胃十二指肠疾病课件-2.ppt

1、胃十二指肠疾病何庆良课件目的和要求目的和要求（一）掌握掌握胃十二指肠溃疡并发症的诊断与治疗原则；（二）掌握掌握胃十二指肠溃疡术后并发症防治；（三）掌握掌握胃癌的临床表现、临床病理分期、诊断与治疗原则。胃分为三个区域胃分为三个区域:上上l l3 3即贲门胃底部即贲门胃底部U(upper)U(upper)区；区；中中1 13 3即胃体部即胃体部M(middle)M(middle)区；区；下下l l3 3即幽门部即幽门部L(lower)L(lower)区。区。胃壁胃壁:从外向内分为浆膜层、肌层、粘膜下层和粘从外向内分为浆膜层、肌层、粘膜下层和粘膜层膜层迷走神经干切断术后多见。选择性动脉造影（DSA)

2、3站16组其他 血型、职业等可能与胃癌有一定关系估计手术困难，可采取术前化疗，又称新辅助化疗5cm以上的巨大溃疡或高位溃疡手术效果的评定Visick分级灶大小，有无淋巴结转移 早期胃癌胃十二指肠溃疡的发病机制型:凹陷型 深度5mm胃切除术后残胃4、胃癌根治性手术的原则毕Billroth式胃空肠吻合发病率为对照组的4倍凋亡相关基因 消化道出血、癌性穿孔。胃的运动 1.近端胃的经常而缓慢的紧张性收缩慢缩 2.胃的蠕动 胃的分泌 1.自然分泌 2.刺激性分泌 头相、胃相、肠相幽门螺杆菌感染幽门螺杆菌感染95%95%以上的十二指肠溃疡与近以上的十二指肠溃疡与近80%80%的胃溃疡病的胃溃疡病人中检出人

3、中检出HPHP感染感染胃酸分泌过多胃酸分泌过多精神、神经、体液精神、神经、体液非甾体类抗炎药与粘膜屏障损害非甾体类抗炎药与粘膜屏障损害粘液碳酸氢盐屏障粘液碳酸氢盐屏障细胞的紧密连接细胞的紧密连接胃粘膜血流胃粘膜血流非高酸情况下非高酸情况下胃潴留胃潴留十二指肠液返流十二指肠液返流壁细胞功能异常壁细胞功能异常胃小弯处解剖特点胃小弯处解剖特点小弯处胃粘膜皱壁光滑，薄而固定，小弯处胃粘膜皱壁光滑，薄而固定，易受食物损伤易受食物损伤 是液体食物必经之路，常是液体食物必经之路，常将粘液冲走将粘液冲走 粘膜受直接发自动脉弧的粘膜受直接发自动脉弧的垂直终末分支营养，缺乏其它部位有垂直终末分支营养，缺乏其它部位

4、有的丰富而广泛的粘膜下层血管吻合网，的丰富而广泛的粘膜下层血管吻合网，其血供较差其血供较差胃酸作用的结果胃酸作用的结果发生在邻近于幽门两侧的慢性溃疡发生在邻近于幽门两侧的慢性溃疡具有不易愈合，愈合后有易于复发的倾向具有不易愈合，愈合后有易于复发的倾向可引起大出血、急性穿孔、慢性穿孔和幽门梗阻可引起大出血、急性穿孔、慢性穿孔和幽门梗阻等并发症。等并发症。都有一部分病人需要外科治疗，且胃大部切除术都有一部分病人需要外科治疗，且胃大部切除术效果良好效果良好 十二指肠溃疡十二指肠溃疡 胃溃胃溃疡疡 好发年龄好发年龄 202035 4035 405050 部位部位 球部球部 广泛广泛 相关因素相关因素

5、精神神经、精神神经、O O型血型血 慢性胃炎、药慢性胃炎、药物物 胃酸胃酸 高高 正常、甚较低正常、甚较低 发病机理发病机理 迷走神经兴奋迷走神经兴奋 胃粘膜抗力缺陷胃粘膜抗力缺陷 或排空延迟或排空延迟 癌变癌变 不不 可能可能 抗酸剂疗效抗酸剂疗效 良好良好 不明显不明显部位 球部 广泛又称全腹腔迷走神经切断术 对胃溃疡的疗效不如胃大部切除术。型:凹陷型 深度5mm胃迷走神经切断手术方式（一）环境 饮食因素病人一般情况好，有幽门梗阻或出血史手术以胃大部切除术为主，应积极输血抗休克，力争在出血24h以内进行。正在内科住院治疗中发生大出血；4、胃癌根治性手术的原则 保留幽门功能，减少碱性返流和倾

6、倒的机会；近中期并发症多和手术操作有关胃溃疡合并十二指肠溃疡术后出血再手术2例（0.2015年全国首个省级ERAS协作组-福建省ERAS 协作组成立胃底折叠术（腹腔镜/内镜）穿孔超过24hr，腹膜炎已局限，无感染现象或休克迷走神经干切断术后多见。大部分溃疡病可以用内科综合大部分溃疡病可以用内科综合治疗获得痊愈，但仍有部分患治疗获得痊愈，但仍有部分患者最终或一开始就必须用外科者最终或一开始就必须用外科治疗。治疗。包括抗包括抗HPHP在内的严格内科治疗无效的顽固性在内的严格内科治疗无效的顽固性溃疡，如溃疡不愈合或短期内复发者溃疡，如溃疡不愈合或短期内复发者发生溃疡出血、瘢痕性幽门梗阻、溃疡穿孔发生

7、溃疡出血、瘢痕性幽门梗阻、溃疡穿孔及溃疡穿透胃壁外者及溃疡穿透胃壁外者直径直径2.5cm2.5cm以上的巨大溃疡或高位溃疡以上的巨大溃疡或高位溃疡胃十二指肠复合溃疡胃十二指肠复合溃疡溃疡不能排除恶变或已经恶变者溃疡不能排除恶变或已经恶变者对无并发症的胃溃疡对无并发症的胃溃疡对于合并溃疡出血、穿孔、幽对于合并溃疡出血、穿孔、幽门梗阻者门梗阻者对胃后壁穿透性溃疡对胃后壁穿透性溃疡溃疡已经恶变者胃癌根治术溃疡已经恶变者胃癌根治术主要是出现严重并发症主要是出现严重并发症 急性穿孔急性穿孔 大出血大出血 瘢痕性幽门梗阻瘢痕性幽门梗阻正规治疗无效的顽固性溃疡正规治疗无效的顽固性溃疡胃大部切除术和选择或高选

8、择胃大部切除术和选择或高选择迷走神经切断术迷走神经切断术迷走神经干切断术加幽门成形迷走神经干切断术加幽门成形术或迷走神经干切断术加胃窦切术或迷走神经干切断术加胃窦切除术除术 有弥漫性腹膜炎倾向者（饱食穿孔）优点手术操作简单易行，手术时间短 缺点2/3人因溃疡未愈而二次手术3站16组部位 球部 广泛选择性迷走神经切断术其他 血型、职业等可能与胃癌有一定关系锁骨上淋巴结肿大，贫血，恶液质。、直接浸润胃溃疡和十二指肠溃疡区别点治疗：禁食、止血、补液。癌肿侵犯浆膜层 23.估计手术困难，可采取术前化疗，又称新辅助化疗7%一般报道胃癌手术时发现淋巴转移率达60左右（1）乳头状腺癌 （2）管状腺癌消灭亚临

9、床病灶，减少术后复发有三个亚型 a b cDN清除的淋巴结站别等于已有转移淋巴结的站别溃疡病的并发症的外科治疗胆囊切除术（腹腔镜/内镜）胃十二指肠溃疡的发病机制溃疡病急性穿孔溃疡病急性穿孔 既往史既往史 约约70%70%有长期溃疡病史有长期溃疡病史腹痛腹痛 突发剧烈腹痛常呈刀割，持续性，突发剧烈腹痛常呈刀割，持续性，从穿孔部扩散致全腹从穿孔部扩散致全腹休克症状休克症状 穿孔初期穿孔初期神经性休克，神经性休克，6 6小时后细菌性腹膜炎小时后细菌性腹膜炎中毒性休克中毒性休克 恶心呕吐恶心呕吐 早期早期反射性反射性 晚期晚期肠麻痹肠麻痹腹膜炎腹膜炎 板状腹（板状腹（化学性化学性化脓性）化脓性）X X

10、线线 膈下游离气、腹腔游离气体膈下游离气、腹腔游离气体 其他其他 发烧，血象升高，移动性浊音阳性发烧，血象升高，移动性浊音阳性 1.与急性胆囊炎右上腹疼痛、B超检查 2.与急性胰腺炎上腹束带状疼痛、血尿淀粉酶检查 3.与阑尾炎转移性右下腹疼痛 1.非手术疗法适应症 症状轻，空腹，一般情况好的单纯性穿孔 穿孔超过24hr，腹膜炎已局限，无感染现象或休克 经水溶性造影剂行胃十二指肠造影检查证实穿孔业已封闭者 胃及十二指肠溃疡急性穿孔治疗治疗治疗方法治疗方法l第一期（穿孔期）第一期（穿孔期）l第二期（闭孔期）第二期（闭孔期）l第三期（康复期）第三期（康复期）非手术治疗非手术治疗禁食禁食胃肠减压胃肠减

11、压半卧位半卧位输液输液防治感染防治感染穿刺抽液穿刺抽液胃及十二指肠溃疡急性穿孔治疗治疗方法治疗方法l第一期（穿孔期）第一期（穿孔期）l第二期（闭孔期）第二期（闭孔期）l第三期（康复期）第三期（康复期）非手术治疗非手术治疗流质饮食流质饮食输液输液针刺针刺胃及十二指肠溃疡急性穿孔胃及十二指肠溃疡急性穿孔治疗治疗治疗方法治疗方法l第一期（穿孔期）第一期（穿孔期）l第二期（闭空期）第二期（闭空期）l第三期（康复期）第三期（康复期）非手术治疗非手术治疗治疗治疗 溃疡病溃疡病凡不合适非手术治疗者，应行手术治凡不合适非手术治疗者，应行手术治疗。疗。具体适应症包括具体适应症包括 有弥漫性腹膜炎倾向者（饱食穿孔

12、）有弥漫性腹膜炎倾向者（饱食穿孔）有二个以上手术适应征同时存在时，有二个以上手术适应征同时存在时，手术指征应放宽；手术指征应放宽；局限性腹膜炎，如治疗局限性腹膜炎，如治疗6 68 8小时观小时观察中症状加重者察中症状加重者 适应于适应于 一般在情况差时进行一般在情况差时进行 时间时间8小时，腹腔感染小时，腹腔感染重重 优点手术操作简单易行，手术时间短优点手术操作简单易行，手术时间短 缺点缺点2/3人因溃疡未愈而二次手术人因溃疡未愈而二次手术适应于适应于 病人一般情况好，有幽门梗阻或出病人一般情况好，有幽门梗阻或出血史血史 穿孔时间在穿孔时间在8 8小时以内或超过小时以内或超过8 8小时小时但腹

13、但腹 腔内炎症和胃十二指肠水肿轻者腔内炎症和胃十二指肠水肿轻者优点一次手术同时解决了穿孔和溃疡两个问优点一次手术同时解决了穿孔和溃疡两个问题题胃大部切除术胃大部切除术对十二指肠穿孔者还科考虑对十二指肠穿孔者还科考虑 迷走神经切断胃窦切除术迷走神经切断胃窦切除术 缝合穿孔后迷走神经切断胃空缝合穿孔后迷走神经切断胃空肠肠 吻合术吻合术 缝合穿孔后高选迷切缝合穿孔后高选迷切 是指那种大量呕血或柏油样大便血红蛋白值是指那种大量呕血或柏油样大便血红蛋白值明显下降，以致发生休克前期或很快陷入休明显下降，以致发生休克前期或很快陷入休克状态。此多为溃疡基底中等动脉破裂出血，克状态。此多为溃疡基底中等动脉破裂出

14、血，大出血的溃疡一般位于十二指肠球后壁，或大出血的溃疡一般位于十二指肠球后壁，或胃小弯侧。胃小弯侧。（一）临床表现（一）临床表现（858590%90%有溃疡病史）有溃疡病史）1.1.柏油样便与呕血柏油样便与呕血 十二指肠十二指肠黑便黑便 胃胃呕血呕血 2.2.休克休克 失血失血400ml400ml时时休克代偿期休克代偿期 失血失血800ml800ml时时休克失代偿休克失代偿 3.3.贫血贫血 4.4.其他伴随症状其他伴随症状（二）诊断和鉴别诊断（二）诊断和鉴别诊断 必要时急诊胃镜或选择性动脉造影（必要时急诊胃镜或选择性动脉造影（DSA)DSA)。一般先行内科方法一般先行内科方法;手术指征手术指

15、征 1.急性大出血，伴有休克，在急性大出血，伴有休克，在68小时内输血小时内输血800ml不见好转；不见好转；2.年龄在年龄在60岁以上伴有动脉硬化者；岁以上伴有动脉硬化者；3.近期发生过类似的大出血或合并穿孔或幽门梗阻；近期发生过类似的大出血或合并穿孔或幽门梗阻；4.正在内科住院治疗中发生大出血；正在内科住院治疗中发生大出血；5.纤维胃镜检查发现动脉搏动性出血或溃疡底部血管显纤维胃镜检查发现动脉搏动性出血或溃疡底部血管显露者。露者。手术以胃大部切除术为主，应积极输血抗休克，力争手术以胃大部切除术为主，应积极输血抗休克，力争在出血在出血24h以内进行。以内进行。原则补充血容量防治失血性休克，尽

16、快明确原则补充血容量防治失血性休克，尽快明确出血部位并采取有效止血措施。出血部位并采取有效止血措施。补充血容量补充血容量留置胃管胃管内给药留置胃管胃管内给药胃镜检查和治疗胃镜检查和治疗止血制酸生长抑素的应用止血制酸生长抑素的应用胃大部切除术术后并发症十二指肠溃疡部位 球部 广泛5 胃黏膜上皮异型增生 轻、中、重度发生在邻近于幽门两侧的慢性溃疡迷走神经切断术 切断小弯侧血供 缺血坏死 胃穿孔 有神经再生问题；（二）掌握胃十二指肠溃疡术后并发症防治；与胃癌，十二指肠肿瘤鉴别 2.适应症早期胃癌中有预后不良因素如病理类型恶性程度高、癌灶面积大于5cm2、多发癌灶、年龄低于40岁；毕Billroth式

17、胃空肠吻合经水溶性造影剂行胃十二指肠造影检查证实穿孔业已封闭者早期胃癌分为三型凡不合适非手术治疗者，应行手术治疗。3、胃切除手术方式胃溃疡和十二指肠溃疡区别点迷走神经干切断术后多见。（5）印戒细胞癌 （6）未分化癌癌基因 cmet,Kras（过度表达）迷走神经切断治疗十二指肠溃疡的机理胃溃疡包括溃疡在内的胃大部分切除胃溃疡包括溃疡在内的胃大部分切除十二指肠溃疡后壁穿透性溃疡（缝扎止血十二指肠溃疡后壁穿透性溃疡（缝扎止血+选择选择性迷切性迷切+胃窦切除或幽门成形术）（旷置溃疡的胃窦切除或幽门成形术）（旷置溃疡的毕毕式胃大部切除式胃大部切除+胃十二指肠动脉、胰十二指胃十二指肠动脉、胰十二指肠动脉结

18、扎。肠动脉结扎。重症病人难以耐受手术患者单纯溃疡底部缝扎重症病人难以耐受手术患者单纯溃疡底部缝扎止血止血是溃疡病最常见并发症是溃疡病最常见并发症:多多见于十二指肠球部溃疡。见于十二指肠球部溃疡。痉挛性暂时性或反痉挛性暂时性或反复发作复发作 炎症水肿性炎症水肿性 瘢痕性瘢痕性 永久性手术治永久性手术治疗疗 （一）临床表现（一）临床表现 1.1.呕吐呕吐 多发生在下午或晚上，量大，呕物为积多发生在下午或晚上，量大，呕物为积 食，不含胆汁。食，不含胆汁。2.2.胃型及胃蠕动波。胃型及胃蠕动波。3.3.振水音。振水音。4.4.其他水电解紊乱其他水电解紊乱恶病质。恶病质。（二）诊断和鉴别诊断（二）诊断和

19、鉴别诊断 症状体征症状体征+病史病史 胃镜及上消化道钡餐胃镜及上消化道钡餐 （三）鉴别（三）鉴别 1.1.与胃癌，十二指肠肿瘤鉴别与胃癌，十二指肠肿瘤鉴别 2.2.区别是暂时性还是永久性的区别是暂时性还是永久性的（三）治疗（三）治疗 暂时性的暂时性的胃肠减压，纠正水电解平衡，全胃肠减压，纠正水电解平衡，全身支持治疗。身支持治疗。永久性的永久性的手术（胃大部切除术、胃空肠吻手术（胃大部切除术、胃空肠吻合术）合术）注意幽门梗阻病人术前准备要充分，要禁注意幽门梗阻病人术前准备要充分，要禁食、洗胃，纠正水电解平衡紊乱和必要的营养支食、洗胃，纠正水电解平衡紊乱和必要的营养支持。持。手术方式手术方式 胃大

20、部切除术毕胃大部切除术毕BillrothIBillrothI式胃切除术式胃切除术 毕毕BillrothBillroth式胃空肠吻合式胃空肠吻合 RouxenY RouxenY吻合吻合 胃迷走神经切断术迷走神经干切断术胃迷走神经切断术迷走神经干切断术 选择性迷走神经切断术选择性迷走神经切断术 高选择性迷走神经切断高选择性迷走神经切断术术胃大部切除治疗溃疡的机理胃大部切除治疗溃疡的机理 切除了大部分胃体，减少了切除了大部分胃体，减少了分泌胃酸、胃蛋白酶的壁细胞、主细胞分泌胃酸、胃蛋白酶的壁细胞、主细胞数，既阻断了胃相胃酸分泌，又消除了数，既阻断了胃相胃酸分泌，又消除了大部分头相胃酸分泌的靶器官；大

21、部分头相胃酸分泌的靶器官；切除胃窦部，消除了由于胃切除胃窦部，消除了由于胃泌素引起的泌素引起的(胃相胃相)胃酸分泌；胃酸分泌；切除了溃疡本身和溃疡的好切除了溃疡本身和溃疡的好发部位。发部位。胃切除范围胃切除范围溃疡病灶的处理溃疡病灶的处理吻合口的位置与大小吻合口的位置与大小近端空肠的长度和走向近端空肠的长度和走向胃肠重建方式胃肠重建方式纤维胃镜（包括病理及胃液细胞学检查）溃疡病的并发症的外科治疗胃 癌0%2.2016年，我国发布了中国加速康复外科围手术期管理专家共识手术医师对该项手术的熟悉掌握程度。缝合穿孔后迷走神经切断胃空肠对十二指肠穿孔者还科考虑Borrmann分型（三）治疗 暂时性的胃肠

22、减压，纠正水电解平衡，全身支持治疗。5cm以上的巨大溃疡或高位溃疡进展期胃癌根治术后、姑息手术后、根治术后复发者。溃疡已经恶变者胃癌根治术对十二指肠穿孔者还科考虑近中期并发症多和手术操作有关型 隆起型 癌灶突出5mm2015年全国首个省级ERAS协作组-福建省ERAS 协作组成立急性大出血，伴有休克，在68小时内输血800ml不见好转；放疗、腹腔灌注疗法、动脉介入治疗等。螺旋CT与正电子发射成像检查优点手术操作简单易行，手术时间短 缺点2/3人因溃疡未愈而二次手术迷走神经切断治疗十二指肠溃疡的机理迷走神经切断治疗十二指肠溃疡的机理 消除了头相胃酸分泌；消除了头相胃酸分泌；消除了迷走神经引起的胃

23、泌累分泌，从消除了迷走神经引起的胃泌累分泌，从而阻断了胃相胃酸分泌。而阻断了胃相胃酸分泌。迷走神经干切断术迷走神经干切断术(truncal vagotomy)(truncal vagotomy)又称全腹腔迷走神经切断术又称全腹腔迷走神经切断术选择性迷走神经切断术选择性迷走神经切断术(selective vagotomy)(selective vagotomy)又称全胃迷走神经切断术又称全胃迷走神经切断术 高选择性迷走神经切断术高选择性迷走神经切断术(highly selective(highly selective vagotomy)vagotomy)又称胃近端迷走神经切断术或壁细又称胃近端迷

24、走神经切断术或壁细胞迷走神经切断术。胞迷走神经切断术。高选迷切的优点高选迷切的优点:在消除神经性胃酸分泌的同时，不会引起在消除神经性胃酸分泌的同时，不会引起潴留，不需附加引流手术；潴留，不需附加引流手术；保留幽门功能，减少碱性返流和倾倒的机保留幽门功能，减少碱性返流和倾倒的机会；会；保留胃正常容积，不影响进食量；保留胃正常容积，不影响进食量；手术较胃大部切除为简单、安全。手术较胃大部切除为简单、安全。高选迷切存在问题高选迷切存在问题:由于解剖的变异，切断不易保证完全；由于解剖的变异，切断不易保证完全；有神经再生问题；仍有一定的复发率；有神经再生问题；仍有一定的复发率；对胃溃疡的疗效不如胃大部切

25、除术。对胃溃疡的疗效不如胃大部切除术。1胃溃疡 首选毕I 式胃大部切除术2十二指肠溃疡 高选迷切或选择性迷走神经切断术列为首选 毕式胃大部切除术亦广泛应用3.参照因素 病人情况年龄、溃疡的病理变化和部位、并发症等。手术医师对该项手术的熟悉掌握程度。级属优，术后恢复良好，无明显症状级属优，术后恢复良好，无明显症状级属良，偶有不适及上腹饱胀、腹泻或有轻级属良，偶有不适及上腹饱胀、腹泻或有轻度倾倒综合征，调整饮食便能控制，不影响日度倾倒综合征，调整饮食便能控制，不影响日常工作常工作级属中，有轻中度倾倒综合征，反流性胃级属中，有轻中度倾倒综合征，反流性胃炎等症状，需要药物治疗，可坚持工作，能正炎等症状

26、，需要药物治疗，可坚持工作，能正常生活常生活级属差，有中重度症状，有明显的并发症级属差，有中重度症状，有明显的并发症或溃疡复发，不能工作、不能正常生活，多需或溃疡复发，不能工作、不能正常生活，多需再次手术再次手术近中期并发症多和手术操作有关近中期并发症多和手术操作有关远期并发症和术式本身带来的解剖、生理和消远期并发症和术式本身带来的解剖、生理和消化功能改变、代谢障碍有关；包括二种情况化功能改变、代谢障碍有关；包括二种情况胃切除术后并发症胃切除术后并发症 迷走神经切断术后并发症迷走神经切断术后并发症 早期并发症早期并发症 术后胃出血术后胃出血 胃排空障碍胃排空障碍 胃壁缺血坏死、吻合口破裂或瘘胃

27、壁缺血坏死、吻合口破裂或瘘 十二指肠残断破裂十二指肠残断破裂 术后梗阻术后梗阻 晚期并发症晚期并发症 碱性返流性胃炎碱性返流性胃炎 倾倒综合征倾倒综合征 溃疡复发溃疡复发 营养性并发症营养性并发症 残胃癌残胃癌早期并发症早期并发症术后胃出血术后胃出血 胃排空障碍胃排空障碍原因：发生时间原因：发生时间治疗：禁食、止血、补液。治疗：禁食、止血、补液。保守无效、失血性休克保守无效、失血性休克 再次手术再次手术 24h24h内：止血不彻底内：止血不彻底4-64-6天：吻合口粘膜脱落坏死天：吻合口粘膜脱落坏死10-2010-20天：吻合口缝线处感染天：吻合口缝线处感染症状：上腹持续性饱胀、钝痛，症状：上

28、腹持续性饱胀、钝痛，呕吐带有食物和胆汁的胃液。呕吐带有食物和胆汁的胃液。治疗：禁食、胃肠减压、营养支持、胃动力药等。治疗：禁食、胃肠减压、营养支持、胃动力药等。早期并发症早期并发症胃壁缺血坏死、吻合口破裂或瘘胃壁缺血坏死、吻合口破裂或瘘 迷走神经切断术迷走神经切断术 切断小弯侧血供切断小弯侧血供 缺血坏死缺血坏死 胃穿胃穿孔孔 贫血、低蛋白血症、水肿贫血、低蛋白血症、水肿 缝合技术差、吻合口张力大缝合技术差、吻合口张力大十二指肠残端破裂十二指肠残端破裂 吻合口破裂或瘘吻合口破裂或瘘残端处理不当残端处理不当梗阻致肠腔内压力过高梗阻致肠腔内压力过高临床表现：突发上腹部剧痛，发热、腹膜炎。临床表现：

29、突发上腹部剧痛，发热、腹膜炎。治疗：急诊手术、抗感染治疗：急诊手术、抗感染早期并发症早期并发症 输入襻梗阻输入襻梗阻 术后梗阻术后梗阻 输出襻梗阻输出襻梗阻 吻合口梗阻吻合口梗阻毕式胃大部切除术亦广泛应用迷走神经切断术后并发症迷走神经干切断术(truncal vagotomy)芬兰Lauren分类法:肠型 弥漫型 其他型4、胃癌根治性手术的原则选择性迷走神经切断术3、血行转移（一）临床表现（8590%有溃疡病史）1.表现：体重减轻、营养不良、贫血。胃及十二指肠溃疡急性穿孔残胃癌1、早期胃癌（3）毒性产物可能具有直接的致癌和促癌作用其他水电解紊乱恶病质。其他 血型、职业等可能与胃癌有一定关系上l

30、3即贲门胃底部U(upper)区；优点手术操作简单易行，手术时间短 缺点2/3人因溃疡未愈而二次手术胃底折叠术（腹腔镜/内镜）胃大部切除术术后并发症远期并发症远期并发症 碱性反流性胃炎碱性反流性胃炎 临床表现：上腹或胸骨后烧灼痛临床表现：上腹或胸骨后烧灼痛 呕吐胆汁样液、消瘦。呕吐胆汁样液、消瘦。治疗：口服药物，严重者行手术治疗。治疗：口服药物，严重者行手术治疗。倾倒综合征倾倒综合征早期倾倒综合征：进食半小时内。早期倾倒综合征：进食半小时内。晚期倾倒综合征：也称低血糖综合征，晚期倾倒综合征：也称低血糖综合征，发生进食发生进食2-42-4小时内。小时内。远期并发症远期并发症 溃疡复发溃疡复发 营

31、养性并发症营养性并发症 表现：体重减轻、营养不良、贫血。表现：体重减轻、营养不良、贫血。预防：高蛋白、低脂饮食，预防：高蛋白、低脂饮食，补充主量维生素与铁剂。补充主量维生素与铁剂。远期并发症远期并发症 迷走神经切断术后腹泻迷走神经切断术后腹泻 迷走神经干切断术后多见。迷走神经干切断术后多见。高选择性迷走神经切断术发生率低。高选择性迷走神经切断术发生率低。残胃癌残胃癌 胃十二指肠溃疡病人行胃大部切除术后五年以上，胃十二指肠溃疡病人行胃大部切除术后五年以上，残余胃发生的原发癌称残胃癌。一旦确诊应手术治疗。残余胃发生的原发癌称残胃癌。一旦确诊应手术治疗。占我国消化道恶性肿瘤第一位占我国消化道恶性肿瘤

32、第一位占全身癌肿第三位占全身癌肿第三位好发年龄在好发年龄在5050岁以上岁以上男多于女，约为男多于女，约为2121地域环境及饮食生活因素地域环境及饮食生活因素胃幽门螺杆菌胃幽门螺杆菌癌前病变癌前病变 胃溃疡胃溃疡 胃息肉（腺瘤性息肉胃息肉（腺瘤性息肉 ）慢性萎缩性胃炎慢性萎缩性胃炎 胃切除术后残胃胃切除术后残胃 遗传和基因遗传和基因（一）环境 饮食因素 地域差别 饮食 烟熏、盐腌食品在胃内转化为硝酸盐;真菌污染食品等 吸烟 1 溃疡 可恶变（部分诊断为溃疡的其实是癌性溃疡）2 息肉 炎性息肉、增生性息肉一般不恶变，腺瘤性息肉恶变率为1020%，D2cm3 萎缩性胃炎 常有肠上皮化生和不典型增生

33、，可发生癌变4 胃切除术后的残胃 术后520年有残胃癌发生 可能(2025年多见)，以胃空肠吻合后多见。5 胃黏膜上皮异型增生 轻、中、重度 重度异型增生者7580%可能发展成为胃癌(Pre-Malignant Lesion)(Pre-Malignant Lesion)1、早期胃癌 早期胃癌分为三型早期胃癌分为三型 型型 隆起型隆起型 癌灶突出癌灶突出5mm 型型 浅表型浅表型 癌灶微隆与凹陷癌灶微隆与凹陷5mm 2.2.进展期胃癌进展期胃癌 （三）肿瘤部位 （四）浸润与转移（四）浸润与转移 3 3站站1616组组 胃癌部位与淋巴结分站关系胃癌部位与淋巴结分站关系胃部胃部位位N1N2N3全全

34、胃胃远侧远侧部部近侧近侧部部 胃癌的胃癌的TNMTNM分期分期 2010 2010年年UICCUICCT T 肿瘤浸润深度肿瘤浸润深度Tis Tis 原位癌原位癌T0 T0 未发现肿瘤未发现肿瘤T1 T1 肿瘤局限于粘膜层或粘膜下层肿瘤局限于粘膜层或粘膜下层T2 T2 肿瘤侵及固有肌层肿瘤侵及固有肌层 T3 T3 肿瘤穿透浆膜下结缔组织而未侵犯脏腹膜或邻近结构肿瘤穿透浆膜下结缔组织而未侵犯脏腹膜或邻近结构T4a T4a 肿瘤侵犯浆膜肿瘤侵犯浆膜T4bT4b肿瘤侵犯邻近组织或脏器肿瘤侵犯邻近组织或脏器N N 淋巴结转移淋巴结转移N0 N0 无淋巴结转移无淋巴结转移N1 12N1 12枚淋巴结转移

35、枚淋巴结转移N2 36N2 36枚淋巴结转移枚淋巴结转移N3 7N3 7枚以上淋巴结转移枚以上淋巴结转移M M 远处转移（血行转移、腹膜转移、腹腔游离癌细胞阳性）远处转移（血行转移、腹膜转移、腹腔游离癌细胞阳性）M0 M0 无远处转移无远处转移M1 M1 有远处转移有远处转移1.1.早期表现不典型，消化道症状。早期表现不典型，消化道症状。2.2.进展期进展期 消化道症状加重，腹痛，食欲不振，消消化道症状加重，腹痛，食欲不振，消瘦，瘦，体重减轻。体重减轻。梗阻症状幽门梗阻出现呕吐，表面癌梗阻症状幽门梗阻出现呕吐，表面癌和和 高位小弯癌可进食梗阻感。高位小弯癌可进食梗阻感。消化道出血、癌性穿孔。消

36、化道出血、癌性穿孔。晚期上腹肿块及转移症状，肝肿大，晚期上腹肿块及转移症状，肝肿大，腹水、腹水、锁骨上淋巴结肿大，贫血，恶液质。锁骨上淋巴结肿大，贫血，恶液质。体检腹块，直肠指检肿块。体检腹块，直肠指检肿块。早期发现胃癌早期发现胃癌 应用四项关键手段应用四项关键手段 X X线钡餐检查线钡餐检查 纤维胃镜（包括病理及胃液细胞学检查）纤维胃镜（包括病理及胃液细胞学检查）B B超检查（超声胃镜检查）超检查（超声胃镜检查）螺旋螺旋CTCT与正电子发射成像检查与正电子发射成像检查 胃体小弯侧溃胃体小弯侧溃疡型胃癌疡型胃癌 增生型胃癌增生型胃癌 胃体小弯胃癌胃体小弯胃癌胃体大弯胃癌胃体大弯胃癌 治疗原则手

37、术是目前唯一有可能治愈胃癌的方法。应按照胃癌的严格分期及个体化原则制订治疗方案，争取及早手术治疗对晚期或有严重并发症者，不能作根治性切除者，争取作姑息性切除，以利综合治疗无法切除的晚期胃癌，积极采用综合治疗，延长寿命 1胃周淋巴结清除范围以胃周淋巴结清除范围以D（dissection）表示）表示D0胃切除、胃切除、N1未清除未清除D1胃切除、胃切除、N1全部清除全部清除D2胃切除、胃切除、N2全部清除全部清除D3胃切除、胃切除、N3全部清除全部清除A A级根治性手术级根治性手术D DN N清除的淋巴结站别超越已有转移淋巴结的站清除的淋巴结站别超越已有转移淋巴结的站别别胃切除标本的切缘胃切除标本

38、的切缘1cm1cm内无癌细胞浸润内无癌细胞浸润B B级根治性手术级根治性手术D DN N清除的淋巴结站别等于已有转移淋巴结的站清除的淋巴结站别等于已有转移淋巴结的站别别或胃切除标本的切缘或胃切除标本的切缘1cm1cm内有癌细胞浸润内有癌细胞浸润C C级非根治性手术级非根治性手术仅切除原发病灶和部分转移病灶，尚有肿瘤残留仅切除原发病灶和部分转移病灶，尚有肿瘤残留者者姑息性手术姑息性手术为减轻并发症的症状而采用的手术为减轻并发症的症状而采用的手术胃部分切除术胃部分切除术胃近端大部切除、胃远端大部切除或全胃切除胃近端大部切除、胃远端大部切除或全胃切除术术距肿瘤边缘距肿瘤边缘5cm5cm，切除胃组织的

39、，切除胃组织的3/44/53/44/5，食管下，食管下端端34cm34cm，十二，十二 指肠第一段指肠第一段34cm34cm胃癌扩大根治或联合脏器切除术胃癌扩大根治或联合脏器切除术微创手术微创手术 按癌灶的部位整块切除胃的大部或全部、以及大网膜、小网膜、横结肠系膜前叶、胰腺被膜和区域淋巴结并重建消化道。胃的切断线要求距肿瘤肉眼边缘68cm，近端胃大部切除、和全胃切除应切除食道下端34cm；远端胃大部切除和全胃切除应切除十二指肠第一段34cm。(1)全身疗法 （2）局部疗法 较常用 可在术前、术中和术后进行。根治手术后尤其是对期胃癌病人术后化疗，可望提高5年生存率；晚期病人采用以化疗为主的综合治

40、疗，可望取得较好的近期疗效。估计手术困难，可采取术前化疗，又称新辅助化疗估计手术困难，可采取术前化疗，又称新辅助化疗目的病灶局限，利于手术切除目的病灶局限，利于手术切除 抑制癌细胞活性，减少术中播散抑制癌细胞活性，减少术中播散 消灭亚临床病灶，减少术后复发消灭亚临床病灶，减少术后复发缺点增加粘连，不利于手术缺点增加粘连，不利于手术 延误手术时机延误手术时机 化疗不良反应可能导致感染、伤口愈合困难等化疗不良反应可能导致感染、伤口愈合困难等适应症肿瘤已浸润浆膜外，或肉眼可判断适应症肿瘤已浸润浆膜外，或肉眼可判断淋巴结转移，腹膜播散种植，估计有残留淋巴结转移，腹膜播散种植，估计有残留病灶等病灶等目的

41、消灭残存病灶；提高术后生存率目的消灭残存病灶；提高术后生存率方法多采用方法多采用5FU5FU、DDPDDP等腹腔或动脉给药等腹腔或动脉给药适应症早期胃癌中有预后不良因素如病理类型适应症早期胃癌中有预后不良因素如病理类型恶性程度高、癌灶面积大于恶性程度高、癌灶面积大于5cm2 5cm2、多发癌灶、多发癌灶、年龄低于年龄低于4040岁；进展期胃癌根治术后、姑息手岁；进展期胃癌根治术后、姑息手术后、根治术后复发者。术后、根治术后复发者。目的防止复发和转移，提高目的防止复发和转移，提高5 5年生存率年生存率疗程疗程6868个周期个周期时机术后时机术后3 3周左右周左右放疗、放疗、热疗热疗免疫治疗免疫治

42、疗中医中药中医中药PTNMPTNM分期分期 期期8289%8289%，期期55%55%，期期1530%1530%，期期2%2%组织类型和分化程度组织类型和分化程度有无淋巴转移及血管和神经周围浸润有无淋巴转移及血管和神经周围浸润治疗措施与预后治疗措施与预后肿瘤大于肿瘤大于10cm10cm并侵及浆膜行并侵及浆膜行DlDl手术，预后差；手术，预后差；肿瘤小于肿瘤小于5cm 5cm 无浆膜浸润行无浆膜浸润行D2D2手术，顶后好手术，顶后好辅助化疗可预防复发。辅助化疗可预防复发。腹腔冲洗液存在游离癌细胞预后不佳，用加热腹腔腹腔冲洗液存在游离癌细胞预后不佳，用加热腹腔化疗可减少腹腔播散。化疗可减少腹腔播散

43、。ERAS stands for Enhanced Recovery After Surgery采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，以减少手术病人的生理及心理的创伤应激，达到快速康复术后快速康复功能状态禁食、卧床休息营养镇痛运动手术BMJ 2001;322:4736已在许多择期手术中取得成功手术手术住院时间住院时间腹腔镜胆囊切除门诊腹腔/宫腔镜子宫切除术门诊，1天腹腔镜胃食管反流术门诊，1天主动脉瘤手术3-4天颈动脉内膜剥脱术1-2天乳腺切除术门诊，1天肺切除术1-2天前列腺切除术1-2天结肠切除术2天门诊门诊/24/24小时内手术小时内手术肩/膝关节重建术（内镜）子宫切除术（经

44、阴道）胃底折叠术（腹腔镜/内镜）脾切除术（腹腔镜/内镜）肾上腺切除术（腹腔镜/内镜）胆囊切除术（腹腔镜/内镜）供体肾切除术（腹腔镜/内镜）住院较短的手术住院较短的手术-1-4-1-4天天结肠切除术全髋/膝关节置换术主动脉瘤手术肺切除和肺叶切除术前列腺切除术外周血管重建ERAS应用范例2015年全国首个省级年全国首个省级ERAS协作组协作组-福福建省建省ERAS 协作组成立协作组成立我组在ERAS理念指导下共完成胃癌根治手术共275例，其中腹腔镜下胃癌根治术249例（90.5%）无术后死亡，无术后深静脉血栓形成术后出血再手术2例（0.73%）术后胃瘫1例（0.36%）术后食管空肠吻合口瘘1例（0.36%经保守治疗愈合）术后肺部感染11例（4%），术后切口感染3例（1.09%）