胆道感染与胆石症病人的护理p课件.ppt

1、胆道感染与胆石症病人的护理胆道感染与胆石症病人的护理p1.叙述几种常见胆道疾病的病因、病理、叙述几种常见胆道疾病的病因、病理、临床特点和治疗原则。临床特点和治疗原则。2.提出胆道疾病患者手术前后的一般护提出胆道疾病患者手术前后的一般护理诊断，叙述相应的护理措施。理诊断，叙述相应的护理措施。3.初步了解初步了解“T”形管引流的护理操作，形管引流的护理操作，并表现出严格无菌观念和认真的工作并表现出严格无菌观念和认真的工作态度。态度。胆道系统解剖胆道系统解剖毛细肝管毛细肝管小肝小肝管管左右肝管左右肝管肝总管肝总管胆囊管胆囊管胆囊胆囊胆囊胆囊胆囊管胆囊管胆总管胆总管十二指十二指肠乳头肠乳头主胰管主胰管

2、 Oddi氏括约肌氏括约肌乏特氏壶腹部乏特氏壶腹部解剖和生理概要解剖和生理概要生理功能生理功能分泌胆汁分泌胆汁贮存胆汁贮存胆汁浓缩胆汁浓缩胆汁输送胆汁输送胆汁生理功能生理功能 胆汁的生成胆汁的生成:800:8001200ml/1200ml/天（胆管）天（胆管）胆汁的生理功能胆汁的生理功能 乳化脂肪乳化脂肪/协助脂溶性维生素的协助脂溶性维生素的 吸收吸收/抑制肠内致病菌生长和内抑制肠内致病菌生长和内 毒素形成毒素形成/刺激小肠和结肠蠕动刺激小肠和结肠蠕动/中和胃酸中和胃酸生理功能生理功能生理功能生理功能B型超声检查型超声检查 胆道疾病首选诊断方法胆道疾病首选诊断方法 检查前空腹检查前空腹8h以上

3、，晚餐清淡素食以上，晚餐清淡素食 检查时间安排检查时间安排 在钡餐造影和内镜检查之前在钡餐造影和内镜检查之前 检查时多取仰卧位检查时多取仰卧位口服法胆囊造影口服法胆囊造影 检查胆囊的形态、功能及有无结石检查胆囊的形态、功能及有无结石 机制：口服碘番酸经肠道吸收入肝机制：口服碘番酸经肠道吸收入肝 胆囊胆囊 X线下显影线下显影 影响因素：急性胆囊炎、胆囊管梗阻影响因素：急性胆囊炎、胆囊管梗阻 严重肝功能损害、需禁食者等严重肝功能损害、需禁食者等 基本被基本被B超取代，不常用超取代，不常用静脉胆道造影静脉胆道造影目的目的 诊断结石、蛔虫、肿瘤、梗阻诊断结石、蛔虫、肿瘤、梗阻 检查胆囊、胆道形态和功能

4、变化检查胆囊、胆道形态和功能变化造影剂造影剂 人体人体 随肝脏分泌入胆道随肝脏分泌入胆道 X线下显影线下显影缺点：显影率低缺点：显影率低 基本被基本被PTCD、ERCP取代取代腹部腹部X线平片线平片仅仅15胆囊结石在腹部平片上显影胆囊结石在腹部平片上显影 显影率低显影率低 不作为临床的常规检查不作为临床的常规检查经皮肝穿剌胆管造影：经皮肝穿剌胆管造影：PTC目的目的 了解胆道梗阻情况及病变部位了解胆道梗阻情况及病变部位 必要时可行置管引流（必要时可行置管引流（PTCD）X线透视下或线透视下或B超引导超引导 穿刺针经皮肤穿入穿刺针经皮肤穿入 肝胆管肝胆管 造影剂注入胆道造影剂注入胆道 显影显影

5、有创性顺行性胆道造影方法有创性顺行性胆道造影方法并发症：胆漏、出血和胆道感染并发症：胆漏、出血和胆道感染经皮肝穿剌胆管造影护理经皮肝穿剌胆管造影护理经皮肝穿剌胆管造影护理经皮肝穿剌胆管造影护理经皮肝穿剌胆管造影护理经皮肝穿剌胆管造影护理内镜逆行胰胆管造影：内镜逆行胰胆管造影：ERCP内镜逆行胰胆管造影：内镜逆行胰胆管造影：ERCP 机制：纤维十二指肠直视下机制：纤维十二指肠直视下 通过通过 肝胆管肝胆管 造影剂注入胆道造影剂注入胆道 显影显影 并发症并发症 急性胰腺炎急性胰腺炎 胆管炎胆管炎内镜逆行胰胆管造影：内镜逆行胰胆管造影：ERCP 检查前准备检查前准备 检查前检查前15分钟注射地西泮和

6、东莨菪碱分钟注射地西泮和东莨菪碱 检查中护理检查中护理 指导患者深呼吸并放松指导患者深呼吸并放松 出现异常应及时终止操作出现异常应及时终止操作 检查后护理检查后护理 2小时后可进食小时后可进食 观察体温和腹部体征观察体温和腹部体征术中及术后胆道造影术中及术后胆道造影 术中胆道造影术中胆道造影 经胆囊插管至胆总管或经经胆囊插管至胆总管或经T管作造影管作造影 术后胆道造影术后胆道造影 拔除拔除T管前常规经管前常规经T管作胆道造影管作胆道造影 护理护理 造影后，将造影后，将T管连接引流袋、开放引管连接引流袋、开放引 流流24小时以上，以排出造影剂。小时以上，以排出造影剂。遵医嘱使用抗菌药遵医嘱使用抗

7、菌药纤维胆道镜检查纤维胆道镜检查 术中胆道镜术中胆道镜 通过胆总管切口或胆囊切口经胆通过胆总管切口或胆囊切口经胆 囊管插入胆道镜进行检查和治疗囊管插入胆道镜进行检查和治疗 操作过程中要吸尽溢出的胆汁和操作过程中要吸尽溢出的胆汁和 腹腔内渗出物，放止并发症腹腔内渗出物，放止并发症纤维胆道镜检查纤维胆道镜检查 术后胆道镜术后胆道镜 经经T管窦道或皮下空肠盲袢插入纤管窦道或皮下空肠盲袢插入纤 维胆道镜进行检查和治疗维胆道镜进行检查和治疗 术后单纯胆道镜检查（在术后术后单纯胆道镜检查（在术后4 4周）周）术后胆道镜取石（在术后术后胆道镜取石（在术后6 6周）周）检查后观察腹部体征、生命体征检查后观察腹

8、部体征、生命体征 及相应症状，如有无发热、恶心、及相应症状，如有无发热、恶心、呕吐、腹泻和胆道出血等呕吐、腹泻和胆道出血等胆道系统其它检查方法胆道系统其它检查方法 放射性核素显像放射性核素显像 选择性肝动脉造影选择性肝动脉造影 电子计算机体层扫描（电子计算机体层扫描（CT）磁共振成像（磁共振成像（MRI）磁共振胰胆管造影（磁共振胰胆管造影（MRCP)(一一)胆石症胆石症 病因病因胆汁成分的改变胆汁成分的改变胆汁淤滞胆汁淤滞胆道内细菌感染胆道内细菌感染 分类分类胆固醇系结石胆固醇系结石胆色素系结石胆色素系结石混合性结石混合性结石 病理病理 结石结石梗阻梗阻感染感染胆固醇结石胆固醇结石80%80%

9、发生于胆囊发生于胆囊呈黄色、白黄或呈黄色、白黄或 淡灰黄色淡灰黄色质硬质硬多面体，圆形或多面体，圆形或 椭圆形椭圆形剖面呈放射性剖面呈放射性 条纹状条纹状胆色素结石胆色素结石75%75%发生于胆管发生于胆管呈棕黑色、棕褐色呈棕黑色、棕褐色质松软质松软表面光滑表面光滑粒状或长条状粒状或长条状剖面呈层状，可有剖面呈层状，可有 或无核心或无核心胆石的类型 类型：胆固醇结石 胆色素结石混合性结石 胆囊结石 主要为胆固醇性结石或以胆固醇为主的混合型结石。女性常见，男女比例1：3。形成的原因：胆汁的成分和理化性质发生变化，胆汁中的胆固醇呈过饱和状态，易于沉淀析出、结晶形成结石；胆汁中存在促成核因子，可分泌

10、大量的糖蛋白促使成核和结石形成；胆囊收缩能力降低，胆囊内胆汁淤积也有利于结石形成。临床表现 无症状（静止型胆囊结石），20%40%消化不良症状胆绞痛胆囊积液其他：继发性胆管结石，胆源性胰腺炎，十二指肠瘘，胆囊癌变等 临床表现 Mirrizi综合征Mirrizi综合征及其分型 临床特点临床特点1.胆囊结石胆囊结石多见于成年女性。多见于成年女性。呈慢性胆囊炎表现。呈慢性胆囊炎表现。可发生胆绞痛。可发生胆绞痛。继发感染表现为急性胆囊炎。继发感染表现为急性胆囊炎。B超可确诊。超可确诊。BUS（可见结石后方声影）（可见结石后方声影）治 疗 胆囊切除是首选方法。腹腔镜胆囊切除（laparoscopic c

11、holecystectomy,LC)小切口胆囊切除 溶石疗法效果不佳。药物：鹅脱氧胆酸、熊脱氧胆酸。治 疗 腹腔镜胆囊切除术（LC）治 疗 u无症状胆囊结石的手术指征：口服法胆囊造影不显影；结石直径超过23cm；合并糖尿病在糖尿病已控制时；老年人和（或心肺功能障碍者）。u胆总管探查绝对指征：1.胆总管内触及结石；2.黄疸合并胆管炎；3.手术时造影显示结石阴影；4.手术前胆道造影显示有胆总管结石。u胆总管探查相对指征：1.有黄疸病史或胰腺炎病史；2.胆总管增粗直径超1.2cm;3.胆囊内仅有一个多面型的结石；4.胆囊内有多个细小结石。切除的胆囊（内见结石）2.肝外胆管（胆总管）结石肝外胆管（胆总

12、管）结石Charcot（夏柯氏）三联征：（夏柯氏）三联征：腹痛腹痛 寒战高热寒战高热 黄疸。黄疸。呈慢性胆囊炎表现。呈慢性胆囊炎表现。可发生胆绞痛。可发生胆绞痛。继发感染表现为急性胆囊炎。继发感染表现为急性胆囊炎。B超可确诊。超可确诊。几小时几小时12天天3.肝内胆管结石肝内胆管结石无症状或肝区不适。无症状或肝区不适。胆源性消化不良。胆源性消化不良。若合并肝外胆管结石，可发生若合并肝外胆管结石，可发生胆绞痛。胆绞痛。B超、超、CT、PTC、ERPC、胆、胆道镜可确诊。道镜可确诊。诊 断 有典型Charcot三联征诊断不难，如仅有三联征12项表现，需借助实验室和影像学检查明确诊断。治疗原则治疗原

13、则(以手术治疗为主以手术治疗为主)1.胆囊结石胆囊结石 胆囊切除术胆囊切除术 腹腔镜胆囊切除术腹腔镜胆囊切除术2.胆总管结石胆总管结石 胆总管切开取石术胆总管切开取石术3.肝内胆管结石肝内胆管结石 高位胆管切开取石术、胆肠内引流高位胆管切开取石术、胆肠内引流 术、肝叶切除术、胆道镜取石术等。术、肝叶切除术、胆道镜取石术等。治 疗 治疗原则：术中尽可能取尽结石；解除胆道狭窄和梗阻，去除感染病灶；术后保持胆汁引流通畅，预防胆石再生。手术方式 胆总管切开取石T管引流 胆肠吻合术 Oddi括约肌成形术 经内镜下括约肌切开取石术胆管空肠Roux-en-Y吻合(二二)胆囊炎胆囊炎 分类分类 1.急性胆囊炎

14、急性胆囊炎2.慢性胆囊炎慢性胆囊炎 病因病因胆囊管梗阻胆囊管梗阻细菌感染细菌感染胆汁淤滞胆汁淤滞急性胆囊炎 病理 急性单纯性胆囊炎 急性化脓性胆囊炎 坏疽穿孔性胆囊炎 反复发作形成慢性胆囊炎改变95合并胆囊结石 病理病理 1.急性单纯性胆囊炎急性单纯性胆囊炎:胆囊肿大，粘膜充胆囊肿大，粘膜充血、水肿、渗出等。血、水肿、渗出等。2.急性化脓性胆囊炎急性化脓性胆囊炎:脓性胆汁脓性胆汁,脓性渗出。脓性渗出。3.急性坏疽性胆囊炎急性坏疽性胆囊炎:胆囊内压力增高胆囊内压力增高,囊囊壁血运障碍壁血运障碍,甚至穿孔致胆汁性腹膜炎。甚至穿孔致胆汁性腹膜炎。4.慢性胆囊炎慢性胆囊炎:胆囊壁炎性增厚，胆囊功胆囊壁

15、炎性增厚，胆囊功能障碍，胆囊积水。能障碍，胆囊积水。Acute Cholecystitis 临床特点临床特点1.急性胆囊炎急性胆囊炎脂餐或饱餐后发生胆绞痛：右上腹脂餐或饱餐后发生胆绞痛：右上腹持续性疼痛、阵发性加重，向右肩持续性疼痛、阵发性加重，向右肩背部放射，伴恶心呕吐、发热等。背部放射，伴恶心呕吐、发热等。Murphy(墨菲墨菲)征阳性。征阳性。局限性或弥漫性腹膜炎局限性或弥漫性腹膜炎WBC，N，B超可协诊。超可协诊。2.慢性胆囊炎慢性胆囊炎多有胆绞痛、胆囊结石病史。多有胆绞痛、胆囊结石病史。临床表现不典型。临床表现不典型。B超可协诊。超可协诊。治疗原则治疗原则1.急性胆囊炎急性胆囊炎：及

16、早行胆囊切：及早行胆囊切除术或胆囊造口术。除术或胆囊造口术。2.慢性胆囊炎：慢性胆囊炎：应行胆囊切除应行胆囊切除术。术。治 疗 非手术疗法非手术疗法 禁食、补液、纠正水电解质平衡、抗感染 控制病情后择期手术 手术疗法手术疗法适当选择手术时机胆囊切除术、胆囊造口术（PTCD引流）acute obstructive acute obstructive suppurative suppurative cholangitis (AOSC)cholangitis (AOSC)急性阻塞性化脓性胆管炎急性阻塞性化脓性胆管炎 急性重症型胆管炎急性重症型胆管炎 在胆道梗阻的基础上并发的急性在胆道梗阻的基础上并发

17、的急性 化脓性细菌感染化脓性细菌感染 AOSC病因病因 胆道梗阻胆道梗阻 细菌感染细菌感染 AOSC病理生理病理生理 肝实质及胆道系统胆汁淤滞和肝实质及胆道系统胆汁淤滞和 化脓性感染化脓性感染 病理病理 胆管完全梗阻，胆管内化脓性胆管完全梗阻，胆管内化脓性感染感染胆管内高压胆管内高压细菌和毒细菌和毒素经肝静脉进入体循环素经肝静脉进入体循环胆源胆源性败血症、感染性休克、多器性败血症、感染性休克、多器官功能衰竭官功能衰竭(MSOF)。AOSC 的症状的症状 腹痛腹痛 寒战、高热寒战、高热 黄疸黄疸 休克休克 中枢神经系统受抑制中枢神经系统受抑制CharcotCharcot三联症三联症Reynold

18、sReynolds五联症五联症 AOSC 的体征的体征 腹部压痛或腹膜刺激征腹部压痛或腹膜刺激征 黄疸黄疸 神志改变神志改变 休克表现休克表现 临床特点临床特点1.胆道胆道 结石或手术病史。结石或手术病史。2.雷诺五联征：腹痛、寒战高热、雷诺五联征：腹痛、寒战高热、黄疸、休克、精神神经症状。黄疸、休克、精神神经症状。3.高热高热(3940以上以上)，脉搏细弱，脉搏细弱(120次次/分分)，血压下降。，血压下降。4.腹膜刺激征，肝大、肝区叩痛。腹膜刺激征，肝大、肝区叩痛。5.血血WBC高达高达20109/L，梗阻性，梗阻性黄疸表现。黄疸表现。6.B超、超、CT等可确诊。等可确诊。治疗原则治疗原则

19、 应在积极抗感染、抗休克的同时应在积极抗感染、抗休克的同时行胆管切开引流术。行胆管切开引流术。(四四)胆道蛔虫病胆道蛔虫病病因病因驱蛔不当、发热、胃肠驱蛔不当、发热、胃肠功能紊乱等。功能紊乱等。病理病理1.蛔虫钻入胆道蛔虫钻入胆道Oddi氏括约肌氏括约肌痉挛痉挛上腹部剧烈阵发性绞痛。上腹部剧烈阵发性绞痛。2.细菌进入胆道细菌进入胆道严重感染。严重感染。3.胆道粘膜受损胆道粘膜受损胆道出血。胆道出血。4.堵塞胰管开口堵塞胰管开口急性胰腺炎。急性胰腺炎。5.蛔虫残体和虫卵常形成结石蛔虫残体和虫卵常形成结石6.的核心。的核心。临床特点临床特点1.剑突下阵发性钻顶样剧烈绞痛，向剑突下阵发性钻顶样剧烈绞

20、痛，向右肩背部放射，右肩背部放射，呻吟，大汗淋漓。呻吟，大汗淋漓。2.伴恶心呕吐或呕出蛔虫。伴恶心呕吐或呕出蛔虫。3.疼痛可突然缓解，间歇期如常人。疼痛可突然缓解，间歇期如常人。4.腹软，剑突下轻度深压痛。腹软，剑突下轻度深压痛。5.黄疸少见或较轻。黄疸少见或较轻。6.B超、超、ERCP、X线钡餐等可协诊。线钡餐等可协诊。治疗原则治疗原则 以解痉止痛，利胆驱蛔、抗感染、以解痉止痛，利胆驱蛔、抗感染、输液等非手术治疗为主。输液等非手术治疗为主。非手术治疗无效或合并感染、结非手术治疗无效或合并感染、结石等时应行手术治疗。石等时应行手术治疗。1.疼痛疼痛2.有引流管异常的危险有引流管异常的危险3.有

21、皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险4.潜在并发症：肝功能受损、急性胰潜在并发症：肝功能受损、急性胰腺炎、肝脓肿、胆道出血、胆汁渗腺炎、肝脓肿、胆道出血、胆汁渗漏、结石残留、感染性休克等。漏、结石残留、感染性休克等。5.舒适的改变舒适的改变6.体液不足体液不足7.体温过高体温过高8.营养失调营养失调9.焦虑或恐惧焦虑或恐惧10.知识缺乏知识缺乏一、非手术治疗的护理及手术前护理一、非手术治疗的护理及手术前护理1.定期观察病情变化定期观察病情变化每每4小时测量并记录生命征情况。小时测量并记录生命征情况。腹部症状和体征的变化。腹部症状和体征的变化。准确记录准确记录24小时的出入量。小时的出入量

22、。2.饮食护理饮食护理低脂、高糖、高维生素易消化饮食。低脂、高糖、高维生素易消化饮食。病情较重者应禁食，输液等。病情较重者应禁食，输液等。3.体位：卧床休息。体位：卧床休息。4.遵医嘱应用抗生素、护肝药物等。遵医嘱应用抗生素、护肝药物等。5.对症处理：解痉止痛、降温、止痒等。对症处理：解痉止痛、降温、止痒等。6.做好特殊检查做好特殊检查(ERCP、PTC、静、静脉胆道造影等脉胆道造影等)前的准备和检查后前的准备和检查后的护理。的护理。7.做好皮试、备皮、配血、做好皮试、备皮、配血、EKG及及各种常规检查等，必要的术前常各种常规检查等，必要的术前常规准备。规准备。二、术后护理二、术后护理1.执行

23、手术后的一般护理执行手术后的一般护理2.观察要点观察要点神志、生命征、尿量、及黄疸的变化。神志、生命征、尿量、及黄疸的变化。腹部症状和体征的变化。腹部症状和体征的变化。记录腹腔引流液的量、色、性状。记录腹腔引流液的量、色、性状。观察伤口情况。观察伤口情况。3.继续禁食，输液，术后1-2天胃肠功能 恢复后进流食，5-7天可给低脂善食。T T管引流目的管引流目的 引流胆汁引流胆汁 胆道减压胆道减压 支撑胆道支撑胆道 治疗作用治疗作用4.T管引流的护理管引流的护理妥善固定引流管。妥善固定引流管。保持引流管引流通畅。保持引流管引流通畅。保持周围皮肤清洁。保持周围皮肤清洁。观察记录胆汁的量和性状：一般应

24、为观察记录胆汁的量和性状：一般应为300700ml。引流管周围皮肤的保护引流管周围皮肤的保护拔管：放置时间为拔管：放置时间为2周左右，拔管周左右，拔管前应夹管前应夹管12天，并通过天，并通过T 管造影管造影检查以证实胆总管通畅。检查以证实胆总管通畅。5.遵医嘱应用抗生素、护肝药物等遵医嘱应用抗生素、护肝药物等6.康复指导康复指导 饮食指导饮食指导劳逸结合，适量运动劳逸结合，适量运动按时服药按时服药适时随访适时随访T管护理管护理健康教育健康教育 1-胆道系统的基本解剖及生理功能。2-胆道系统感染与结石的关系 3-急性胆囊炎的临床表现 4-何谓夏科氏综合征 5何谓莫非氏症 6-胆道系统术后护理措施 7-T型管引流的目的及护理胆肠内引流术胆肠内引流术(1)Oddi括约肌切开成形括约肌切开成形术术(2)胆总管、十二指肠吻胆总管、十二指肠吻合术合术(3)胆总管、空肠胆总管、空肠Roux-Y吻合术吻合术(4)间置空肠胆总管十二间置空肠胆总管十二指肠吻合术指肠吻合术(5)肝内胆管空肠吻合术肝内胆管空肠吻合术谢谢