脑脓肿治疗进展-课件.pptx

1、脑脓肿治疗进展 感染的发病机制取决于机体易感状况。由于实体脏器或者造血干细胞移植而使用免疫抑制剂治疗导致免疫功能低下的患者,通常表现为肺结核或非细菌性感染,如真菌或寄生虫感染。HIV 感染患者的脑脓肿通常由刚地弓形虫感染所致,但 HIV 也会使患者容易感染结核分枝杆菌。接受实体器官移植的患者不仅容易患诺卡菌氏脑脓肿,也容易表现为真菌感染,如曲霉菌或念珠菌感染。这些患者中 90%为真菌感染。神经外科术后或头部外伤后也可出现脑脓肿。这些患者的感染通常是由皮肤表面细菌,如金黄色葡萄球菌,表皮葡萄球菌或革兰氏阴性杆菌等所致。由临近组织扩散所致的脑脓肿(如中耳炎,鼻窦炎,乳突炎)通常由链球菌引起,但也可

2、表现为葡萄球菌脓肿和多细菌感染性脓肿(包括厌氧菌和革兰氏阴性杆菌)。细菌的血行传播通常与潜在的心脏疾病(如心内膜炎或先天性心脏病)、肺疾病(如动静脉瘘)或远处病灶(皮肤、鼻旁窦和牙齿)感染相关。血行传播的脑脓肿主要由葡萄球菌和链球菌所致。由鼻旁窦和牙齿所致的血行感染通常为多细菌性。脑脓肿的第一个时期通常表现为早期的脑炎,是由坏死中心周围炎症反应以及周围白质水肿增加所致。随后,坏死中心达到最大体积,并通过成纤维细胞增生和新生血管形成等机制产生囊腔。囊腔增厚,伴有活性胶原蛋白增加,但炎症和水肿的大小超过囊腔的大小。n真菌性脓肿的病理表现、:A 图为 HE 染色显示中性粒细胞和巨噬细胞聚集;B 图为

3、银染色显示真菌菌丝(黑色部分)(1)急性脑炎时期:病变部位炎性细胞侵润,脑组织局部发生软化坏死,继而出现多数小的液化区,附近的脑组织有水肿表现。(2)化脓时期:局部液化区扩大互相融合形成脓腔,开始有少量脓液,邻近脑组织严重水肿和胶质细胞增生。(3)包膜形成时期:一般在感染后714天初步形成,而完全形成需要48周。脓肿外周的肉芽组织同血管周围结締组织、神经胶质细胞增生逐步形成脓肿包膜。脑脓肿最常见的临床表现是头痛,少见发热和意识水平的改变。神经系统的体征取决于脓肿病灶的部位,在脓肿发生的前几天或数周内都估计只有轻微的体征。额叶或右侧颞叶的脑脓肿患者估计会表现为行为改变。脑干和小脑部位的脑脓肿估计

4、会出现颅神经麻痹、步态障碍,头痛(由于脑积水所致)或意识状态改变。25%的患者可表现为癫痫发作。随着脓肿的扩大以及病灶周围水肿的增加,临床表现会变得更加明显。但因为镇静药物的使用或者潜在神经疾病的影响,这些症状和体征估计难以识别。血行传播的脑脓肿患者会出现原始病灶感染的表现。脑脓肿的鉴别诊断包括一系列神经系统和传染性脑疾病,如肿瘤、卒中、细菌性脑膜炎、硬膜外脓肿,硬膜下积脓等。HIV 感染的患者还需要考虑原发性中枢神经系统淋巴瘤的鉴别。胶质瘤的环壁多厚薄不均,形态不规则,其中心坏死区CT值在20Hu以上,可见钙化;而脓肿壁光整、细薄,腔内CT值20Hu,而脓肿无钙化。脑脓肿内容物T2信号更高;

5、而胶质瘤中心部分信号相对减弱不均。转移瘤坏死囊变时也出现环状强化。颅内多发和实性肿瘤发现有利转移的诊断,另需结合有否原发病灶。DWI有特别大的鉴别价值,囊性转移瘤内多为坏死物质,水分子弥散相对快,近似脑脊液,DWI低信号。n对所有疑似脑脓肿的患者都应该进行头颅成像检查。增强 CT 检查是一种快速检测脓肿的大小、数量和部位的成像方法。磁共振成像(MRI)结合 DWI、ADC 序列关于鉴别脑囊肿和原发性肿瘤、囊性肿瘤以及肿瘤坏死是一种有价值的诊断工具。nA 图为 CTnB 图为增强 MRI-T1 像nC 图为 DWI 序列成像nD 图为 ADC 像诊断方法一项纳入 115 例患者 147 个囊性病

6、灶的前瞻性研究发现其中有 97 例患者是脑脓肿,DWI 成像关于鉴别脑脓肿和原发性肿瘤或转移癌的灵敏性和特异性均特别高(阳性预测值 98%,阴性预测值 92%)。质子核核磁共振(1 h NMR)波谱成像也可用于鉴别诊断,但其与 DWI 结合联合使用的特异性和灵敏性与 DWI 单独成像相比,只有轻微增加。大约 1/4 的患者需要进行血和脑脊液培养来明确致病病原体。合并脑膜炎的患者估计比较容易进行腰穿脑脊液检查。然而,对这些患者也需考虑脑疝的风险。只有当临床怀疑脑膜炎或者脓肿破入脑室系统,且没有腰穿禁忌症(影像学显示半球移位或者凝血性疾病)时,才考虑进行腰椎穿刺检查。也应该对潜在的牙齿,鼻旁窦,耳

7、朵,皮肤部位的感染进行培养,也估计需要手术治疗清除感染灶。假如脑脓肿患者病原体未知,在有选择的患者中可进行神经外科手术以明确病原体,减少脓肿病灶的大小。假如使用现代立体定向神经外科技术,几乎所有的直径大于等于 1cm 的脑脓肿均能够进行立体定向吸引手术,而不管它们的位置如何。立体定向导航系统可用于脓肿引流,容积 CT 或 MRI 成像技术可用于患者脑部的三维重建。之后需要小心地规划轨迹,选择最优化的穿刺点,以幸免损伤有用的脑区(比如主管语言,运动,感受,视觉等功能的脑区)。为诊断及解压的目的均应该进行化脓病灶中心的立体定向手术,除非是感染病原体的类型或者病人的状况不允许。假如头颅成像显示并没有

8、形成脓肿腔,那么需要在进行立体定向活检手术和经验性抗生素治疗之间认真进行考虑和选择。在极少数情况下,患者健康状况不佳或合并疾病会增加手术风险时,估计可不能选择手术治疗。假如不能进行立体定向技术,能够通过经颅超声通过一个洞或小的去骨瓣术直截了当进行脓肿引流,但关于脑深部的小脓肿不推荐使用这种方法。自 20 多年前起就差不多开始推荐使用完全性切除手术,但由于内科治疗和微创神经外科治疗的发展,其现在来看作用有限。然而,假如脓肿部位表浅,且并非位于重要的功能脑区时,也可考虑切除术治疗,而不是引流术,尤其是怀疑真菌或结核性感染或分支杆菌(如放线菌或诺卡氏菌属)。脓肿病灶直径超过 2、5 厘米时,推荐其进

9、行神经外科干预。然而由于缺乏比较性研究数据,因此病灶大小不能作为吸引手术的绝对指征。在有多个小脓肿灶的患者中,应该对其中最大的病灶进行吸引术以明确诊断,其他的病灶是否进行吸引术取决于病灶的大小,周围水肿,患者的症状,对抗生素治疗的反应等。关于已导致半球移位,估计引起脑疝的脓肿,估计提示需要进行神经外科干预,而不管其脓肿的大小。关于临近脑室系统但还未破入脑室内的脓肿,能够考虑进行引流手术防止脓肿破裂或导致脑室炎症。对脑脊液,血液,或脓肿吸引引流物的微生物学评估应该包括革兰氏染色和有氧和无氧条件下的培养。在免疫功能低下和高危患者(如肺结核或机会性感染病史的患者)中,应该进行分枝杆菌、诺卡氏菌属及真

10、菌的培养,并行弓形虫 PCR 检测。假如强烈怀疑是细菌性脑脓肿,但培养结果为阴性时,可行 PCR 16 s 核糖体DNA 测序,可明确诊断,指导下一步抗生素治疗。抗生素治疗延迟起始抗生素的治疗估计会导致糟糕的预后,正如一项回顾性研究显示的那样,从明确诊断到开始抗生素治疗的平均时间间隔约为 2 天。研究人员得出结论表明一旦临床怀疑是脑脓肿就应该马上进行抗生素治疗。起始抗生素治疗选择应该是针对最估计导致该疾病的病原微生物,结合感染机制,患者既往易感状况,抗生素治疗敏感类型以及抗生素穿透脓肿的能力等进行选择 器官移植术后的患者应该接受经验性抗生素治疗,如三代头孢菌素(头孢曲松或头孢噻肟)加甲硝唑治疗

11、细菌脑脓肿,复方新诺明或磺胺嘧啶治疗诺卡氏菌属感染,伏立康唑治疗真菌感染,尤其是曲霉菌感染。关于 HIV 感染者初始治疗,推荐加用针对弓形虫的治疗药物(乙胺嘧啶+磺胺嘧啶),但仅仅只用于弓形虫IgG 抗体阳性的患者。关于 HIV 感染患者或去过结核病流行地区和国家的患者,或者有已知结核危险因素的患者,应考虑使用针对肺结核的药物治疗(异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇)。关于神经外科术后或头颅外伤,骨折的患者,其经验性治疗药物包括万古霉素加第三或第四代头孢菌素(即头孢吡肟)和甲硝唑。假如是颅外病灶来源且没有神经外科手术治疗病史的患者,应采纳头孢曲松或头孢噻肟联合甲硝唑治疗。假如怀疑葡萄球菌感染,

12、可加用万古霉素。对头孢菌素或甲硝唑治疗有禁忌症的患者可使用美罗培南。一项回顾性西班牙研究显示,头孢噻肟+甲硝唑治疗的患者和采纳美罗培南治疗的患者预后相似。关于血行传播的脑脓肿患者,治疗药物包括三代头孢菌素联合甲硝唑治疗覆盖厌氧菌,加用万古霉素治疗估计的葡萄球菌感染,依照微生物检测结果以及体外敏感性测试结果而定。n一旦明确感染的病原体后,抗生素是最有效的治疗方法。假如血培养显示是单个病原体感染时会出现一个两难的局面。因为 27%的脑脓肿多细菌性感染,建议使用广谱抗生素治疗直至脓肿培养差不多明确,或者有氧和厌氧性培养显示无其他病原体感染。然而,假如是来源于临近病灶的感染,即使是没有分离出其他病原体,也应该广谱抗菌素治疗用于覆盖多种病原体(包括厌氧菌)。感谢您的聆听！