胰腺炎病人的营养支持课件.ppt
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1、一、急性胰腺炎营养支持模式的变迁第一阶段:70年代90年代初期 时代在重症急性胰腺炎中的应用具有重要的意义为长期禁食的患者提供营养不增加胰腺的外分泌为延期手术创造了条件的应用降低了重症急性胰腺炎的病死率任建安任建安,黎介寿黎介寿.中国实用外科志中国实用外科志,1995;15(6):350-352病人策略的变迁l静脉高营养:高热卡高氮的营养支持l1989年,代谢支持l代谢支持代谢调理l低热卡的允许性低热卡摄入第二阶段:90年代初期新世纪初期 阶段性营养支持策略急性反应期 以 为主,以 为辅 感染期 为主,提供适当的营养底物残余感染期 为主,最终过渡到经口饮食 李维勤、黎介寿.重症急性胰腺炎患者的
2、阶段性营养支持策略 江苏临床医学杂志,2002;6(2):9699李维勤,黎介寿.重症急性胰腺炎病人的营养支持.肝胆外科杂志,2003;11(1):89 ,2002;2:5655733-4w1-2w 80%20%急性反应期急性反应期全身感染期全身感染期残余感染期残余感染期恢复期恢复期 的病程转归的病程转归6070非手术治疗非手术治疗康复康复 康复康复 急性反应期急性反应期n自发病至自发病至2周左右,常有周左右,常有脏器功能不全和血液动脏器功能不全和血液动力学不稳定力学不稳定n主要矛盾是全身炎症反主要矛盾是全身炎症反应综合症,及其引起的应综合症,及其引起的n治疗重点是重症监护下治疗重点是重症监护
3、下的非手术治疗,强调器的非手术治疗,强调器官功能的维护官功能的维护急性反应期代谢特点急性反应期代谢特点p高代谢、高分解,高血糖、高代谢、高分解,高血糖、高血脂、低蛋白血症、低高血脂、低蛋白血症、低钙和低镁等钙和低镁等p机体对外源营养物耐受不机体对外源营养物耐受不良良p由于病人往往原先营养状由于病人往往原先营养状况良好,营养物摄入不足况良好,营养物摄入不足的矛盾并不突出的矛盾并不突出急性反应期的营养支持策略急性反应期的营养支持策略p必须清楚地认识到此时高代谢高分解几乎是不可避免的必须清楚地认识到此时高代谢高分解几乎是不可避免的p营养支持的目标是纠正代谢紊乱,尽可能将蛋白质的丢失营养支持的目标是纠
4、正代谢紊乱,尽可能将蛋白质的丢失减少到合理水平,不因为过多的营养,给器官功能增加不减少到合理水平,不因为过多的营养,给器官功能增加不适当的负荷适当的负荷p营养途径:以肠外营养为主营养途径:以肠外营养为主p热卡摄入在热卡摄入在1.0-1.1倍或倍或20 或更低或更低 氮量氮量0.2感染期感染期n2周至周至2个月左右个月左右n主要表现为胰周及腹膜后主要表现为胰周及腹膜后广泛的细菌或真菌感染,广泛的细菌或真菌感染,及其介导的及其介导的n部分病人不同程度合并脏部分病人不同程度合并脏器功能不全器功能不全n本期治疗的重点是抗感染本期治疗的重点是抗感染和胰周引流和营养支持和胰周引流和营养支持 感染期的营养支
5、持感染期的营养支持p重点是提供适当的营养底物,尽可能将蛋重点是提供适当的营养底物,尽可能将蛋白质的消耗减少到合理水平白质的消耗减少到合理水平p总热卡摄入应在总热卡摄入应在1.2倍,或倍,或2530左右左右,氮氮量量0.2-0.24,如果脂肪廓清良好,糖如果脂肪廓清良好,糖/脂比脂比例可达到例可达到5:5p营养途径应尽可能以肠内营养为主,应想营养途径应尽可能以肠内营养为主,应想方设法建立空肠营养入路方设法建立空肠营养入路残余感染期残余感染期p时间为时间为2个月以后个月以后p感染得到良好的控制,应激明显降低感染得到良好的控制,应激明显降低 p后腹膜或腹腔内残余脓腔,常常引流不畅,窦道后腹膜或腹腔内
6、残余脓腔,常常引流不畅,窦道经久不愈经久不愈p个别病人伴有消化道瘘个别病人伴有消化道瘘p各器官系统功能正在恢复,并与营养状况的恢复各器官系统功能正在恢复,并与营养状况的恢复息息相关息息相关残余感染期的代谢特点残余感染期的代谢特点p存在营养不良存在营养不良p逐步恢复到正氮平衡,逐步恢复到正氮平衡,p机体对外源营养物耐受良好机体对外源营养物耐受良好p代谢紊乱明显减少代谢紊乱明显减少p重点是增加营养摄入,获得正氮平衡重点是增加营养摄入,获得正氮平衡p总热卡摄入应在总热卡摄入应在1.5倍或倍或3035之间之间,氮量氮量0.24-0.48 p营养途径:肠内营养,并最终过渡到经口饮食营养途径:肠内营养,并
7、最终过渡到经口饮食p当肠瘘存在,肠内营养无法实施时考虑用肠外营养当肠瘘存在,肠内营养无法实施时考虑用肠外营养 残余感染期的营养支持残余感染期的营养支持南京军区总医院 20 年来重症急性胰腺炎病人营养支持模式的回顾1988.1-1996.12(9 年)A 组 54 例 病人临床资料1997.1-2005.4(9 年)B 组 503 例 病人临床资料A组(88-96)A组(88-96)B组(97-05)B组(97-05)P P年龄(岁)年龄(岁)41.913.141.913.142.612.742.612.70.6120.612性别(M/F)性别(M/F)29/2529/25292/211292/
8、2110.5390.539APACHE II评分APACHE II评分 12.13.212.13.211.33.811.33.80.5890.589一 般 情 况 比 较一 般 情 况 比 较A组(88-96)A组(88-96)B组(97-05)B组(97-05)P PTPN人数(%)PN人数(%)53(98.1)53(98.1)105105(20.9)(20.9)0.000TPN开始时间PN开始时间(距入院天数)(距入院天数)3.34.1 3.34.1 3.13.5 3.13.5 0.6120.612TPN支持时间PN支持时间(天)(天)33.116.833.116.87.15.47.15.
9、40.0240.024EN人数(%)EN人数(%)36(66.7)36(66.7)488488(97.0)0.000EN开始时间EN开始时间(距入院天数)(距入院天数)25.741.425.741.48.49.28.49.20.0190.019EN支持时间EN支持时间(天)(天)23.916.323.916.327.238.827.238.80.2940.294营 养 支 持 比 较营 养 支 持 比 较两个阶段病人预后的比较两个阶段病人预后的比较百分率 以 支持为主 以 支持为主 比例 比例 支持时间 开始时间提早营养模式的改变是我科20年来救治成功率提高的重要原因之一第三阶段:第三阶段:2
10、003年以来年以来早期肠内营养策略早期肠内营养策略何长生,李维勤.肠外与肠内营养,2004;11:219222 2004;32:2524-2536 .2007;36:65-74 早期 策略急性期:在急性期内,血流动力学和内稳态稳定后,立即建立空肠营养通道,开始,只有当不能实施时,才考虑用阶段性营养支持策略急性期:以 为主,随着胃肠功能逐步恢复,逐渐经空肠 p纠正所致的营养物异常代谢p在不能进食的条件下,提供合理的营养底物p通过特殊营养物的营养支持,尤其肠内营养,调节炎症反应、预防肠源性感染和 营养支持的目标营养支持的目标李维勤,黎介寿.重症急性胰腺炎病人的营养支持.肝胆外科杂志,2003;11
11、(1):89二、为什么要早期肠内营养?更早的更早的 是否更有益?是否更有益?难点一、早期的过度炎症反应急性期的主要矛盾是全身炎症反应综合症,及急性期的主要矛盾是全身炎症反应综合症,及其引起的其引起的炎症反应与肠道有关吗?炎症反应与肠道有关吗?n在大鼠急性胰腺炎观察到,对大分子的通透性显著增加,并与严重度密切相关n 1993;104:8905.n 85例重症急性胰腺炎观察到,与轻型胰腺炎和健康志愿者相比,对大分子聚乙二醇(3350)的通透性明显增加 n 发生在发病后 72 内,并且与临床预后显 著相关n 发展为 死亡者更明显增加n.J 1999;3:25262.p肠道粘膜的营养粘膜营养p30%来
12、自动脉血液供应p70%来自腔内营养物质腔内营养p组织特异性营养因子&p肠内营养改善胃肠动力p肠内营养增加肠道的血流早期肠内营养支持后的变化早期肠内营养支持后的变化何长生,李维勤.肠外与肠内营养,2004;11:219222早期肠内营养支持后计数的变化早期肠内营养支持后计数的变化何长生,李维勤.肠外与肠内营养,2004;11:219222 :a .n a 27 .nA n n ,n a ,n n .J 2006;30:143156早期肠内营养降低感染率早期肠内营养降低感染率 ,.A a .2006;23(5-6):336-44,.:A,.2006;244(6):959-65;至2007年6月:共
13、21项临床研究,16项有相似结论早期肠内营养及添加谷氨酰胺对重症急性胰腺炎病人炎症反应及免疫功能的影响入选标准 符合 诊断标准 在发病 3 天内入院 年龄 18-70 岁 拟行 前膀胱压252O研 究 方 法前瞻、随机、对照原则常规 组 入院第 7-10 天开始 早期 组 入院第 2-4 天开始 强化的早期 组 早期 同时加用(0.6,肠内途径)的施行原则v鼻空肠管喂养v 的实施遵循序贯原则v先用甘露醇、乳果糖清洁肠道v先短肽型配方,后整蛋白型配方v先增量,后增浓度,由肠内营养泵控制v72h达到 2000 停止 指征腹痛、腹胀明显加重伴有一般情况恶化膀胱压252O各组完成临床观察人数比较(各组
14、完成临床观察人数比较(P 0.05 P 0.05)n建议九、肠内营养优于肠外营养,肠内营养要在最先复苏后开始;如可能必须使用空肠径路(1a,A级)n建议十、只在肠内营养的努力尝试57天失败后,才使用肠外营养(5,D级)n 2004;32:2524-2536肠内营养的时机重症急性胰腺炎病人的管理指南重症急性胰腺炎病人的管理指南n危重病人在进入24-48小时可开始行早期肠内营养n早期肠内营养支持能改善营养摄取,降低危重病人死亡率,显著降低感染并发率n J .2003;27(5):355-73.,.具备的条件具备的条件血流动力学稳定血流动力学稳定胃肠功能的初步恢复,无腹腔高压胃肠功能的初步恢复,无腹
15、腔高压内镜或内镜或x线引导下将喂养管放置到韧带下方线引导下将喂养管放置到韧带下方 早期肠内营养支持早期肠内营养支持n鼻空肠管n经皮内镜下空肠造口术(,)n术中空肠造口肠内营养途径的建立肠内营养途径的建立 .n J.2000;28(1):23-9.:.,.A .:.J.2004;23(2):53-5 13 .危重病人肠内营养途径的选择危重病人肠内营养途径的选择推荐意见:推荐意见:对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的重症病人,宜选择经空肠营养。(重症病人,宜选择经空肠营养。(B级)级)胃潴留、连续镇静或肌松、肠道麻痹、急胃潴留、连续镇静或肌松、肠道麻痹、急性
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