胆道疾病课件-2.ppt

1、问题1：为什么胆囊能够被切除？问题2：为什么一般不做胆囊碎石？问题3：急、慢性胆囊炎的临床特点是什么？胆道系统构 成：毛细胆管s 小叶间胆管 肝管+胆囊管胆总管 划 分：肝内胆管肝门部胆管肝外胆管 肝内胆管（）n一级支：肝内左、右肝管n二级支：右前、后支；左内、外叶支n三级支：各肝段支I肝外胆道（）1.左、右肝管：L 平缓 R 粗短2.肝总管：0.40.6、243.胆总管:0.60.8、584.胆 囊：底、体、颈部（袋）5.胆囊管：0.3、23 瓣、多锐角汇入胆总管分段n1.十二指肠上段n2.后段n3.胰腺段n4.十二指肠壁内段n 70-80%共同通道（壶腹、括约肌n 包绕、开口于乳头）n n

2、结构：粘膜层、纤维肌层、浆膜层n特点：上段：无明显肌层n 中段：肌纤维逐渐增多n 下段：内环外纵肌层n本身无主动的蠕动！（）胆总管特点胆囊n系膜：1-3%n（胆囊壶腹）：结石嵌顿n：胆汁在胆囊管中附着于胆囊壁，呈漩涡样运动，粘液、胆红素颗粒、胆固醇结晶等混合成粘液珠，诱发结石n胆囊三角（）：n 围成：肝下缘、肝总管、胆囊管n 内容：胆囊a、淋巴结/右肝a、副肝管胆道系统的淋巴引流n韧带右侧淋巴结系统：n 胆囊前胆总管前胆总管右侧胰十二指肠上淋巴结n韧带前方淋巴结系统：n 肝门部韧带左前方肝固有a淋巴结群n韧带内淋巴结系统：n韧带左侧淋巴结系统：n韧带后方淋巴结系统：变异-1n副 肝 管（）：n

3、 指肝段胆管和肝外胆管任何部位的汇合n 右侧发生率：10-20%90%进入胆囊三角n 左侧 ：0.5-2.5%多汇入肝总管n胆囊管变异：n 平行胆总管汇入右侧n 跨过肝总管前/后方汇入左侧n胆囊动脉：胆囊动脉：n 正常（约正常（约70%）：肝右）：肝右a分支、平行于胆囊管分支、平行于胆囊管（内侧）、浅支到胆囊表面（内侧）、浅支到胆囊表面/深支到胆囊床深支到胆囊床n 异常：双胆囊动脉（异常：双胆囊动脉（23%）、肝左）、肝左a、肝总、肝总a、肠系膜上肠系膜上an肝右肝右a：n 正常：肝固有正常：肝固有an 异常：迷走肝右异常：迷走肝右a（8-12%），发自肠系膜上），发自肠系膜上a 变异-2胆汁

4、的生成、分泌和代谢u分泌量：8001200u成 分：胆汁酸与胆盐、胆固醇、卵磷脂、胆色素u调 节：神经内分泌u代 谢：u 胆汁酸、胆固醇、卵磷脂呈u 三角关系三角微胶粒溶液区胆固醇在胆汁中呈过饱和，析出结晶生理-1n胆汁：肝细胞及胆小管上皮分泌 （）n空腹：胆囊内浓缩（10-20倍），储存肝胆汁50%n餐后：进入肠道n胆囊可调节胆道内压！n 胆管梗阻时24h出现黄疸，如胆囊存在，可延迟至48hn大白鼠、马、鹿等 无胆囊 （）n肝胆汁分泌：肝细胞分泌压为302O；n括约肌末端3-4为一高压区，基础压15，收缩压130！n 总胆管内压122On 胆囊内压为102O生理-2nB超：n简便、无创、可重

5、复、价廉，首选n准确率：胆囊结石90-100%，胆总管下段结石50%n 胆囊壁上2-3隆起性病变（独有）n 黄疸原因93-96%n不足：操作者经验，重复检查对比性不强常用检查方式常用检查方式n与n 可清楚显示肝内外胆管扩张的程度、范围，结石的分布，肿瘤的部位、大小，胆管梗阻的水平以及胆囊病变等；n（）n 无创、可显示肝内外胆道第三级，空间分辨率不高，对胆总管下端的细微变化敏感度差（）（经皮肝穿刺胆道造影）n操作简便，可清楚显示胆道系统形态，梗阻情况，病变部位、范围、性质等；n不足：属于有创检查，可能有出血、胆漏等并发症（）（经十二指肠内镜逆行胰胆管造影）n可在直视下或通过造影显示十二指肠乳头、

6、胰导管和胆道系统病变情况；也可用于和 等治疗；n容易诱发胰腺炎 胆石病（）n概述：n胆囊结石n胆管结石：肝内外胆管结石n流行病学资料：n1981年前，胆管结石发病率高，胆色素结石多n1983-1985年，胆囊结石多于胆管结石，胆固醇结石多n胆石化学组成：n胆固醇结石、胆色素结石、混和性结石特点n胆固醇结石：剖面放射状，X线（），80%胆囊n胆色素结石：n 黑色结石：胆囊n 棕色结石：胆管n混和性结石：胆石类型胆囊结石（）n概述：胆固醇结石+混合性结石+黑色胆色素结石 女性多见n病因：、高脂血症、肝硬化、胃切除后n 胆汁的成分和理化性质改变：胆固醇过饱和状态n 成核因子：黏液糖蛋白 n 胆汁流体

7、力学改变：胆汁淤滞、沉淀n临床表现：胆绞痛（）、上腹部隐痛、积液、综合症n诊断：症状超、n治疗：有症状并发症 n 10年，结石3，息肉1，壁增厚、钙化n 无症状（）20%治疗n胆囊切除术：n 开腹胆囊切除术（，）n 腹腔镜胆囊切除术（，）n 小切口胆囊切除术（，）n非手术治疗n 碎石 基本废弃不用 （）n 溶石 鹅去氧胆酸（）和熊去氧胆酸（）n 降低胆汁内胆固醇的饱和度，胆固醇处于不饱和状态，结石中胆固醇溶解、脱 n 落，有慢性肝病、肝肾功能不正常、消化性溃疡、炎性肠道疾病、未控制的n 高血压、冠状动脉硬化症、病理性肥胖，以及近期用过肝脏毒性药物等，均不n 宜应用本品。服用期长，一般需半年甚至

8、一年以上，才能起到溶解胆石的作用并发症（）继发性胆总管结石（）胆源性胰腺炎（）胆石性肠梗阻（）胆 囊 癌 变（）胆总管探查指征n术前证实或怀疑有胆总管结石n 有梗阻性黄疸的临床表现或病史n 反复发作的胆绞痛、胆管炎n 有胰腺炎病史n B超或胆道造影等发现胆总管结石、梗阻或扩张n术中证实或怀疑有胆总管病变n 术中扪及胆总管内有结石、蛔虫或肿块n 发现胆总管扩张，直径1以上，管壁明显增厚n 结石小可通过胆囊管进入胆总管n 胰腺炎n 胆总管穿刺出脓性、血性胆汁或泥沙样胆色素颗粒的优点和局限性n优点n创伤小、痛苦轻、对腹腔内脏干扰少n术后恢复快、住院时间短n遗留疤痕少n局限性n术后并发症率（出血、胆漏

9、和胆管损伤）较高，n 不能完全替代的禁忌症禁忌症疑有胆囊癌变者合并有原发性胆管结石或狭窄腹腔内严重感染和腹膜炎疑有腹腔广泛粘连合并妊娠有出血倾向或凝血功能鄣碍严重心肺功能障碍、不能耐受麻醉和手术胆管结石（）n原发性胆管结石n胆管内形成，主要为胆色素结石或混和性结石n继发性胆管结石n胆囊内结石排人胆总管者，主要为胆固醇结石n肝外胆管结石（）n 继发性：胆囊结石下移，胆固醇结石/黑色结石n原发性：棕色结石/混合结石n肝内胆管结石n广泛分布于二叶或局限于某叶（左外或右后叶）n胆管梗阻：急慢性胆管炎n梗阻近侧胆管不同程度扩张和增厚，胆汁淤滞n继发感染：n管壁充血、水肿，加重梗阻n胆管内压力进一步增高，

10、脓性胆汁返流入血，产生脓毒症n胆管糜烂、溃破，发生胆管、肝动脉或门静脉瘘，导致胆道大出血n肝损害：n胆源性肝脓肿（肝细胞坏死）n胆汁性肝硬化（胆管炎的反复发作）n胆源性胰腺炎：临床表现n平时可无症状n继发感染及合并梗阻时，出现三联症n腹痛n 结石嵌顿于胆总管下端或壶腹部引起n 右上腹阵发性绞痛，向右肩背放射，伴恶心、呕吐n寒战、高热n 脓性胆汁返流入血，产生脓毒症，弛张热n黄疸n 波动性和间歇性n 常有尿色变深，粪色变浅，有时可出现瘙痒n 轻重程度、出现时间与梗阻程度、有无合并感染、有无胆囊有关治疗n治疗原则n 取尽结石，解除梗阻，通畅引流n常用手术方法n胆总管切开取石管引流（3W）n 拔除T

11、管前，常规T管造影n 造影后开放T管引流24hn 宜用胶质T管n 对长期使用激素、低蛋白血症、营养不良应推迟拔管时间n 如结石残留，6W以上经窦道纤维胆道镜取石n胆肠内引流术：胆总管扩张大于或等于2.5，下端有炎性狭窄等梗阻性病变，且难以用手术方法解除n括约肌成形术：适宜于胆总管扩张程度较轻者n内镜下括约肌切开取石术（）：胆总管壶腹部结石嵌顿（5个,1）；胆总管下段良性狭窄（120次/分，白细胞2万，血小板降低时，应考虑。治疗n治疗原则n 紧急手术，解除梗阻，减压引流。n非手术治疗n 抗生素治疗，要求联合、足量、有效、广谱。n 纠正水电紊乱n 补充有效循环血量，使用激素，必要时使用血管活性药物

12、。n 脏器功能支持，对症治疗。n 边抗休克边手术治疗，绝不能因为休克而延误手术时机。n手术治疗n 目的是抢救病人生命，手术力求简单n 通常采用胆总管切开减压，T管引流。n 要注意肝内胆管梗阻及肝脓肿的处理。n非手术方法置管减压引流n 常用方法有和，无效则及第九节 胆道肿瘤n胆囊息肉样病变n胆囊癌n胆管癌胆囊息肉样病变 （）n概念n 又称胆囊隆起性病变，是向胆囊内突出的局限性隆起性病变的总称。n分类n 肿瘤性:包括腺瘤和腺癌等。n 非肿瘤性:炎性息肉和胆固醇息肉等诊断n临床表现无特殊性，很难与胆囊结石、胆囊炎区分。n影像学检查B超、可诊断，但很难确诊病变是肿瘤性或者非肿瘤性，良性或者恶性。n 诊

13、治参考n息肉大小及增长快慢：直径1或短期内增大迅速者恶性可能性大。n数目：多发者常为胆固醇息肉等非肿瘤性息肉样病变，腺瘤或腺癌多为单发。n形状：乳头状、蒂细长者多为良性，不规则、基底宽、局部囊壁增厚者应考虑恶性。n部位：位于胆囊体部又疑为恶性，易浸润肝，应采取积极的治疗。n症状：有症状者考虑手术治疗外科治疗指征n对息肉样病变1，特别是单发、宽蒂者。n短期内增大迅速者。n伴有胆囊结石或有明显临床症状者。n影像学检查怀疑为恶变或恶性病变者。胆囊癌()n发病率（）n具有高侵袭性的恶性疾病，在老年人的发病率高，高峰年龄为60-70岁（占75%）。n女性病人约2倍于男性（1.98:1），与胆囊结石女性多

14、见有关。n部分病人在胆囊切除术中发现，占胆囊切除术病人的0.54-1.77%。n病因（）n胆囊结石：70-98%的胆囊癌中合并有胆囊结石。n胆囊腺瘤：6-36%癌变。n胆囊腺肌样增生，瓷化胆囊（）n病理()n80%是腺癌，其他有未分化癌、鳞癌、腺鳞癌等。n多途径转移，以淋巴转移多见。n淋巴转移：首先转移至胆囊管附近和胆总管周围淋巴结，再向下转移至胰上、胰头后、肠系膜上动脉和腹主动脉周围淋巴结。肝门淋巴结转移少见。n肝转移：主要靠直接侵犯和淋巴转移。n分期（）分期n I期:黏膜内原位癌n期:侵犯黏膜和肌层n期:侵犯胆囊壁全层n期:侵犯胆囊壁全层并周围淋巴结转移nV期:侵犯肝脏或其他脏器转移临床表

15、现()n临床分期n缺乏特异的症状,主要症状是右上腹痛,但与常见的胆囊结石、胆囊炎的症状类似。临床上可分为非浸润期、早期浸润期和晚期浸润期。n实验室检查n 、125、129可升高，但无特异性。n影像学检查：n B超（36-84%），（70%）治疗()n主要是手术治疗，根据分期确定手术方法。n I期：单纯胆囊切除即可。n期：胆囊癌根治术 n部分期：扩大根治术n V期伴梗阻性黄疸、肿块不能切除者：内引流手术或放置内支撑引流解决黄疸问题。n预后（）n极差，一年生存率仅11.8%，五年生存率为4.1%。n预防()对高危患者，早期胆囊切除n中年以上，尤其是女性，慢性萎缩性胆囊炎、瓷化胆囊患者。n有症状的胆

16、囊结石或巨大的胆囊结石。n胆囊息肉直径1.0、或广基、或合并结石者。胆管癌（）n胆管癌是指发生在左、右肝管至胆总管下端的肝外胆管癌。n病因n 病因不明，可能与下列疾病有关：胆管结石，原发性硬化性胆管炎，先天性胆管扩张症，中华支睾吸虫感染等。病理n部位：肝门部胆管癌占50-75%，中1/3段占10-25%，胰腺段及以下的远端胆管癌占1020%n大体形态：分为乳头型、结节型及弥漫型n组织学类型主要是腺癌，其他罕见的有鳞癌和类癌n生长缓慢，主要是沿胆管壁上、下浸润扩散。淋巴转移主要至肝门部，另外有沿神经束膜转移、血行转移等途径。临床表现n多发生在60岁以上，男女发病率相似。n主要表现是黄疸，呈进行性加重，伴皮肤瘙痒、尿色加深、大便呈陶土色。n常有右上腹隐痛不适，恶心、消瘦、乏力等非特异性症状。n体检可发现肝肿大，触痛；肿瘤位于胆囊以下可触及肿大的胆囊。诊断n实验室检查表现为梗阻性黄疸，ALP及GPT升高。nB超为首选检查，其影像学检查的一般顺序为B超-CT-MRCP-ERCP。