脑血管病(脑出血和脑缺血)课件.pptx
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- 脑血管病 脑出血 缺血 课件
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1、脑血管病脑血管病(cerebral vascular diseases)脑血管病又称脑血管病又称脑血管意外,脑中风或脑卒中脑血管意外,脑中风或脑卒中。是由脑部血液循环障碍,导致以局部神经功能是由脑部血液循环障碍,导致以局部神经功能缺失为特征的一组疾病。包括颅内和颅外动脉、缺失为特征的一组疾病。包括颅内和颅外动脉、静脉及静脉窦的疾病,但以静脉及静脉窦的疾病,但以动脉疾病为多见动脉疾病为多见。高血压、动脉硬化为本病的主要致病因素高血压、动脉硬化为本病的主要致病因素,故,故多见于中老年人。多见于中老年人。根据其病理变化分为根据其病理变化分为出血性出血性和和缺血性缺血性脑血管病脑血管病两大类。脑血管病
2、的发病率,病死率和病残率两大类。脑血管病的发病率,病死率和病残率均较高,故应加强防治。均较高,故应加强防治。脑部的血液供应及其特征脑部的血液供应及其特征 脑部的血液供应极为丰富,主要来自脑部的血液供应极为丰富,主要来自两侧的颈两侧的颈动脉和椎动脉和椎基底动脉系统基底动脉系统。颈动脉系统主要通过颈内动脉、大脑中动脉和颈动脉系统主要通过颈内动脉、大脑中动脉和大脑前动脉供应大脑前动脉供应大脑半球前大脑半球前3/5部分的血液。部分的血液。椎椎基底动脉系统主要通过两侧的椎动脉、基基底动脉系统主要通过两侧的椎动脉、基底动脉、小脑上动脉、小脑前下及后下动脉和底动脉、小脑上动脉、小脑前下及后下动脉和大脑后动脉
3、供应大脑后动脉供应大脑半球后大脑半球后2/5部分、脑干和部分、脑干和小脑小脑的血液。的血液。脑部的血液供应及其特征脑部的血液供应及其特征 两侧大脑前动脉由前交通动脉互相沟通,大脑两侧大脑前动脉由前交通动脉互相沟通,大脑中动脉和大脑后动脉由后交通动脉互相沟通,中动脉和大脑后动脉由后交通动脉互相沟通,在脑底形成在脑底形成脑底动脉环脑底动脉环(willis环环)。脑部这一环。脑部这一环状的动脉吻合对颈动脉与椎状的动脉吻合对颈动脉与椎基底动脉两大供基底动脉两大供血系统之间,特别是两侧大脑半球血流供应的血系统之间,特别是两侧大脑半球血流供应的调节和平衡及病态时对侧支循环的形成极为重调节和平衡及病态时对侧
4、支循环的形成极为重要。要。脑部的血液供应及其特征脑部的血液供应及其特征 脑是神经系统的高级中枢,其代谢活动特别旺脑是神经系统的高级中枢,其代谢活动特别旺盛,并完全依赖着血液循环的连续供应。正常盛,并完全依赖着血液循环的连续供应。正常人脑的重量约为人脑的重量约为1400克,占克,占体重的体重的2%。为了。为了维持其正常机能和代谢,不管是在睡眠、觉醒、维持其正常机能和代谢,不管是在睡眠、觉醒、安静或活动时,机体始终保持着安静或活动时,机体始终保持着相对恒定的脑相对恒定的脑血液循环血液循环,即成年人脑组织每,即成年人脑组织每100g每分需氧每分需氧42-53ml和葡萄糖和葡萄糖75-100mg。在正
5、常氧分压和。在正常氧分压和葡萄糖含量下,要求有葡萄糖含量下,要求有750-100ml/分的血液进分的血液进入脑血液循环,入脑血液循环,约占总输出量的约占总输出量的1/5。故。故24小时小时内,成人通过脑的血液总量可达内,成人通过脑的血液总量可达1438L、耗氧、耗氧72L、葡萄糖、葡萄糖144g。脑部的血液供应及其特征脑部的血液供应及其特征 由此可知,脑血液循环的需要量是极大由此可知,脑血液循环的需要量是极大的。当心脏停搏后脑电活动可迅速消失;的。当心脏停搏后脑电活动可迅速消失;若供血连续若供血连续停止停止30秒秒则神经细胞代谢受则神经细胞代谢受累,累,2分钟分钟后则代谢停止,后则代谢停止,5
6、分钟分钟后神经后神经细胞开始死亡,大脑皮质开始出现永久细胞开始死亡,大脑皮质开始出现永久性损害,性损害,10-15分钟分钟后小脑出现永久性损后小脑出现永久性损害,害,20-30分钟分钟后延脑的呼吸、血管运动后延脑的呼吸、血管运动中枢开始出现不可逆的损害。中枢开始出现不可逆的损害。出血性脑血管病出血性脑血管病(hemorrhagic cerebral vascular diseases)脑出血脑出血 脑出血系指脑实质内的脑出血系指脑实质内的血管破裂引起大血管破裂引起大块性出血块性出血所言,约所言,约80%发生于大脑半球,发生于大脑半球,以底节区为主,其余以底节区为主,其余20%发生于脑干和发生于
7、脑干和小脑。小脑。病因及发病机理病因及发病机理 高血压和动脉硬化高血压和动脉硬化是脑出血的主要因素;是脑出血的主要因素;先天性脑动脉瘤、脑血管畸形、脑瘤、血液病先天性脑动脉瘤、脑血管畸形、脑瘤、血液病(如再生障碍性贫血、白血病、血小板减少性如再生障碍性贫血、白血病、血小板减少性紫癜及血友病等紫癜及血友病等)、感染、药物、感染、药物(如抗凝及溶栓如抗凝及溶栓剂等剂等)、外伤及中毒等所致。、外伤及中毒等所致。病因及发病机理病因及发病机理 其发病机理可能与下列因素有关:其发病机理可能与下列因素有关:脑内小动脉的病变脑内小动脉的病变:脑出血患者,脑内小动脉:脑出血患者,脑内小动脉及微动脉如豆纹动脉的中
8、段及远段其病变比其及微动脉如豆纹动脉的中段及远段其病变比其他脏器他脏器(如肾脏等如肾脏等)的相应的血管更为严重和弥的相应的血管更为严重和弥散,且易于被脂肪浸润,形成脂肪玻璃变性。散,且易于被脂肪浸润,形成脂肪玻璃变性。微小动脉瘤微小动脉瘤:绝大多数微小动脉瘤位于大动脉:绝大多数微小动脉瘤位于大动脉的第一分支上,呈囊状或棱形,好发于大脑半的第一分支上,呈囊状或棱形,好发于大脑半球深部球深部(如壳核、丘脑、尾状核如壳核、丘脑、尾状核)其次为脑皮质其次为脑皮质及皮质下白质,中、桥脑及小脑皮制裁下白质及皮质下白质,中、桥脑及小脑皮制裁下白质中亦可见到。中亦可见到。病因及发病机理病因及发病机理 当具备上
9、述病理改变的患者,一旦在情绪激动、当具备上述病理改变的患者,一旦在情绪激动、疲劳过度等诱因下,出现血压急剧升高超过其疲劳过度等诱因下,出现血压急剧升高超过其血管壁所能承受的压力时,血管就会破裂出血,血管壁所能承受的压力时,血管就会破裂出血,形成脑内大小不同的出血灶。形成脑内大小不同的出血灶。病理病理 脑出血一般单发,也可多发或复发,脑出血一般单发,也可多发或复发,出血灶出血灶大大小不等。较大新鲜出血灶,其中心是血液或血小不等。较大新鲜出血灶,其中心是血液或血凝块凝块(坏死层坏死层),周围是坏死脑组织,并含有点、,周围是坏死脑组织,并含有点、片状出血片状出血(出血层出血层),再外周为明显水肿、郁
10、血,再外周为明显水肿、郁血的脑组织的脑组织(海绵层海绵层)并并形成占位效应形成占位效应。脑室系统。脑室系统亦同时受挤、变形及向对侧移位,又加上部分亦同时受挤、变形及向对侧移位,又加上部分血肿破入脑室系统(血肿破入脑室系统(血性脑脊液血性脑脊液),使已经移),使已经移位变小的脑室内灌入了血液并形成血凝块,乃位变小的脑室内灌入了血液并形成血凝块,乃造成脑室系统的造成脑室系统的脑脊液循环严重梗阻脑脊液循环严重梗阻,这些继,这些继发的梗阻性单、双侧脑积水或积血,又发的梗阻性单、双侧脑积水或积血,又加重了加重了脑水肿脑水肿的过程。的过程。病理病理 血肿亦可以向附近皮质表面、外侧裂或小脑给血肿亦可以向附近
11、皮质表面、外侧裂或小脑给裂处穿破,于是血液进入裂处穿破,于是血液进入蛛网膜下腔蛛网膜下腔造成脑沟、造成脑沟、脑池及上矢状窦蛛网膜颗粒阻塞,构成了脑池及上矢状窦蛛网膜颗粒阻塞,构成了继发继发性脑脊液回吸障碍性脑脊液回吸障碍,间接地又增加了脑水肿,间接地又增加了脑水肿,减少了脑血循环量,严重的幕上脑出血多伴发减少了脑血循环量,严重的幕上脑出血多伴发患侧半球的大脑镰下患侧半球的大脑镰下扣带回疝以及钩回疝扣带回疝以及钩回疝(小小脑幕切迹疝脑幕切迹疝),它们又继发造成了脑干扭曲、,它们又继发造成了脑干扭曲、水肿及出血等。水肿及出血等。当脑出血进入恢复期后,血肿和被破坏的脑组当脑出血进入恢复期后,血肿和被
12、破坏的脑组织逐渐被吸收,小者形成织逐渐被吸收,小者形成胶质疤痕胶质疤痕,大者形成,大者形成一中间含有黄色液体的一中间含有黄色液体的囊腔囊腔。临床表现临床表现 本病多见于本病多见于高血压病史高血压病史和和50岁以上的中岁以上的中老年人老年人。多在情绪激动、劳动或活动以及暴冷时多在情绪激动、劳动或活动以及暴冷时发病,少数可在休息或睡眠中发生。寒发病,少数可在休息或睡眠中发生。寒冷季节多发。冷季节多发。临床表现临床表现(一一)全脑症状全脑症状1.意识障碍意识障碍:轻者躁动不安、意识模糊不清,严:轻者躁动不安、意识模糊不清,严重者多在半小时内进入昏迷状态,眼球固定于重者多在半小时内进入昏迷状态,眼球固
13、定于正中位,面色潮红或苍白,鼾声大作,大汗、正中位,面色潮红或苍白,鼾声大作,大汗、尿失禁或尿猪留等。尿失禁或尿猪留等。2.头痛与呕吐头痛与呕吐:神志清或轻度意识障碍者可述头:神志清或轻度意识障碍者可述头痛,以病灶侧为重;朦胧或浅昏迷者可见病人痛,以病灶侧为重;朦胧或浅昏迷者可见病人用健侧手触摸病灶侧头部,病灶侧颞部有明显用健侧手触摸病灶侧头部,病灶侧颞部有明显叩击痛,亦可见向病灶侧强迫性头位。呕吐多叩击痛,亦可见向病灶侧强迫性头位。呕吐多见,多为见,多为喷射性喷射性,呕吐物为胃内容物,多数为,呕吐物为胃内容物,多数为咖啡色,呃逆也相当多见。咖啡色,呃逆也相当多见。临床表现临床表现 3.去大脑
14、性强直与抽搐去大脑性强直与抽搐:如出血量大,破入脑室:如出血量大,破入脑室和影响脑干上部功能时,可出现阵发性去皮质和影响脑干上部功能时,可出现阵发性去皮质性强直发作性强直发作(两上肢屈曲,两下肢伸直性,持两上肢屈曲,两下肢伸直性,持续几秒钟或几分钟不等续几秒钟或几分钟不等)或去脑强直性发作或去脑强直性发作(四四肢伸直性强直肢伸直性强直)。少数病人可出现全身性或部。少数病人可出现全身性或部分性痉挛性癫痫发作。分性痉挛性癫痫发作。4.呼吸与血压呼吸与血压:病人一般呼吸较快,病情重者呼:病人一般呼吸较快,病情重者呼吸深而慢,病情恶化时转为快而不规则,或呈吸深而慢,病情恶化时转为快而不规则,或呈潮式呼
15、吸,叹息样呼吸,双吸气潮式呼吸,叹息样呼吸,双吸气等。出血早期等。出血早期血压多突然升高,可达血压多突然升高,可达26.7/16kpa以上。以上。血压血压高低不稳和逐渐下降高低不稳和逐渐下降是循环中枢功能衰竭征象。是循环中枢功能衰竭征象。临床表现临床表现 5.体温体温:出血后即刻出现:出血后即刻出现高热高热,乃系丘脑下部体,乃系丘脑下部体温调节中枢受到出血损害征象;若早期体温正温调节中枢受到出血损害征象;若早期体温正常,而后体温逐渐升高并呈现弛张型者,多系常,而后体温逐渐升高并呈现弛张型者,多系合并感染之故合并感染之故(以肺部为主以肺部为主)。始终低热者为出。始终低热者为出血后的吸收热。桥脑出
16、血和脑室出血均可引起血后的吸收热。桥脑出血和脑室出血均可引起高热。高热。6.瞳孔与眼底瞳孔与眼底:早期双侧瞳孔可时大时小,若病:早期双侧瞳孔可时大时小,若病灶侧瞳也散大,对光反应迟钝或消失,是小脑灶侧瞳也散大,对光反应迟钝或消失,是小脑幕切迹疝形成的征象;若双侧瞳孔均逐渐散大,幕切迹疝形成的征象;若双侧瞳孔均逐渐散大,对光反应消失,是双侧小脑幕切迹全疝或深昏对光反应消失,是双侧小脑幕切迹全疝或深昏迷的征象;若两侧瞳孔缩小或呈针尖样,提示迷的征象;若两侧瞳孔缩小或呈针尖样,提示桥脑出血。桥脑出血。临床表现临床表现 7.脑膜刺激征脑膜刺激征:见于脑出血已破入脑室或脑蛛网:见于脑出血已破入脑室或脑蛛
17、网膜下腔时。倘有颈项僵直或强迫头位而膜下腔时。倘有颈项僵直或强迫头位而Kernig征不明显时,应考虑颅内高压引起枕骨大孔疝征不明显时,应考虑颅内高压引起枕骨大孔疝可能。可能。临床表现临床表现(二二)局限性神经症状局限性神经症状与出血的部位、出血量和出血灶的多少有关。与出血的部位、出血量和出血灶的多少有关。1.大脑基底区出血。病灶对侧出现不同程度的大脑基底区出血。病灶对侧出现不同程度的偏偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲瘫、偏身感觉障碍和偏盲,病理反射阳性。双,病理反射阳性。双眼球常偏向病灶侧。主侧大脑半球出血者尚可眼球常偏向病灶侧。主侧大脑半球出血者尚可有有失语、失用失语、失用等症状。等症状。2.脑叶性
18、出血:大脑半球皮质下白质内出血。多脑叶性出血:大脑半球皮质下白质内出血。多为病灶为病灶对侧单瘫或轻偏瘫,或为局部肢体抽搐对侧单瘫或轻偏瘫,或为局部肢体抽搐和感觉障碍和感觉障碍。临床表现临床表现 3.脑室出血:多数昏迷较深,常伴脑室出血:多数昏迷较深,常伴强直性抽搐强直性抽搐,可分为继发性和原发性两类。前者多见于脑出可分为继发性和原发性两类。前者多见于脑出血破入脑室系统所致;后者少见,为脑室壁内血破入脑室系统所致;后者少见,为脑室壁内血管自身破裂出血引起。脑室出血本身无局限血管自身破裂出血引起。脑室出血本身无局限性神经症状,仅三脑室出血影响丘脑时,可见性神经症状,仅三脑室出血影响丘脑时,可见双眼
19、球向下方凝视,临床诊断较为困难,多依双眼球向下方凝视,临床诊断较为困难,多依靠头颅靠头颅CT检查确诊。检查确诊。临床表现临床表现 4.桥脑出血:视出血部位和波及范围而出现相应桥脑出血:视出血部位和波及范围而出现相应症状。常见出血侧周围性面瘫和对侧肢体瘫痪症状。常见出血侧周围性面瘫和对侧肢体瘫痪(Millard-Gubler综合征综合征)。若出血波及两侧时。若出血波及两侧时出现双侧周围性面瘫和四肢瘫,少数可呈去大出现双侧周围性面瘫和四肢瘫,少数可呈去大脑性强直。两侧瞳孔可呈针尖样,两眼球向病脑性强直。两侧瞳孔可呈针尖样,两眼球向病灶对侧偏视。体温升高。灶对侧偏视。体温升高。5.小脑出血:一侧或两
20、侧后部疼痛,眩晕,视物小脑出血:一侧或两侧后部疼痛,眩晕,视物不清,恶心呕吐,行走不稳,如无昏迷者可检不清,恶心呕吐,行走不稳,如无昏迷者可检出眼球震颤共济失调,周围性面瘫,锥体束征出眼球震颤共济失调,周围性面瘫,锥体束征以及颈项强直等。如脑干受压可伴有去大脑强以及颈项强直等。如脑干受压可伴有去大脑强直发作。直发作。临床表现临床表现(三三)并发症并发症1.消化道出血消化道出血:轻症或早期病人可出现呃逆,随:轻症或早期病人可出现呃逆,随后呕吐胃内容物;重者可大量呕吐咖啡样液体后呕吐胃内容物;重者可大量呕吐咖啡样液体及柏油样便。多为丘脑下部植物神经中枢受损,及柏油样便。多为丘脑下部植物神经中枢受损
21、,引起胃部血管舒缩机能紊乱,血管扩张,血液引起胃部血管舒缩机能紊乱,血管扩张,血液缓慢及淤滞而导致消化道粘膜糜烂坏死所致。缓慢及淤滞而导致消化道粘膜糜烂坏死所致。临床表现临床表现 2.脑脑-心综合征。发生急性心肌梗塞或心肌缺血,心综合征。发生急性心肌梗塞或心肌缺血,冠状动脉供血不足,心律失常等。多与额叶眶冠状动脉供血不足,心律失常等。多与额叶眶面、丘脑下部、中脑网状结构损害,交感神经面、丘脑下部、中脑网状结构损害,交感神经机能增高及血中儿茶酚胺增多有关。机能增高及血中儿茶酚胺增多有关。3.呼吸道不畅与肺炎:病人因昏迷,口腔及呼吸呼吸道不畅与肺炎:病人因昏迷,口腔及呼吸道分泌物不能排出,易发生呼
22、吸道通气不畅、道分泌物不能排出,易发生呼吸道通气不畅、缺氧、甚至窒息,也易并发肺炎等。少数病人缺氧、甚至窒息,也易并发肺炎等。少数病人亦可发生神经性肺水肿。亦可发生神经性肺水肿。临床表现临床表现(四四)辅助检查辅助检查1.脑脊液检查:脑脊液检查:颅内压力多数增高颅内压力多数增高,并呈,并呈血性血性,但约但约25%的局限性脑出血脑脊液外观也可正常。的局限性脑出血脑脊液外观也可正常。腰穿易导致脑疝形成或使病情加重,故须慎重腰穿易导致脑疝形成或使病情加重,故须慎重考虑。考虑。2.头颅头颅CT检查:可显示出血部位、血肿大小和形检查:可显示出血部位、血肿大小和形状、脑室有无移位受压和积血,以及出血性周状
23、、脑室有无移位受压和积血,以及出血性周围脑组织水肿等。围脑组织水肿等。临床表现临床表现 3.脑血管造影:可见大脑前动脉向对侧移位,大脑血管造影:可见大脑前动脉向对侧移位,大脑中动脉和侧裂点向外移位,豆纹动脉向下移脑中动脉和侧裂点向外移位,豆纹动脉向下移位。位。4.脑部脑部B超检查:大脑半球出血多量者有中线结超检查:大脑半球出血多量者有中线结构向对侧移位,可用以床边监护血肿发展情况。构向对侧移位,可用以床边监护血肿发展情况。5.脑电图:颅内压增高者可出现弥散性慢波,如脑电图:颅内压增高者可出现弥散性慢波,如为大脑半脑出血,出血侧还可有局灶性慢波灶为大脑半脑出血,出血侧还可有局灶性慢波灶等变化。等
24、变化。此外,重症脑出血白血球和中性粒细胞增高,部此外,重症脑出血白血球和中性粒细胞增高,部分病人可出现暂时性尿糖和蛋白尿。分病人可出现暂时性尿糖和蛋白尿。诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 脑出血的脑出血的诊断要点诊断要点:大多数发生在大多数发生在50岁以上高血压病患者。岁以上高血压病患者。常在情绪激动或体力活动时突然发病。常在情绪激动或体力活动时突然发病。病情进展迅速,具有典型的全脑症状或病情进展迅速,具有典型的全脑症状或和局限性神经体征。和局限性神经体征。脑脊液压力增高,多数为血性。脑脊液压力增高,多数为血性。头颅头颅CT扫描。扫描。病程及预后病程及预后 因素有:血肿较大,严重脑组织破坏,且引因
25、素有:血肿较大,严重脑组织破坏,且引起持续颅内增高者,预后不良。血肿破入脑室起持续颅内增高者,预后不良。血肿破入脑室者其预后更严重。意识障碍明显者。并发者其预后更严重。意识障碍明显者。并发上消化道出血者。瞳孔一侧散大者上消化道出血者。瞳孔一侧散大者(脑疝形脑疝形成者成者)。高烧。七十岁以上高龄者。并。高烧。七十岁以上高龄者。并发呼吸道感染者。复发出血。血压过高或发呼吸道感染者。复发出血。血压过高或过低。心功能不全。过低。心功能不全。病程及预后病程及预后 出血量较少且部位较浅者,一般一周后出血量较少且部位较浅者,一般一周后血肿开始自然溶解,血块逐渐被吸收,血肿开始自然溶解,血块逐渐被吸收,脑水肿
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