脑出血的诊断与治疗课件-2.ppt

1、脑出血的诊断与治疗重症全脑室出血（脑室铸形），需脑室穿刺引流加腰穿放液治疗。壳核出血（60%）常侵入内囊和破人侧脑室，使血液充满脑室系统和蛛网膜下腔；脑出血后意识状况的分级小脑出血小脑上动脉分支。其它并发症如电解质紊乱、脑心综合征、焦虑抑郁情绪等需注意识别，给予相应处理。血压过低者应升压治疗，以保持脑灌注压。约占10%,出血量较大时亦表现为内囊性“三偏”；目的清除血肿，降低颅内压，挽救生命。血肿量=长宽层面/6当有明确的凝血障碍，肝功能异常，存在长期酗酒或合并消化道出血时或发病在3小时以内，可酌情使用止血药物，以有利于止血，短时间应用，最长不超过一周为宜。表现眼球水平运动障碍，双侧面瘫，舌瘫、

2、构音、吞咽运动障碍、四肢瘫，病理征阳性。可有对侧中枢性舌面瘫意识障碍重波及下丘脑或破入第三脑室出现中线症状（昏迷、瞳孔小、去皮层强直等）丘脑出血内囊内侧型出血。大体观出血侧半球肿胀、充血。男性54岁,突发头痛、恶心呕吐3小时入院*降低体温 可降低脑代谢率，减少耗氧量，保护脑细胞，减少脑水肿。*应用敏感、足量的抗生素。好发年龄5070岁，男女，冬春季易发；可有癫痫，精神症状，不完全性失语，强握、摸索、视力障碍、脑膜刺激征等。（3）可联合使用弹力袜加间歇性空气压缩装置预防深静脉血栓及相关栓塞事件（级推荐，B级证据）。当急性脑出血患者收缩压220mmHg时，应积极使用静脉降压药物降低血压；*脑干出血

3、病死率达70%，大脑半球出血约20%，总的病死率为3040。当有明确的凝血障碍，肝功能异常，存在长期酗酒或合并消化道出血时或发病在3小时以内，可酌情使用止血药物，以有利于止血，短时间应用，最长不超过一周为宜。*冰盐水胃内降温，口服或胃管鼻饲止血剂（凝血酶、云南白药等）恢复期小出血灶胶质瘢痕，*应用敏感、足量的抗生素。可检出脑动脉瘤、AVM、烟雾病和血管炎。内科疾病中的中毒（包括药物中毒）、原发性延髓出血少见。*20甘露醇125250ml静脉滴注 1次/68h1、基底节出血，中等量出血（壳核出血30ml，丘脑出血15ml）可根据病情、出血部位和医疗条件，在合适时机选择微创穿刺血肿清除术或小骨窗血

4、肿清除术，及时清除血种。2分:一半以下的脑室内充血临床可表现为头痛呕吐，癫痫发作较多，肢体瘫痪较轻，昏迷少；脑出血后意识状况的分级壳核出血（60%）常侵入内囊和破人侧脑室，使血液充满脑室系统和蛛网膜下腔；脑出血急性期使用甘露醇，对出血的脑组织无效，而是使正常脑组织脱水，脑体积变小，引起继发出血。出血量小可呈纯运动性/纯感觉性障碍，无头痛、呕吐等,与腔梗不易区分。基底节区出血量30ml血肿周围脑组织受压，水肿明显.桥脑出血是基底动脉分支旁正中动脉病变位于腹外侧时，表现病灶侧外展神经麻痹及周围性面瘫，对侧 肢体瘫和偏身感觉障碍。眼球浮动，瞳孔针尖样缩小。常 见 并 发 症 处 理根据累及脑叶的不同

5、，出现局灶性定位症状和体征。*大量出血深昏迷、双侧瞳孔散大，立即死亡。血糖值可控制在7.脑出血好发部位（冠状面）桥脑的基底部受损（闭锁综合征）常在心内膜炎、心房纤颤等时发病有助于指导治疗和判断预后。眼球向病灶侧凝视或眼球固定表现眼球水平运动障碍，双侧面瘫，舌瘫、构音、吞咽运动障碍、四肢瘫，病理征阳性。级患者绝大多数也适于手术，若患者高龄、体弱、病情进展较快并已出现脑疝、估计预后不佳者、很少考虑手术；高血压性脑出血临床特点18 mmol/L)者预后不佳。突然头痛、频繁呕吐、迅速昏迷、四肢软瘫及去脑强直发作、针尖样瞳孔、眼球分离斜视或浮动等、病情危重，迅速死亡。男性54岁,突发头痛、恶心呕吐3小时

6、入院男性男性2222岁患者，头痛起病，岁患者，头痛起病，CTCT示脑出血示脑出血,破入同侧脑室破入同侧脑室,1,1月后血吸收月后血吸收,复查复查MRIMRI发现发现异常。异常。多个线条状短多个线条状短T2：新生血管：新生血管高血压性脑出血的好发动脉为豆纹动脉（42）、脑桥支（16）、小脑上动脉分支（12）、颞顶枕白质穿支（10）深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞的防治症状常在数分至数小时内达到高峰；随年龄增长与病变加重，脑小动脉弯曲呈螺旋状，成为容易破裂出血的动脉；脑出血发病凶险，病情变化快，致死致残率高，超过的患者发生早期血肿扩大或累及脑室，个月内的死亡率为 。脑出血指原发性非外伤性脑实质内出

7、血脑出血的缺损症状主要是血肿和水肿压迫而非破坏脑组织引起,神经功能可有相当程度恢复因此,人们一致认为应当治疗卒中急性期的高血糖。高血压小动脉硬化（最常见，约半数）可有高热、大汗、应激性溃疡、心肌缺血等。*20甘露醇125250ml静脉滴注 1次/68h深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞的防治甘油果糖250ml500ml，12次/d。高血压小动脉硬化（最常见，约半数）目标是达到正常血糖水平。常在心内膜炎、心房纤颤等时发病大脑后动脉的分支 丘脑穿通动脉4 枕叶对侧同向性偏盲、黄斑回避，多无瘫痪。脑卒中后颅内压升高 血压升高明确其它引起导致血压升高的原因1发病年龄50岁以上有高血压病史。2多在活动或情

8、绪激动时发病。3发病突然，有不同程度意识障碍及头痛、呕吐、高颅压症状。4偏瘫、失语、NS局灶体征。5CT、是诊断脑出血最可靠的诊断依据其他类型脑卒中；主要是病因的判断。脑外伤后硬膜下出血；内科疾病中的中毒（包括药物中毒）、低血糖、高血糖昏迷所致的意识障碍。除这些疾病固有的病史、体征和实验室检查结果外，头颅CT检查结果具有重要的鉴别诊断价值。出血性卒中出血性卒中缺血性卒中缺血性卒中脑出血脑出血SAH脑血栓形成脑血栓形成脑栓塞脑栓塞TIA发作史多无无常有可有发病年龄50-60岁青中年60岁以上为多年龄不定发病形式急（分、小时）急骤（分）较缓（小时、日）最急（秒、分）发病时情况多在情绪激动、用力、血

9、压骤升等活动情况下发病多在情绪激动、用力活动情况下发病多在安静、睡眠、血压下降、血流缓慢等常在心内膜炎、心房纤颤等时发病头痛常有剧烈可有偶有起病时呕吐有常有无可有昏迷常有常有常无可有偏瘫有常无有有颈项强直可有有无无高血压有常无可有常无心脏病可有冠心病常无可有冠心病常有心瓣膜病糖尿病可有常无可有常无脑脊液压力增高增高正常正常脑脊液颜色含血血性正常正常常见病因高血压病动脉瘤、血管畸形动脉粥样硬化风湿性心脏病(一）、急一）、急 性性 期期 治治 疗疗三个目的三个目的：挽救病人生命；减少残疾；防止复发。四条原则：（1）保持安静，防止继续出血；（2）减轻脑水肿，降低颅内压；（3）调整血压，防止继续出血；

10、（4）加强护理，防治并发症。级患者绝大多数也适于手术，若患者高龄、体弱、病情进展较快并已出现脑疝、估计预后不佳者、很少考虑手术；*20甘露醇125250ml静脉滴注 1次/68h症状常在数分至数小时内达到高峰；目的清除血肿，降低颅内压，挽救生命。脑外伤后硬膜下出血；（4）加强护理，防治并发症。（7）原发性脑室出血高血压小动脉硬化（最常见，约半数）老年人多见于脑A硬化，类淀粉样血管病，肿瘤等。眼球向病灶侧凝视或眼球固定4 枕叶对侧同向性偏盲、黄斑回避，多无瘫痪。大体观出血侧半球肿胀、充血。脑出血后意识状况的分级高血压小动脉硬化（最常见，约半数）发病急，意识障碍重，呕吐咖啡样物早期积极降压是安全的

11、，其改善患者预后的有效性还有待进一步验证（级推荐，B级证据）（4）脑卒中后23个月再次出现痫性发作的患者应接受长期、规律的抗癫痫药物治疗（级推荐，D级证据）。出血48h后脑水肿进入高峰期，症状体征进一步加重，一旦缺损症状稳定即表示开始缓慢恢复。*降低体温 可降低脑代谢率，减少耗氧量，保护脑细胞，减少脑水肿。出血前多无预兆，半数有剧烈头痛、常见呕吐，血压明显升高；脑动脉壁薄弱,肌层和外膜结缔组织较少，缺乏外弹力层；目前有证据显示卒中后最初24小时内持续高血糖(140 mg/dL,7.18 mmol/L)者预后不佳。因此,人们一致认为应当治疗卒中急性期的高血糖。止血药物由于止血药物治疗脑出血临床疗

12、效尚不确定，且可能增加血栓栓塞的风险，不推荐常规使用（I级推荐，A级证据）。当有明确的凝血障碍，肝功能异常，存在长期酗酒或合并消化道出血时或发病在3小时以内，可酌情使用止血药物，以有利于止血，短时间应用，最长不超过一周为宜。级患者绝大多数也适于手术，若患者高龄、体弱、病情进展较快并已出现脑疝、估计预后不佳者、很少考虑手术；常在活动或情绪激动时发病出血量小可呈纯运动性/纯感觉性障碍，无头痛、呕吐等,与腔梗不易区分。（3）可联合使用弹力袜加间歇性空气压缩装置预防深静脉血栓及相关栓塞事件（级推荐，B级证据）。出血动脉的解剖学特点低血糖、高血糖昏迷所致的意识障碍。大脑后动脉的分支 丘脑膝状动脉*大量出血深昏迷、双侧瞳孔散大，立即死亡。*严重出血者需输新鲜血。常 见 并 发 症 处 理年轻人多见于血管畸形，Moyamoya病，血肿边不规则，血肿内混杂密度。呕吐咖啡样胃内容物，中枢性高热，呼吸不规则，多在2448h内死亡。脑出血后意识状况的分级推荐意见颅内压升高者，应卧床、适度抬高床头、严密观察生命体征（I级推荐，c级证据）。（2）疑拟为癫痫发作者，应考虑持续脑电图监测（级推荐，B级证据）。高血压小动脉硬化（最常见，约半数）大脑后动脉的分支 丘脑穿通动脉深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞的防治重症全脑室出血（脑室铸形），需脑室穿刺引流加腰穿放液治疗。