胰岛素强化治疗的临床应用课件.ppt

1、MIMicrovascular endpoints80 Adjusted Incidence per1000 Person-Years(%)Updated Mean A1C(%)60 40 20 0 5 6 7 8 91011Adapted from Stratton IM et al.BMJ.2000;321:405-412.UKPDS:Cardiovascular Risk Increases With Increasing GlyceamiaFPG和PPG的作用贡献%A1C范围(%)30%40%45%50%70%空腹血糖（FPG）70%60%55%50%30%02040608010010

2、.210.2-9.39.2-8.58.4-7.37.3餐后血糖（PPG）Monnier L,et al,Diabetes Care.2003 Mar;26(3):881-5 一天中的时间点血糖（mg/dl）正常人40030020010006:0010:0014:0018:0022:00 02:0006:002型糖尿病患者Polonsky KS,et al,N Engl J Med.1988 May 12;318(19):1231-9 正常人正常人甘精胰岛素甘精胰岛素特慢效胰岛素锌悬特慢效胰岛素锌悬液液通过胰岛素泵通过胰岛素泵持续皮下胰岛素输注持续皮下胰岛素输注4.03.02.01.002420

3、1612840 0 4 8 12 16 20 24mg/kg/minm mmol/kg/minNPH胰岛素皮下注射胰岛素皮下注射 CSII(continue subcutaneous insulin injection)MDI(multiple daily injection)持续皮下胰岛素输注（持续皮下胰岛素输注（CSII）胰岛素泵能模拟正常胰腺的胰岛素分泌模式，持续胰岛素泵能模拟正常胰腺的胰岛素分泌模式，持续24小时向小时向患者体内输入微量胰岛素。患者体内输入微量胰岛素。胰岛素泵两种输注方式胰岛素泵两种输注方式 基础输注率基础输注率（Basal rate)控制两餐间和夜间的血糖的基础胰岛素

4、控制两餐间和夜间的血糖的基础胰岛素 餐前负荷量餐前负荷量 (Bolus)控制餐后血糖和高血糖校正所需的胰岛素量控制餐后血糖和高血糖校正所需的胰岛素量 如何选择和应用持续皮如何选择和应用持续皮下胰岛素泵治疗下胰岛素泵治疗2 2型糖尿型糖尿病病 观察短期胰岛素泵强化治疗对处于高观察短期胰岛素泵强化治疗对处于高血糖期的血糖期的2型糖尿病患者的降糖效果，并探型糖尿病患者的降糖效果，并探讨其适应症、合理疗程和影响疗效及胰岛讨其适应症、合理疗程和影响疗效及胰岛素用量的相关因素素用量的相关因素 2型糖尿病患者型糖尿病患者 新诊断或既往应用口服降糖药或胰岛素控新诊断或既往应用口服降糖药或胰岛素控制不佳而需住院

5、行胰岛素治疗的患者制不佳而需住院行胰岛素治疗的患者 用用CSII治疗治疗10天以上者天以上者 统一使用优泌林R(100U/ml)笔芯作为泵用胰岛素 通常起始剂量5060左右作为基础量，4050作为餐前量 监测手指末梢血糖日9次 初始剂量：由专科医生根据患者饮食、运动、体初始剂量：由专科医生根据患者饮食、运动、体重、血糖水平、并存症情况及既往用口服药或胰重、血糖水平、并存症情况及既往用口服药或胰岛素的剂量等指标综合估算确定岛素的剂量等指标综合估算确定 调整剂量：根据血糖监测结果，直至达到预期目调整剂量：根据血糖监测结果，直至达到预期目标，以血糖控制达到预期目标后标，以血糖控制达到预期目标后57天

6、撤泵改用天撤泵改用其它治疗其它治疗 预期目标：清晨空腹血糖预期目标：清晨空腹血糖3.5-7.0mmol/L、餐后、餐后2h血糖血糖9.0 mmol/L、睡前血糖、睡前血糖8.0mmol/L 用泵10天以上的共1364例 男694例，女670例 平均年龄56.6911.07岁 BMI 24.303.44 kg/m2 （1）血糖控制情况(血糖、达标时间）（2）胰岛素用量（U/Kg.d)（3）低血糖的风险(2.8mmol/L)SPSS11.0统计软件 对组间数据进行t检验 计数资料用2检验 时间时间治疗前治疗前第一天第一天第二天第二天第三天第三天第四天第四天第五天第五天FPGFPG 13.513.5

7、4.614.618.668.663.223.22*7.747.742.2.7272*7.407.402.2.0808*7.117.112.2.0303*6.816.811.1.7777*PPGPPG19.919.95.765.7613.4013.404.924.92*11.8411.844.4.5959*11.5611.563.3.8888*11.1311.133.253.25*10.6010.603.123.12*胰岛素胰岛素总量总量42.2342.2312.4712.4745.4345.4314.7814.7846.6746.671 16.56.546.0146.011 18.758.75

8、46.4446.4419.2819.28单位用单位用量量0.650.650.0.21210.690.690.0.23230.710.710.0.27270.700.700.0.30300.710.710.0.3030基础量基础量比例比例57%57%59%59%61%61%61%61%61%61%xsxs 平均血糖达标时间为5.672.63天 达标时胰岛素日总量平均为44.6817.88 u，单位胰岛素用量为0.690.31 u/kg/d 达标时的餐前量：早餐前平均7.73.51u，午餐前和晚餐前约5.72.62u 基础量多数设定为3段：0 5点：约0.600.27u/h 517点：1.60.6

9、8u/h 1724点：0.850.39 u/h 总体上基础量占日总量的比例为61 下泵时胰岛素日总量为0.630.25 u/kg/d，较达标时减少8.8(P0.05)从下泵转换为多点注射治疗后3天，胰岛素的用量平均为0.590.21 u/kg/d，较达标时用量减少了14.3(P0.01)夜间低血糖：减少夜间基础量，最小为0.1u/h或暂停使用泵 黎明现象：增加2-3点以后基础量，多时可增加到1.2u/h，或将白天基础量开始时段前移到34点来解决。血糖达标的时间平均为4.832.34天 达标时单位胰岛素用量为0.700.23 u/Kg/d 21.9%的患者在强化治疗结束后仅用治疗性生活方式干预

10、达标时的胰岛素总量：2hPG（r=0.276，p=0.034）HbA1c(r=0.187,p=0.045)BMI (r=0.291,p=0.016)WHR(r=0.432,p=0.001)TG(r=0.128,p=0.047)独立相关 达标时间 FPG（r=0.298,p=0.017）2hPG(r=0.211,p=0.039)独立相关 CSII作为2型糖尿病患者胰岛素强化治疗的一种新手段，特别适用于初诊断的及处于高血糖急性期的2型糖尿病患者，尤其对清晨高血糖（包括黎明现象和低血糖后反应性高血糖）是一种理想的治疗措施 患者入院时的血糖、血脂水平与其血糖达标的时间及胰岛素用量有关，后者还与体重指数

11、、腰臀比相关，这有助于指导临床确定初始治疗剂量，缩短患者住院时间，减低费用效益比 老年老年2 2型糖尿病患者应用胰型糖尿病患者应用胰岛素泵的有效性和安全性岛素泵的有效性和安全性 比较持续皮下胰岛素注射（比较持续皮下胰岛素注射（CSII）和）和多次皮下胰岛素注射（多次皮下胰岛素注射（MDI）在年龄）在年龄 60岁岁的老年的老年2型糖尿病病人中治疗的有效性和安型糖尿病病人中治疗的有效性和安全性全性 可能存在着记忆力的减退导致胰岛素应用错误 注射剂量不准确 误餐 肝脏或肾脏功能相对减退 2型糖尿病患者型糖尿病患者 年龄年龄6 0岁岁 糖尿病病程糖尿病病程1年以上年以上 既往应用口服降糖药或胰岛素控制

12、不佳而既往应用口服降糖药或胰岛素控制不佳而需住院行胰岛素治疗的患者。需住院行胰岛素治疗的患者。有严重心、肝肾功能损害有严重心、肝肾功能损害 有糖尿病急性并发症有糖尿病急性并发症 有任何心理或认知上的问题可能会妨碍其有任何心理或认知上的问题可能会妨碍其坚持强化治疗的坚持强化治疗的 或在过去一年有两次以上的严重低血糖事或在过去一年有两次以上的严重低血糖事件或经常出现无意识的低血糖的患者件或经常出现无意识的低血糖的患者 CSII组236例 MDI组206例 统一使用优泌林统一使用优泌林R(100U/ml)笔芯作为泵用笔芯作为泵用胰岛素胰岛素 通常起始剂量通常起始剂量5060左右作为基础量，左右作为基

13、础量，4050作为餐前量作为餐前量 监测手指末梢血糖日监测手指末梢血糖日9次次 常规早、中、晚三餐前注射优泌林常规早、中、晚三餐前注射优泌林R，睡前，睡前注射优泌林注射优泌林N 常规监测血糖日常规监测血糖日5次（三餐前、早餐后和睡次（三餐前、早餐后和睡前）前）根据需要监测餐后或夜间血糖根据需要监测餐后或夜间血糖 （1）血糖控制情况）血糖控制情况 （2）胰岛素用量）胰岛素用量 （3）低血糖的风险）低血糖的风险 SPSS11.0统计软件 对组间数据进行t检验 计数资料用2检验 血糖达标时间：CSII组为6.32.1天 MDI组为7.42.5天(P0.05）低血糖事件：低血糖事件：CSII组组71例

14、次例次 MDI组为组为65例次例次(P0.05)严重低血糖事件严重低血糖事件:CSII组组11例次例次 MDI组组8例次例次(P0.05)CSII组和小于组和小于60岁的岁的CSII组比较，低血糖的发生组比较，低血糖的发生也没有明显差异也没有明显差异（P0.05）对年龄大于60岁的老年2型糖尿病来说，在急性高血糖期给予CSII和MDI治疗都能取得理想的血糖控制 CSII能取得更为理想的血糖控制，而且并不增加低血糖发生的风险 对于那些需要强化治疗但又不愿行多次注射的老年2型糖尿病病人可能是一个更好的选择 胰岛素泵在合并感染的胰岛素泵在合并感染的2 2型糖型糖尿病患者中的临床应用尿病患者中的临床应

15、用 糖尿病患者易发生感染，其发生率约为3590 感染还往往加剧糖尿病的糖、脂肪、蛋白质的代谢紊乱，诱发高血糖危象 感染期间积极控制高血糖状态对感染控制，纠正体内的代谢紊乱都很重要 CSII感染组157例，年龄61.813.1岁 MDI感染组150例，年龄60.312.8岁 CSI非感染组160例，从同期接受CSII治疗的非感染的575例糖尿病患者中配对选取的，年龄59.312.5 组别组别时间时间 天数天数6 6点点9 9点点1111点点1717点点2222点点CSIICSII感感染组染组1 110.4210.423.243.2414.0414.044.624.6215.4115.415.41

16、5.4111.8711.875.385.3811.2711.274.934.932 28.168.162.162.1612.5012.504.194.1910.5710.574.284.288.548.543.083.0810.2510.253.783.785 57.477.472.532.5310.4810.483.293.297.907.902.212.218.078.073.163.168.228.223.073.07MDIMDI感感染组染组1 111.611.63.213.2113.5913.594.164.1614.0614.065.605.6012.7612.764.864.861

17、1.9211.924.214.212 28.758.752.712.71*12.4312.434.274.2711.0411.044.404.4010.5810.584.364.36*11.0511.054.194.19*5 58.088.081.951.95*10.9610.962.902.909.459.453.193.199.109.104.134.139.029.023.213.21*CSIICSII非非感染组感染组1 110.3410.342.932.9314.1014.104.284.2814.6214.625.535.5310.5010.505.065.0610.2210.224

18、.504.502 27.407.402.332.33 11.9011.904.274.279.629.624.034.03 8.038.033.023.02 9.619.613.413.415 56.836.831.851.8510.8910.893.213.218.218.213.223.227.517.512.782.78 7.957.952.902.90例数单位体重胰岛素用量（U/Kg/d）第1天第2天第3天第4天第5天CSII感染组1570.520.260.260.670.0.24240.720.0.28280.750.0.29290.770.0.3030MDI感染组1500.450.

19、210.570.22*0.750.230.830.52*0.870.55*CSII非感染组1600.430.220.590.170.630.180.650.200.650.20 在合并感染的糖尿病病人中，CSII组血糖控制更好，达标时间更快，而且单位体重的胰岛素用量更低 在CSII治疗组中，感染组与非感染组比较胰岛素的用量约增加18 比较连续皮下胰岛素注射（CSII）和多次皮下胰岛素注射（MDI）在肥胖2型糖尿病病人中应用 CSII肥胖组206例 MDI肥胖组180例 非肥胖2型糖尿病228例 例数（男例数（男/女）女）年龄年龄BMIWHR病程病程CSII肥胖组 206(97/109)56.9

20、511.1811.1827.592.282.280.930.070.074.024.054.05CSII非肥胖组 228（111/117）5711.022.12.12.1*0.900.920.92*5.89.29.2TCTGHDL-CLDL-CHbA1c(%)空腹C-P餐后C-PCSII肥胖组4.871.232.272.170.930.232.990.959.141.891.531.203.802.2CSII非肥胖组4.671.11.632.1*1.060.45*2.930.999.522.431.161.1*2.712.1*达标时间：CSII肥胖组6.202.12d MDI肥胖组7.222.

21、17d*单位体重的胰岛素用量：CSII肥胖组0.700.15 IU/Kg/d MDI肥胖组0.740.20 IU/Kg/d*CSII非肥胖组0.610.23 IU/Kg/d*血糖达标时胰岛素日总量：PPG（r=0.288，p=0.022），HbA1c(r=0.210 p=0.035),BMI(r=0.431,p=0.001)，WHR(r=0.455，p=0.001)达标天数：FPG（r=0.274，p=0.019），PPG（r=0.311，p=0.010）在肥胖的2型糖尿病病人的治疗中CSII能在单位胰岛素用量更低的情况下更快、更有效的控制血糖，从而减少了加重胰岛素抵抗和体重增加的风险 DKA

22、 DKA早期：用早期：用CSIICSII还是还是CVIICVII更合理？更合理？DKA早期，CSII治疗：患者血糖更稳定于目标血糖水平 全天血糖的波动幅度减轻 是一种较理想的治疗模式CSII vs.MDI 使用短效胰岛素，吸收比中效胰岛素容易预测(吸收的差异3%比52%*)一个固定的注射部位,减少因注射部位不同而造成吸收变异 消除皮下胰岛素蓄积池 个体化的胰岛素输注，更好地配合生理需要 Lauritzen:Diabetologia 1983;24:326-9第第1天天:预期峰值预期峰值1第第2天天:未成熟峰举例未成熟峰举例 20胰岛素作用胰岛素作用(峰值峰值)作用的小时数作用的小时数6121824第第3天天:延迟峰举例延迟峰举例,胰岛素累积的结果胰岛素累积的结果 2