不能显示检查，虽早期有时不能显示 病灶，但对排除脑出血至关重要病灶，但对排除脑出血至关重要 MRI：可清晰显示早期缺血性梗死、脑干、小脑梗死、静脉窦可清晰显示早期缺血性梗死、脑干、小脑梗死、静脉窦 血栓形成等，梗死灶血栓形成等，梗死灶T1T1呈低信号，呈低信号，T2T2呈高信号，呈高信号，DWIDWI可早期显可早期显 示缺血病变（发病示缺血病变（发病2 2小时内）。小时内）。DSA：血栓形成部位及侧支循环 TCD：颈动脉及颈内动脉狭窄、粥样硬化 其他：常规检查辅助检查脑血管病及癫痫介绍

17、32主要的辅助检查主要的辅助检查v1.血液及心电图检查血液及心电图检查v2.神经影像学神经影像学 发病后应尽快进行发病后应尽快进行CT检查，虽早检查，虽早期有时不能显示病灶，但对排除脑出血至关重要。期有时不能显示病灶，但对排除脑出血至关重要。MRI可清晰显示早期缺血性梗死、脑干、小脑梗可清晰显示早期缺血性梗死、脑干、小脑梗死、静脉窦血栓形成等，梗死灶死、静脉窦血栓形成等，梗死灶T1呈低信号，呈低信号，T2呈高信号，呈高信号，DWI可早期显示缺血病变（发病可早期显示缺血病变（发病2小时内）。小时内）。脑血管病及癫痫介绍33脑梗死CT图一：右侧半卵圆区可见小片低密度影。图一：右侧半卵圆区可见小片低

18、密度影。图二：右侧半卵圆区可见大片状低密度影，密度不均匀。图二：右侧半卵圆区可见大片状低密度影，密度不均匀。图三：右侧枕叶可见片状密度影，密度均匀，边界清晰。图三：右侧枕叶可见片状密度影，密度均匀，边界清晰。图一图一图二图二图三图三脑血管病及癫痫介绍34T1WIT2WIDWI脑梗死MRI左额颞叶可见斑片状异常信号影，于左额颞叶可见斑片状异常信号影，于T1WIT1WI上呈稍上呈稍低信号，低信号，T2WIT2WI上呈高信号，于上呈高信号，于DWIDWI上呈高信号。上呈高信号。脑血管病及癫痫介绍35脑血管病及癫痫介绍36脑分水岭梗死影像学改变：楔形楔形皮层前型皮层后型脑血管病及癫痫介绍37男，40岁

19、 右侧肢体无力3小时脑血管病及癫痫介绍38发病年龄较高多有动脉硬化及高血压病史可先出现TIA脑局灶性损害症状体征 CT或MRI可有梗塞灶诊断要点诊断脑血管病及癫痫介绍39鉴别诊断脑血管病及癫痫介绍40急性期治疗原则超早期个体化治疗整体化观念防治并发症治疗脑血管病及癫痫介绍41急性期治疗急性期治疗v1、一般治疗：主要为对症治疗，包括生命体征、一般治疗：主要为对症治疗，包括生命体征和处理并发症。卧床休息，注意对皮肤、口腔及和处理并发症。卧床休息，注意对皮肤、口腔及尿道的护理，按时翻身，避免出现褥疮和尿路感尿道的护理，按时翻身，避免出现褥疮和尿路感染等。染等。调控血压：收缩压大于调控血压：收缩压大于

20、200mmHg200mmHg或舒张压大或舒张压大于于110mmHg110mmHg以上，则应给予缓慢降血压治疗，应严以上，则应给予缓慢降血压治疗，应严密观察血压变化，防治血压降的过低。控制血糖：密观察血压变化，防治血压降的过低。控制血糖：将血糖控制在将血糖控制在7.8-10mmol/L7.8-10mmol/L。脑血管病及癫痫介绍42v2、特殊治疗：包括超早期溶栓治疗、抗血小板、特殊治疗：包括超早期溶栓治疗、抗血小板治疗、抗凝治疗、血管内治疗、细胞保护治疗和治疗、抗凝治疗、血管内治疗、细胞保护治疗和外科治疗。外科治疗。溶栓治溶栓治疗疗：从病人开始：从病人开始发发病到开始溶病到开始溶栓的栓的时间时间

21、称称为为治治疗时间疗时间窗。目前医学界已窗。目前医学界已认认可的可的脑动脑动脉脉闭闭塞塞6 6小小时时内内脑组织脑组织病理改病理改变变不明不明显显，属可，属可逆性，治逆性，治疗疗效果好，常用效果好，常用rt-PArt-PA。近来，美国国立神。近来，美国国立神经经病学卒中研究院病学卒中研究院(NINDS)(NINDS)提出用提出用rt-PArt-PA治治疗应疗应在在4.5h4.5h。这这就要求就要求对对急性急性脑脑梗塞病人从梗塞病人从识别识别、输输送、送、诊诊断至开始治断至开始治疗时间疗时间越短越好。越短越好。v注意：溶栓治疗的适应症与禁忌症注意：溶栓治疗的适应症与禁忌症脑血管病及癫痫介绍43v

22、抗血小板聚集治疗：发病早期给予血小板聚集抗血小板聚集治疗：发病早期给予血小板聚集药物阿司匹林，可降低卒中的复发率，改善患者药物阿司匹林，可降低卒中的复发率，改善患者的预后。的预后。v抗凝治疗：主要目的：阻止血栓的进展，防止抗凝治疗：主要目的：阻止血栓的进展，防止脑卒中复发，并预防脑梗塞患者发生深静脉血栓脑卒中复发，并预防脑梗塞患者发生深静脉血栓形成和肺栓塞。目前常用的药物有肝素，低分子形成和肺栓塞。目前常用的药物有肝素，低分子肝素和华法林。中度到重度患者不推荐使用。肝素和华法林。中度到重度患者不推荐使用。脑保护治疗：神经保护剂，亚低温治疗。脑保护治疗：神经保护剂，亚低温治疗。其他：包括介入治其

23、他：包括介入治疗疗、外科治、外科治疗疗等。等。脑血管病及癫痫介绍44恢复期治疗恢复期治疗v通常规定卒中发病通常规定卒中发病2 2周即进入恢复期。对于病情稳周即进入恢复期。对于病情稳定的急性卒中患者，应该尽可能早期启动卒中二定的急性卒中患者，应该尽可能早期启动卒中二级预防。级预防。v（1 1）控制卒中危险因素。）控制卒中危险因素。v（2 2）抗血小板，个体化治疗。）抗血小板，个体化治疗。v（3 3）抗凝治疗。）抗凝治疗。v（4 4）康复治疗。）康复治疗。脑血管病及癫痫介绍45肩指抬举训练器 上肢协调功能练习器（腕）训练球 训练哑铃 脑血管病及癫痫介绍46 脑脑 出出 血血3.1.脑血管病及癫痫介

24、绍47概述概述v原发性脑实质出血，占全部脑卒中的原发性脑实质出血，占全部脑卒中的1030%。v占我国全部脑卒中的占我国全部脑卒中的20%-30%。v急性病死率为急性病死率为3040%。v颅脑颅脑CT扫描是最迅速的，最有效的方法。扫描是最迅速的，最有效的方法。脑血管病及癫痫介绍48高血压高血压脑微动脉瘤脑微动脉瘤脑小动脉痉挛脑小动脉痉挛破裂、出血破裂、出血远端脑组织缺氧坏死远端脑组织缺氧坏死出血、水肿出血、水肿易出血因素易出血因素脑动脉管壁薄弱脑动脉管壁薄弱大脑中动脉分支呈直角大脑中动脉分支呈直角易形成微动脉瘤易形成微动脉瘤脑血管病及癫痫介绍49脑血管病及癫痫介绍50脑血管病及癫痫介绍51 脑血

25、管病及癫痫介绍52临床表现临床表现v一般特点：一般特点：寒冷季节发病率高，多有高血压病史，寒冷季节发病率高，多有高血压病史，多在情绪激动或活动中突然发病。由于颅高压升多在情绪激动或活动中突然发病。由于颅高压升高，常有头痛、呕吐和不同程度的意识障碍，如高，常有头痛、呕吐和不同程度的意识障碍，如嗜睡或昏迷。嗜睡或昏迷。v局限性定位表现：基底核区出血、脑叶出血、脑局限性定位表现：基底核区出血、脑叶出血、脑干出血、小脑出血、脑室出血。干出血、小脑出血、脑室出血。脑血管病及癫痫介绍53壳核出血壳核出血 最常见的脑出血部位，常波及内囊。最常见的脑出血部位，常波及内囊。对侧肢体偏瘫又是半球出现失语。对侧肢体

26、偏瘫又是半球出现失语。对侧肢体感觉障碍，主要是痛温觉减退。对侧肢体感觉障碍，主要是痛温觉减退。对侧偏盲。对侧偏盲。凝视麻痹，双眼持续向出血部位凝视。凝视麻痹，双眼持续向出血部位凝视。尚可出现失用，体像障碍，记忆力和计算力障碍，意识障碍等。尚可出现失用，体像障碍，记忆力和计算力障碍，意识障碍等。脑血管病及癫痫介绍54脑血管病及癫痫介绍55丘脑出血丘脑出血v丘脑性感觉障碍：对侧半身深浅感觉障碍，感觉丘脑性感觉障碍：对侧半身深浅感觉障碍，感觉多为自发痛或感觉过敏。多为自发痛或感觉过敏。v运动障碍：出血侵及内囊可出现对侧肢体瘫痪，运动障碍：出血侵及内囊可出现对侧肢体瘫痪，多为下肢重于上肢。多为下肢重于

27、上肢。v丘脑性失语：言语缓慢而不清，重复言语，发音丘脑性失语：言语缓慢而不清，重复言语，发音困难，复述差，朗读困。困难，复述差，朗读困。v丘脑性痴呆：记忆减退，计算力下降，情感障碍，丘脑性痴呆：记忆减退，计算力下降，情感障碍，人格改变。人格改变。v眼球运动障碍：眼球向上注视麻痹，常向下方凝眼球运动障碍：眼球向上注视麻痹，常向下方凝视。视。脑血管病及癫痫介绍56脑血管病及癫痫介绍57脑干出血脑干出血v绝大多数为桥脑，绝大多数为桥脑，小量小量 出血：交叉性瘫痪出血：交叉性瘫痪、凝凝 视视、瘫肢瘫肢、大量出血常大量出血常 破入第四脑室破入第四脑室、针尖样针尖样 瞳孔瞳孔、中枢高热中枢高热、中枢中枢

28、呼吸障碍呼吸障碍、昏迷昏迷、死亡死亡 v偶可见中脑偶可见中脑v延髓罕见。延髓罕见。脑血管病及癫痫介绍58小脑出血小脑出血v 突发眩晕、呕吐、后头突发眩晕、呕吐、后头 部疼痛，无偏瘫部疼痛，无偏瘫v 有眼震、站立和行走不有眼震、站立和行走不 稳、肢体共济失调、肌稳、肢体共济失调、肌 张力降低及颈项强直张力降低及颈项强直v 头颅头颅CT扫描示小脑半球扫描示小脑半球 或蚓部高密度影及四脑或蚓部高密度影及四脑 室、脑干受压。室、脑干受压。脑血管病及癫痫介绍59 脑血管病及癫痫介绍60脑室出血脑室出血v突然头痛，呕吐，迅速进入昏迷或昏迷逐渐加深。突然头痛，呕吐，迅速进入昏迷或昏迷逐渐加深。v双瞳孔缩小，

29、肌张力增高，病理反射阳性，早期双瞳孔缩小，肌张力增高，病理反射阳性，早期出现去大脑强直发作，脑膜刺激征阳性。出现去大脑强直发作，脑膜刺激征阳性。v常出现丘脑下部受损的临床症状和体征，如上消常出现丘脑下部受损的临床症状和体征，如上消化道出血，中枢性高热，大汗，应激性溃疡，急化道出血，中枢性高热，大汗，应激性溃疡，急性肺水肿，血糖增高，尿崩症。性肺水肿，血糖增高，尿崩症。v脑脊液压力增高，呈血性。脑脊液压力增高，呈血性。v轻者可出现头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性，临床轻者可出现头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性，临床易误诊为蛛网膜下腔出血，需通过易误诊为蛛网膜下腔出血，需通过CT来确定诊断。来确定诊断。脑血管

30、病及癫痫介绍61脑血管病及癫痫介绍62辅助检查辅助检查v常规检查：血尿常规、血糖、肾功等v头部 CT：是诊断是诊断ICH的首选方法。的首选方法。发病后立即出现高密度影,并可显示血肿的部位、大 小、临近水肿带、有否移位及破入脑室vMRIMRI、MRAMRA检查：检查：对发现结构异常，明确脑出血的对发现结构异常，明确脑出血的病因很有帮助，对急性脑出血诊断不及病因很有帮助，对急性脑出血诊断不及CT。v腰穿：慎重进行，脑脊液压力增高，多呈血性v血管造影：寻找出血原因脑血管病及癫痫介绍63脑血管病及癫痫介绍64治疗治疗v治疗原则：安静卧床、脱水降颅压、调整血压、治疗原则：安静卧床、脱水降颅压、调整血压、

31、防治继续出血、加强护理防治并发症，以挽救生防治继续出血、加强护理防治并发症，以挽救生命，降低死亡率、残疾率和减少复发。命，降低死亡率、残疾率和减少复发。v内科治疗：内科治疗：v一般处理一般处理v血压紧急处理血压紧急处理v控制血源性脑水肿控制血源性脑水肿v止血治疗止血治疗v其他：亚低温治疗等。其他：亚低温治疗等。脑血管病及癫痫介绍65v2、外科治疗：严重脑出血危及患者生命时内科、外科治疗：严重脑出血危及患者生命时内科治疗通常无效，外科治疗则有可能挽救生命。治疗通常无效，外科治疗则有可能挽救生命。v3、康复治疗、康复治疗v预后v脑出血总体预后较差。脑水肿、颅内压增高和脑脑出血总体预后较差。脑水肿、

32、颅内压增高和脑疝形成是致死的主要原因。疝形成是致死的主要原因。脑血管病及癫痫介绍66 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血4.脑血管病及癫痫介绍67概述概述v 分为外伤性和自发性两种情况，自发性又分为原发性和继分为外伤性和自发性两种情况，自发性又分为原发性和继发性两种。发性两种。v 颅内动脉瘤是最常见病因（约占颅内动脉瘤是最常见病因（约占50%-80%）。颈内动）。颈内动脉系统占脉系统占90%。v 血管畸形约占血管畸形约占10%，其中以动静脉畸形多见。，其中以动静脉畸形多见。脑血管病及癫痫介绍68 脑血管病及癫痫介绍69动脉瘤与动静脉畸形动脉瘤与动静脉畸形脑血管病及癫痫介绍70临床表现临床表现v1、一

33、般症状：、一般症状：临床表现差异较大，轻者可无明显症状临床表现差异较大，轻者可无明显症状及体征，重者可突然昏迷甚至死亡。以中青年发病居多，及体征，重者可突然昏迷甚至死亡。以中青年发病居多，起病突然（数秒或数分钟内发生），多有明显诱因（剧烈起病突然（数秒或数分钟内发生），多有明显诱因（剧烈活动、用力排便、情绪激动等）。活动、用力排便、情绪激动等）。v典型表现包括：典型表现包括：v头痛：头痛：90%存在头痛，典型的头痛：突然、剧存在头痛，典型的头痛：突然、剧烈、持续性，多伴恶心呕吐、局灶神经系统症状烈、持续性，多伴恶心呕吐、局灶神经系统症状及意识丧失。爆炸样头痛及意识丧失。爆炸样头痛一生中最剧烈的

34、头痛。一生中最剧烈的头痛。v 眼部症状：眼部症状：20%眼底可见出血。眼底可见出血。v 精神症状精神症状v 其他其他脑血管病及癫痫介绍71辅助检查辅助检查v1、头颅、头颅CT 临床疑诊蛛网膜下腔出血首选头颅临床疑诊蛛网膜下腔出血首选头颅CT平扫检查。出血早期敏感性高。平扫检查。出血早期敏感性高。脑血管病及癫痫介绍72 2、头颅、头颅MRI 可提示有无动静脉畸形存在。可提示有无动静脉畸形存在。3、CTA和和MRA 4、DSA是临床明确有无动脉瘤的是临床明确有无动脉瘤的金标准金标准。5、腰穿脑脊液检查、腰穿脑脊液检查 CT结果为阴性，高度疑诊结果为阴性，高度疑诊蛛网膜下腔出血的可进行。蛛网膜下腔出

35、血的可进行。脑血管病及癫痫介绍73诊断诊断v诊断：主要根据下腔出血三主征 头痛、恶心、呕吐 脑膜刺激征阳性 腰穿均匀一致的血性脑脊液脑血管病及癫痫介绍74治疗治疗v 急性期治疗目的是防治再出血，降低颅内压，急性期治疗目的是防治再出血，降低颅内压，防治继发性脑血管痉挛，减少并发症，寻找出血防治继发性脑血管痉挛，减少并发症，寻找出血原因、治疗原发病和预防复发。原因、治疗原发病和预防复发。v一般处理：维持生命体征稳定，降低颅内压，避一般处理：维持生命体征稳定，降低颅内压，避免用力和情绪波动，保持大便通畅，其他对症支免用力和情绪波动，保持大便通畅，其他对症支持治疗。持治疗。脑血管病及癫痫介绍75v预防

36、再出血预防再出血 v绝对绝对卧床休息：卧床休息：4-64-6周；周；v调调整血整血压压；v抗抗纤纤溶溶药药物；物；v破裂破裂动动脉瘤的外科和血管内治脉瘤的外科和血管内治疗疗。v预后预后v总体预后较差，其病死率高达总体预后较差，其病死率高达45%，预后与病，预后与病因、出血部位、出血量、有无并发症及是否得到因、出血部位、出血量、有无并发症及是否得到适当治疗有关。适当治疗有关。脑血管病及癫痫介绍76 癫癫 痫痫5.脑血管病及癫痫介绍77癫痫发作癫痫发作（epileptic seizureepileptic seizure）定义定义v癫癎发作是指脑神经元异常和过度同步化放电所癫癎发作是指脑神经元异常

37、和过度同步化放电所造成的临床现象造成的临床现象v由于异常放电神经元的位置不同，放电扩展的范由于异常放电神经元的位置不同，放电扩展的范围不同，病人的发作可表现为感觉、运动、意识、围不同，病人的发作可表现为感觉、运动、意识、精神、行为、自主神经功能障碍或兼有之精神、行为、自主神经功能障碍或兼有之v对临床上确实无症状而仅在脑电图上出现异常放对临床上确实无症状而仅在脑电图上出现异常放电者，不称之为癫癎发作电者，不称之为癫癎发作v癫痫是脑的疾患，身体其他部位的神经元（如三癫痫是脑的疾患，身体其他部位的神经元（如三叉神经节神经元或脊髓前角神经元）异常和过度叉神经节神经元或脊髓前角神经元）异常和过度放电不属

38、于癫癎发作。放电不属于癫癎发作。脑血管病及癫痫介绍78癫痫（癫痫（epilepsyepilepsy）定义）定义v20052005年国际抗癫癎联盟（年国际抗癫癎联盟（ILAEILAE）对癫癎的定义作）对癫癎的定义作了修订，推荐的定义为：癫癎是一种脑部疾患，了修订，推荐的定义为：癫癎是一种脑部疾患，特点是持续存在能产生癫癎发作的脑部持久性改特点是持续存在能产生癫癎发作的脑部持久性改变，并出现相应的神经生物学、认知、心理学以变，并出现相应的神经生物学、认知、心理学以及社会等方面的后果。诊断癫癎至少需要一次的及社会等方面的后果。诊断癫癎至少需要一次的癫癎发作。癫癎发作。脑血管病及癫痫介绍79A Cli

39、nical Guide to Epileptic Syndromes and their Treatment,Panayiotopoulos脑血管病及癫痫介绍80癫痫和癫痫综合征分类癫痫和癫痫综合征分类1.与部位相关（局灶性、限局性、部分性）的癫癎与部位相关（局灶性、限局性、部分性）的癫癎及综合征及综合征 1.1 1.1 特发性（起病与年龄有关）特发性（起病与年龄有关）具有中央、颞区棘波的良性儿童癫癎具有中央、颞区棘波的良性儿童癫癎 具有枕叶爆发的儿童癫癎具有枕叶爆发的儿童癫癎 原发性阅读性癫癎原发性阅读性癫癎 1.2 1.2 症状性症状性 慢性进行性部分性癫癎持续状态慢性进行性部分性癫癎持续

40、状态 以特殊形式诱发发作为特征的综合征以特殊形式诱发发作为特征的综合征 颞叶癫癎颞叶癫癎 额叶癫癎额叶癫癎 枕叶癫癎枕叶癫癎 顶叶癫癎顶叶癫癎 1.3 1.3 隐源性隐源性2.2.全身性癫癎和综合征全身性癫癎和综合征 2.1 2.1 特发性（按起病年龄次序列举）特发性（按起病年龄次序列举）良性家族性新生儿惊厥良性家族性新生儿惊厥 良性新生儿惊厥良性新生儿惊厥 良性婴儿肌阵挛癫癎良性婴儿肌阵挛癫癎 儿童失神癫癎儿童失神癫癎 青少年失神癫癎青少年失神癫癎 青少年肌阵挛癫癎青少年肌阵挛癫癎 觉醒时大发作的癫癎觉醒时大发作的癫癎 其它全身性特发性癫癎其它全身性特发性癫癎 以特殊状态诱发发作的癫癎以特殊

41、状态诱发发作的癫癎 2.2 2.2 隐源性和或症状性隐源性和或症状性 West West综合征（婴儿痉挛）综合征（婴儿痉挛）Lennox-Gastaut Lennox-Gastaut综合征综合征 肌阵挛站立不能性癫癎肌阵挛站立不能性癫癎 肌阵挛失神癫癎肌阵挛失神癫癎2.3 症状性症状性 非特异性病因引起非特异性病因引起 早期肌阵挛性脑病早期肌阵挛性脑病 婴儿早期伴有爆发抑制脑电图的癫癎性脑婴儿早期伴有爆发抑制脑电图的癫癎性脑病病 其他症状性全身性癫癎其他症状性全身性癫癎 特殊综合征特殊综合征 合并于其他疾病的癫癎发作，包括有发作合并于其他疾病的癫癎发作，包括有发作及以发作为主要症状的疾病及以发

42、作为主要症状的疾病 3.不能决定为局灶性还是全身性的癫癎和癫癎综不能决定为局灶性还是全身性的癫癎和癫癎综合征合征 3.1 兼有全身性和局灶性发作的癫癎兼有全身性和局灶性发作的癫癎 新生儿发作新生儿发作 婴儿严重肌阵挛性癫癎婴儿严重肌阵挛性癫癎 慢波睡眠中持续性棘慢波癫癎慢波睡眠中持续性棘慢波癫癎 获得性癫癎性失语症获得性癫癎性失语症(Landau-Kleffner综合征综合征)其它不能确定的癫癎其它不能确定的癫癎 3.2 没有明确的全面性或局灶性特征的癫癎没有明确的全面性或局灶性特征的癫癎4.特殊综合征特殊综合征 4.1 热性惊厥热性惊厥 4.2 孤立稀少的发作或孤立的癫癎状态孤立稀少的发作或

43、孤立的癫癎状态 4.3 仅由于急性代谢性或中毒性事件的发作，仅由于急性代谢性或中毒性事件的发作，如酒精、药物、子癎、非酮性高血糖等因素如酒精、药物、子癎、非酮性高血糖等因素而引起的发作而引起的发作脑血管病及癫痫介绍81脑血管病及癫痫介绍82诊断原则诊断原则v传统将癫癎的诊断分为三步：即首先明确是否是传统将癫癎的诊断分为三步：即首先明确是否是癫癎癫癎,其次癫癎是原发性还是症状性其次癫癎是原发性还是症状性,最后明确癫最后明确癫癎的病因。癎的病因。v病史病史v体格检查体格检查v辅助检查辅助检查 EEGEEG脑血管病及癫痫介绍83癫癎诊断的重要病史资料癫癎诊断的重要病史资料v现病史现病史 首次发作的年

44、龄首次发作的年龄 发作频率（每年、每月、每周或每日多少次）发作频率（每年、每月、每周或每日多少次）发作时的状态或诱因（觉醒、困倦、睡眠、饥饿或其他特殊诱发因素）发作时的状态或诱因（觉醒、困倦、睡眠、饥饿或其他特殊诱发因素）发作开始时的症状（先兆，或最初的感觉或运动性表现）发作开始时的症状（先兆，或最初的感觉或运动性表现）发作的演变过程发作的演变过程 发作时观察到的表现（姿势、肌张力、运动症状、植物神经症状、自动症等）发作时观察到的表现（姿势、肌张力、运动症状、植物神经症状、自动症等）发作时的意识状态（知觉和反应性）发作时的意识状态（知觉和反应性）发作持续的时间（有无持续状态病史）发作持续的时间

45、（有无持续状态病史）发作后表现（嗜睡、朦胧、发作后表现（嗜睡、朦胧、ToddsTodds麻痹、失语、遗忘、头痛或立即恢复正常）麻痹、失语、遗忘、头痛或立即恢复正常）有无其他形式的发作有无其他形式的发作 是否服用抗癫癎药物，服用种类、剂量、疗程及疗效是否服用抗癫癎药物，服用种类、剂量、疗程及疗效 发病后有无精神运动发育倒退或认知损失发病后有无精神运动发育倒退或认知损失既往史和家族史既往史和家族史 有无围产期脑损伤病史有无围产期脑损伤病史 有无中枢神经系统其他病史（感染、外伤等）有无中枢神经系统其他病史（感染、外伤等）有无新生儿惊厥及高热惊厥史有无新生儿惊厥及高热惊厥史 家族中有无癫癎、高热惊厥、

46、偏头痛、睡眠障碍及其他神经系统疾病史家族中有无癫癎、高热惊厥、偏头痛、睡眠障碍及其他神经系统疾病史脑血管病及癫痫介绍84癫痫的治疗癫痫的治疗v药物药物v手术手术v其它：迷走神经刺激术，经颅磁刺激其它：迷走神经刺激术，经颅磁刺激脑血管病及癫痫介绍85开始治疗的指征开始治疗的指征 vAEDsAEDs应该在癫癎的诊断明确之后开始使用应该在癫癎的诊断明确之后开始使用v在出现第二次无诱因发作之后应该开始在出现第二次无诱因发作之后应该开始AEDsAEDs治治疗疗v一些一些特殊情况特殊情况可以在首次发作后考虑开始可以在首次发作后考虑开始AEDsAEDs治疗治疗v发作间歇期太长（发作间歇期太长（1 1年以上甚

47、至更长），年以上甚至更长），可以可以暂时推迟药物治疗暂时推迟药物治疗v有明确促发因素的发作，并不需要立刻开始有明确促发因素的发作，并不需要立刻开始AEDsAEDs治疗。治疗。脑血管病及癫痫介绍86首次发作后开始首次发作后开始AEDsAEDs治疗的情况治疗的情况v并非真正的首次发作并非真正的首次发作v有预示再次发作风险的因素有预示再次发作风险的因素v典型的临床表现及脑电图特征符合癫癎综合征典型的临床表现及脑电图特征符合癫癎综合征的诊断的诊断v患者本人及监护人认为再次发作难以接受患者本人及监护人认为再次发作难以接受脑血管病及癫痫介绍87单药治疗的原则单药治疗的原则 v强调单药治疗的原则强调单药治疗

48、的原则v如果一种一线药物已达最大可如果一种一线药物已达最大可耐受剂量仍然不能控制发作，耐受剂量仍然不能控制发作，可换另一种一线或二线药物治可换另一种一线或二线药物治疗疗v如果两次单药治疗无效，再选如果两次单药治疗无效，再选第三种单药治疗获益的可能性第三种单药治疗获益的可能性很小，预示属于难治性癫癎的很小，预示属于难治性癫癎的可能性较大，可以考虑合理的可能性较大，可以考虑合理的多药治疗。多药治疗。方案简单，依从性好；药物不良反应相对较少；致畸性较联合用药小；方便对于疗效和不良反应的判断；无药物之间的相互作用；减轻经济负担。脑血管病及癫痫介绍88合理的多药治疗合理的多药治疗 v两次单药治疗后仍不能

49、很好控制 多药治疗v对药物的作用机制、药代动力学特点以及与其他药物之间的相互作用有所了解选择不同作用机制的药物选择不同作用机制的药物避免有相同的不良反应、复杂的相避免有相同的不良反应、复杂的相互作用和肝酶诱导的药物合用互作用和肝酶诱导的药物合用v如果联合治疗仍不能获得更好的疗效，选择疗效和不良反应之间的最佳平衡点脑血管病及癫痫介绍89抗癫癎药物的调整抗癫癎药物的调整 v从较小的剂量开始，缓慢的增加剂量直至发作控制或最大可耐受剂量v出现剂量相关的副作用，可暂时停止增加剂量或酌情减少当前用量，待副作用消退后再继续增加量至目标剂量v合理安排服药次数：方便治疗，提高依从性，保证疗效，减少不良反应表现v

50、AEDs治疗失败 检查患者的依从性检查患者的依从性 重新评估癫癎的诊断重新评估癫癎的诊断 选择另一种有效且副作用较小的，逐渐加量至发作控制选择另一种有效且副作用较小的，逐渐加量至发作控制或最大可耐受剂量或最大可耐受剂量脑血管病及癫痫介绍90血药浓度监测的指征血药浓度监测的指征 v患者服用苯妥英钠达到维持剂量后以及每次剂量调患者服用苯妥英钠达到维持剂量后以及每次剂量调整后整后vAEDsAEDs已用至维持剂量仍不能控制发作已用至维持剂量仍不能控制发作v在服药过程中患者出现了明显的不良反应在服药过程中患者出现了明显的不良反应v出现特殊的临床状况，如患者出现肝、肾或胃肠功出现特殊的临床状况，如患者出现