胆道疾病详解课件.ppt

1、10/16/202211.肝内胆管肝内胆管毛细胆管毛细胆管肝段、叶胆管肝段、叶胆管左、右肝管左、右肝管2.肝外胆管：肝外胆管：肝总管肝总管胆总管及胆囊胆总管及胆囊3.胆囊及胆囊三角胆囊及胆囊三角胆囊分颈、体、底部胆囊分颈、体、底部胆囊三角：胆囊三角：由由胆囊管、肝总管、肝脏组成胆囊管、肝总管、肝脏组成10/16/2022210/16/2022310/16/2022410/16/20225（一）肝细胞：每天分泌（一）肝细胞：每天分泌8008001000ml1000ml（二）胆囊：（二）胆囊：胆汁的浓缩和贮存胆汁的浓缩和贮存 胆汁的排出胆汁的排出 胆囊的分泌功能胆囊的分泌功能（三）胆管：（三）胆管

2、：胆管内压胆管内压 2.94kPa(30mmHg)2.94kPa(30mmHg)10/16/2022610/16/2022710/16/2022810/16/2022910/16/20221010/16/202211(一一)诊断胆系结石：胆囊内诊断胆系结石：胆囊内 95%肝外胆管肝外胆管 70%左右左右 肝内胆管肝内胆管 60%(二二)鉴别诊断：鉴别诊断：诊断阻塞性黄疸诊断阻塞性黄疸 90%(三三)诊断其他胆道疾病诊断其他胆道疾病(四四)术中术中B超：引导穿刺、取石超：引导穿刺、取石10/16/202212X线检查线检查(一一)腹部平片：腹部平片：10-15%胆囊结石胆囊结石(二二)口服胆囊造

3、影：口服胆囊造影：碘普酸碘普酸肠吸收肠吸收胆汁排泄胆汁排泄胆囊浓缩胆囊浓缩(三三)静脉胆管造影静脉胆管造影 造影剂造影剂静脉静脉 经肝经肝胆汁排泄胆汁排泄胆管胆管10/16/202213为无创检查为无创检查10/16/202214可三维显示胆道内情况可三维显示胆道内情况10/16/202215经皮肝穿刺胆道造影术经皮肝穿刺胆道造影术PTCD诊断：用于肝内胆管扩张时，诊断：用于肝内胆管扩张时，了解肝内外胆道情况。了解肝内外胆道情况。注意并发症：出血、胆漏。注意并发症：出血、胆漏。治疗：治疗：PTCDPTCD可解除胆道梗阻，可解除胆道梗阻，可置入内支架，治疗胆管狭窄可置入内支架，治疗胆管狭窄。10

4、/16/202216自下而上了解胆道及胰管情况自下而上了解胆道及胰管情况治疗：治疗：1.Oddi1.Oddi括约肌切开取石，括约肌切开取石，治疗狭窄和胆道残余治疗狭窄和胆道残余结石。结石。2.2.经鼻行胆管内引流，经鼻行胆管内引流，治疗胆管炎和胰腺炎。治疗胆管炎和胰腺炎。并发症：急性胰腺炎、急性胆并发症：急性胰腺炎、急性胆管炎管炎10/16/20221710/16/202218纤维胆道镜检查纤维胆道镜检查术中术后直接进行检查、取石、活检术中术后直接进行检查、取石、活检10/16/202219术中、术后直接胆管造影术术中、术后直接胆管造影术术中：经胆囊管插管行胆总管造影术中：经胆囊管插管行胆总管

5、造影 经经T管行胆道造影管行胆道造影术后：经术后：经T管行胆道造影管行胆道造影10/16/202220 胆石症历史悠久胆石症历史悠久1975年年6月月8日，我国考古工作者日，我国考古工作者在湖北省江陵县凤凰山在湖北省江陵县凤凰山168号古墓中，发现一具男性号古墓中，发现一具男性尸体，解剖发现其胆囊内有胆石尸体，解剖发现其胆囊内有胆石270颗。这具古尸距颗。这具古尸距今已有今已有2151年历史，是目前世界上发现最早的胆石年历史，是目前世界上发现最早的胆石症尸检病例。症尸检病例。胆石症久盛不衰胆石症久盛不衰现实生活中大约有现实生活中大约有10的成年人的成年人患有胆石症，在中年妇女，胆石症的发病率可

6、达患有胆石症，在中年妇女，胆石症的发病率可达15，老年人中发病率甚至可高达，老年人中发病率甚至可高达20%。10/16/202221病因病因（一）代谢改变（一）代谢改变 1.1.胆固醇过饱和：胆固醇过饱和：胆汁内胆盐、卵磷脂、胆固醇浓度胆汁内胆盐、卵磷脂、胆固醇浓度改变、胆固醇过饱和时析出结晶。改变、胆固醇过饱和时析出结晶。2 2胆红素增高症：胆红素增高症：（二）胆囊排空障碍（二）胆囊排空障碍胃大部切除术后、迷走神经切除术后等。胃大部切除术后、迷走神经切除术后等。10/16/202222 形成结石的因素：形成结石的因素：(1)长期高脂肪、高热量膳食使体内胆固醇增加或肝长期高脂肪、高热量膳食使体

7、内胆固醇增加或肝脏合成胆固醇增多，造成胆汁中胆固醇过饱和。脏合成胆固醇增多，造成胆汁中胆固醇过饱和。(2)某些肠道疾病由于丧失了胆盐，也使胆固醇处于某些肠道疾病由于丧失了胆盐，也使胆固醇处于相对过饱和状态。相对过饱和状态。(3)胆道感染，胆囊壁发炎，其收缩功能减退。胆道感染，胆囊壁发炎，其收缩功能减退。(4)由于妊娠引起的胆汁淤滞，神经系统平衡失调，由于妊娠引起的胆汁淤滞，神经系统平衡失调，也可引起胆囊结石。也可引起胆囊结石。(5)长期禁食、静脉内营养，可导致胆囊内胆汁淤滞，长期禁食、静脉内营养，可导致胆囊内胆汁淤滞，结石形成。结石形成。(6)胃大部分切除或迷走神经干切断术后，也可使胆胃大部分

8、切除或迷走神经干切断术后，也可使胆囊排空延迟，利于胆石的形成。囊排空延迟，利于胆石的形成。10/16/202223胆石分类（按成份）：胆石分类（按成份）：胆固醇结石：胆汁中所含的胆固醇过多，溶胆固醇结石：胆汁中所含的胆固醇过多，溶解不掉而逐渐沉积。单发者居多，质地坚硬、呈圆解不掉而逐渐沉积。单发者居多，质地坚硬、呈圆形或椭圆形，结石内约含胆固醇形或椭圆形，结石内约含胆固醇98%，外观呈淡黄，外观呈淡黄色或灰黄色，表面光滑。色或灰黄色，表面光滑。X线平片不显影。线平片不显影。胆色素结石：形状不定，质软易碎，剖面无胆色素结石：形状不定，质软易碎，剖面无核心或分层，称核心或分层，称“东方型结石东方型

9、结石”。结石由胆色素、钙。结石由胆色素、钙盐、细菌、虫卵等组成。结石的大小不等，小的像盐、细菌、虫卵等组成。结石的大小不等，小的像泥沙，大的有黄豆大小，外表为黑色或棕红色，数泥沙，大的有黄豆大小，外表为黑色或棕红色，数目较多，体积较小，常常随胆汁的排放流动，成为目较多，体积较小，常常随胆汁的排放流动，成为胆总管结石。胆总管结石。混合性结石：不论是胆色素结石或胆固醇结混合性结石：不论是胆色素结石或胆固醇结石，在结石形成后，又可以在原来的结石外面，再石，在结石形成后，又可以在原来的结石外面，再有胆固醇或胆色素、钙盐的沉积，从而形成胆色素有胆固醇或胆色素、钙盐的沉积，从而形成胆色素胆固醇混合性胆石。

10、胆固醇混合性胆石。X线平片常可显影。线平片常可显影。10/16/202224胆石分类（按部位）：胆石分类（按部位）：胆囊结石：多为胆固醇和混合性结石。胆囊结石：多为胆固醇和混合性结石。总胆管结石：多为胆红素结石。总胆管结石：多为胆红素结石。肝内胆管结石：多为胆红素结石。肝内胆管结石：多为胆红素结石。10/16/20222510/16/20222610/16/202227病理病理（一）急性胆囊炎（一）急性胆囊炎 胆囊管梗阻胆囊管梗阻 内压升高内压升高 粘膜层充血水肿粘膜层充血水肿急性单纯性胆囊炎急性单纯性胆囊炎 波及全层，浆膜脓性渗出波及全层，浆膜脓性渗出化脓性胆囊炎化脓性胆囊炎 血循障碍，组织

11、坏疽血循障碍，组织坏疽坏疽性胆囊炎坏疽性胆囊炎 胆囊穿孔胆囊穿孔弥漫性腹膜炎弥漫性腹膜炎10/16/20222810/16/20222910/16/20223010/16/202231 B超：一般直径超：一般直径0.3cm的结石即可显示出来，的结石即可显示出来，即使是即使是0.1cm的结石也可以见到光点，其准确的结石也可以见到光点，其准确率可达率可达95%左右。口服胆囊造影的结石阳性率左右。口服胆囊造影的结石阳性率相对较低。相对较低。胆囊内结石的超声图像典型表现如下：胆囊内结石的超声图像典型表现如下：胆囊内出现形态稳定的强回声光团，常胆囊内出现形态稳定的强回声光团，常显示新月状、半月状或圆球形

12、显示新月状、半月状或圆球形结石后缘有声影结石后缘有声影当翻动身体时，结石随体位向胆囊低位当翻动身体时，结石随体位向胆囊低位方向移动方向移动10/16/202232关于关于X X线平片线平片 临床上尿路结石常为混合性结石，显影率较高临床上尿路结石常为混合性结石，显影率较高(可达可达95%)。而胆囊结石大部分为胆固醇结石，少部。而胆囊结石大部分为胆固醇结石，少部分为胆色素结石，因其含钙盐量较少，故在普通平分为胆色素结石，因其含钙盐量较少，故在普通平片中显示率不高片中显示率不高(10%20%)。在腹部平片上能显示。在腹部平片上能显示的少量胆囊含钙结石，表现为小点状、星状、环状、的少量胆囊含钙结石，表

13、现为小点状、星状、环状、分层环状的圆形或不规则阴影。分层环状的圆形或不规则阴影。结石常伴有慢性胆囊炎，如胆囊壁有钙性沉淀附结石常伴有慢性胆囊炎，如胆囊壁有钙性沉淀附着在上面，胆囊壁钙化，平片上则可见到有与胆囊着在上面，胆囊壁钙化，平片上则可见到有与胆囊形状相似的阴影，一般叫做形状相似的阴影，一般叫做“瓷样胆囊瓷样胆囊”。10/16/202233 胆囊结石。平片示胆囊区三个阳性结石，形态稍有不同，周围钙化，各有较致密的核心。10/16/202234 胆囊结石。B超示胆囊内强回声光团，后方有声影。10/16/202235 胆囊结石。CT平扫示分层结石，核心密度更高。10/16/20223610/1

14、6/202237治疗治疗10/16/202238 每年约有每年约有2%的病例可出现症状的病例可出现症状.在这些在这些病例中病例中,虽然有严重的并发症的潜在危虽然有严重的并发症的潜在危险险,但他们大多数都认为忍受痛苦但他们大多数都认为忍受痛苦,花钱花钱并冒手术的危险去切除一个从来就没并冒手术的危险去切除一个从来就没有临床表现的器官是不值得的有临床表现的器官是不值得的.无症状胆结石无症状胆结石继续观察继续观察择期切除择期切除10/16/202239 黄志强院士认为对于下列情况的无症状胆囊结黄志强院士认为对于下列情况的无症状胆囊结石，建议手术石，建议手术:1、糖尿病病人的胆囊结石；、糖尿病病人的胆囊

15、结石；2、胆囊无功能；、胆囊无功能；3、大的胆囊结石、大的胆囊结石(大于大于2cm)；4、瓷性胆囊；、瓷性胆囊；5、上腹部手术时发现的胆囊结石；、上腹部手术时发现的胆囊结石；6、上腹部脏器的疾病伴发胆囊结石者，择期、上腹部脏器的疾病伴发胆囊结石者，择期手术时，可同时切除胆囊。手术时，可同时切除胆囊。10/16/202240 合并糖尿病者，因为合并糖尿病的胆囊结石病合并糖尿病者，因为合并糖尿病的胆囊结石病一旦发生胆囊结石的并发症，其死亡率比无糖一旦发生胆囊结石的并发症，其死亡率比无糖尿病者高倍，而择期手术病例结果则与非糖尿病者高倍，而择期手术病例结果则与非糖尿病者无差异；尿病者无差异；胆囊结石越

16、大，合并胆囊癌的相对危险性越大，胆囊结石越大，合并胆囊癌的相对危险性越大，特别是结石直径特别是结石直径cm者，为了防癌最好将者，为了防癌最好将胆囊切除；胆囊切除；胆囊壁钙化或瓷胆囊，这类患者约胆囊壁钙化或瓷胆囊，这类患者约50合并胆合并胆囊癌，应早期切除胆囊；囊癌，应早期切除胆囊；合并胆囊的良性增生性病变，如胆囊息肉、胆合并胆囊的良性增生性病变，如胆囊息肉、胆囊腺瘤、胆囊壁不规则增厚，这些疾病与结石囊腺瘤、胆囊壁不规则增厚，这些疾病与结石并存，将增加胆囊癌的发生率并存，将增加胆囊癌的发生率。10/16/202241 有症状胆石症有症状胆石症 胆绞痛的发作很不规则胆绞痛的发作很不规则,其无痛间歇

17、期可其无痛间歇期可为数日或数月为数日或数月.虽然症状的严重性和发病频率虽然症状的严重性和发病频率通常不会增加通常不会增加,但也不会完全消失但也不会完全消失.有症状的患有症状的患者发生并发症的危险性增加者发生并发症的危险性增加,应行胆囊切除术应行胆囊切除术.10/16/20224210/16/202243 经右肋下或正中切口行胆囊切除术是标准的开经右肋下或正中切口行胆囊切除术是标准的开放性术式放性术式.择期摘除胆囊是很安全的择期摘除胆囊是很安全的,其死亡率其死亡率仅为仅为0.1%0.5%.胆囊切除术不会引起营养不良胆囊切除术不会引起营养不良,术后也不用限术后也不用限制饮食制饮食.腹腔镜下胆囊切除

18、术已成为有症状胆石症治疗腹腔镜下胆囊切除术已成为有症状胆石症治疗的另一选择的另一选择.大约大约5%行腹腔镜下胆囊切除术的病例因胆囊行腹腔镜下胆囊切除术的病例因胆囊解剖不清或出现并发症而转为开放手术解剖不清或出现并发症而转为开放手术.10/16/202244 拒绝手术或不适于手术的患者拒绝手术或不适于手术的患者 胆结石有时可在口服胆酸数月后在体内溶解胆结石有时可在口服胆酸数月后在体内溶解,结石应未钙化结石应未钙化,口服胆囊造影证实胆囊功能正口服胆囊造影证实胆囊功能正常等是溶石的必要条件常等是溶石的必要条件.熊去氧胆酸每日熊去氧胆酸每日19mg/kg能减少胆汁内胆固能减少胆汁内胆固醇的分泌量醇的分

19、泌量,使胆汁中胆固醇饱和度下降使胆汁中胆固醇饱和度下降,可使可使30%40%的患者的富含胆固醇的结石渐渐溶的患者的富含胆固醇的结石渐渐溶解解.停药后胆结石复发很常见停药后胆结石复发很常见.10/16/20224510/16/20224610/16/20224710/16/20224810/16/20224910/16/20225010/16/20225110/16/20225210/16/20225310/16/20225410/16/20225510/16/20225610/16/20225710/16/202258原发性胆管结石原发性胆管结石10/16/202259病因病因 胆道感染和胆汁

20、淤滞胆道感染和胆汁淤滞:基本因素基本因素（一）寄生虫感染：（一）寄生虫感染：1 1致胆道感染致胆道感染 2 2虫卵、虫体残骸成为结石核心虫卵、虫体残骸成为结石核心（二）胆道感染：胆道感染（二）胆道感染：胆道感染大肠杆菌繁殖大肠杆菌繁殖 结合胆红素结合胆红素 产生产生-葡萄糖脱酸酶葡萄糖脱酸酶 胆色素结石胆色素结石游离胆红素游离胆红素+钙钙（三）胆汁淤滞（三）胆汁淤滞：10/16/202260病理病理 原发性胆管结石原发性胆管结石 急性胆管炎急性胆管炎 化脓性胆管炎化脓性胆管炎 胆管溃疡胆管溃疡 败血症、中毒性休克败血症、中毒性休克 胆道出血胆道出血 胆管狭窄胆管狭窄 肝硬化肝硬化10/16/2

21、02261临床表现及诊断临床表现及诊断(一一)症状：症状：Charcot Charcot三联征：腹痛、发热、黄疸。三联征：腹痛、发热、黄疸。急性梗阻性化脓性胆管炎：急性梗阻性化脓性胆管炎：CharcotCharcot三联征三联征 休克、精神症状休克、精神症状 肝内胆管结石症状：肝内胆管结石症状：高热、肝区和胸背部持续胀痛、黄疸。高热、肝区和胸背部持续胀痛、黄疸。10/16/202262（二）体征：（二）体征：剑突下右上腹深压痛，可及肿大胆囊剑突下右上腹深压痛，可及肿大胆囊（三）辅助检查：（三）辅助检查：1肝功：梗阻性黄疸：总胆红素肝功：梗阻性黄疸：总胆红素 1 1胆红素胆红素 尿胆红素阳性尿胆

22、红素阳性2 2B B超：肝内外胆管扩张，可见结石超：肝内外胆管扩张，可见结石3 3CTCT：4 4PTC或或ERCP：肝内胆管不显影、狭窄、扩张肝内胆管不显影、狭窄、扩张10/16/202263治治 疗疗（一）急性发作期的治疗原则（一）急性发作期的治疗原则1 1手术原则：手术原则：解除胆道梗阻，减压引流胆汁解除胆道梗阻，减压引流胆汁2 2其他：内窥镜鼻胆管引流术（其他：内窥镜鼻胆管引流术（ENBDENBD）或或PTCDPTCD（1）术前准备：）术前准备：大剂量广谱抗菌素、激素、维生素大剂量广谱抗菌素、激素、维生素（2）手术：）手术：简单有效，以切开减压、引流胆汁简单有效，以切开减压、引流胆汁

23、为目的。为目的。10/16/202264（二）择期手术的治疗原则（二）择期手术的治疗原则1手术治疗手术治疗 (1)(1)尽可能取尽结石尽可能取尽结石 (2)(2)解除胆管梗阻狭窄解除胆管梗阻狭窄 (3)(3)保证术后胆管引流通畅保证术后胆管引流通畅 (1)胆管切开取石，胆管切开取石，T管引流，管引流，包括高位胆管切开成型、取石。包括高位胆管切开成型、取石。(2)内引流术：胆管空肠内引流术：胆管空肠Roux-Y吻合吻合 (3)肝叶部分切除术肝叶部分切除术注意：可行术中胆道镜检或术中胆道造影，注意：可行术中胆道镜检或术中胆道造影，或用胆道探查、手法检查等或用胆道探查、手法检查等10/16/2022

24、652溶石疗法：溶石疗法：通过通过T管灌注溶石药物管灌注溶石药物3机械取石方法：机械取石方法：通过通过T管瘘道置入胆道镜取石管瘘道置入胆道镜取石4中西医结合治疗：中西医结合治疗：10/16/20226610/16/20226710/16/20226810/16/20226910/16/20227010/16/20227110/16/20227210/16/20227310/16/20227410/16/20227510/16/20227610/16/202277胆囊癌胆囊癌（carcinoma of gallbladder)10/16/202278胆囊癌胆囊癌Nevin分期分期期：黏膜内原位癌

25、期：黏膜内原位癌期：侵犯黏膜和肌层期：侵犯黏膜和肌层期：侵犯胆囊壁全层期：侵犯胆囊壁全层期：侵犯胆囊壁全层，并有周围淋巴结转期：侵犯胆囊壁全层，并有周围淋巴结转移移期：侵及肝和（或）其他脏器期：侵及肝和（或）其他脏器10/16/202279 肝外胆道癌的肝外胆道癌的25%。胆囊切除的胆囊切除的0.541.77%。胆道疾病的胆道疾病的0.43.8%。女性多见女性多见 70%80%合并胆囊结石合并胆囊结石 胆囊腺瘤样息肉有恶变倾向胆囊腺瘤样息肉有恶变倾向 胆囊腺肌样增生、黄色肉芽肿性胆囊炎、瓷化胆囊腺肌样增生、黄色肉芽肿性胆囊炎、瓷化胆囊等可发生癌变胆囊等可发生癌变10/16/202280临床表现

26、临床表现 起病隐匿，早期大多无症状。起病隐匿，早期大多无症状。临床表现无特异性，可酷似急、慢性胆囊临床表现无特异性，可酷似急、慢性胆囊炎或胆石病。炎或胆石病。右上腹扪及包块约占半数。右上腹扪及包块约占半数。晚期可出现肝大、发热、腹水和贫血。晚期可出现肝大、发热、腹水和贫血。10/16/202281检查诊断检查诊断 超声：首选，诊断率为超声：首选，诊断率为50-90%。超声内镜超声内镜 PTC、ERCP、CT、MRI 腹腔动脉造影腹腔动脉造影10/16/202282静脉胆道造影示胆囊内有形态和大小固定的充盈静脉胆道造影示胆囊内有形态和大小固定的充盈缺损，边缘不规则。术后证实为乳头状腺癌。缺损，边

27、缘不规则。术后证实为乳头状腺癌。10/16/202283胆囊癌（结节型）。胆囊癌（结节型）。CTCT增强扫描示腔内明显强化的肿瘤结节。增强扫描示腔内明显强化的肿瘤结节。10/16/202284胆囊癌（厚壁型）。胆囊癌（厚壁型）。CTCT增强示胆囊壁广泛不规则增厚。增强示胆囊壁广泛不规则增厚。10/16/202285胆囊癌（肿块型）。胆囊内不规则肿块，邻近肝脏受累。胆囊癌（肿块型）。胆囊内不规则肿块，邻近肝脏受累。10/16/202286胆囊癌的治疗胆囊癌的治疗 单纯胆囊切除单纯胆囊切除 胆囊癌根治性切除胆囊癌根治性切除 姑息性手术姑息性手术10/16/202287谢 谢10/16/202288