胰腺炎治疗策略课件.ppt

1、 重症急性胰腺炎的治疗策略 胰腺炎治疗策略1 急性胰腺炎的定义 急性胰腺炎是胰酶在胰腺内被激活而发生自身消化的化学性炎症。临床上可分为轻型和重型，前者多见，占80%左右，预后良好；后者少见，但病情严重，死亡率达10%-20%。胰腺炎治疗策略2 急性胰腺炎病因n胆道结石：占50%-60%。n酒精：占14%。n创伤性：ERCP、外伤、胃及胰腺手术等。n代谢因素：高钙血症、高脂血症。n其它：妊娠、腮腺炎后、药物等。n特发性：占20%左右。胰腺炎治疗策略3胆总管结石胰腺炎治疗策略4胆源性急性胰腺炎At admission 7 days later胰腺炎治疗策略5注射性胰腺炎（ERCP）n女性，37岁,

2、ERCP 术后。n增强CT示胰腺肿胀，均匀强化。n左肾前筋膜有液体渗出胰腺炎治疗策略6酒精性胰腺炎男性，32岁。增强CT胰尾未见强化，胰体和胰尾周围有液体积聚。6月后CT随访，胰尾已疤痕萎缩。胰腺炎治疗策略7 ERCP MRCP胰腺炎治疗策略8特发性急性胰腺炎潜在病因n胆道微小结石nOddi 括约肌功能障碍n十二指肠乳头旁憩室n胰腺分裂征胰腺炎治疗策略9急性胰腺炎分类n病理分类法：水肿型和坏死型。n病因分类法：胆石性、酒精性、家族高 脂血症性、外伤性等。n临床分类法：轻型胰腺炎和重症胰腺炎。胰腺炎治疗策略10轻型急性胰腺炎n急性起病，常有呕吐、腹胀、体温不同程度升高、心率加快、白细胞计数上升、

3、血或尿淀粉酶升高。n无脏器功能障碍，不存在胰腺坏死、脓肿或假性囊肿。n对临床治疗反应良好，症状、体征和实验室指标可迅速恢复正常。胰腺炎治疗策略11重症急性胰腺炎n急性胰腺炎伴有脏器功能障碍，或出现坏死、脓肿或假性囊肿等并发症，或两者兼有。n腹部体征包括明显的压痛、反跳痛、肌紧张、肠鸣音减弱和消失。n可伴发一个和多个脏器功能障碍，也可伴有严重的代谢紊乱，包括高血糖、低血钙。胰腺炎治疗策略12暴发性急性胰腺炎n发病后很快出现脏器功能障碍，常规治疗不能阻止病情恶化，死亡率极高。n腹膜后有严重的胰外侵犯，存在过度胰酶激活和大量炎性渗出。n可合并腹腔间隔室综合征，加剧脏器功能衰竭。n机制：在持续而严重的

4、致病因子作用下，导致细胞因子和炎症介质过度释放及全身毛细血管渗漏综合征。胰腺炎治疗策略13全身炎症反应综合征(SIRS)nT36,或T38;n心率90次/分；n呼吸20次/分，或P co232mmHg;nWBC2.0109/L或4.0109/L,或幼稚细胞10%。胰腺炎治疗策略14腹腔间隔室综合征（ACS）n定义：腹腔内高压伴发脏器功能障碍。n病因：腹腔内、腹膜后大量渗出；肠麻痹；胰腺坏死伴感染等。n表现：SAP患者腹腔内压增高，腹内压25cmH2O；多有严重肠麻痹，B超提示肠腔内外有大量液体潴留；多有严重休克；多数患者很快发生少尿及肾功能衰竭；CT多有后腹膜张力性浸润，下腔静脉见压迫改变，球

5、型腹征阳性（前后经/横经：0.8）；部分患者有精神异常等。胰腺炎治疗策略15急性胰腺炎分期n急性反应期：自发病至两周左右，常有休克、肾衰、呼衰、脑病等主要并发症。n全身感染期：2周-2月左右，以全身细菌感染、深部真菌感染（后期）或双重感染为其主要临床表现。n残余感染期：2-3月以后，主要临床表现为全身营养不良，存在后腹膜残腔，常常引流不畅，伴有消化道瘘。胰腺炎治疗策略16SAP临床评分系统nRanson sign 3nAPACHE-8 胰腺炎治疗策略17 Ranson s标准 In admission During initial 48hnAge55 years .Hct decrease o

6、f 10 vol%nWBC16.0109/L.BUN increase of 5mg/dlnGlucose11.1 mmol/L.Ca2+350 u/L .Pao2250 u/L .Base deficit 4 mEq/L .Fluid sequestration 6 L 胰腺炎治疗策略18 表2 APACHE-评分系统 高于正常上限 低于正常上限A.急性生理评分(A)+4 +3 +2 +1 0 +1 +2 +3 +4温度(直肠)41 39-40.9 38.5-38.9 36-38.4 34-35.9 32-33.9 30-31.9 29.9平均动脉压 160 130-159 110-129

7、70-109 50-69 49(mmHg)心率 180 140-179 110-139 70-109 55-69 40-54 39呼吸 50 35-49 25-34 12-24 10-11 6-9 5P(A-a)O2 500 350-499 200-349 70 61-70 55-60 7.7 7.6-7.69 7.5-7.59 7.33-7.49 7.25-7.32 7.15-7.24 7.15Na+180 160-179 155-159 150-154 130-149 120-129 111-119 110K+7 6-6.9 5.5-5.9 3.5-5.4 3-3.4 2.5-2.9 2.

8、9Cr 3.5 2-3.4 1.5-1.9 0.6-1.4 0.6Hct 60 50-59.9 46-49.9 30-45.9 20-29.9 20WBC 40 20-39.9 15-19.9 3-14.9 1-2.9 1HCO3 52 41-51.9 41-40.9 22-31.9 18-21.9 15-17.9 15(mmol/L)B.年龄因素评分:0 分 2分 3分 5分 6分 75 肝 心血管 呼吸 肾 免疫C.慢性健康状况评分 2分 5分 2分 5分 2分 5分 2分 5分 2分 5分注：APACHE-评分=A+B+C胰腺炎治疗策略19重症急性胰腺炎影像学检查n急诊B超：应在24-4

9、8hr实施，主要了解AP是否系胆囊结石所引起。n急诊CT：重症AP应做增强CT扫描，了解胰腺坏死的部位、程度以及胰外侵犯范围。但下列两种情况CT不做增强扫描：1.Cr2mg/L。2.对碘剂过敏。nMIR：价值与CT相同。nERCP：仅用于总胆管结石导致的胆源性AP。胰腺炎治疗策略20B超示胆管扩张，远端受气体干扰显示不清MRCP显示胆总管末端结石胰腺炎治疗策略21胆源性急性胰腺炎(入院时)n男性，47岁nRanson signs:4nCT平扫见胰腺弥漫性肿大，胰周有大量液体积聚。胰腺炎治疗策略22胆源性急性胰腺炎(13天后)n胰颈和胰尾见液性坏死n胰尾周围脂肪结节坏死胰腺炎治疗策略23胆源性急

10、性胰腺炎(23天后)23天后，增强CT原坏死处形成假性囊肿胰腺炎治疗策略24Balthazar-Ranson Grading SystemnA:Normal appearing pancreas.nB:Focal or diffuse enlargement of the pancreas.nC:Pancreatic gland abnormalities associated with mild peripancreatic inflammatory changes(“Stranding”).nD:Fluid collection in a single location,usually w

11、ithin the anterior pararenal space.nE:Two or more fluid collections near the pancreas and/or the presence of gas in or adjacent to the pancreas.胰腺炎治疗策略25Balthazar-Ranson(C级)胰腺炎治疗策略26Balthazar-Ranson(D级)胰腺炎治疗策略27Balthazar-Ranson(E级)胰腺炎治疗策略28Balthazar-Ranson(E级)胰腺炎治疗策略29nBlack bars=complicationsn whit

12、e bars=mortality.胰腺炎治疗策略30 CT重症指数（0-10）CT Grade Score Necrosis Score A 0 None 0 B 1 50%6 E 4 A total score 177mol/L.n消化道功能衰竭：UGIB500 ml/24 hr胰腺炎治疗策略52ARDS胰腺炎治疗策略53器官功能衰竭的诊断标准(国内)n心血管系统：BP90mmHg,HR54次/分，或130次/分，MAP6.5kPa;n呼吸系统：呼吸困难，R35次/分,PO28.0kPa;n肾功能衰竭：尿量480ml/24h(20ml/h),Cr177mol/L;n肝功能衰竭：血胆红素34

13、mol/L，ALT正常值的2倍；胰腺炎治疗策略54器官功能衰竭的诊断标准(国内)n脑：神智模糊、谵妄、昏迷；n胃肠衰竭：肠麻痹、呕血或黑便，出血量1000ml,胃镜见黏膜糜烂、溃疡；n凝血系统：DIC或PT16 s，KPTT45 s，PLT80109/L，纤维蛋白原1.5-2.0g/L胰腺炎治疗策略55 急性胰腺炎的鉴别诊断n肠系膜缺血或梗死n胃、十二指肠溃疡穿孔n小肠梗阻n胆绞痛n下壁心肌梗死n宫外孕胰腺炎治疗策略56高淀粉酶血症n胰腺疾病nERCP和胆总管结石n急性胃肠炎n炎症性肠病n活动性肝炎和肝硬化n糖尿病酮症酸中毒胰腺炎治疗策略57高淀粉酶血症n恶性肿瘤-肺癌、卵巢癌、骨肉瘤、结肠癌

14、、多发性骨髓瘤等。n巨淀粉酶血症-SLE、类风关、恶性肿瘤，也见于少数正常人。nS-淀粉酶升高为主的疾病-唾液腺疾病、肺炎、异位妊娠破裂、神经性厌食等。胰腺炎治疗策略58重症急性胰腺炎的监测下列指标提示病情严重1.循环系统：收缩压130次/分，有心律失常。2.呼吸系统：PaO235次/分，呼吸困难，可能存在ARDS。3.肾功能：尿量11.0mmoi/L;血钙38.5,WBC15109,体检有明显腹膜炎体征，腹膜刺激症状大于两个象限。n细针穿刺：CT导引下细针穿刺涂片或培养找到细菌者。胰腺炎治疗策略67 非手术治疗-未感染患者n禁食n胃肠减压n抗胰酶药物胰腺炎治疗策略68非手术治疗-未感染患者

15、n补充晶体和胶体及纠正电解质n营养支持：TPN和/或EN胰腺炎治疗策略69非手术治疗-未感染患者n预防感染：应选用能透过血胰屏障的抗生素，如喹诺酮类、泰能、甲硝唑。n腹胀可用生大黄15克胃管内灌注，每天两次；中药皮硝500克全腹外敷，每天两次。n腹腔大量积液伴严重毒血症状可加作腹腔灌洗。胰腺炎治疗策略70急性胆源性胰腺炎内镜治疗n急性胰腺炎不是ERCP的禁忌症n重症ABP伴胆道梗阻在48hr内行急诊ERCP治疗已成一线治疗方案n轻症ABP一般不推荐在急性发作时行ERCP，在发作过后2-4周内行胆囊切除。胰腺炎治疗策略71ABP介入治疗指征nT38 n血清胆红素2.2mg/dln胆管扩张11mm

16、nB超提示胆管结石胰腺炎治疗策略72ABP内镜治疗方法nERCP+EST+取石nERCP+EST+取石+ENBDnERCP+ENBD胰腺炎治疗策略73十二指肠乳头结石梗阻胰腺炎治疗策略74胰腺炎治疗策略75内镜治疗ABP疗效n缩短平均住院天数n死亡率下降n并发症发生率降低胰腺炎治疗策略76ABP胆囊切除术前ERCPn有争议，不必常规进行n病程中对伴有黄疸、ALP升高、胆道性疼痛的患者可考虑术前行ERCP胰腺炎治疗策略77 手术治疗-伴感染患者n加强治疗：根据病原菌体外药敏结果换用针对性强效抗生素治疗、增加强效胰酶抑制剂和加强支持疗法，观察24hr。如病情继续恶化，应立即作外科手术治疗。n手术方

17、法：主要为胰腺坏死组织清除术、小网膜囊局部引流加持续灌洗，腹膜后侵犯严重者，加作后腹膜引流。坏死广泛、感染十分严重时加作胃、肠造瘘。有胆道感染时作胆总管引流。胰腺炎治疗策略78胰腺炎治疗策略79 全身并发症的处理n休克-迅速补液，必要时输入白蛋白。nARDS-血气分析监测，合理氧疗，呼吸机辅助呼吸(PEEP)保持Pao260mmHg,氧饱和度90%以上。n肾衰-腹膜透析或血液透析。n低钙血症-静脉注射10%葡萄糖酸钙10ml/次，每天1-3次。n高糖血症-血糖11.0mmol/L时应使用小剂量胰岛素持续静脉点滴。胰腺炎治疗策略80急性液体积聚n80%-85%自行吸收n10%-20%发展成假性囊

18、肿或胰腺脓肿n急性期无需处理胰腺炎治疗策略81胰腺假性囊肿的处理n囊肿6cm，无症状，不处理，随访观察；n囊肿6cm，但出现症状或体积增大，行外引流或内引流n囊肿6cm，手术或内引流胰腺炎治疗策略82胰腺脓肿的处理n高热不退、持续腹痛、上腹部包块；穿刺有脓液存在，细菌或真菌培养阳性；B超和/或CT证实确有脓肿形成者.n 立即作手术引流胰腺炎治疗策略83SAP的营养支持nTPNnEN胰腺炎治疗策略84TPN配方n50%60%碳水化合物n20%30%脂肪n15%20%蛋白质胰腺炎治疗策略85肠外营养制剂-葡萄糖n葡萄糖是PN的主要供能物质n通过检测血糖和尿糖可了解其利用情况n过多的糖在体内能转化为

19、脂肪，沉积在器官组织中（尤其是肝脏）造成损害胰腺炎治疗策略86肠外营养制剂-脂肪乳剂n是TPN的重要能源n脂肪乳剂的-氧化供能在线粒体内进行，应激、感染时不影响其利用。n脂肪的清除率4g/kg.d,输注10%脂肪乳5001000ml不会体内积聚胰腺炎治疗策略87肠外营养制剂-复方氨基酸n是肠外营养的唯一氮源n通常含必需氨基酸(EAA)8种、非必需氨基酸(NEAA)610种。n通常用8.4%乐凡命(Novamin)，需限制水分者可用高浓度产品(14.8%)胰腺炎治疗策略88肠外营养制剂-电解质n10%氯化钾n10%氯化钠n10%葡萄糖酸钙n25%硫酸镁n甘油磷酸钠(格利福斯,Glycophos)

20、(磷需肾脏排出，肾功不全者慎用)胰腺炎治疗策略89肠外营养制剂-维生素n水乐维他(Soluvit)-含9种水溶性维生素 (B1、B2、B6、B12、烟酰胺、泛酸、H、C和叶酸)n维他利匹特(Vitalipid)-含4种脂溶性维生素（A、D、E、K）nPN时需每日补充水溶性维生素；短期PN可不必补充脂溶性维生素(体内有贮备)。胰腺炎治疗策略90肠外营养制剂-微量元素n复方微量元素制剂-安达美(Addamel)含9种元素：铬、铜、锰、钼、硒、锌、氟、碘n短期PN一般不会发生缺乏症，若禁食超过一月者应予补充胰腺炎治疗策略91肠外营养的实施n由医师和护士组成专门营养小组n全营养混合液(TNA)的配制-

21、3L袋n输液途径：周围或中心静脉；后者多采用颈内静脉或锁骨下静脉n输注速度：24hr连续均匀、缓慢点注胰腺炎治疗策略92急性胰腺炎热卡计算nHarris-Benedict方程计算能量：男性病人：REE=66.5+13.75W+5 H6.75 A 女性病人：REE=665.1+9.56 W+1.85 H4.68 A AEE=BEE AF(活动因素)IF(手术创伤、感染)TF(发热)nSAP热卡:2530kcal/kg3540 kcal/kgn每日供氮量：0.2 0.3g/kg.dn糖脂比：3:2胰腺炎治疗策略93热、氮需要量 热量 氮量 (kcal/kg.d)(g/kg.d)基本需要 25 0.

22、15中等应激 3035 0.20.3 重度应激 4050 0.4胰腺炎治疗策略94肠内营养(EN)的必要性n改善肠粘膜屏障功能，提供谷氨酰胺等肠粘膜细胞所需要的组织特需营养。n促进肠蠕动功能的恢复，n加速门静脉系统的血液循环，促使胃肠道激素的分泌胰腺炎治疗策略95肠内营养的目的n减少细菌移位n提供肠道营养、增强免疫功能n维护肠粘膜屏障功能胰腺炎治疗策略96肠道屏障n机械屏障n免疫屏障n生物屏障n肠道蠕动胰腺炎治疗策略97肠道菌群移位n肠通透性增加n局部免疫功能受抑胰腺炎治疗策略98肠内营养对胰腺分泌的影响n肠内营养的组成 蛋白质、脂肪能刺激胰腺分泌，碳水化合物影响较小。n肠内喂养部位 空肠管饲

23、对胰腺几无刺激。胰腺炎治疗策略99早期肠内营养的可行性 Eatock等对26例SAP患者在人院后48h内即通过鼻小肠管给予EN，有22例患者能很好的耐受，所有患者在EN的过程中，EN末使AP的病情恶化，提示对SAP患者早期进行EN是安全的。Eatock FC.Nasogastric feeding in severe acute pancreatitis may be practical and safe.Int J pancreatol,2000，28:23-29胰腺炎治疗策略100肠内营养途径n经内镜或X线透视下放置鼻空肠喂饲管n经腹腔镜行空肠造瘘术n手术时行空肠造瘘术胰腺炎治疗策略101

24、内镜下放置鼻空肠营养管胰腺炎治疗策略102肠内营养剂的实施n半要素膳是目前理想的肠内营养剂n起始浓度为6%-10%，用微泵灌注40-60ml/h,每12小时按25ml/h递增，达到预期液量后增加浓度。n在3-5天后达到全浓度(24%)的用量(2000ml)nEN液有一定粘滞性，常需输液泵均匀输注。胰腺炎治疗策略103 免疫营养n增强肠黏膜屏障功能n减少内毒素和细菌移位，n减少炎性细胞因子的产生，n明显降低术后病人炎症反应和病死率胰腺炎治疗策略104 谷氨酰胺n是蛋白质合成的前体物质，也是嘌呤、嘧啶、核酸等物质合成的前体和氮源的提供者；n谷氨酰胺也是肾内氨生成的最重要底物，参与体内酸碱失衡的调节

25、；n体内各组织中运送氮源。n是肠黏膜上皮细胞及免疫细胞的主要能源物质。胰腺炎治疗策略105 3脂肪酸n能减少前列腺素、白细胞三烯、IL-1和TNF释放；n减轻血管收缩和炎症反应；n提高36脂肪酸比率，降低全身炎症反应。胰腺炎治疗策略106 精氨酸n是人体半必需氨基酸，临床上常用的是L-精氨酸。n促进生长和精氨酸正氮平衡作用n促进胰岛素及生长激素分泌，刺激机体释放催乳素、生长抑素、胰多肽和高血糖素，纠正代谢紊乱。胰腺炎治疗策略107营养支持方法nTPN？nEN？胰腺炎治疗策略108肠外与肠内营养的比较研究 Kalfarentzos等进行了一项前瞻性随机试验。对入院48小时内确诊SAP的病人进行营

26、养支持，其中18例病人接受经鼻空肠管半要素膳的肠内营养，20例接受TPN。结果显示：EN组病人耐受良好，各实验室指标及临床症状无异常变化，并发症发生率小于TPN组(P0.05)，脓毒血症发生率小于TPN组(P0.01)。其费用仅是TPN的1/3。Kalfarentzos F,et a1B J Surg，1997,184:1665-1669.胰腺炎治疗策略109肠外与肠内营养的比较研究 Windsor等在临床随机对照实验中发现，接受EN的AP患者，SIRS、败血症和器官衰竭症状改善，重症监护时间缩短，CRP、APACHE-评分显著下降，而且血浆内毒素水平也下降。Windsor AC,et a1.

27、Compared with parenteral nutrition,enteral feeding attenuates the acute phase response and improve disease severity in acute pancreatitis.Gut,1998，42:431-435胰腺炎治疗策略110肠外与肠内营养的比较肠外营养n易纠正水、电紊乱n较快达到营养平衡n相对方便n病人容易接受肠内营养n简便、安全n经济、高效n符合生理途径n保护肠粘膜、防止细菌移位胰腺炎治疗策略111营养支持的特殊问题 高血糖症高血糖症 n减少热量摄入，特别是双能源系统中的葡萄糖负荷。

28、n增加脂肪乳剂在非蛋白质热量中的比例，但一般不超过50，以免导致高脂血症的发生。n适当应用外源性胰岛素，加强血糖监测，血糖浓度一般调整在5.6-8.3mmol/L为宜，最高值不超过11.2mmolL。胰腺炎治疗策略112营养支持的特殊问题 高血脂性高血脂性SAPSAP或伴有高脂血症的或伴有高脂血症的SAPSAPn营养支持时限制或禁用外源性脂肪乳剂n加强血脂的动态监测，当甘油三酯浓度高于4.4mmol/L，输入脂肪乳剂6h后仍不能廓清者，应禁止输入脂肪乳剂。胰腺炎治疗策略113营养支持的特殊问题 低白蛋白血症低白蛋白血症1.营养支持的同时补充外源性人体白蛋白，早期即提供，全病程合理补充。2.在内

29、环境相对稳定，感染基本控制时，应用生长激素有明显促进白蛋白等蛋白质合成的作用，最大限度地改善脏器细胞代谢功能并促进对营养物质的利用。胰腺炎治疗策略114营养支持的特殊问题 肠道屏障功能障碍肠道屏障功能障碍1.尽早将肠外营养转向肠内营养，重视对G1n双肽的应用。2.选择肠内营养制剂时首选要素饮食配方及含有G1n、Arg、-3FA、核苷酸的免疫营养。胰腺炎治疗策略115营养方法的选择n当肠道不能应用时，从肠外给予营养。n当肠道有功能，且能安全使用时，应用它。胰腺炎治疗策略116AP与韦尼克脑病(Wernicke)n病因：维生素B1缺乏导致的急性神经精神反应。n诱因：慢性酗酒、妊娠呕吐、重症感染、长

30、期禁食、肠外静脉营养等。nAP患者：长期禁食、vit B1摄入减少及输注葡萄糖。胰腺炎治疗策略117AP与韦尼克脑病n临床特征：1.眼运动异常-眼球水平震颤、垂直震颤、眼球活动受限，视物模糊。2.意识紊乱-头晕耳鸣、听力下降、恶心呕吐、意识混乱，甚至抽搐、昏迷。3.共济失调。nMRI、PET：可能早期发现脑部异常信号胰腺炎治疗策略118AP与韦尼克脑病n处理-应通过肠外途径给予，首剂至少100mg。nSAP-应预防性给予Vit B150-100mg/d，已合并WE患者，可加大到300mg/d。胰腺炎治疗策略119急性胰腺炎治疗中的一些争议nAP患者是否一定要胃肠减压？n胆碱能药物能止痛吗？n有没有真正有效抑制胰腺外分泌的药物，加贝酯？乌司他丁？抑肽酶？氟尿嘧啶？生长抑素？中药？n胃酸抑制剂在AP治疗中是否有帮助？n血液滤过：时间选择、持续时间、疗效胰腺炎治疗策略120Thank you!谢 谢 !胰腺炎治疗策略121