脑梗塞病人护理查房课件.ppt

1、脑梗塞病人护理一病区一病区 李娟李娟目目 录录 1脑梗塞概述 2患者病情介绍 3患者的主要治疗措施 4护理诊断 5护理措施及护理评价 6健康教育 7出院指导概述概述 病因病因 脑梗塞是由于脑脑梗塞是由于脑动脉粥样硬化动脉粥样硬化，血管内膜损，血管内膜损伤使脑动脉管腔狭窄，进伤使脑动脉管腔狭窄，进 而因多种因素使局部而因多种因素使局部血血栓形成栓形成，使动脉狭窄加重或完全闭塞，导致，使动脉狭窄加重或完全闭塞，导致脑组脑组织织缺血、缺氧、坏死，引起缺血、缺氧、坏死，引起神经神经功能障碍的一种功能障碍的一种脑血管病脑血管病。脑梗塞的主要因素有：脑梗塞的主要因素有：高血压病高血压病、冠心病、冠心病、糖

2、糖尿病尿病、体重超重、体重超重、高脂血症高脂血症、喜食肥肉，许多病、喜食肥肉，许多病人有家族史。多见于人有家族史。多见于4570岁中老年人岁中老年人。分类分类 脑栓塞脑栓塞：各种栓子（血流中异常的固体，液体，：各种栓子（血流中异常的固体，液体，气体）沿血液循环进入脑动脉气体）沿血液循环进入脑动脉 脑血栓：脑血栓：颅内外供应脑组织的动脉血管壁发生病颅内外供应脑组织的动脉血管壁发生病理改变，血管腔变狭窄或在此基础上形成血栓。理改变，血管腔变狭窄或在此基础上形成血栓。先兆症状先兆症状脑梗塞的病人多在安静休息时发病，脑梗塞的病人多在安静休息时发病，有的病人一觉醒来，发现口眼歪斜，半有的病人一觉醒来，发

3、现口眼歪斜，半身不遂，流口水，吃东西掉饭粒，举不身不遂，流口水，吃东西掉饭粒，举不动筷子，这就是发生了脑梗塞，常使人动筷子，这就是发生了脑梗塞，常使人猝不及防。只有部分病人发病前有猝不及防。只有部分病人发病前有肢体肢体麻木麻木感，说话不清，一过性眼前发黑，感，说话不清，一过性眼前发黑，头晕或眩晕，恶心，头晕或眩晕，恶心，血压血压波动波动(可以升可以升高或偏低高或偏低)等短暂等短暂脑缺血脑缺血的症状。这些的症状。这些先兆症状一般很轻微，持续时间短暂，先兆症状一般很轻微，持续时间短暂，常常被人忽视常常被人忽视。临床表现临床表现 常见的临床表现：局限性抽搐，常见的临床表现：局限性抽搐，偏盲，偏瘫，偏

4、身感觉障碍，失语等，偏盲，偏瘫，偏身感觉障碍，失语等，意识障碍较轻且很快恢复。严重者可意识障碍较轻且很快恢复。严重者可突起昏迷，可因脑水肿或颅内出血，突起昏迷，可因脑水肿或颅内出血，发生脑疝而死亡发生脑疝而死亡。治疗措施治疗措施 早期溶栓：早期溶栓：尿激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂。脑保护治疗：脑保护治疗：依达拉奉、纳洛酮、神经营依达拉奉、纳洛酮、神经营养因子养因子 调整血压调整血压 抗血小板聚集治疗：抗血小板聚集治疗：阿司匹林、氯吡格雷等。防止脑水肿：防止脑水肿：甘露醇、速尿。其他治疗：其他治疗：抗凝、介入治疗、外科治疗、中药、高压氧。病情介绍病情介绍患者俞凤彩，女，患者俞凤彩，女，8383

5、岁，岁，20182018年年8 8月月2222日日1414时时4040分入院。分入院。主诉：主诉：“左侧肢体活动障碍左侧肢体活动障碍2 2个月个月”。门诊诊断：门诊诊断：“大面积脑梗死大面积脑梗死”现病史：患者于现病史：患者于2 2月前晨起突发言语不清，月前晨起突发言语不清，左侧肢体活动障碍，无意识障碍，曾分别左侧肢体活动障碍，无意识障碍，曾分别在在“慈溪市人民医院慈溪市人民医院”“”“明州医院明州医院”治疗。治疗。于于8 8月月2222日收入我院。日收入我院。既往史 疾病史：疾病史：患者患者“高血压病高血压病”“”“糖尿病糖尿病”1010余年，余年，控制不佳，控制不佳，“心房纤颤病史心房纤颤

6、病史1 1年年”。过敏史：过敏史：否认食物药物过敏史。否认食物药物过敏史。传染病史：有肝炎病史，否认结核、等传传染病史：有肝炎病史，否认结核、等传染病史。染病史。手术外伤史：否认手术、外伤。手术外伤史：否认手术、外伤。查体 T T：36.5 P36.5 P：100100次次/分分 R R：1919次次/分分 BPBP：121/62mmHg SPO 121/62mmHg SPO 99%99%患者神志清，言语尚可，双侧瞳孔等大等圆，患者神志清，言语尚可，双侧瞳孔等大等圆，直径直径2.5mm2.5mm，对光反射灵敏，口角向左歪斜，咽反射，对光反射灵敏，口角向左歪斜，咽反射减弱，吞咽困难，心律不齐，左

7、侧肢体肌张力减低减弱，吞咽困难，心律不齐，左侧肢体肌张力减低，左上肢肌力，左上肢肌力0 0级，左下肢级，左下肢1 1级，全身皮肤完整，骶级，全身皮肤完整，骶尾部皮肤压红无破损，带入胃管一根，置入长度尾部皮肤压红无破损，带入胃管一根，置入长度55cm55cm，尿管一根，留置针一枚，各管路通畅、在位，尿管一根，留置针一枚，各管路通畅、在位。初步诊断1.1.脑梗死脑梗死 右侧大脑中动脉主干右侧大脑中动脉主干 心源型心源型2.2.阵发性心房纤颤阵发性心房纤颤3.3.肺部感染并双肺不张肺部感染并双肺不张4.4.胸腔积液胸腔积液5.II5.II型糖尿病型糖尿病6.6.高血压病高血压病3 3级级 极高危组极

8、高危组辅助检查头颅头颅CTCT、胸部、胸部CTCT：1.1.双侧脑室旁白质脱髓鞘改变，老年性脑双侧脑室旁白质脱髓鞘改变，老年性脑 改变；改变；2.2.左肺下页炎症，双肺下页少许陈旧性病变；左肺下页炎症，双肺下页少许陈旧性病变；胸腔积液，心影增大，动脉硬化胸腔积液，心影增大，动脉硬化四肢血管超声：四肢血管超声：未见明显血栓未见明显血栓目前治疗8-22 1.8-22 1.一级护理，高危压疮防范护理，糖尿病饮食一级护理，高危压疮防范护理，糖尿病饮食 2.2.心电监护，鼻导管吸氧心电监护，鼻导管吸氧3L/min,3L/min,监测三餐前血监测三餐前血糖，胃肠高营养治疗糖，胃肠高营养治疗 3.3.抗血小

9、板聚集、降脂、保护脑神经、抑酸护抗血小板聚集、降脂、保护脑神经、抑酸护 胃、控制血压血糖胃、控制血压血糖 4.4.躁动不安，予奥氮平对症治疗躁动不安，予奥氮平对症治疗8-23 1.8-23 1.上腹部疼痛，予奥美拉唑对症治疗上腹部疼痛，予奥美拉唑对症治疗 2.2.告病重告病重 3.3.心率偏快，予美托洛尔稳定心率心率偏快，予美托洛尔稳定心率 4.4.为防止再次栓塞，予低分子肝素抗凝为防止再次栓塞，予低分子肝素抗凝 5.5.予运动疗法及关节松动训练予运动疗法及关节松动训练目前病情1.1.生命体征平稳生命体征平稳2.2.神志清楚，药物作用下躁动症状较前明显好神志清楚，药物作用下躁动症状较前明显好转

10、转3.3.上腹部疼痛缓解上腹部疼痛缓解4.4.未出现出血，皮肤瘀斑等相应并发症未出现出血，皮肤瘀斑等相应并发症护理诊断护理诊断 1.窒息：窒息：与吞咽功能障碍有关 2.躯体移动障碍：躯体移动障碍：与脑血栓损伤神经引起肢体活动不灵有关 3.便秘：便秘：与长期卧床、肠蠕动减慢有关 4.营养失调：营养失调：低于机体需要量 与机体需要，疾病消耗有关 5.焦虑焦虑/恐惧：恐惧：与担心疾病预后及用药费用有关 6.知识缺乏知识缺乏:缺乏脑梗塞疾病的相关饮食，药物治疗的相关知识 7.自理能力缺陷：自理能力缺陷：与肢体无力有关 7.有受伤的危险有受伤的危险：与突发眩晕，意识改变有关 8.有低血糖的危险：有低血糖

11、的危险：与饮食及胰岛素使用不当有关 9.皮肤完整性受损的危险：皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关 10.10.潜在并发症潜在并发症护理诊断护理诊断护理诊断1.有窒息危险：与吞咽功能障碍有关护理措施：护理措施：床头抬高床头抬高15 15-30-30 仰卧位，头前屈，偏瘫侧肩仰卧位，头前屈，偏瘫侧肩部用枕垫起部用枕垫起 喂食者站于患者健侧，以减少食物逆流和误吸，喂食者站于患者健侧，以减少食物逆流和误吸，进食结束进食结束 后抬高床头后抬高床头40 40 45 45 30min30min，防止食，防止食物反流物反流 保持呼吸道通畅，头偏向一侧，给予吸氧，支持保持呼吸道通畅，头偏向一侧，给予吸氧，支持

12、患者呼吸、循环功能，及时清除口腔内分泌物和呕吐患者呼吸、循环功能，及时清除口腔内分泌物和呕吐物，备吸引装置物，备吸引装置 保持口腔清洁，每日进行口腔护理保持口腔清洁，每日进行口腔护理2323次，有口腔次，有口腔疾患时采取相应的对症治疗，唇部干燥者可涂抹石蜡疾患时采取相应的对症治疗，唇部干燥者可涂抹石蜡油。油。2.2.躯体移动障碍躯体移动障碍:与脑血栓损伤神经引起肢体活动不灵有关与脑血栓损伤神经引起肢体活动不灵有关 护理措施1）安置舒适的体位，患肢保持功能位。）安置舒适的体位，患肢保持功能位。2）向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关系，指导进行）向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关系，指导进行患肢被动功

13、能锻炼。患肢被动功能锻炼。3）按摩患侧肢体，帮助病人瘫痪肢体进行伸屈活动，）按摩患侧肢体，帮助病人瘫痪肢体进行伸屈活动，帮病人经常用热水浸泡患侧肢体，促进其血液循环；肢帮病人经常用热水浸泡患侧肢体，促进其血液循环；肢体被动运动方法是从小到大，循序渐进。体被动运动方法是从小到大，循序渐进。4）告知患者前半年锻炼的正要性。）告知患者前半年锻炼的正要性。护理评价患者肢体肌力较前改善。患者肢体肌力较前改善。2.便秘便秘：与长期卧床肠蠕动减慢有关：与长期卧床肠蠕动减慢有关 护理措施 1）行顺时针腹部按摩，适当增加活动量以刺激肠蠕动）行顺时针腹部按摩，适当增加活动量以刺激肠蠕动 2）鼓励患者多饮温开水，每

14、天至少喝）鼓励患者多饮温开水，每天至少喝15002000ml的液的液体体 3）增加饮食中的纤维素含量，并介绍含纤维素多的食物）增加饮食中的纤维素含量，并介绍含纤维素多的食物种类；。讲解饮食平衡的重要性。种类；。讲解饮食平衡的重要性。4）建议早餐前建议早餐前30分钟喝一杯水，可刺激排便分钟喝一杯水，可刺激排便 5）要强调避免排便时用力，以预防生命体征发生变化、要强调避免排便时用力，以预防生命体征发生变化、头晕或出血。头晕或出血。6）病人排便期间，提供安全而隐蔽的环境，并避免干扰。病人排便期间，提供安全而隐蔽的环境，并避免干扰。7）必要时按医嘱使用缓泻剂。）必要时按医嘱使用缓泻剂。8）鼓励病人养成

15、定时排便习惯）鼓励病人养成定时排便习惯。护理评价 患者排便隔日一次基本正常。患者排便隔日一次基本正常。3.3.营养失调：营养失调：体内胰岛素不足，葡萄糖不能充分利用或控制体内胰岛素不足，葡萄糖不能充分利用或控制饮食不当有关饮食不当有关 护理措施1 1、根据患者的理想体重及活动量，参照生活习惯等因、根据患者的理想体重及活动量，参照生活习惯等因素计算每日所需热量及碳水化合物、蛋白质、脂肪的比素计算每日所需热量及碳水化合物、蛋白质、脂肪的比例，制定合理的饮食计划。例，制定合理的饮食计划。2 2、讲解合理饮食与疾病治疗的关系，嘱患者按时、按、讲解合理饮食与疾病治疗的关系，嘱患者按时、按量进餐。量进餐。

16、3 3、嘱患者遵医嘱正确服用降糖药，不可随意增加或减、嘱患者遵医嘱正确服用降糖药，不可随意增加或减量。量。4 4、加强口腔护理，保持口腔湿润、清洁以增进食欲。、加强口腔护理，保持口腔湿润、清洁以增进食欲。5 5、定期测量体重、查血象，掌握数据变化。、定期测量体重、查血象，掌握数据变化。护理评价 患者进食情况好，体重无明显变化患者进食情况好，体重无明显变化4.4.焦虑焦虑/恐惧：恐惧：与担心疾病预后及用药费用有关与担心疾病预后及用药费用有关护理措施：护理措施：加强心理护理，关心病人，指导病人正确服药配加强心理护理，关心病人，指导病人正确服药配合治疗，讲解本病的预后效果，鼓励病人做力合治疗，讲解本

17、病的预后效果，鼓励病人做力所能及的事情，克服不良嗜好，合理饮食，多所能及的事情，克服不良嗜好，合理饮食，多吃芹菜、山楂、海带、大枣、豆类、食醋等，吃芹菜、山楂、海带、大枣、豆类、食醋等，积极防治高血压，糖尿病，冠心病等。积极防治高血压，糖尿病，冠心病等。护理评价：护理评价：病人能自己合理安排时间做力所能及的事情，适病人能自己合理安排时间做力所能及的事情，适当锻炼，保证有充足的睡眠。当锻炼，保证有充足的睡眠。5.5.知识缺乏知识缺乏:缺乏脑梗塞疾病的相关饮食，药物治疗的相关知缺乏脑梗塞疾病的相关饮食，药物治疗的相关知识识护理措施：护理措施：1）向病人及家属讲解疾病的相关知识，讲解高血压，糖尿）向

18、病人及家属讲解疾病的相关知识，讲解高血压，糖尿病对健康的危害；病对健康的危害；2）指导病人学会自我心理调节，保持乐观情绪，合理饮食，）指导病人学会自我心理调节，保持乐观情绪，合理饮食，多食含纤维素和维生素多食含纤维素和维生素C的食物；的食物；3）日常生活中保证足量饮水）日常生活中保证足量饮水，“睡前一杯水，起床一杯睡前一杯水，起床一杯水水”，少食肥腻油炸食品；少食肥腻油炸食品；4）告诉病人有关降压药及降糖药的名称、剂量、用法及副）告诉病人有关降压药及降糖药的名称、剂量、用法及副作用，教会病人定时测量血压，血糖的方法；作用，教会病人定时测量血压，血糖的方法；5）定期门诊复查，气候变化要注意保暖防

19、止感冒。）定期门诊复查，气候变化要注意保暖防止感冒。护理评价：护理评价：病人能正确服药，饮食清淡，了解脑梗塞、高血压、糖尿病病人能正确服药，饮食清淡，了解脑梗塞、高血压、糖尿病的相关知识。的相关知识。6.6.自理能力缺陷：自理能力缺陷：与肢体无力有关与肢体无力有关 护理措施护理措施 1、协助病人完成自理活动，鼓励病人寻求帮助。、协助病人完成自理活动，鼓励病人寻求帮助。2、将病人经常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人随、将病人经常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人随时取用。时取用。3、呼叫器放在病人手边，听到铃声立即予以答复。、呼叫器放在病人手边，听到铃声立即予以答复。4、恢复期鼓励病人

20、独立完成生活自理活动，以增进病人自我、恢复期鼓励病人独立完成生活自理活动，以增进病人自我照顾的能力和信心，以适应回归家庭和社会的需要，提高生照顾的能力和信心，以适应回归家庭和社会的需要，提高生存质量。存质量。护理评价护理评价 患者在家属的帮助下能完成洗刷，进餐，入厕，在家属的搀患者在家属的帮助下能完成洗刷，进餐，入厕，在家属的搀扶下能够床边活动。扶下能够床边活动。7.7.有受伤的危险：有受伤的危险：与突发眩晕，或意识改变有关与突发眩晕，或意识改变有关 护理措施：护理措施：1、保持病室环境安静，地面干净。、保持病室环境安静，地面干净。2、按医嘱服用降压药。服用两种以上降压药之间间隔时间、按医嘱服

21、用降压药。服用两种以上降压药之间间隔时间不少于不少于20min,降压药后如有晕厥，恶心，乏力时，立即平卧，降压药后如有晕厥，恶心，乏力时，立即平卧，头低足高位，促进静脉回流，增加脑部血流量，服药后不要头低足高位，促进静脉回流，增加脑部血流量，服药后不要站立太久。站立太久。3、洗澡时间不宜太长，起床后静坐十秒，静坐十秒后站立，、洗澡时间不宜太长，起床后静坐十秒，静坐十秒后站立，站立十秒后迈步，防止摔倒。站立十秒后迈步，防止摔倒。4、讲解发生眩晕的病因、诱因，指导患者避免诱因的方法，、讲解发生眩晕的病因、诱因，指导患者避免诱因的方法，如自我调适，保持心理平衡，避免急躁、发怒等不良情绪刺如自我调适，

22、保持心理平衡，避免急躁、发怒等不良情绪刺激，改变体位时动作缓慢，避免深低头、旋转等动作，防止激，改变体位时动作缓慢，避免深低头、旋转等动作，防止摔倒。摔倒。5、外出时要有人陪伴。、外出时要有人陪伴。护理评价：护理评价：病人未发生摔倒晕厥现象病人未发生摔倒晕厥现象 8.有低血糖的危险有低血糖的危险：与饮食及胰岛素使用不当有关：与饮食及胰岛素使用不当有关 护理措施：护理措施：1、遵医嘱定时服用降糖药，不得随便停服、漏服或调整剂量、遵医嘱定时服用降糖药，不得随便停服、漏服或调整剂量 2、进食规律，食物搭配均匀，定时定量进餐、进食规律，食物搭配均匀，定时定量进餐 3、教会病人使用血糖仪检测血糖、教会病

23、人使用血糖仪检测血糖 4、适当进行有氧运动、适当进行有氧运动 5、告知患者可随身携带糖块、告知患者可随身携带糖块 护理评价护理评价 患者未发生低血糖患者未发生低血糖9.9.皮肤完整性受损的危险皮肤完整性受损的危险:与长期卧床有关与长期卧床有关护理措施：护理措施：卧气垫床，保持床单位平整、清洁、干燥、无卧气垫床，保持床单位平整、清洁、干燥、无皱褶、无渣屑，便后及时擦洗，及时更换衣裤。皱褶、无渣屑，便后及时擦洗，及时更换衣裤。建立翻身记录卡，加强翻身拍背建立翻身记录卡，加强翻身拍背Q2hQ2h，局部减压，局部减压 ，正确翻身及放取便器时注意动作轻柔，避免托、拉、拽，正确翻身及放取便器时注意动作轻柔

24、，避免托、拉、拽等动作，防止损伤皮肤，必要时应用防压疮贴。等动作，防止损伤皮肤，必要时应用防压疮贴。每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品，保持皮每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品，保持皮肤清洁干燥。肤清洁干燥。静脉输注刺激性药品时注意保护静脉。静脉输注刺激性药品时注意保护静脉。进食高蛋白高维生素类食物。进食高蛋白高维生素类食物。10.10.潜在并发症潜在并发症护理措施：护理措施：高血糖：控制血糖，遵医嘱用药，监测血糖变化。高血糖：控制血糖，遵医嘱用药，监测血糖变化。心律失常：心电、血压监测，密切观察患者生命体心律失常：心电、血压监测，密切观察患者生命体征、意识、瞳孔及肢体的变化。征、意识、瞳孔及肢体

25、的变化。上消化道出血：可并发应激性溃疡，引起胃肠道出上消化道出血：可并发应激性溃疡，引起胃肠道出血，遵医嘱给予预防性措施，密切观察。血，遵医嘱给予预防性措施，密切观察。脑梗后出血：密切观察患者生命体征、意识、瞳孔脑梗后出血：密切观察患者生命体征、意识、瞳孔变化。变化。健康指导 1 心理指导心理指导 要稳定情绪，振奋精神，提高生活乐趣，持之以要稳定情绪，振奋精神，提高生活乐趣，持之以恒投身健康锻炼。恒投身健康锻炼。2 饮食指导饮食指导 以低脂、低胆固醇、低盐（高血压者）、适量碳以低脂、低胆固醇、低盐（高血压者）、适量碳水化合物、丰富维生素为原则。少食肥肉、猪油、奶油、蛋水化合物、丰富维生素为原则

26、。少食肥肉、猪油、奶油、蛋黄、带鱼、动物内脏及忌食糖果甜食等；多吃瘦肉、鱼虾、黄、带鱼、动物内脏及忌食糖果甜食等；多吃瘦肉、鱼虾、豆制品、新鲜蔬菜水果和含碘食物，提倡食用植物油。豆制品、新鲜蔬菜水果和含碘食物，提倡食用植物油。控控制总热量，防止超重，饮食要有规律，切忌暴饮暴食或过分制总热量，防止超重，饮食要有规律，切忌暴饮暴食或过分饥饿。饥饿。适当饮茶。因为茶中含有儿茶酚胺、茶碱以及多种适当饮茶。因为茶中含有儿茶酚胺、茶碱以及多种维生素，可增加血管韧性，改善血液循环。维生素，可增加血管韧性，改善血液循环。戒烟酒。烟草戒烟酒。烟草中尼古丁可引起血管痉挛，造成血管壁损伤；长期饮酒导致中尼古丁可引起

27、血管痉挛，造成血管壁损伤；长期饮酒导致血压升高。血压升高。3 休息、活动指导休息、活动指导 急性期卧床休息，为防止脑血流减少，急性期卧床休息，为防止脑血流减少，应取平卧位，头部不宜抬高。应取平卧位，头部不宜抬高。病情许可及早进行床上、床病情许可及早进行床上、床边及下床活动，主动运动患肢。边及下床活动，主动运动患肢。4 服用降压药时，要定时服药，不可擅自服用多种降压药或自服用降压药时，要定时服药，不可擅自服用多种降压药或自行停药、换药。定时检测血压。行停药、换药。定时检测血压。5.遵医嘱定时定量服用降糖药，饮食规律，定时检测血糖，预遵医嘱定时定量服用降糖药，饮食规律，定时检测血糖，预防低血糖的发

28、生，防低血糖的发生，出院指导出院指导1.保持良好的生活习惯，按时作息。适量运动保持良好的生活习惯，按时作息。适量运动与体育锻炼；减轻体重，控制脂肪食物；予以与体育锻炼；减轻体重，控制脂肪食物；予以清淡饮食；戒烟酒、忌暴饮暴食。清淡饮食；戒烟酒、忌暴饮暴食。2.保持情绪稳定，避免过度操劳。保持情绪稳定，避免过度操劳。3.注意治疗短暂性脑缺血发作、高脂血症、糖注意治疗短暂性脑缺血发作、高脂血症、糖尿病、心脏病等，消除栓子来源，防止复发。尿病、心脏病等，消除栓子来源，防止复发。一旦发现手指麻木无力或短暂失明或短暂的说一旦发现手指麻木无力或短暂失明或短暂的说话困难、眩晕、步态不稳等，应去医院就诊。话困

29、难、眩晕、步态不稳等，应去医院就诊。护理记录书写要求护理记录书写要求 20192019年年9 9月月1 1日起卫生部颁布的日起卫生部颁布的医医疗事故处理条例疗事故处理条例明确规定患者有权复明确规定患者有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、印或复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、检查同意书、手术同意书、手术及麻醉检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单及记录单及护理记录护理记录。以上病历资料作为。以上病历资料作为客观性病历资料提供给患者。客观性病历资料提供给患者。一患者护理记录书写原则一患者护理记录书写原则1.1.符合病历书

30、写的基本规范符合病历书写的基本规范护理记录护理记录是护士针对患者所进行的一系列护理活动的真是护士针对患者所进行的一系列护理活动的真 实反映。因此护理记录书写应当遵循实反映。因此护理记录书写应当遵循客观、真实、准确、客观、真实、准确、及时、完整的原则。及时、完整的原则。护理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。护理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标点正确。文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标点正确。各眉栏项目、页数逐项填写齐全。在书写过程中如出现错各眉栏项目、页数逐项填写齐全。在书写过程中如出现错字时，应在错字上用蓝色水笔画双线（字

31、时，应在错字上用蓝色水笔画双线（=），不可采用刮、），不可采用刮、贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体症、疾病名称可使用原写或无正式中文译名的症状、体症、疾病名称可使用原文。文。护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护士书写后，必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后士书写后，必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后签名。上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责签名。上级护士有审

32、查修改下级护士书写护理记录的责任，若修改内容，应在原文下方采用红色水笔记录，并任，若修改内容，应在原文下方采用红色水笔记录，并在需修改的文字上画双线，保持原记录清晰可辨。修改在需修改的文字上画双线，保持原记录清晰可辨。修改后应注明修改日期及签字。后应注明修改日期及签字。因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后6 6小时小时内据实补机记，并注明抢救完成时间及补记时间。内据实补机记，并注明抢救完成时间及补记时间。例例:顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换年份时要将年月日写全。如：首次写年份时要将年月

33、日写全。如：首次写2009-6-19 10AM，以后只写6-20 时间，时间具体到分钟 第二行空两个格开始写内容。第二行空两个格开始写内容。另起一行并在行末尾签全名。另起一行并在行末尾签全名。2.2.护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记 录，连贯有序，体现护理记录的连续性录，连贯有序，体现护理记录的连续性护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病历资料等评估方护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病历资料等评估方 法，准确地描述所获得的病史、症状、体征、检查结果等反映病情变化法，准确地描述所获得的病史、症状、体征、检查结

34、果等反映病情变化的客观资料并做好记录。避免使用含糊不清或难以衡量的主观判断用词，的客观资料并做好记录。避免使用含糊不清或难以衡量的主观判断用词，如：患者血压偏高、生命体征平稳、一夜睡眠尚可等均为不规范用语，如：患者血压偏高、生命体征平稳、一夜睡眠尚可等均为不规范用语，如需描述应记录具体数值。如需描述应记录具体数值。护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存、潜在高危及合作护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存、潜在高危及合作性护理问题，与疾病相关的阴性或阳性体征，检查结果等有针对性地制性护理问题，与疾病相关的阴性或阳性体征，检查结果等有针对性地制定并实施护理措施，及时评价效果，准确记录

35、。切忌将计划性、尚未实定并实施护理措施，及时评价效果，准确记录。切忌将计划性、尚未实施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中，非执行人员不能代为记施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中，非执行人员不能代为记录。录。护理记录应反映护理人员对患者的连续性整体的病情观察及效果评价。护理记录应反映护理人员对患者的连续性整体的病情观察及效果评价。当发现病情变化时应及时记录。当发现病情变化时应及时记录。入院至出院连续性入院至出院连续性 从入院收集资料开从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持记录的完整始至出院实施指导必须保持记录的完整，使之了解病情发展和转归。，使之了解病情发展和转归。各班交接的连续性各

36、班交接的连续性 护理记录内容的连续性护理记录内容的连续性 3.3.护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及药物治疗性内容（药名、剂量、用法、给药时间、用药后反药物治疗性内容（药名、剂量、用法、给药时间、用药后反应等）应与医疗记录、医嘱内容一致。应等）应与医疗记录、医嘱内容一致。根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录应当与体温单、医嘱单等相关内容保持一致。应当与体温单、医嘱单等相关

37、内容保持一致。护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左心衰竭，护理记录描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医心衰竭，护理记录描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医嘱给予相应治疗及护理措施等内容。嘱给予相应治疗及护理措施等内容。病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊疗记录在患者治疗过程中的一致性是十分重要的。患者主诉疗记录在患者治疗过程中的一致性是十分重要的。患者主诉、病情变化、病程记录、治疗措施等必须同步。使病历作为、病情变化、病程记录、治疗措施等必须同步。使病历作为一份完

38、整资料，准确反映患者从入院到出院过程中医护人员一份完整资料，准确反映患者从入院到出院过程中医护人员所进行的诊治护理一致性。所进行的诊治护理一致性。4.4.对护理记录护士应根据专科特点，准对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状、体征等病确地评估、动态观察其症状、体征等病情变化，予以客观描述并做好记录。情变化，予以客观描述并做好记录。5.5.如患者在住院过程中发生突发事件，如患者在住院过程中发生突发事件，应及时、准确、真实、客观记录。应及时、准确、真实、客观记录。二、一般护理记录书写要求二、一般护理记录书写要求1.护理记录可采取阶段性的小结形式护理记录可采取阶段性的小结形式一级护

39、理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病情较稳定的患者，每周至少记录情较稳定的患者，每周至少记录3 3次，并视病情变化随时次，并视病情变化随时进行病情记录。进行病情记录。二级护理中对病情稳定患者，每周至少有病情记录二级护理中对病情稳定患者，每周至少有病情记录1-21-2次次，若有病情变化应及时记录。，若有病情变化应及时记录。三级护理的患者每周至少有病情小结记录三级护理的患者每周至少有病情小结记录1 1次，若有病情次，若有病情变化应及时记录。变化应及时记录。2 2.对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危

40、重患者护理记录单的患者，则不再使用一般患者患者护理记录单的患者，则不再使用一般患者护理记录单，但两种记录单应紧密衔接，避免护理记录单，但两种记录单应紧密衔接，避免遗漏或脱节。遗漏或脱节。3 3.新入院患者护理记录应在患者入院后新入院患者护理记录应在患者入院后24h24h内完成内完成。记录内容包括：患者主诉；简要病史；入院。记录内容包括：患者主诉；简要病史；入院时间；诊断；入院方式；入院时体温、脉搏、时间；诊断；入院方式；入院时体温、脉搏、呼吸、血压、病情，护理级别；饮食；入院时呼吸、血压、病情，护理级别；饮食；入院时生理、心理、社会文化等方面的情况；采取的生理、心理、社会文化等方面的情况；采取

41、的护理措施及执行医嘱等情况。并要求三班连续护理措施及执行医嘱等情况。并要求三班连续性。性。4.4.手术患者护理记录，有以下几种。手术患者护理记录，有以下几种。术前记录术前记录:一般在术前一般在术前1 1日记录。日记录。记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备、患者心理状态、症状控制情况、采取护理措施及术、患者心理状态、症状控制情况、采取护理措施及术中和术后需注意的问题，需特殊交代的问题。（开出中和术后需注意的问题，需特殊交代的问题。（开出手术医嘱后，三班观察并记录）手术医嘱后，三班观察并记录）术后记录术后记录:患者返回病房处置后应立即记录。患

42、者返回病房处置后应立即记录。记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返回病房时间、护理级别、意识状态、体位、生命体征回病房时间、护理级别、意识状态、体位、生命体征、各种引流管情况、伤口出血情况、治疗、护理措施、各种引流管情况、伤口出血情况、治疗、护理措施、效果等。（手术后班班交接记录，并根据病情变化、效果等。（手术后班班交接记录，并根据病情变化随时记录）随时记录）5.5.转入或转出记录：患者转入或转出科室时，转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转科原因做好病情小结。（应根据患者病情及转科原因做好病情小结。（按患者入院基本要求记

43、录，如转入时间、方式按患者入院基本要求记录，如转入时间、方式等）等）6.6.出院记录：一般于出院前出院记录：一般于出院前1 12 2天对即将出院患天对即将出院患者进行出院指导，记录内容包括患者一般情况者进行出院指导，记录内容包括患者一般情况、住院天数、康复情况、出院时间、出院指导、住院天数、康复情况、出院时间、出院指导（如饮食、用药、管道护理、活动、休息）等（如饮食、用药、管道护理、活动、休息）等。三、危重患者护理记录要求三、危重患者护理记录要求1.1.应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名、科室、住院病历号（或病案号）、床号、页、科室、住院病历号（或

44、病案号）、床号、页码、记录日期、时间、出入量、体温、脉搏、码、记录日期、时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、血压、需监测的各项生理指标、护理措呼吸、血压、需监测的各项生理指标、护理措施、效果及护士签名等，记录时间应当具体到施、效果及护士签名等，记录时间应当具体到分钟。重症监护病房可根据其监护的特殊需要分钟。重症监护病房可根据其监护的特殊需要设重症监护记录单。设重症监护记录单。2.2.对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病情稳定，每班可以记录情稳定，每班可以记录1 12 2次。次。3.3.患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变患者一旦发生病情变化，护士应

45、准确记录病情变化、抢救、用药、各项医疗护理技术操作及特殊化、抢救、用药、各项医疗护理技术操作及特殊检查等时间，并根据相关专科的护理特点，详细检查等时间，并根据相关专科的护理特点，详细描述其生命体征、意识状态、瞳孔变化、与疾病描述其生命体征、意识状态、瞳孔变化、与疾病相关的阳性、阴性体征等，还应记录各种仪器监相关的阳性、阴性体征等，还应记录各种仪器监测指标以及检查结果、皮肤、管道、护理措施及测指标以及检查结果、皮肤、管道、护理措施及效果等。因故不能及时记录时，应在抢救后效果等。因故不能及时记录时，应在抢救后6h6h内内据实补记。据实补记。4.4.死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡死亡患者

46、应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡时间。时间。5.5.准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流输液量等，出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等。量等。6.6.危重患者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命危重患者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命体征、意识、特殊用药并根据专科特点记录病情变化体征、意识、特殊用药并根据专科特点记录病情变化、护理措施、效果、总结记录出入量等。小结记录时、护理措施、效果、总结记录出入量等。小结记录时间：间：7am7am7pm7pm用蓝色水笔画横线总结用蓝色水笔画横

47、线总结12h12h出入量，在横出入量，在横线下病情记录栏内用蓝色水笔简明扼要地记录线下病情记录栏内用蓝色水笔简明扼要地记录12h12h病情病情变化；变化；7pm7pm7am7am用红色水笔在其下画横线总结用红色水笔在其下画横线总结24h24h出入出入量，在横线下病情记录栏内用红色水笔总结当班病情量，在横线下病情记录栏内用红色水笔总结当班病情变化。变化。四、客观性、主观性资料四、客观性、主观性资料 1.客观性病历资料：通过护士对患者的观察、交客观性病历资料：通过护士对患者的观察、交谈、测量（实验室检查结果、测量生命体征、记谈、测量（实验室检查结果、测量生命体征、记录出入量）等方法，所得到的数据、

48、症状、体征。录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。客观资料是指记录患者的症状、体征、病史、客观资料是指记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料。辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料。护理记录中必须记录护士亲自观察到的和患者护理记录中必须记录护士亲自观察到的和患者实际发生的事情，患者实际得到的治疗、护理及实际发生的事情，患者实际得到的治疗、护理及护理效果需详实记录在护理记录中。要求护理记护理效果需详实记录在护理记录中。要求护理记录既简明易懂，又能表达护理过程，使护理记录录既简明易懂，又能表达护理过程，使护理记录更切实际。更切实际。2.主观性病历资料：医护人员在主观性病历

49、资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、治疗或护理过程中进行观察分析、判断推理得出的结论。即反应医判断推理得出的结论。即反应医护人员对患者及诊治护理等情况护人员对患者及诊治护理等情况的主观认识的主观认识。护理护理问题问题 客观资料客观资料 主观资料主观资料尿潴留尿潴留患者主诉排尿困难并频繁的小患者主诉排尿困难并频繁的小量排尿，查体膀胱膨胀叩浊量排尿，查体膀胱膨胀叩浊 由于逼尿肌松弛而引由于逼尿肌松弛而引起的尿道压力增高起的尿道压力增高 便秘便秘患者主诉已三日未解大便，腹患者主诉已三日未解大便，腹部稍有胀痛感部稍有胀痛感 因活动量少肠蠕动减因活动量少肠蠕动减慢慢而引起排便困难而引起排便困难

50、失眠失眠患者主诉难以入睡，每晚入眠患者主诉难以入睡，每晚入眠3-43-4小时小时失眠与环境改变有关失眠与环境改变有关 出血出血患者心率患者心率130130次分钟，左腹次分钟，左腹腔引流管流出血性液达腔引流管流出血性液达200ml 200ml 患者返回病房患者返回病房患者主诉心情好患者主诉心情好 与化疗引起的骨髓抑与化疗引起的骨髓抑制血小板降低有关制血小板降低有关术中顺利、一般情况术中顺利、一般情况好、患者安返病房好、患者安返病房患者心理状态良好患者心理状态良好 例：例：要求护士在记录中没有做过的事情不要写，要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也不要漏记，不能由别人代写记录，做过的事