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类型胃肠道间质瘤外科治疗中若干问题课件.ppt

  • 上传人(卖家):晟晟文业
  • 文档编号:3820106
  • 上传时间:2022-10-16
  • 格式:PPT
  • 页数:19
  • 大小:311.59KB
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    关 键  词:
    胃肠道 间质 外科 治疗 若干问题 课件
    资源描述:

    1、胃肠间质瘤 外科诊治中的若干问题Contents 诊 断1恶性程度的评价2 手 术 治 疗3 靶 向 治 疗4诊诊 断断免疫表型表达C-KIT蛋白(CDll7)遗传学存在频发性C-KIT基因或血小板源性生长因子受体(PDGFR)基因突变组织学胃肠道最常见的间叶源性肿瘤,必需符合下列特征:主要以梭形细胞和(或)上皮样细胞呈束状交叉或弥漫性排列为特征GISTGIST的病理诊断依据的病理诊断依据 组织学符合典型GIST、CD117阳性的病例 可做出GIST的诊断。组织学符合典型GIST、CD117阴性病例,应交由专业分子生物学实验室检测存在c-kit 或PDGFRA基因的突变,以协助明确GIST 的

    2、诊断。组织学表现符合典型GIST、CD117阴性,且c-kit或PDGFRA基因无突变的病例,在 排除其他肿瘤(如平滑肌肿瘤、神经源性肿 瘤等)后也可做出GIST的诊断。恶性程度评估恶性程度评估WHO按其性质分为:良性、不确定的恶性潜能和恶性三类。复发、转移,浸润性生长的GIST:临床病理应直接诊断为恶性,无需作危险度分级。局限性GIST(1ocalized GIST)生物学行为的评估,宜以危险程度代替良恶性。尽管不排除存在良性GIST的可能,但目前病理学的水平尚无法对其准确认识,因此危险程度较良恶性的称谓更为合理。局限性局限性GISTGIST危险程度评估危险程度评估 Fletcher(200

    3、2):依据肿瘤大小和核分裂数评估其恶性危险程度,按危险程度分为极低、低、中和高的4级。新分级标准(Miettinen和Lasota,2006):依据肿瘤大 小,核分裂数和肿瘤部位评估其恶性危险程度,按危险程度分为极低、低、中和高的4级。新的分级标准是基于大宗病例的回顾性研究所得,可见除了肿瘤大小和核分裂数外,肿瘤部位也是预测原发GIST切除术后复发的独立因素(小肠GIST术后复发率最高)。诸多可能的影响因素中,核分裂计数是预测肿瘤恶性危险度的最好指标,结合肿瘤大小和部位综合判断将能更准确预测GIST的恶性程度。局限性局限性GISTGIST危险程度的危险程度的FletcherFletcher方案

    4、方案 治疗原则:完整的手术切除仍然是治疗可切 除的原发性GIST的金标准。手术范围:不同于胃肠癌手术,只要达到R0 切除即可,甚至可行局部切除,并不要求5cm 的手术切缘。淋巴结清扫:一般不需要行系统的淋巴结清 扫,除非确实发现淋巴结转移的证据。局限性局限性GISTGIST的外科处理的外科处理 国内外均已有间质瘤腹腔镜手术报道,术后复发率与开腹手术无异。腹腔镜下的肿瘤切除指征:建议肿瘤直 径小于2cm,要求完整切除,无肿瘤破 裂播散。局限性局限性GISTGIST的外科处理的外科处理复发、转移性复发、转移性GISTGIST的外科处理的外科处理复发、转移病例的单纯外科治疗效果较差。目前外科手术在复

    5、发转移患者中的治疗常分 为两种情况:一种可以获得再切除,创造条 件再进一步行靶向治疗;一种是所谓的挽救 性手术,即肿瘤多发,压迫胃肠道,有出血、坏死,使外科医生不得以而行之的手术。外科手术后切缘阳性外科手术后切缘阳性 在临床上会遇到一些切缘阳性的病例,是应需进一步 手术还是靶向药物治疗?目前为止尚无明确结论。对于GIST术后切缘阳性的病例,外科医生往往遵循减 少术后影响的原则而主张再次手术。但再次手术的范围 如何掌握,除考虑手术范围及生活质量外,再次手术后 的切缘往往阴性,几乎很难再找到镜下阳性的部位。因 此对于胃肠间质瘤手术切缘阳性后的病例应慎重选择手 术。往往服用伊马替尼可以达到治疗及预防

    6、的目的。切缘阳性的病例尽量不要采取再次手术。实际上,并 不一定所有切缘阳性者术后均复发,临床上可见复发病 例服药后肿瘤消失的现象。所以对此问题还需进一步研 究。靶靶 向向 治治 疗疗甲磺酸伊马替尼(imatinib,IM,格列卫)是一种小分子酪氨酸激酶抑制剂。伊马替尼属于苯胺嘧啶衍生物。竞争性地与ATP结合,阻断KIT将基质蛋白磷酸盐从ATP转化成酪氨酸残基,进而阻断KIT介导的信号转换。除可抑制GISTs细胞的增长外,还可促进GISTs细胞凋亡,抑制有丝分裂原激活的蛋白激酶以及PI3K信号转导通路。其作用靶点相对高选择,作用效果确切,副反应较低。靶靶 向向 治治 疗疗 新辅助治疗新辅助治疗

    7、术后辅助治疗术后辅助治疗 复发、转移性复发、转移性GISTGIST的靶向治疗的靶向治疗新辅助治疗新辅助治疗意义:可以使不能切除的肿瘤成为可以完整切除,并且某些需要联合脏器切除的手术成为单器官切除,使某些复杂的胰十二指肠切除及腹会阴联合根治手术,变为简单的局部切除。也有报道某些低位的直肠间质瘤,使用药物治疗后改作保留肛门的手术。要求:新辅助治疗前必需明确病理诊断。推荐内镜超声下穿刺活检,不建议行经皮穿刺的活检术。新辅助治疗新辅助治疗新辅助治疗时间:每隔23月行CT检查了解肿瘤治疗反应,在预计肿瘤得以完整切除,同时不影响脏器功能的情况下即可行手术治疗;部分肿瘤退缩明显的病例也可观察至下一次CT检查

    8、肿瘤不再缩小时及时手术。部分患者有可能在两次CT评价时间期间发生IH耐药而肿瘤进展,反而失去根治机会。因此强调,不要过分地延长新辅助治疗时间。如果少数患者一开始即表现为IH药物抵抗,新辅助治疗可能无效,及时的手术干预才是根本。应用新辅助治疗的患者,手术前应停用至少1周,以减少药物引起的骨髓抑制和因水钠潴留导致的胃肠壁水肿,降低对手术的不利影响(可能导致术后吻合口瘘)。术后辅助治疗术后辅助治疗 50的胃肠间质瘤术后易复发,因此对 术后高危患者应用辅助治疗是正确的。但目前对用药的时间无法达到一致,最 初认为一年,一年用药可能时间不够。复发、转移性复发、转移性GISTGIST靶向的治疗靶向的治疗治疗原则:所有转移性或不可切除的GIST,均应首先考虑采用靶向治疗。服用时间:只要肿瘤可控制,就应坚持连续服用IH,同时,不应在治疗获益的情况下中断治疗,否则肿瘤会快速增长。肿瘤耐药:目前认为,应增加IH的治疗剂量;或改服苹果酸舒尼替尼;也可慎重考虑合适的患者进行手术干预,切除局限进展的瘤灶。小小 结结 外科手术治疗:目前仍然是GIST最主要的处 理手段。靶向药物:对于治疗不能手术或转移的GIST 有着重要的作用。但仍有一些问题尚待解决。GIST的治疗方向:将朝着分子靶向治疗与外 科治疗有机结合的模式进行转变。LOGO

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