胆囊结石并发肝外胆管结石微创治疗规范解读(成都)课件.ppt
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1、胆囊结石合并肝外胆管结石胆囊结石合并肝外胆管结石微创治疗规范(微创治疗规范(20142014版)解读版)解读中华医学会外科学分会胆道外科学组中华医学会外科学分会胆道外科学组20152015年年1010月成都月成都肝外胆道系统结石肝外胆道系统结石10%-15%10%-15%胆囊结石胆囊结石合并肝外胆管结石合并肝外胆管结石肝外胆道系统结石肝外胆道系统结石v胆囊结石胆囊结石v胆囊结石合并肝外胆管结石胆囊结石合并肝外胆管结石v肝外胆管结石肝外胆管结石国内现状国内现状v胆囊结石合并肝外胆管结石微创治疗模式尚未共识胆囊结石合并肝外胆管结石微创治疗模式尚未共识v(1 1)开腹胆囊切除)开腹胆囊切除+胆总管探
2、查胆总管探查+T+T管管v(2 2)腹腔镜)腹腔镜+内镜(胆道镜和内镜(胆道镜和/或十二指肠镜)或十二指肠镜)v各医疗机构微创技术发展不均衡,腹腔镜、胆道镜各医疗机构微创技术发展不均衡,腹腔镜、胆道镜和十二指肠镜归属不同科室,治疗模式选择不尽合理和十二指肠镜归属不同科室,治疗模式选择不尽合理v各种三镜联合的微创治疗模式并存:各种三镜联合的微创治疗模式并存:v LC+LCBDE LC+LCBDE、EST+LCEST+LC、LC+ESTLC+EST等等2014版治疗规范制定基础及原则版治疗规范制定基础及原则v 以病种为引导,腔镜技术为脉络,梳理胆囊结石合以病种为引导,腔镜技术为脉络,梳理胆囊结石合
3、并肝外胆管结石的适应证、禁忌证及技术要点。并肝外胆管结石的适应证、禁忌证及技术要点。v 对于腹腔镜经胆囊管胆道探查取石、胆道一期缝合对于腹腔镜经胆囊管胆道探查取石、胆道一期缝合等方法,本着等方法,本着“求同存异求同存异”的原则,结合多数医院的原则,结合多数医院及医师的技术水平,建议准确掌握适应证。及医师的技术水平,建议准确掌握适应证。规范建议分级标准规范建议分级标准建议等级建议等级循证医学证据循证医学证据A级级高质量循证医学证据支持高质量循证医学证据支持B级级中等质量循证医学证据支持中等质量循证医学证据支持C级级低质量循证医学证据支持或低质量循证医学证据支持或该治疗的副作用大于其疗效该治疗的副
4、作用大于其疗效D级级中等质量循证医学证据反对中等质量循证医学证据反对E级级高质量循证医学证据反对高质量循证医学证据反对名词缩写名词缩写LC(laparoscopic cholecystectomy)腹腔镜胆囊切除术腹腔镜胆囊切除术LCBDE(laparoscopic common bile duct exploration)腹腔镜胆道探查术腹腔镜胆道探查术PS(primary suture)胆道一期缝合胆道一期缝合LTCBDE(laparoscopic transcystic common bile duct Exploration)腹腔镜经胆囊管胆道探查术腹腔镜经胆囊管胆道探查术EST(en
5、doscopic sphincterotomy)内镜下乳头括约肌切开术内镜下乳头括约肌切开术EPBD(endoscopic papillary balloon dilation)内镜下乳头气囊扩张术内镜下乳头气囊扩张术RV (laparo-endoscopic Rendezvous,RV)腹腔镜术中联合内镜腹腔镜术中联合内镜胆囊结石合并肝外胆管结石胆囊结石合并肝外胆管结石LC+LCBDE胆囊结石合并肝外胆管结石胆囊结石合并肝外胆管结石腹腔镜腹腔镜+胆道镜胆道镜腹腔镜腹腔镜+十二指肠镜十二指肠镜LC+PSLC+LTCBDEEST/EPBD+LCLC+EST/EPBDRV胆总管直径胆总管直径8mm
6、8mm胆总管直径胆总管直径8mm8mmLC+LCBDE LC+LCBDE是胆囊结石合并肝外胆管结石的常用术式前提条件:胆总管能够置入胆道镜探查及取石 术后不易发生胆管狭窄 因此,建议胆管直径8mm(或 6mm)时选择LCBDE。适应证适应证胆囊结石合并肝外胆管结石,胆总管直径胆囊结石合并肝外胆管结石,胆总管直径8mm十二指肠憩室内乳头、乳头狭窄或其他原因无法十二指肠憩室内乳头、乳头狭窄或其他原因无法行行EST或或EST胆管取石失败者,应选择胆管取石失败者,应选择LCBDE。LC+LCBDE 禁忌证禁忌证 无法耐受手术及麻醉无法耐受手术及麻醉胆总管直径胆总管直径8mm反复多次胆道或上腹部手术史反
7、复多次胆道或上腹部手术史严重肝硬化,肝功能严重失代偿严重肝硬化,肝功能严重失代偿LC+LCBDE1.1.冲洗吸引法冲洗吸引法2.2.器械取石法器械取石法3.3.胆道镜网篮取石法胆道镜网篮取石法4.4.液电液电/激光碎石法激光碎石法取石方法取石方法 LC+LCBDEv优势优势v 一次性治愈两种疾病,充分体现微创一次性治愈两种疾病,充分体现微创手术优势手术优势v 有效保留有效保留Odii括约肌功能括约肌功能v 缩短平均住院日,降低住院费用缩短平均住院日,降低住院费用v 治疗胆囊结石合并胆管结石的最佳模治疗胆囊结石合并胆管结石的最佳模式式v不足不足v 需要胆道镜设备及相关技术需要胆道镜设备及相关技术
8、v 限制普及及发展限制普及及发展v缺点缺点v T管留置时间过长(至少管留置时间过长(至少8w)LC+LCBDE+PS 胆道一期缝合(primary suture,PS)适应证无重度胆管炎胆管内无结石残留胆总管下端及十二指肠乳头 无狭窄及梗阻 4.胆总管直径8mm如何免除如何免除T管管-PSPS 优点优点v 可避免留置可避免留置T T管及相关并发症管及相关并发症v 缩短住院时间缩短住院时间v 减轻痛苦减轻痛苦v PSPS存在问题存在问题v 术后胆瘘(术后胆瘘(5%5%10%10%)v 胆道感染胆道感染v 胆道狭窄胆道狭窄PS适应证的评估适应证的评估胆道下端通畅程度的判断胆道下端通畅程度的判断术前
9、术前CTCT或或MRCPMRCP观察观察术中胆道镜观察胆道下端及壶腹,确定括约肌术中胆道镜观察胆道下端及壶腹,确定括约肌 的收缩舒张功能的收缩舒张功能测试闭合的取石网篮是否可顺利通过乳头测试闭合的取石网篮是否可顺利通过乳头胆道下端通畅是胆道下端通畅是PSPS术后避免胆漏的基本保障术后避免胆漏的基本保障PS缝合技巧缝合技巧v 采用采用5-05-0或或4-04-0可吸收线连续缝合或间断缝合可吸收线连续缝合或间断缝合v 针距及边距均针距及边距均1.5mm1.5mm左右左右v 可经胆囊管注水测漏或纱布蘸染测漏可经胆囊管注水测漏或纱布蘸染测漏v 术中常规留取胆汁培养,有助于发现少见的球术中常规留取胆汁培
10、养,有助于发现少见的球v 菌和真菌感染,以减轻术后胆道感染及黄疸。菌和真菌感染,以减轻术后胆道感染及黄疸。v 实践体会实践体会v 小胆瘘经引流多可自愈小胆瘘经引流多可自愈v 长时间胆瘘可置入鼻胆管长时间胆瘘可置入鼻胆管,加速愈合加速愈合PS适应证的评估适应证的评估胆管炎程度的判断胆管炎程度的判断-减少术后感染中毒减少术后感染中毒术前结石是否嵌顿、黄疸时间及发展程度;术前结石是否嵌顿、黄疸时间及发展程度;感染的全身表现是否严重,未经引流者抗生素感染的全身表现是否严重,未经引流者抗生素治疗的效果如何,胆道引流者黄疸的下降程治疗的效果如何,胆道引流者黄疸的下降程度度术中腹腔镜下切开时观察胆道的炎症水
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