胸腔积液的诊疗和鉴别诊疗和结核性胸膜炎的治疗科室讲座培训课件.ppt

1、概述概述l胸膜腔是一个潜在的腔隙。胸膜腔是一个潜在的腔隙。l胸膜腔内液体的产生和吸胸膜腔内液体的产生和吸 收处于动态平衡。正常收处于动态平衡。正常0.3ml/Kg，每天，每天 约约200ml液体交换量。起到润滑作用。液体交换量。起到润滑作用。l任何因素导致胸膜腔内液体任何因素导致胸膜腔内液体 形成过快或吸收减少导致胸形成过快或吸收减少导致胸 膜腔内的液体量异常积聚增膜腔内的液体量异常积聚增 多，即产生胸腔积液。多，即产生胸腔积液。1胸腔积液的诊疗和鉴别诊疗和结核胸腔积液的诊疗和鉴别诊疗和结核性胸膜炎的治疗科室讲座性胸膜炎的治疗科室讲座10/16/2022胸水的循环机制胸水的循环机制 旧观点旧观

2、点2以前认为胸水交换取决于流以前认为胸水交换取决于流体静水压和胶体渗透压之间体静水压和胶体渗透压之间的压力差。的压力差。脏层胸膜薄的动物，液体从脏层胸膜薄的动物，液体从壁层胸膜滤过进入胸膜腔，壁层胸膜滤过进入胸膜腔，然后由脏层胸膜吸收。然后由脏层胸膜吸收。胸腔积液的诊疗和鉴别诊疗和结核胸腔积液的诊疗和鉴别诊疗和结核性胸膜炎的治疗科室讲座性胸膜炎的治疗科室讲座10/16/2022胸水的循环机制胸水的循环机制 新观点新观点 l人类脏层胸膜厚，淋巴管不与胸膜腔相通，主要吸收人类脏层胸膜厚，淋巴管不与胸膜腔相通，主要吸收水分，蛋白质重吸收少，故其在胸水的重吸收过程中水分，蛋白质重吸收少，故其在胸水的重

3、吸收过程中作用有限。壁层胸膜间皮细胞间有淋巴微孔。作用有限。壁层胸膜间皮细胞间有淋巴微孔。l胸腔内的液体主少要是来自胸腔内的液体主少要是来自壁层壁层毛细血管的滤过。（毛细血管的滤过。（主要由上部滤过，下部吸收）主要由上部滤过，下部吸收）l胸水的排出主要是依靠壁层胸膜淋巴管的重吸收。胸水的排出主要是依靠壁层胸膜淋巴管的重吸收。l正常情况下。正常情况下。3胸腔积液的诊疗和鉴别诊疗和结核胸腔积液的诊疗和鉴别诊疗和结核性胸膜炎的治疗科室讲座性胸膜炎的治疗科室讲座10/16/20224胸腔积液的诊疗和鉴别诊疗和结核胸腔积液的诊疗和鉴别诊疗和结核性胸膜炎的治疗科室讲座性胸膜炎的治疗科室讲座10/16/20

4、22胸水形成的压力梯度胸水形成的压力梯度5胸腔积液的诊疗和鉴别诊疗和结核胸腔积液的诊疗和鉴别诊疗和结核性胸膜炎的治疗科室讲座性胸膜炎的治疗科室讲座10/16/2022发病机制发病机制1 1、胸膜毛细血管静水压增高、胸膜毛细血管静水压增高 2 2、胸膜通透性增加、胸膜通透性增加 3 3、胸膜毛细血管胶体渗透压降低、胸膜毛细血管胶体渗透压降低 4 4、壁层胸膜淋巴管引流障碍、壁层胸膜淋巴管引流障碍 5 5、损伤、损伤6胸腔积液的诊疗和鉴别诊疗和结核胸腔积液的诊疗和鉴别诊疗和结核性胸膜炎的治疗科室讲座性胸膜炎的治疗科室讲座10/16/20227诊断步骤诊断步骤病史+体征胸部X-线、B超胸腔积液胸腔穿

5、刺术胸腔穿刺术 漏出液非炎性心、肝、肾 渗出液炎性积液I感染、II恶性肿瘤风湿病 其他胸腔镜胸膜活检1确定有无确定有无2确定性质确定性质3确定病因确定病因4治疗治疗胸腔积液的诊疗和鉴别诊疗和结核胸腔积液的诊疗和鉴别诊疗和结核性胸膜炎的治疗科室讲座性胸膜炎的治疗科室讲座10/16/2022临床表现临床表现症状症状：取决于积液量和原发病：取决于积液量和原发病 呼吸困难呼吸困难 程度与积液量程度与积液量成正比成正比胸痛胸痛 单侧锐痛，随呼吸、咳嗽加重，放射单侧锐痛，随呼吸、咳嗽加重，放射 伴随症状：伴随症状：发热、咳嗽结核性胸膜炎发热、咳嗽结核性胸膜炎 消瘦胸部恶性肿瘤消瘦胸部恶性肿瘤 心功能不全充

6、血性心衰表现心功能不全充血性心衰表现 肝区疼痛、发热肝脓肿肝区疼痛、发热肝脓肿8胸腔积液的诊疗和鉴别诊疗和结核胸腔积液的诊疗和鉴别诊疗和结核性胸膜炎的治疗科室讲座性胸膜炎的治疗科室讲座10/16/2022临床表现临床表现体征体征少量积液少量积液 胸膜摩擦音或无明显体征胸膜摩擦音或无明显体征中大量积液中大量积液 视：视：患侧患侧呼吸运动受限，呼吸运动受限，胸廓饱满，气管偏向健侧胸廓饱满，气管偏向健侧触：触：语颤减弱或消失语颤减弱或消失叩：叩：积液区叩诊为浊音或实音积液区叩诊为浊音或实音听：听：积液区呼吸音减弱或消失积液区呼吸音减弱或消失9胸腔积液的诊疗和鉴别诊疗和结核胸腔积液的诊疗和鉴别诊疗和结

7、核性胸膜炎的治疗科室讲座性胸膜炎的治疗科室讲座10/16/2022胸片胸片10胸腔积液的诊疗和鉴别诊疗和结核胸腔积液的诊疗和鉴别诊疗和结核性胸膜炎的治疗科室讲座性胸膜炎的治疗科室讲座10/16/2022诊断诊断l胸水检查胸水检查l常规检查：外观常规检查：外观(包括比重包括比重)、细胞计数和分类、细胞计数和分类l生化检查：生化检查：pH、葡萄糖、蛋白质、类脂葡萄糖、蛋白质、类脂l酶学测定：酶学测定：LDH、ADA、淀粉酶淀粉酶l肿瘤标记物肿瘤标记物：CEA、NSEl免疫学检查：免疫学检查：CH50、C3、C4、IFN-l细胞学检查：恶性肿瘤细胞细胞学检查：恶性肿瘤细胞l病原学检测：普通细菌、结核

8、杆菌、真菌病原学检测：普通细菌、结核杆菌、真菌11胸腔积液的诊疗和鉴别诊疗和结核胸腔积液的诊疗和鉴别诊疗和结核性胸膜炎的治疗科室讲座性胸膜炎的治疗科室讲座10/16/202212胸水常规胸水常规l一般性状检查一般性状检查l颜色（血性颜色（血性-恶性肿瘤、急性结核、风湿及出血性疾病、外伤等；恶性肿瘤、急性结核、风湿及出血性疾病、外伤等；淡黄色脓性淡黄色脓性-化脓菌感染；绿色化脓菌感染；绿色-铜绿杆菌；乳白色铜绿杆菌；乳白色-真乳糜胸，及真乳糜胸，及假乳糜胸；黑色假乳糜胸；黑色-曲霉菌）曲霉菌）l透明度（漏出液透明度（漏出液-清晰透明；渗出液清晰透明；渗出液-浑浊）浑浊）l比重（小于比重（小于1.

9、018-漏出液，大于漏出液，大于1.018-渗出液）渗出液）l凝固性凝固性胸腔积液的诊疗和鉴别诊疗和结核胸腔积液的诊疗和鉴别诊疗和结核性胸膜炎的治疗科室讲座性胸膜炎的治疗科室讲座10/16/202213细胞分类细胞分类l渗出液：渗出液：白细胞计数白细胞计数50010106 6/L/L（这是人为划分的界限，要结（这是人为划分的界限，要结合其他指标分析）细胞分类对病因更有价值。合其他指标分析）细胞分类对病因更有价值。1.淋巴细胞为主：多见于淋巴细胞为主：多见于慢性炎症如结核性、肿瘤性、慢性炎症如结核性、肿瘤性、梅毒性以及结缔组织病梅毒性以及结缔组织病2.2.中性粒细胞为主：见于化脓性积液、急性肺栓

10、塞、急中性粒细胞为主：见于化脓性积液、急性肺栓塞、急性胰腺炎性胰腺炎、结核性早期结核性早期3.嗜酸粒细胞嗜酸粒细胞：寄生虫、过敏性疾病、气胸、血胸：寄生虫、过敏性疾病、气胸、血胸4.其他，其他，浆细胞：多发性骨髓瘤；狼疮细胞见于狼疮性浆细胞：多发性骨髓瘤；狼疮细胞见于狼疮性浆膜炎；含铁血黄素细胞见于陈旧性出血的积液。浆膜炎；含铁血黄素细胞见于陈旧性出血的积液。l漏出液漏出液：l白细胞计数白细胞计数10010106 6/L/Ll以淋巴细胞和间皮细胞为主。出现中性粒细胞为主的以淋巴细胞和间皮细胞为主。出现中性粒细胞为主的情况，应考虑其他诊断。情况，应考虑其他诊断。胸腔积液的诊疗和鉴别诊疗和结核胸腔

11、积液的诊疗和鉴别诊疗和结核性胸膜炎的治疗科室讲座性胸膜炎的治疗科室讲座10/16/202214l红细胞红细胞l淡红色：淡红色：5 510109 9/L/L，（结核或肿瘤），（结核或肿瘤）l肉眼血性：肉眼血性：10010010109 9/L/L，（创伤、肺梗死、肿瘤），（创伤、肺梗死、肿瘤）l脱落细胞检脱落细胞检：找癌细胞找癌细胞l寄生虫检测寄生虫检测：找微丝蚴，阿米巴滋养体找微丝蚴，阿米巴滋养体胸腔积液的诊疗和鉴别诊疗和结核胸腔积液的诊疗和鉴别诊疗和结核性胸膜炎的治疗科室讲座性胸膜炎的治疗科室讲座10/16/202215胸水生化胸水生化粘蛋白定性试验粘蛋白定性试验（Rivalta试验）：试验）

12、：浆膜上皮浆膜上皮细胞受炎症刺激分泌增加细胞受炎症刺激分泌增加 漏出液多为阴性；渗出液多为阳性。漏出液多为阴性；渗出液多为阳性。蛋白定量试验蛋白定量试验：-含量：漏出液含量：漏出液30g/L；胸液胸液/血清比值血清比值 漏出液漏出液0.5 胸腔积液的诊疗和鉴别诊疗和结核胸腔积液的诊疗和鉴别诊疗和结核性胸膜炎的治疗科室讲座性胸膜炎的治疗科室讲座10/16/202216葡萄糖葡萄糖：漏出液中葡萄糖含量与血糖相似。渗出液漏出液中葡萄糖含量与血糖相似。渗出液中葡萄糖常因细菌或细胞酶的分解而减少。中葡萄糖常因细菌或细胞酶的分解而减少。化脓性胸（腹）膜炎、化脓性心包炎，积化脓性胸（腹）膜炎、化脓性心包炎，

13、积液中葡萄糖含量明显减少，甚至无糖。液中葡萄糖含量明显减少，甚至无糖。30-50%的结核性渗出液，的结核性渗出液，10-50%的癌性积液的癌性积液中葡萄糖可减少。中葡萄糖可减少。类风湿性浆膜腔积液葡萄糖含类风湿性浆膜腔积液葡萄糖含3.33mmo/L，红斑狼疮积液葡萄糖含量基本正常。红斑狼疮积液葡萄糖含量基本正常。-低糖：胸腔积液葡萄糖低糖：胸腔积液葡萄糖 60mg/dl或胸腔积或胸腔积液液/血清比值血清比值 10mmol/L以上时，以上时，高度提示为细菌感染，尤其在应用抗生高度提示为细菌感染，尤其在应用抗生素治疗后的胸水，一般细菌检查又为阴素治疗后的胸水，一般细菌检查又为阴性时更有价值。性时更

14、有价值。17胸腔积液的诊疗和鉴别诊疗和结核胸腔积液的诊疗和鉴别诊疗和结核性胸膜炎的治疗科室讲座性胸膜炎的治疗科室讲座10/16/202218l类脂类脂l乳糜胸乳糜胸 多见于胸导管破裂多见于胸导管破裂胸水呈乳状，离心后不沉淀，苏丹胸水呈乳状，离心后不沉淀，苏丹染成红色。染成红色。甘油三酯含量甘油三酯含量1.24mmg/L1.24mmg/L。胆固醇不高。胆固醇不高。l假性乳糜胸假性乳糜胸 与陈旧性胸水胆固醇积聚有关。与陈旧性胸水胆固醇积聚有关。脂蛋白电泳可显示乳糜微粒。脂蛋白电泳可显示乳糜微粒。胸水呈淡黄或暗褐色。胸水呈淡黄或暗褐色。甘油三酯含量正常。甘油三酯含量正常。含胆固醇结晶，含胆固醇结晶，

15、胆固醇含量胆固醇含量5.18mmd/L5.18mmd/L。胸腔积液的诊疗和鉴别诊疗和结核胸腔积液的诊疗和鉴别诊疗和结核性胸膜炎的治疗科室讲座性胸膜炎的治疗科室讲座10/16/202219酶酶 LDH：显著升高见于化脓性胸膜炎，可达正常血清：显著升高见于化脓性胸膜炎，可达正常血清30倍，倍，中度升高见于癌性，结核性略高。中度升高见于癌性，结核性略高。淀粉酶淀粉酶：淀粉酶升高可见于急性胰腺炎、恶性肿瘤。淀：淀粉酶升高可见于急性胰腺炎、恶性肿瘤。淀粉酶同功酶测定有助于肿瘤的诊断，如唾液型淀粉酶粉酶同功酶测定有助于肿瘤的诊断，如唾液型淀粉酶升高而非食管破升高而非食管破 裂，则恶性肿瘤可能性极大。裂，则

16、恶性肿瘤可能性极大。ADA：主要见于结核、恶性淋巴瘤和类风湿和脓胸：主要见于结核、恶性淋巴瘤和类风湿和脓胸 -ADA不高对于不高对于结核具有很高的阴性预测价值结核具有很高的阴性预测价值胸腔积液的诊疗和鉴别诊疗和结核胸腔积液的诊疗和鉴别诊疗和结核性胸膜炎的治疗科室讲座性胸膜炎的治疗科室讲座10/16/202220免疫学检查免疫学检查 l结核性胸水：结核性胸水：T T淋巴细胞增高，且以淋巴细胞增高，且以CDCD4 4+为主，为主，r-r-干扰素干扰素200pg/ml200pg/ml。l恶性胸水：恶性胸水：T T淋巴细胞增高。淋巴细胞增高。l系统性斑狼胸水：系统性斑狼胸水：C C3 3、C C4 4

17、成分降低，免疫成分降低，免疫复合物含量增高，抗体滴度可达复合物含量增高，抗体滴度可达1 1：160160以上。以上。l类风湿关节炎胸水：类风湿关节炎胸水：C C3 3、C C4 4成分降低，免成分降低，免疫复合物含量增高。疫复合物含量增高。胸腔积液的诊疗和鉴别诊疗和结核胸腔积液的诊疗和鉴别诊疗和结核性胸膜炎的治疗科室讲座性胸膜炎的治疗科室讲座10/16/2022肿瘤标志物肿瘤标志物l癌胚抗原癌胚抗原（CEACEA）：在恶性胸水早期即可升高，且比血）：在恶性胸水早期即可升高，且比血清更显著。若胸水清更显著。若胸水CEACEA20ug/L20ug/L或胸水或胸水/血清血清CEACEA1 1，常提示

18、为恶性胸水，其敏感性为常提示为恶性胸水，其敏感性为40%60%40%60%，特异性为，特异性为70%88%70%88%。l端粒酶端粒酶：诊断恶性胸水的敏感性和特异性均大于：诊断恶性胸水的敏感性和特异性均大于90%90%。l近年来还开展了近年来还开展了许多肿瘤标志物许多肿瘤标志物检测，如神经元特异检测，如神经元特异性烯醇酶性烯醇酶（NSENSE）、）、CYFRA21-1CYFRA21-1等，可作为鉴别诊断的等，可作为鉴别诊断的参考。参考。联合检测联合检测多种肿瘤标志物，可多种肿瘤标志物，可提高阳性检出率提高阳性检出率。21胸腔积液的诊疗和鉴别诊疗和结核胸腔积液的诊疗和鉴别诊疗和结核性胸膜炎的治疗

19、科室讲座性胸膜炎的治疗科室讲座10/16/2022免疫学免疫学l结核性胸水：结核性胸水：T T淋巴细胞增高，且以淋巴细胞增高，且以CDCD4 4+为主，为主，r-r-干扰素干扰素200pg/ml200pg/ml。l恶性胸水：恶性胸水：T T淋巴细胞增高。淋巴细胞增高。l系统性斑狼胸水：系统性斑狼胸水：C C3 3、C C4 4成分降低，免疫复合成分降低，免疫复合物含量增高，抗体滴度可达物含量增高，抗体滴度可达1 1：160160以上。以上。l类风湿关节炎胸水：类风湿关节炎胸水：C C3 3、C C4 4成分降低，免疫复成分降低，免疫复合物含量增高。合物含量增高。22胸腔积液的诊疗和鉴别诊疗和结

20、核胸腔积液的诊疗和鉴别诊疗和结核性胸膜炎的治疗科室讲座性胸膜炎的治疗科室讲座10/16/2022病原体病原体 胸水涂片查找细菌及培养，有助于病胸水涂片查找细菌及培养，有助于病原诊断。原诊断。l结核性胸膜炎胸水沉淀后作结核菌培养，结核性胸膜炎胸水沉淀后作结核菌培养，阳性率仅阳性率仅20%20%。l巧克力色胸水应镜检阿米巴滋养体。巧克力色胸水应镜检阿米巴滋养体。23胸腔积液的诊疗和鉴别诊疗和结核胸腔积液的诊疗和鉴别诊疗和结核性胸膜炎的治疗科室讲座性胸膜炎的治疗科室讲座10/16/2022胸膜活检胸膜活检l经皮闭式胸膜活检对胸腔积液的病因诊经皮闭式胸膜活检对胸腔积液的病因诊断有重要意义，可发现肿瘤、

21、结核和其断有重要意义，可发现肿瘤、结核和其他胸膜病变，拟诊结核病时，活检标本他胸膜病变，拟诊结核病时，活检标本除作病理检查外，还应作结核分枝杆菌除作病理检查外，还应作结核分枝杆菌培养。培养。24胸腔积液的诊疗和鉴别诊疗和结核胸腔积液的诊疗和鉴别诊疗和结核性胸膜炎的治疗科室讲座性胸膜炎的治疗科室讲座10/16/2022胸腔镜或开胸活检胸腔镜或开胸活检l对上述检查不能确诊者，必要时可经胸对上述检查不能确诊者，必要时可经胸腔镜或剖胸直视下活检腔镜或剖胸直视下活检 25胸腔积液的诊疗和鉴别诊疗和结核胸腔积液的诊疗和鉴别诊疗和结核性胸膜炎的治疗科室讲座性胸膜炎的治疗科室讲座10/16/202226诊断步

22、骤诊断步骤病史+体征胸部X-线、B超胸腔积液胸腔穿刺术胸腔穿刺术 漏出液非炎性心、肝、肾 渗出液炎性积液I感染、II恶性肿瘤风湿病 其他胸腔镜胸膜活检1确定有无确定有无2确定性质确定性质3确定病因确定病因4治疗治疗胸腔积液的诊疗和鉴别诊疗和结核胸腔积液的诊疗和鉴别诊疗和结核性胸膜炎的治疗科室讲座性胸膜炎的治疗科室讲座10/16/202227渗出性胸腔积液与漏出性胸腔积液的鉴别诊断表渗出性胸腔积液与漏出性胸腔积液的鉴别诊断表渗出性胸腔积液渗出性胸腔积液漏出性胸腔积液漏出性胸腔积液病因病因炎症性（I感染；II恶性肿瘤 结缔组织病、变态反应性疾病 其他）非炎症性（胶体压低、毛细血管流体压高、淋巴管阻

23、塞。低蛋白血症、营养不良、肾综、肝硬化；充血性心力衰竭、静脉阻塞；丝虫病、肿瘤压迫）病例 多为一侧 多为双侧外观外观颜色深，多混浊，浆液纤维素色，脓性，血性，乳糜性、草绿色或绿色透明或微混，浆液状，无色或淡黄色凝固性凝固性能自凝，沉淀多不自凝，沉淀少pH 6.990.12 7.10 0.25比重比重 1.018 1.018 30g/L 0.5 0.5血清-胸腔积液白蛋白梯度12g/L白细胞计数 0.5 109/L 200U/L 0.6 3.34mmol/L胸腔积液葡萄糖 1/血清葡萄糖溶菌酶 200g/L 200g/L细菌 或可找到结核杆菌 或其他病原菌胸腔积液的诊疗和鉴别诊疗和结核胸腔积液的

24、诊疗和鉴别诊疗和结核性胸膜炎的治疗科室讲座性胸膜炎的治疗科室讲座10/16/202229Light法法2010年英国胸科学会成人单侧胸腔积液诊断指南年英国胸科学会成人单侧胸腔积液诊断指南l胸腔积液蛋白与血清总蛋白比值胸腔积液蛋白与血清总蛋白比值0.5；胸腔积液胸腔积液LDH与血清与血清LDH比值比值0.6；l胸腔积液胸腔积液LDH2/3血清血清LDH实验室正常实验室正常值上限。值上限。l胸腔积液如满足以上胸腔积液如满足以上1条或条或1条以上即可诊条以上即可诊断为渗出液。断为渗出液。胸腔积液的诊疗和鉴别诊疗和结核胸腔积液的诊疗和鉴别诊疗和结核性胸膜炎的治疗科室讲座性胸膜炎的治疗科室讲座10/16

25、/202230寻找胸腔积液的病因寻找胸腔积液的病因感染性胸腔积液感染性胸腔积液1.结核性胸膜炎结核性胸膜炎2.结核性脓胸结核性脓胸3.肺炎旁胸腔积液及脓胸肺炎旁胸腔积液及脓胸4.胸膜放线菌病胸膜放线菌病5.胸膜白念珠菌病胸膜白念珠菌病6.胸膜阿米巴病胸膜阿米巴病7.肺吸虫性胸膜炎肺吸虫性胸膜炎8.恙虫病性胸膜炎恙虫病性胸膜炎 恶性胸腔积液恶性胸腔积液1.肺癌合并胸膜转移肺癌合并胸膜转移2.乳腺癌合并胸膜转移乳腺癌合并胸膜转移3.恶性淋巴瘤恶性淋巴瘤4.恶性胸膜间皮瘤恶性胸膜间皮瘤胸腔积液的诊疗和鉴别诊疗和结核胸腔积液的诊疗和鉴别诊疗和结核性胸膜炎的治疗科室讲座性胸膜炎的治疗科室讲座10/16/

26、202231结缔组织病及变态反应结缔组织病及变态反应性疾病性疾病1.风湿性胸膜炎风湿性胸膜炎2.结缔组织病并发胸膜炎结缔组织病并发胸膜炎3.嗜酸性细胞增多性胸膜炎嗜酸性细胞增多性胸膜炎其他原因的胸腔积液其他原因的胸腔积液1.胆固醇性胸膜炎胆固醇性胸膜炎2.乳糜性胸腔积液乳糜性胸腔积液3.血胸或血气胸血胸或血气胸4.其他其他漏出性胸腔积液漏出性胸腔积液1.充血性胸腔积液充血性胸腔积液2.肝硬化肝硬化3.低蛋白血症低蛋白血症4.肾病综合征肾病综合征5.粘液性水粘液性水胸腔积液的诊疗和鉴别诊疗和结核胸腔积液的诊疗和鉴别诊疗和结核性胸膜炎的治疗科室讲座性胸膜炎的治疗科室讲座10/16/202232胸腔

27、积液的诊疗和鉴别诊疗和结核胸腔积液的诊疗和鉴别诊疗和结核性胸膜炎的治疗科室讲座性胸膜炎的治疗科室讲座10/16/2022l几种常见病因所致胸腔积液的特点几种常见病因所致胸腔积液的特点 33胸腔积液的诊疗和鉴别诊疗和结核胸腔积液的诊疗和鉴别诊疗和结核性胸膜炎的治疗科室讲座性胸膜炎的治疗科室讲座10/16/2022结核性胸膜炎结核性胸膜炎l一、概念一、概念l 是指机体感染结核杆菌后胸膜出现是指机体感染结核杆菌后胸膜出现的充血、渗出、坏死、增生、纤维化等的充血、渗出、坏死、增生、纤维化等炎性病变。炎性病变。34胸腔积液的诊疗和鉴别诊疗和结核胸腔积液的诊疗和鉴别诊疗和结核性胸膜炎的治疗科室讲座性胸膜炎

28、的治疗科室讲座10/16/2022结核性胸膜炎结核性胸膜炎l二、发病机制：二、发病机制：l1 1、机体对结核菌及其代谢产物的迟发性高过、机体对结核菌及其代谢产物的迟发性高过敏反应：在过去的数十年一直认为它是结核性敏反应：在过去的数十年一直认为它是结核性胸膜炎发病的原因，其主要依据是：（胸膜炎发病的原因，其主要依据是：（1 1）胸）胸液中结核杆菌检查常为阴性；（液中结核杆菌检查常为阴性；（2 2）由结核杆）由结核杆菌素刺激产生的菌素刺激产生的T T细胞可在胸腔积液中可查到；细胞可在胸腔积液中可查到；（3 3）PPDPPD试验常呈阳性；（试验常呈阳性；（4 4）抗结核治疗有）抗结核治疗有效效35胸

29、腔积液的诊疗和鉴别诊疗和结核胸腔积液的诊疗和鉴别诊疗和结核性胸膜炎的治疗科室讲座性胸膜炎的治疗科室讲座10/16/2022l2 2、结核杆菌直接感染胸膜：、结核杆菌直接感染胸膜：l结核菌入侵胸膜的途径有：（结核菌入侵胸膜的途径有：（1 1）肺门淋巴结）肺门淋巴结结核的细菌随淋巴逆流至胸膜；（结核的细菌随淋巴逆流至胸膜；（2 2）肺部病）肺部病变直接蔓延到胸膜；（变直接蔓延到胸膜；（3 3）血行播散在胸膜上）血行播散在胸膜上形成粟粒性病灶；（形成粟粒性病灶；（4 4）胸椎结核的椎旁脓肿）胸椎结核的椎旁脓肿或肋骨结核胸膜破溃。或肋骨结核胸膜破溃。36胸腔积液的诊疗和鉴别诊疗和结核胸腔积液的诊疗和鉴

30、别诊疗和结核性胸膜炎的治疗科室讲座性胸膜炎的治疗科室讲座10/16/2022l三、主要病理改变三、主要病理改变l早期为胸膜早期为胸膜充血充血，表面有纤维素，表面有纤维素渗出渗出，继而浆，继而浆液渗出形成胸腔积液，多数胸膜有结核液渗出形成胸腔积液，多数胸膜有结核结节及结节及肉芽肿肉芽肿形成，并可有胸膜干酪样形成，并可有胸膜干酪样坏死坏死改变及胸改变及胸膜广泛的粟粒样结节状病灶。胸膜间形成膜广泛的粟粒样结节状病灶。胸膜间形成粘连粘连。37胸腔积液的诊疗和鉴别诊疗和结核胸腔积液的诊疗和鉴别诊疗和结核性胸膜炎的治疗科室讲座性胸膜炎的治疗科室讲座10/16/2022结核性胸膜炎结核性胸膜炎38胸腔积液的

31、诊疗和鉴别诊疗和结核胸腔积液的诊疗和鉴别诊疗和结核性胸膜炎的治疗科室讲座性胸膜炎的治疗科室讲座10/16/2022结核性胸膜炎结核性胸膜炎 l多见于青壮年多见于青壮年 l可伴有结核中毒症状、可伴有结核中毒症状、PPDPPD皮试强阳性皮试强阳性 l胸膜易粘连，胸水易形成包裹趋势胸膜易粘连，胸水易形成包裹趋势 l胸水检查：渗出液、淋巴细胞为主、胸水检查：渗出液、淋巴细胞为主、ADAADA45U/L45U/L，胸水培养率低胸水培养率低 l胸膜活检阳性率：胸膜活检阳性率：95%95%以上以上l抗结核治疗有效抗结核治疗有效39胸腔积液的诊疗和鉴别诊疗和结核胸腔积液的诊疗和鉴别诊疗和结核性胸膜炎的治疗科室

32、讲座性胸膜炎的治疗科室讲座10/16/2022癌性胸水癌性胸水 l恶性胸腔积液：恶性胸腔积液：指由恶性肿瘤侵犯指由恶性肿瘤侵犯胸膜胸膜或转移至或转移至纵隔纵隔淋巴结淋巴结引起胸水的引起胸水的产生和吸收产生和吸收平衡紊乱导致胸水的异平衡紊乱导致胸水的异常增加。常由常增加。常由肺癌、乳腺癌和淋巴瘤肺癌、乳腺癌和淋巴瘤引起。引起。l胸水多为血性、量大、增长迅速。胸水多为血性、量大、增长迅速。lCEA和和LDH明显升高，胸水脱落细胞学检查多能查见明显升高，胸水脱落细胞学检查多能查见恶性肿瘤细胞。恶性肿瘤细胞。l抗炎和抗结核治疗无效。抗炎和抗结核治疗无效。l胸部影像、支气管镜、胸腔镜有助进一步诊断。胸部

33、影像、支气管镜、胸腔镜有助进一步诊断。40胸腔积液的诊疗和鉴别诊疗和结核胸腔积液的诊疗和鉴别诊疗和结核性胸膜炎的治疗科室讲座性胸膜炎的治疗科室讲座10/16/202241结核性胸膜炎与恶性胸腔积液的鉴别(1)结核性胸膜炎 恶性胸腔积液年龄 青、少年多见 中、老年多见病例 多为一侧 多为一侧TB-igra 阳性 阴性胸腔积液量 多为中、少量 多为大量，抽吸后生 长快胸腔积液颜色 草黄色 多为血性（90%）胸腔积液中细胞类型 淋巴C为主，间 大量间皮细胞 皮细胞65g/ml 1 LIM45u/L 1 ADA1癌胚抗原（CEA）20g/L 胸腔积液CEA/血清 胸腔积液CEA/血清 CEA1 CEA

34、1胸膜活检 结核肉芽肿 肿瘤组织CT （一）肿瘤特征胸腔积液的诊疗和鉴别诊疗和结核胸腔积液的诊疗和鉴别诊疗和结核性胸膜炎的治疗科室讲座性胸膜炎的治疗科室讲座10/16/2022结核性胸膜炎治疗原则结核性胸膜炎治疗原则结核杆菌及其代谢产物进入高敏状态的胸结核杆菌及其代谢产物进入高敏状态的胸腔引起的胸膜炎症反应。腔引起的胸膜炎症反应。可分为三个阶段：干性胸膜炎、渗出性胸可分为三个阶段：干性胸膜炎、渗出性胸膜炎、结核性脓胸。膜炎、结核性脓胸。治疗原则：积极抗痨，尽量、尽早抽液，治疗原则：积极抗痨，尽量、尽早抽液，必要时给予激素和胸腔内注药，避免胸必要时给予激素和胸腔内注药，避免胸膜增厚粘连，保护肺功

35、能。膜增厚粘连，保护肺功能。43胸腔积液的诊疗和鉴别诊疗和结核胸腔积液的诊疗和鉴别诊疗和结核性胸膜炎的治疗科室讲座性胸膜炎的治疗科室讲座10/16/2022结核性胸膜炎治疗方法结核性胸膜炎治疗方法l1、一般治疗、一般治疗l2、抗痨：早期、联合、规律、适量、全程。、抗痨：早期、联合、规律、适量、全程。强化期强化期2-3月（月（4-5个药），继续期个药），继续期9-10个月个月（2-3）个药物。）个药物。l2、胸穿：可减少结核杆菌及其代谢产物、炎、胸穿：可减少结核杆菌及其代谢产物、炎性渗出物、纤维蛋白原、致热源。防止纤维蛋性渗出物、纤维蛋白原、致热源。防止纤维蛋白沉积，减轻中毒症状、退热，改善呼吸

36、。白沉积，减轻中毒症状、退热，改善呼吸。（有报告称（有报告称1月内抽液月内抽液77.8%无胸膜肥厚，无胸膜肥厚，2月月以上几乎全部发生胸膜肥厚）以上几乎全部发生胸膜肥厚）44胸腔积液的诊疗和鉴别诊疗和结核胸腔积液的诊疗和鉴别诊疗和结核性胸膜炎的治疗科室讲座性胸膜炎的治疗科室讲座10/16/2022胸穿抽液治疗胸穿抽液治疗l胸穿适应症：诊断性穿刺；减轻压迫症状；胸腔内注胸穿适应症：诊断性穿刺；减轻压迫症状；胸腔内注射射l方法及程序方法及程序l术前宣教、麻药皮试、术前术前宣教、麻药皮试、术前B超或胸片定位。超或胸片定位。l坐位或半卧位；定位点或叩诊实音最明显的地方，一坐位或半卧位；定位点或叩诊实音

37、最明显的地方，一般肩胛线般肩胛线7-9，腋后线，腋后线7-8，腋中线，腋中线6-7；下一肋骨上缘。；下一肋骨上缘。l消毒、局麻、穿刺消毒、局麻、穿刺+抽液（第一次不超过抽液（第一次不超过700ml,以后以后每次不超过每次不超过1000ml)、纱布覆盖、固定。、纱布覆盖、固定。45胸腔积液的诊疗和鉴别诊疗和结核胸腔积液的诊疗和鉴别诊疗和结核性胸膜炎的治疗科室讲座性胸膜炎的治疗科室讲座10/16/2022胸穿禁忌症胸穿禁忌症l有出血疾病或正在抗凝，血小板小于有出血疾病或正在抗凝，血小板小于6万万l心肺功能严重衰竭慎用心肺功能严重衰竭慎用l不合作者不合作者46胸腔积液的诊疗和鉴别诊疗和结核胸腔积液的

38、诊疗和鉴别诊疗和结核性胸膜炎的治疗科室讲座性胸膜炎的治疗科室讲座10/16/2022胸穿注意事项胸穿注意事项精神紧张者可术前半小时予苯巴比妥精神紧张者可术前半小时予苯巴比妥0.03，咳嗽严重可于可待因咳嗽严重可于可待因0.015-0.03.避免过快、过多，第一次不大于避免过快、过多，第一次不大于600ml以以后每次不大于后每次不大于1000ml,抽到血立即停止。抽到血立即停止。心脏、大血管旁局限性积液，或心脏扩大，心脏、大血管旁局限性积液，或心脏扩大，肝脾大、严重肺气肿患者要十分慎重。肝脾大、严重肺气肿患者要十分慎重。47胸腔积液的诊疗和鉴别诊疗和结核胸腔积液的诊疗和鉴别诊疗和结核性胸膜炎的治

39、疗科室讲座性胸膜炎的治疗科室讲座10/16/2022胸腔置管引流胸腔置管引流l减少了多次穿刺造成的胸膜损伤、出血、减少了多次穿刺造成的胸膜损伤、出血、感染的机会。感染的机会。l适应症：需反复抽胸水者，年老、体弱适应症：需反复抽胸水者，年老、体弱不能耐受常规胸穿者，需要胸内注药者。不能耐受常规胸穿者，需要胸内注药者。l方法：胸腔内留置方法：胸腔内留置5-8cm,放液速度放液速度30-50ml/min，第一次不超过，第一次不超过1000ml，以后，以后每天放一次，不超过每天放一次，不超过1500ml。lB超提示液平面消失或积液量少不能抽出超提示液平面消失或积液量少不能抽出时，拔管。时，拔管。48胸

40、腔积液的诊疗和鉴别诊疗和结核胸腔积液的诊疗和鉴别诊疗和结核性胸膜炎的治疗科室讲座性胸膜炎的治疗科室讲座10/16/2022胸腔置管注意事项胸腔置管注意事项l每天更换引流袋每天更换引流袋l留置时间不宜过长，留置时间不宜过长，1周以内为宜周以内为宜l及时拔管，避免形成窦道及时拔管，避免形成窦道49胸腔积液的诊疗和鉴别诊疗和结核胸腔积液的诊疗和鉴别诊疗和结核性胸膜炎的治疗科室讲座性胸膜炎的治疗科室讲座10/16/2022胸穿或胸腔置管时合并症的处胸穿或胸腔置管时合并症的处理理l胸膜反应：抽液过程中出现烦躁不安、胸膜反应：抽液过程中出现烦躁不安、面色苍白、出汗、血压降低面色苍白、出汗、血压降低立即停立

41、即停止，平卧休息，吸氧。必要时静脉予地止，平卧休息，吸氧。必要时静脉予地塞米松塞米松l气胸：穿刺时突发胸闷、气促或抽到气气胸：穿刺时突发胸闷、气促或抽到气体。立即停止，拍体。立即停止，拍X片。肺压缩大于片。肺压缩大于30%闭式引流。闭式引流。50胸腔积液的诊疗和鉴别诊疗和结核胸腔积液的诊疗和鉴别诊疗和结核性胸膜炎的治疗科室讲座性胸膜炎的治疗科室讲座10/16/2022激素的应用激素的应用l3.激素：不推荐常规使用。一下情况考激素：不推荐常规使用。一下情况考虑酌情使用虑酌情使用l大量胸腔积液、中毒症状特别严重大量胸腔积液、中毒症状特别严重l多发性结核性渗出性胸膜炎，合并脑膜多发性结核性渗出性胸膜

42、炎，合并脑膜炎、心包炎、腹膜炎。炎、心包炎、腹膜炎。l并发急性血播并发急性血播l不易穿刺的积液，如叶间积液不易穿刺的积液，如叶间积液51胸腔积液的诊疗和鉴别诊疗和结核胸腔积液的诊疗和鉴别诊疗和结核性胸膜炎的治疗科室讲座性胸膜炎的治疗科室讲座10/16/2022激素用法激素用法l30-40mg/d,胸水量明显吸收后逐渐减量，胸水量明显吸收后逐渐减量，每周减量每周减量1次，总疗程次，总疗程6-8周。对于已经周。对于已经胸膜增厚或是慢性结核性胸膜炎不适用。胸膜增厚或是慢性结核性胸膜炎不适用。52胸腔积液的诊疗和鉴别诊疗和结核胸腔积液的诊疗和鉴别诊疗和结核性胸膜炎的治疗科室讲座性胸膜炎的治疗科室讲座1

43、0/16/2022胸腔内给药胸腔内给药l对慢性结核药。性胸膜炎有脓胸倾向及对慢性结核药。性胸膜炎有脓胸倾向及包裹性胸腔积液病例可胸腔给包裹性胸腔积液病例可胸腔给l胸腔内给药的品种多，有抗痨药物、激胸腔内给药的品种多，有抗痨药物、激素、肝素、山莨菪碱、尿激酶、链激酶素、肝素、山莨菪碱、尿激酶、链激酶等。以尿激酶效果好，作为蛋白水解酶，等。以尿激酶效果好，作为蛋白水解酶，可直接溶解纤维蛋白，裂解纤维分隔，可直接溶解纤维蛋白，裂解纤维分隔，防止粘连等防止粘连等53胸腔积液的诊疗和鉴别诊疗和结核胸腔积液的诊疗和鉴别诊疗和结核性胸膜炎的治疗科室讲座性胸膜炎的治疗科室讲座10/16/2022结核性脓胸结核

44、性脓胸l结核性脓胸是结核杆菌及其分泌物进入结核性脓胸是结核杆菌及其分泌物进入胸腔引起的特异性、化脓性炎症。胸腔引起的特异性、化脓性炎症。l90%的脓胸有结核性性胸膜炎病史，多的脓胸有结核性性胸膜炎病史，多因抽液不彻底或因胸水少未抽液造成。因抽液不彻底或因胸水少未抽液造成。54胸腔积液的诊疗和鉴别诊疗和结核胸腔积液的诊疗和鉴别诊疗和结核性胸膜炎的治疗科室讲座性胸膜炎的治疗科室讲座10/16/2022治疗方法治疗方法l全身治疗全身治疗l抗痨：同结核性胸膜炎强化期抗痨：同结核性胸膜炎强化期2-3月，连月，连续期续期6-9月，不少于月，不少于12月。月。l营养支持：高蛋白、高热量、易消化饮营养支持：高

45、蛋白、高热量、易消化饮食。静脉补液、氨基酸，注意水电解质食。静脉补液、氨基酸，注意水电解质平衡。平衡。55胸腔积液的诊疗和鉴别诊疗和结核胸腔积液的诊疗和鉴别诊疗和结核性胸膜炎的治疗科室讲座性胸膜炎的治疗科室讲座10/16/2022l局部治疗局部治疗l胸穿：争取一次抽尽，抽液后可胸腔内给药，异烟肼胸穿：争取一次抽尽，抽液后可胸腔内给药，异烟肼0.1-0.3g,利福平利福平0.15-0.3g等。等。l胸腔引流：分开放式和闭式引流胸腔引流：分开放式和闭式引流l闭式引流适应症：反复抽脓不能缓解中毒症状或脓粘闭式引流适应症：反复抽脓不能缓解中毒症状或脓粘稠不易抽出；的过渡治疗；外科手术前张力性气胸；稠不

46、易抽出；的过渡治疗；外科手术前张力性气胸；并发支气管胸膜瘘；并发支气管胸膜瘘；l目前用中心静脉置管引流脓液的方法应用越来越广泛目前用中心静脉置管引流脓液的方法应用越来越广泛。(每小时小于每小时小于1000ml,每天小于每天小于1500-2000ml,可每周可每周3次经置管应用生理盐水冲洗后注药）次经置管应用生理盐水冲洗后注药）56胸腔积液的诊疗和鉴别诊疗和结核胸腔积液的诊疗和鉴别诊疗和结核性胸膜炎的治疗科室讲座性胸膜炎的治疗科室讲座10/16/2022l胸腔冲洗：碳酸氢钠（结核杆菌在胸腔冲洗：碳酸氢钠（结核杆菌在pH 6.8-7.2的环境下生长最活跃，碳酸氢钠的环境下生长最活跃，碳酸氢钠可抑菌，溶解黏蛋白）可抑菌，溶解黏蛋白）l药品注入：单次尿激酶药品注入：单次尿激酶 10万万-20万单位万单位注入，或根据情况多次注入。注入，或根据情况多次注入。l外科治疗外科治疗57胸腔积液的诊疗和鉴别诊疗和结核胸腔积液的诊疗和鉴别诊疗和结核性胸膜炎的治疗科室讲座性胸膜炎的治疗科室讲座10/16/2022