胆囊多发结石伴胆囊炎病例分享课件.ppt

1、患者，男性，患者，男性，83岁；岁；既往有既往有“高血压病高血压病”4年余，服用年余，服用“伲福达片伲福达片”降血压治疗，血压控制在降血压治疗，血压控制在120/70；因因“右上腹隐痛右上腹隐痛20余天，加重余天，加重2天天”于于2015-3-1入院；入院；患者患者20余天前无明显诱因下出现右上腹痛，呈持续性，不剧能忍，无向肩背部放射，无恶心余天前无明显诱因下出现右上腹痛，呈持续性，不剧能忍，无向肩背部放射，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无呕血黑便，无畏寒发热，无胸闷胸痛，无咳嗽咳痰，未重视未治疗，呕吐，无腹痛腹泻，无呕血黑便，无畏寒发热，无胸闷胸痛，无咳嗽咳痰，未重视未治疗，2天前患者感右上腹疼痛

2、较前加重，难忍，伴肩背部放射，伴头昏乏力，伴恶心、呕吐天前患者感右上腹疼痛较前加重，难忍，伴肩背部放射，伴头昏乏力，伴恶心、呕吐2次，次，呕吐胃内容物，量不多，无呕血黑便，无腹痛腹泻，无肛门停止排气排便，无畏寒发热，无呕吐胃内容物，量不多，无呕血黑便，无腹痛腹泻，无肛门停止排气排便，无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无胸闷胸痛，来我院就诊。咳嗽咳痰，无胸闷胸痛，来我院就诊。病史资料病史资料入院查体：入院查体：T36.3，P96次次/分，分，R19次次/分，分，170/97。神志清，精神可，痛苦貌，颈部及腋下。神志清，精神可，痛苦貌，颈部及腋下未及浅表淋巴结肿大，皮肤无黄染，巩膜轻度黄染，两肺听诊呼吸音清

3、，未闻及干湿性罗音，未及浅表淋巴结肿大，皮肤无黄染，巩膜轻度黄染，两肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心律齐，心率心律齐，心率96次次/分，未闻及杂音，腹平软，右腹部轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，分，未闻及杂音，腹平软，右腹部轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲氏征阳性，肝区无叩痛，肠鸣音墨菲氏征阳性，肝区无叩痛，肠鸣音3次次/分，移动性浊音阴性，两下肢无浮肿。分，移动性浊音阴性，两下肢无浮肿。病史资料病史资料血常规：血常规：5.0*109，N 76.0%，4.83*1012，102*109，143。血生化：血生化：9.9，16.1，34.7，14.0，78.1 ，31.4，9.7，171.

4、9，39.2，反应蛋白，反应蛋白 3.8，心肌钙蛋白心肌钙蛋白I 0.07;心脏彩超：超声心动图未见明显异常；心脏彩超：超声心动图未见明显异常；心电图：窦性心律。心电图：窦性心律。I 度房室传导阻滞，频繁性舒张晚期室性早搏，可见短阵室性心动过速度房室传导阻滞，频繁性舒张晚期室性早搏，可见短阵室性心动过速或二联律。或二联律。T波改变。波改变。病史资料病史资料 心电图腹部腹部全腹部增强：1、胆囊炎、胆囊结石；2、胆总管下端多发结石；3、肝脏及双肾多发小囊肿；胸片胸片胸部正位片胸部正位片胆囊炎、胆囊结石，胆总管结石胆囊炎、胆囊结石，胆总管结石高血压病高血压病肝囊肿肝囊肿肾囊肿肾囊肿入院诊断入院诊断入

5、院后给予禁食、胃肠减压，奥美拉唑制酸护胃，尼福达降压，补液等支持治疗；入院后给予禁食、胃肠减压，奥美拉唑制酸护胃，尼福达降压，补液等支持治疗；3-4 行术，造影显示胆总管内充盈缺损，术中取出行术，造影显示胆总管内充盈缺损，术中取出1枚黑色结石及多量泥沙样结石，再次造影枚黑色结石及多量泥沙样结石，再次造影通畅，放置鼻胆管于肝管内，返回病房；通畅，放置鼻胆管于肝管内，返回病房；术后予头孢美唑预防感染，制酸护胃，补液等支持治疗；术后予头孢美唑预防感染，制酸护胃，补液等支持治疗；诊疗经过诊疗经过3.6 血常规：血常规：10.3*109，N 86.3%，4.55*1012，69*109，140；3.6

6、急诊生化：急诊生化：40.9，89.6 ，85.4，22.4，271.9，61.0，反应蛋白，反应蛋白 15.6；3.7 头孢美唑改为头孢哌酮钠针头孢美唑改为头孢哌酮钠针(麦道必麦道必)3 g 静脉滴注静脉滴注 ；术后患者仍存在右上腹痛，术后患者仍存在右上腹痛，3.43.11鼻胆管每日引流出黄褐色液鼻胆管每日引流出黄褐色液150-200;3.11后无明显液体引后无明显液体引流出，流出，3.13行鼻胆管造影提示鼻胆管位置不正，予拔除鼻胆管。行鼻胆管造影提示鼻胆管位置不正，予拔除鼻胆管。3.9 胆汁培养：肺炎克雷伯菌胆汁培养：肺炎克雷伯菌+；屎肠球菌；屎肠球菌；诊疗经过诊疗经过请感染科会诊认为体温

7、正常，血炎症指标不高，暂不需调整抗生素；请感染科会诊认为体温正常，血炎症指标不高，暂不需调整抗生素；3.153.15全腹部：全腹部：1 1、胆囊多发结石伴胆囊炎，胆囊内积气；、胆囊多发结石伴胆囊炎，胆囊内积气；2 2、肝脏多发囊肿；、肝脏多发囊肿；3 3、两肾多发囊、两肾多发囊肿。肿。3.15 3.15 腹部腹部3.15 腹部检查后患者出现血氧饱和度下降，储氧面罩吸氧腹部检查后患者出现血氧饱和度下降，储氧面罩吸氧8，氧合维持在，氧合维持在90%左右；患者自左右；患者自觉无胸闷气闭。觉无胸闷气闭。血气分析血气分析:酸碱度酸碱度7.460，二氧化碳分压，二氧化碳分压2.80，氧分压，氧分压8.20

8、，实际碳酸氢盐，实际碳酸氢盐17.0，剩余碱，剩余碱-5。血浆二聚体测定血浆二聚体测定()：2.760。血常规：血常规：8.7*109，N 84.2%，4.15*1012，69*109，61；急诊生化：急诊生化：39.0，85.9 ，166.4，22.3，346.0，98.0；病情变化病情变化请我科会诊后转入我科监护治疗；请我科会诊后转入我科监护治疗；入科查体：神志清，精神软，文丘里面罩吸氧入科查体：神志清，精神软，文丘里面罩吸氧50%，氧合维持在，氧合维持在93%左右。左右。T:36.7 P:104次次/分分 R:26次次/分分:128/67,颈软，双侧颈静脉无充盈，双侧瞳孔等大等圆，直径约

9、颈软，双侧颈静脉无充盈，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0，对光反，对光反射存在，听诊双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全射存在，听诊双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹轻压痛，无反跳痛，肠鸣音减弱，四肢肌力及肌张力无殊，双下肢无浮肿。腹轻压痛，无反跳痛，肠鸣音减弱，四肢肌力及肌张力无殊，双下肢无浮肿。心脏彩超：心脏各房室腔内径正常，室壁厚度正常，各瓣膜形态、活动回声正常。主动脉、心脏彩超：心脏各房室腔内径正常，室壁厚度正常，各瓣膜形态、活动回声正常。主动脉、肺动脉内径正常，左室收缩功能正常。肺动脉内径正常，左室收缩功能正常。病情变

10、化病情变化床边胸片1、两肺浸润灶伴两侧胸腔积液（左、两肺浸润灶伴两侧胸腔积液（左1.3，右，右2.4）。）。2、右上肺少量陈旧性肺结核（纤维钙化灶）、右上肺少量陈旧性肺结核（纤维钙化灶）3、主动脉粥样硬化。、主动脉粥样硬化。I型呼吸衰竭：肺栓塞？肺部感染？型呼吸衰竭：肺栓塞？肺部感染？胆囊炎、胆囊结石，胆总管结石胆囊炎、胆囊结石，胆总管结石高血压病高血压病肝囊肿肝囊肿肾囊肿肾囊肿入科诊断入科诊断血气分析：血气分析：7.46，2 22，2 56，3-15.6，-6.4，4.4，4.8;8956;1.089;0.1;匀速输液匀速输液100；入科；入科5h 入量入量460，尿量，尿量50；心率维持在

11、心率维持在105次次/分左右，血压分左右，血压120/70左右；左右；血气分析变化：及血气分析变化：及2 无明显变化；无明显变化；2：566568；3-15.6 17.4 18.3；-6.4-5.2-5.5；4.4 3.13.6;病情变化病情变化3.16 02:30患者解大便时，突发心率增快患者解大便时，突发心率增快156次次/分，血压下降分，血压下降83/51,文丘里面罩吸氧文丘里面罩吸氧50%，氧，氧合维持在合维持在84%左右，全身湿冷，听诊双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心音偏低；左右，全身湿冷，听诊双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心音偏低；予去甲肾上腺素升压（予去甲肾上腺素升压（1），血压

12、维持在），血压维持在105/70，镇静、气管插管（模式，镇静、气管插管（模式，152 522 100 850），氧合维持在），氧合维持在95%左右；左右；病情变化病情变化血气分析：血气分析：7.19，2 23，2 214，3-8.8，-17.6，9.5，4.3;心肺功能：肌钙蛋白心肺功能：肌钙蛋白I 2.74，肌红蛋白，肌红蛋白 194.00，10.8，1670.00，二聚体：，二聚体：2090.00 插管后心率波动在插管后心率波动在150210次次/分，血压分，血压100/68左右（去甲肾上腺素左右（去甲肾上腺素1.5），），病情变化病情变化心电图心电图补液补液500；心率维持在；心率维持在

13、150次次/分左右，血压分左右，血压100/70（去甲肾上腺素（去甲肾上腺素1.5）；）；4h入量入量1680，出量，出量 220，均为尿量；，均为尿量；血气分析：血气分析：7.197.317.377.352：232521222：21410793123；3-8.812.6 12.312.1；-17.6-12.1-11.3-11.7；9.5 6.16.05.7;病情变化病情变化3.16 8:00患者血压进一步下降，心率患者血压进一步下降，心率170次次/分左右，血压分左右，血压85/65左右（去甲肾上腺素左右（去甲肾上腺素1.7+肾上肾上腺素腺素1.0）；）；血气分析：血气分析：7.26，2 28，2 86，3-12.6，-13.0，6.1，4.9行治疗；血流动力学监测：参数未显示；漂浮导管：行治疗；血流动力学监测：参数未显示；漂浮导管：1.2，40，42；之后患者进行性升高，循环难以维持，之后患者进行性升高，循环难以维持，11:30分心肺复苏，后宣布死亡分心肺复苏，后宣布死亡病情变化病情变化患者入我科后病情变化迅速，在短短几小时内死亡；患者入我科后病情变化迅速，在短短几小时内死亡；患者诊断到底是什么？患者诊断到底是什么？什么原因导致患者病情迅速恶化直至死亡？什么原因导致患者病情迅速恶化直至死亡？在整个诊疗过程中我们错在哪里？在整个诊疗过程中我们错在哪里？谢谢