肿瘤病人营养支持课件.ppt
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1、肿瘤患者的营养支持v 东莞康华医院v 临床营养科v 李振兴肿瘤患者的营养支持v主要内容:v肿瘤与营养不良恶液质v肿瘤病人营养风险筛查与营养状况评估v肿瘤患者能量和三大营养素代谢变化v肿瘤患者的营养支持:v .肿瘤患者能量和营养素的需求量 v .手术肿瘤患者的营养支持指征与专家共识 v .化疗肿瘤患者的营养支持指征与专家共识 v .放疗肿瘤患者的营养支持指征与专家共识 v .终末期肿瘤患者的营养支持指征与专家共识 v肿瘤治疗中的饮食问题与护理对策.v肿瘤的饮食预防2一、肿瘤与营养不良(体重下降)和恶病质v营养不良:因能量、蛋白质及其它营养素不足或过度,对机体功能乃至临床结局造成不良影响。v营养不
2、足:通常指蛋白质能量缺乏型营养不良,指能量或蛋白质摄入不足或吸收障碍者,造成特异性的营养缺乏症状。v 营养不足主要以患者体重指数()小于,并结合临床情况作为判定标准。3v一、病一、病 史史 二、首测参数二、首测参数v体重下降体重下降体重体重v食欲、恶心食欲、恶心身高体重身高体重v摄食量摄食量 白蛋白白蛋白一、肿瘤与营养不良(体重下降)和恶病质4一、肿瘤与营养不良(体重下降)和恶病质v营养不良分为三类:v 消瘦型:主要由热量摄入不足引起肌肉组织和皮下脂肪消耗,v 特征为体重及其他人体测量值下降,而血清蛋白正常.v 蛋白质 主要由蛋白质摄入不足或丢失过多、而食量摄入正常或较 v 缺乏型 多引起。特
3、征为内脏蛋白质储存消耗。主要表现为血清白v 蛋白、转铁蛋白、前白蛋白等浓度降低,免疫功能受损,v 而各项人体测量指标仍正常甚而高于正常。v 混合型:由于蛋白质和热量均摄入不足造成。特征为低蛋白血症,v 各项人体测量指标均低于正常。v 混合型是最为严重的一类营养不良,骨骼肌与内脏蛋白质均下降,内源脂肪与蛋白质储备空虚,多种器官功能受损,感染与其他并发症的发生率高,预后不良。5一、肿瘤与营养不良(体重下降)和恶病质6v 恶液质:是指非刻意减肥的人出现的严重消瘦、肌肉萎缩、疲乏无v 力和体重下降等状态。其可以是多种疾病的一种状态。因v 为多见于肿瘤病人,又称为“肿瘤恶液质”。v 恶液质与营养不足的鉴
4、别:v 临床上不易鉴别。v 共同点:体重下降,经常伴有厌食症、饱腹感和乏力表现。v 恶液质特点:v .存在利用营养障碍。v .存在由细胞因子介导的异常代谢。v .单纯补充营养不能逆转恶液质的过程,对营养治疗不敏感或部分v 敏感。v .不能通过降低每日基本能耗来保存机体的蛋白质。一、肿瘤与营养不良(体重下降)和恶病质7 v.肿瘤患者营养不良的原因:v 肿瘤本身的原因;v 治疗的原因。v).厌食:食欲缺乏是肿瘤病人常见的症状,常伴有饱感、味觉改变、恶v 心、呕吐等。v原因:主要是大脑进食调节中枢功能障碍所致。肿瘤局部作用。味觉异常。一、肿瘤与营养不良(体重下降)和恶病质羟色胺。代谢产生的多量乳酸。
5、肿瘤细胞释放的恶病质素。化疗药物作用。焦虑。进食进食中枢中枢饱食饱食中枢中枢8营养不良营养不良肿瘤细胞分化增殖迅速,机体蛋白和能量大量消耗促炎症因子激活,引起异常代谢葡萄糖转化增加和外周组织利用葡萄糖障碍。骨骼肌蛋白消耗增加。脂肪消耗增加。水和电解质失衡。潘宏铭等,年非手术恶性肿瘤患者营养支持治疗指南的解读,():.).营养物质代谢改变:一、肿瘤与营养不良(体重下降)和恶病质9全志伟等,肿瘤化、放疗期间的营养支持,中国实用外科杂志,():.放疗对胃肠影响放疗对胃肠影响机械屏障破坏机械屏障破坏生物屏障破坏生物屏障破坏免疫屏障破坏免疫屏障破坏化疗药物的化疗药物的中枢影响和中枢影响和局部刺激局部刺激
6、手术、放疗、化疗手术、放疗、化疗患者摄入、吸收功能障碍,营养不良加重!患者摄入、吸收功能障碍,营养不良加重!术前禁食术前禁食术后进食术后进食障碍障碍).治疗因素:治疗因素:一、肿瘤与营养不良(体重下降)和恶病质10v.营养不良的危害:v营养不良时机体能量储备不足,免疫力下降,增加手术危险性、术后并发症的发生率和手术死亡率。v对化疗和放疗的耐受性差,影响治疗效果。v营养不良致消瘦体弱,导致生活质量下降。v 一、肿瘤与营养不良(体重下降)和恶病质11二、肿瘤患者的营养风险筛查与营养评估v营养风险():v 是指营养因素对疾病、手术的相关临床结局(感染并发症、费用、住院日等)发生不利影响的可能性。而非
7、指发生营养不良(不足)的风险.v营养风险筛查():v 是评估患者是否存在营养风险,判断对病人是否需要进一步进行营养支持的一种快速简便的方法。12二、肿瘤患者的营养风险筛查与营养评估v营养评定:v 综合病史、查体及实验室检查、患者饮食谱等对患者的营养代谢、机体功能等进行全面的评估。其主要目的是建立营养诊断并确定营养、代谢、药物和膳食的综合治疗方案。v应在诊断时对肿瘤患者进行营养评估,并在每一次的随访中重复评估,以便在患者全身情况恶化之前给予早期的营养支持和干预。v营养治疗的四个步骤:v 营养评定,营养诊断,营养干预,营养监测。13二、肿瘤患者的营养风险筛查与营养评估v 判断人体营养状况的标准(中
8、国)v 体重身高v 临床价值已被认可.因受年龄、性别、种族和疾病等影响,单纯的评定营养状况存在局限性.消瘦消瘦正常正常超重超重肥胖肥胖 14v血浆白蛋白:v v .持续的低白蛋白血症是营养不足的指标。而前白蛋白 v 生物半衰期短,血清含量少,在判断蛋白质急性改变 v 方面较白蛋白更敏感;v v .持续的低白蛋白血症还是肿瘤预后不佳的重要指标。v 二、肿瘤患者的营养风险筛查与营养评估15二、肿瘤患者的营养风险筛查与营养评估营养风险筛查和营养评定工具:营养风险筛查和营养评定工具:主观全面评定主观全面评定():亦称全面临床评定亦称全面临床评定 (),推荐推荐.以病史与临床检查为基础以病史与临床检查为
9、基础,省略人体测量省略人体测量和生化检查。病史包括体重改变、进食改和生化检查。病史包括体重改变、进食改变、消化道症状、活动能力、患者代谢需变、消化道症状、活动能力、患者代谢需求。身体评估包括皮下脂肪丢失、肌肉消求。身体评估包括皮下脂肪丢失、肌肉消耗、踝部骶部水肿及腹水。耗、踝部骶部水肿及腹水。16二、肿瘤患者的营养风险筛查与营养评估患者总体主观评分表()主要用于恶性肿瘤患者营养状况的评价。评估项目分两个部分,第一部分由病人作答四项问题:体重变化、饮食情况、体能活动能力以及有无影响病人进食的一些不良症状,如疼痛、便秘、腹泻、恶心、呕吐、焦急和紧张等。第二部分由医师判定两项,包括有无高分解和高代谢
10、状态,体检有无肌肉和脂肪大量消耗状态。依据上述指标进行分值的计算,最终营养状况分成良好、可疑(中度)营养不良和显著(重度)营养不良。分值越高,营养不良存在的危险性越大。17二、肿瘤患者的营养风险筛查与营养评估v微型营养评定():v 包括营养筛查和营养评估两部分,其内容包括:人体测量,体质量及体质量丧失等。与传统营养评定方法有较好相关性。适合 岁以上健康老年人住院患者营养风险筛查和营养不足评估。18二、肿瘤患者的营养风险筛查与营养评估v营养风险筛查营养风险筛查():v 内容包括内容包括:()原发疾病影响营养状态的程度;原发疾病影响营养状态的程度;()近个月体重变化;近个月体重变化;()近一周饮食
11、摄入量近一周饮食摄入量变化;变化;()。通过问诊和简单人体测量即可评定。通过问诊和简单人体测量即可评定。同时将同时将 岁以上年龄作为营养风险的因素之一。岁以上年龄作为营养风险的因素之一。有效性强,欧洲推荐为首选工具。有效性强,欧洲推荐为首选工具。19二、肿瘤患者的营养风险筛查与营养评估v营养不良通用筛查工具():v 整合、最近体质量丢失和疾病对进食状态影响三方面资料,将患者分为“低”、“中等”、“高”营养风险状态。适用于社区患者营养状况评定,需定期进行重复筛查。v预后营养指数():v 整合血清白蛋白、三头肌皮摺厚度、血清转铁蛋白、迟发性超敏皮肤反应实验四项评定指标。用于测定手术危险增加与术后并
12、发症发生及病死率升高相关。v营养风险指数():v 整合血清白蛋白、淋巴细胞计数、血清锌水平、年龄四项评定指标,用于腹部大手术和胸外科手术患者的营养评定。20二、肿瘤患者的营养风险筛查与营养评估v.肿瘤科住院患者营养风险筛查和营养状况评估,推荐使用或 。v.门诊患者营养风险初级筛查,推荐。v.老年肿瘤患者,无论是否住院,其营养风险筛查和营养状况评估均首先考虑选用。21二、肿瘤患者的营养风险筛查与营养评估注:因严重胸腹水、水肿得不到值,无严重肝、肾功能异常,并能排除感染等非营养性因素者,可用白蛋白注:因严重胸腹水、水肿得不到值,无严重肝、肾功能异常,并能排除感染等非营养性因素者,可用白蛋白值替代值
13、,同时加上值替代值,同时加上“注明注明”(”(按按)()()()(分分)22二、肿瘤患者的营养风险筛查与营养评估病人营养状况主观评估表()姓名:年龄:岁 性别:男 女:住院号:住院 日间门诊 居家照顾 安宁照顾 项由病人填写项由病人填写、体重变化、体重变化()已往及目前体重情形:()已往及目前体重情形:我目前的体重约公斤我目前的体重约公斤我的身高约公分我的身高约公分一个月前我的体重大约公斤一个月前我的体重大约公斤六个月前我的体重大约公斤六个月前我的体重大约公斤()在过去二个星期内,我的体重是呈现:()在过去二个星期内,我的体重是呈现:减少()减少()没有改变()没有改变()增加()增加()、饮
14、食情况:、饮食情况:()过去几个月以来,我吃食物的量与以往相比:()过去几个月以来,我吃食物的量与以往相比:没有改变()没有改变()比以前多比以前多 比以前少()比以前少()()我现在只吃:()我现在只吃:比正常量少的一般食物()比正常量少的一般食物()一点固体食物()一点固体食物()只有流质饮食()只有流质饮食()只有营养补充品()只有营养补充品()非常少的任何食物()非常少的任何食物()管灌喂食或由静脉注射营养管灌喂食或由静脉注射营养()()、症状:、症状:过去二个星期,我有下列的问题困扰,使我无法吃的足:过去二个星期,我有下列的问题困扰,使我无法吃的足:(请详细检察下列所有项目)(请详细
15、检察下列所有项目)没有饮食方面的问题()没有饮食方面的问题()没有食欲,不想吃()没有食欲,不想吃()恶心()恶心()呕吐()呕吐()便秘()便秘()腹泻()腹泻()口痛()口痛()口干()口干()吞咽困难()吞咽困难()容易饱胀()容易饱胀()有怪味困扰着我有怪味困扰着我()()吃起来感觉没有味道,或味道变得奇吃起来感觉没有味道,或味道变得奇怪()怪()疼痛;何处?()疼痛;何处?()其他()如:忧郁、牙齿、金钱方面等其他()如:忧郁、牙齿、金钱方面等、身体状况:、身体状况:自我评估过去几个月来,身体状自我评估过去几个月来,身体状况处于:正常,没有况处于:正常,没有任何限制()与平常的我不同
16、,任何限制()与平常的我不同,但日常生活起居还但日常生活起居还能自我料理能自我料理()感觉不舒服,但感觉不舒服,但躺在床上的时间不会躺在床上的时间不会长于半天()只能做少数活动,长于半天()只能做少数活动,大多数时间躺在床大多数时间躺在床上或坐在椅子上或坐在椅子()绝大多数的时绝大多数的时间躺在床上()病人签名:间躺在床上()病人签名:项评分:项评分:23二、肿瘤患者的营养风险筛查和营养评估 项由医生填写项由医生填写、疾病及其与营养需求的关系:主要相、疾病及其与营养需求的关系:主要相关诊断:年龄主要疾病分期(在您知道或适当等级上画圈)关诊断:年龄主要疾病分期(在您知道或适当等级上画圈)其他建其
17、他建议以下病情情况每项计议以下病情情况每项计 分:癌症、肺源性或心源性恶液质、出现褥疮、分:癌症、肺源性或心源性恶液质、出现褥疮、开放伤口或瘘、存在创伤、开放伤口或瘘、存在创伤、岁以上。岁以上。项评分:项评分:、代谢状态:、代谢状态:无应激()无应激()轻度轻度应激()应激()中度应激()中度应激()高高度应激()度应激()项项评分评分 、体格检查:体格检查是对身体组成的三方面主观评价:脂肪、肌肉和水分状态。没有异常()轻度异常()、中度异常()、严重异常()。脂肪储存:颊部脂肪垫 三头肌皮褶厚度 下肋脂肪厚度 总体脂肪缺乏程度 肌肉情况:颞部(颞肌)锁骨部位(胸部三角肌)肩部(三角肌)骨间肌
18、肉 肩胛部(背阔肌、斜方肌、三角肌)大腿(四头肌)总体肌肉评分 水分情况:踝水肿 胫骨水肿 腹水 总体水评分 项评分:总评分():整体评估营养状态良好()(分)中度或可疑营养不良()(分)严重营养不良()(分)医师签名:日期:年月日24 肠内营养肠内营养暂不考虑暂不考虑否否营养是否缺乏或可能营养是否缺乏或可能临床营养治疗方案设计临床营养治疗方案设计实施营养治疗实施营养治疗否否能能胃肠道功能是否存在胃肠道功能是否存在完全肠外营养完全肠外营养病人能否进食病人能否进食不足不足否否经口经口管饲管饲部分肠外营养部分肠外营养是是是是营养状况评估营养状况评估25三、肿瘤三大营养物质的代谢变化v肿瘤病人碳水化
19、合物代谢异常主要表现:肿瘤病人碳水化合物代谢异常主要表现:v宿主机体葡萄糖的氧化与利用降低。宿主机体葡萄糖的氧化与利用降低。v 肿瘤细胞需要大量葡萄糖供应,肿瘤组织葡萄肿瘤细胞需要大量葡萄糖供应,肿瘤组织葡萄糖消耗量为正常组织的倍。恶性肿瘤细胞代谢以糖消耗量为正常组织的倍。恶性肿瘤细胞代谢以葡萄糖为唯一的能量底物葡萄糖为唯一的能量底物,以葡萄糖酵解为唯一以葡萄糖酵解为唯一的能量获取方式;的能量获取方式;v葡萄糖转化(糖异生)增加葡萄糖转化(糖异生)增加.,v胰岛素抵抗胰岛素抵抗.26糖原糖原 三酯酰甘油三酯酰甘油 蛋白质蛋白质 葡萄糖葡萄糖 脂肪酸脂肪酸+甘油甘油 氨基酸氨基酸 乙酰乙酰 循环
20、循环 呼吸链呼吸链 营养素在体内氧化的一般过程三、肿瘤三大营养物质的代谢变化27碳水化合物碳水化合物葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖丙酮酸丙酮酸乳酸乳酸乳酸乳酸Cori 循环循环胞胞 浆浆线线 粒粒 体体丙酮酸丙酮酸乙酰辅酶乙酰辅酶A AATP三羧酸循环三羧酸循环TNF IL1 IL6 丙酮酸脱氢酶丙酮酸脱氢酶 三、肿瘤三大营养物质的代谢变化28v一、肌蛋白及肝蛋白(如白蛋白)分解加速:v 为肿瘤细胞分裂、增殖提供原料,进而导致宿主肌群大量丢失,血浆总蛋白、白蛋白降低,负氮平衡。(肿瘤患者肝脏分泌蛋白如急性相反应蛋白合成增加。肿瘤患者肝脏急性相反应蛋白合成增加可能是对炎症的一种代偿反应,胰腺癌、肺癌、
21、肾癌、食管癌患者中急性期反应蛋白合成增加明显。)v二、肿瘤组织的蛋白质合成及分解代谢都增强。v 合成代谢超过分解代谢,甚至可夺取正常组织的蛋白质分解产物,合成肿瘤本身所需要的蛋白质,结果可使机体处于严重消耗的恶病质状态。三、肿瘤三大营养物质的代谢变化29三、肿瘤三大营养物质的代谢变化v肿瘤患者的脂肪代谢改变主要表现:v 脂肪分解和脂肪酸氧化增加,导致机体体脂储存下降,脂肪消耗,体重丢失。v 肿瘤组织细胞缺乏分解脂肪酸的酶,不能氧化利用脂肪酸。30四、肿瘤患者的营养支持v(一)、肿瘤病人每日能量和营养素的需求:v对肿瘤病人营养支持的目的:v 提供机体适当的营养底物,维持机体的组成及生理和免疫功能
22、,帮助病人度过治疗阶段,减少治疗引起的不良反应,维持良好的生活质量。v 特别是术后早期肠内营养支持,可维持胃肠道粘膜结构的完整性和屏障功能,有助于防止肠内细菌移位和肠源性感染。31四、肿瘤患者的营养支持 v恶性肿瘤的进展是一动态发展的过程,根据恶性肿瘤病人病情的不同发展阶段,进行营养支持的目的有所不同。v .积极的抗肿瘤治疗阶段:增加抗肿瘤治疗的效果,维持器官功能,减少并发症和副反应的发生.v .晚期姑息治疗阶段:维持日常家居生活,改善生活质量。32四、肿瘤患者的营养支持 v营养支持疗效的监测指标:v 侧重于营养状态、免疫功能、器官功能和生活质量的变化,以及对住院日、并发症、毒副反应等短期指标
23、的改进方面;v 不适于采用对生存率、死亡率等远期指标的观察。33四、肿瘤患者的营养支持v 肿瘤病人营养支持的指导原则:v.营养良好或轻度营养不良者,预期自然饮食足够的肿瘤病人,在手术、化疗、放疗时无需特殊营养支持。v.肿瘤病人若有严重营养不良或因胃肠道功能障碍和其它代谢、药物、放疗等因素,预期病人饮食不足大于周者,应给予营养支持。v.对化疗、放疗无效的进展期肿瘤患者,完全肠外营养支持无益。v.营养支持应早期使用,才能发挥其最大的效果。34四、肿瘤患者的营养支持v营养支持途径营养支持途径:v.只要胃肠道功能完整只要胃肠道功能完整或有部分胃肠道功能,或有部分胃肠道功能,最佳途径就是胃肠道。最佳途径
24、就是胃肠道。v v.有胃肠道功能时,尽量有胃肠道功能时,尽量口服,口服不能或不足口服,口服不能或不足时,鼻饲肠内营养支持。时,鼻饲肠内营养支持。v 肠内肠内营养营养禁禁食食35四、肿瘤患者的营养支持 .若存在高位消化道梗阻,高位或高排量肠瘘,消化道严重出血,广泛胃肠粘膜炎症,严重肠功能紊乱,治疗限制不能利用胃肠道,患者不能耐受经肠营养时,则选择肠外营养。.手术病人:预期术后需要较长时间营养支持时,尽可能术中空肠造瘘放置营养管。.若需长时间营养支持而无腹部手术机会,则可.应用中医中药与营养素结合治疗。36四、肿瘤患者的营养支持v肿瘤病人的营养需求量:v v 肿瘤病人的营养需求包括两部分:v .日
25、常基本营养需要.v .因肿瘤生长、感染、贫血以及治疗所需增加v 的营养需要.v 所以各种营养素的供给量要高于推荐量,特别是动物蛋白质量。37四、肿瘤患者的营养支持v 临床上常采用下列公式计算肿瘤患者的每日能量需要量:v 能量需求千卡.年龄系数活动系数体温系数v 年龄系数为:岁,岁,岁以上。v 活动系数为:卧床,卧床室内活动,轻体力活动。v 体温系数为:,。v v 无明显消瘦:.有明显消瘦:.v 多数营养不良癌症患者:()。v v 非蛋白热卡中,鉴于糖类可能会潜在刺激肿瘤组织生长,因v 此给予量不宜过大。v 脂肪能量应占非蛋白质能量的脂肪占,既减少葡萄v 糖给予量,又补充必需脂肪酸。输入葡萄糖的
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