肿瘤患者粒缺伴发热的抗感染治疗策略培训课件.ppt

1、本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。l 中性粒细胞绝对计数中性粒细胞绝对计数(ANC)1h称为发热，称为发热，发热在发热在粒缺肿瘤患者较为常见粒缺肿瘤患者较为常见化疗化疗1个周期的实体瘤患者约个周期的实体瘤患者约10-50%出现发热出现发热化疗化疗1个周期的血液恶性肿瘤患者个周期的血液恶性肿瘤患者80%以上以上出现发热出现发热u约约20-30%的发热有临床感染证据的发热有临床感染证据u常见感染部位有消化道、肺部和皮肤常见感染部位有消化道、肺部和皮肤u菌血症发生率约为菌血症发生率约为10-25%，常见于粒减持续时间长或重度粒减患者，

2、常见于粒减持续时间长或重度粒减患者(ANC7天且天且ANC0.1x109/L和和/或或伴有明显的并发症，如低血压、肺炎、伴有明显的并发症，如低血压、肺炎、新出现的腹痛或神经病学改变新出现的腹痛或神经病学改变粒减持续时间粒减持续时间7天天或或无并发症或并发症不明显无并发症或并发症不明显推荐治疗方式：入院给予经验性治疗推荐治疗方式：入院给予经验性治疗推荐治疗方式：经验性口服给药推荐治疗方式：经验性口服给药Freifeld AG et al.Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56e93本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有

3、不当之处，请联系本人或网站删除。临床案例临床案例病例简介和诊断病例简介和诊断病史：病史：65岁女性。以岁女性。以NHL化疗后化疗后4个月，鼻塞、耳鸣、呼吸困难个月，鼻塞、耳鸣、呼吸困难1个月入院。个月入院。患者于患者于14个月前在某医院行颈部淋巴结活检并行个月前在某医院行颈部淋巴结活检并行6个周期化疗个周期化疗(具体不详具体不详)。1个月前无明显诱因出现鼻塞、耳鸣、呼吸困难症状来我院就诊。诊断为个月前无明显诱因出现鼻塞、耳鸣、呼吸困难症状来我院就诊。诊断为NHL并鼻腔浸润、双上颌窦炎。入院后因呼吸困难行气管切开术，并相继行咽部并鼻腔浸润、双上颌窦炎。入院后因呼吸困难行气管切开术，并相继行咽部放

4、疗，每次放疗，每次2Gy，共，共18 次。后行全身化疗。在此期间无不良反应。于全身次。后行全身化疗。在此期间无不良反应。于全身化化疗结束的次日突然出现发热、多汗、畏寒、寒战、咳嗽、咳痰、全身肌肉酸疗结束的次日突然出现发热、多汗、畏寒、寒战、咳嗽、咳痰、全身肌肉酸痛。痛。查体：查体：T38.7，BP100/70mmHg，P84/min，R19/min。精神萎靡，浅表。精神萎靡，浅表淋巴结未扪及，颈部正中见气管套管，管腔内见少量白色黏液，颈软，双肺淋巴结未扪及，颈部正中见气管套管，管腔内见少量白色黏液，颈软，双肺呼吸音强，双肺底部闻及湿性罗音。呼吸音强，双肺底部闻及湿性罗音。辅助检查：辅助检查：W

5、BC0.5109/L，N0.3109/L，L0.1109/L，RBC2.71012/L，MCV65.5fl，Hgb80g/L，Plt84109/L。大便高倍镜未。大便高倍镜未见到真菌。见到真菌。X线胸片显示肺部感染线胸片显示肺部感染诊断：粒细胞缺乏伴发热诊断：粒细胞缺乏伴发热如何处理？如何处理？本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。MASCC风险指数评分风险指数评分特征特征分值分值粒缺伴发热，无明显症状或症状较轻粒缺伴发热，无明显症状或症状较轻5无低血压无低血压(收缩压收缩压90mm Hg)5无慢性阻塞性肺疾病无慢性阻塞性肺疾病4实

6、体瘤或血液恶性肿瘤且无霉菌感染史实体瘤或血液恶性肿瘤且无霉菌感染史4不伴有需静脉补液的脱水症状不伴有需静脉补液的脱水症状3粒缺伴发热，症状明显粒缺伴发热，症状明显3无需入院治疗无需入院治疗3年龄年龄60岁岁2高风险患者：高风险患者：MASCC评分评分21分，应入院给予经验性治疗分，应入院给予经验性治疗低风险患者：低风险患者：MASCC评分评分21分，应口服给药和分，应口服给药和/或门诊经验性治疗或门诊经验性治疗Freifeld AG et al.Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56e93本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿

7、。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。早期评估的实验室检查及细菌培养早期评估的实验室检查及细菌培养Freifeld AG et al.Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56e93实验室检查实验室检查 全血细胞计数全血细胞计数 白细胞分类计数白细胞分类计数 血小板计数血小板计数 血浆肌酐浓度血浆肌酐浓度 尿素氮浓度尿素氮浓度 电解质浓度电解质浓度 肝转氨酶浓度肝转氨酶浓度 总胆红素浓度总胆红素浓度血培养血培养 至少两组血培养至少两组血培养 中心静脉插管：分别来自导中心静脉插管：分别来自导管内和外周静脉管内和外周静脉 无中心静脉插管：来自不同无中

8、心静脉插管：来自不同穿刺部位穿刺部位 可疑感染部位血培养可疑感染部位血培养 患者体重患者体重0.05 VS亚胺培南亚胺培南研究显示，亚胺培南单药治疗粒缺伴发热肿瘤患者的疗效与联合治疗相当研究显示，亚胺培南单药治疗粒缺伴发热肿瘤患者的疗效与联合治疗相当 数据来自数据来自1985-1994年年7项前瞻性、开放、随机研究的荟萃分析结果项前瞻性、开放、随机研究的荟萃分析结果亚胺培南亚胺培南(n=236)亚胺培南亚胺培南+万古霉素万古霉素(n=258)亚胺培南亚胺培南+阿米卡星阿米卡星(n=162)Raad II et al.Cancer 1998;82:244958.本文档所提供的信息仅供参考之用，不

9、能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。高风险患者初始经验性抗细菌治疗高风险患者初始经验性抗细菌治疗Freifeld AG et al.Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56e93 MRSA：早期加用替考拉宁、万古霉素、利奈唑胺或达托霉素：早期加用替考拉宁、万古霉素、利奈唑胺或达托霉素 VRE:早期加用利奈唑胺或达托霉素早期加用利奈唑胺或达托霉素 ESBLs:早期使用碳青霉烯类药物早期使用碳青霉烯类药物 KPCs:早期使用多粘菌素早期使用多粘菌素E或替加环素或替加环素碳青霉烯、头孢吡肟、哌拉西林碳青霉烯、头孢吡肟、哌拉西

10、林-三唑巴坦单药治疗三唑巴坦单药治疗若初始抗菌药物耐药或有并发症时，可加用其他抗菌药物若初始抗菌药物耐药或有并发症时，可加用其他抗菌药物本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。初始经验性抗细菌治疗的调整初始经验性抗细菌治疗的调整经验性治疗后经验性治疗后2-4天天低风险低风险高风险高风险不明原因发热不明原因发热不明原因发热不明原因发热发热持续发热持续病情不稳定病情不稳定入院治疗，给入院治疗，给予广谱抗菌药予广谱抗菌药物物根据细菌培养结根据细菌培养结果或感染部位调果或感染部位调整给药方案整给药方案退热退热细菌培养阴性细菌培养阴性持续给药持

11、续给药感染感染根据细菌培根据细菌培养结果或感养结果或感染部位调整染部位调整给药方案给药方案治疗持续治疗持续7-14天或更长天或更长发热持续发热持续病情稳定病情稳定退热退热细菌培养阴性细菌培养阴性不调整初始不调整初始给药方案给药方案持续给药持续给药新发或感染加重部位实验室检查或新发或感染加重部位实验室检查或CT、MRI检查检查感染加重部位菌培养、活检或引流感染加重部位菌培养、活检或引流调整药物种类或剂量调整药物种类或剂量加用抗真菌药物加用抗真菌药物对血液动力学不稳定患者扩大抗菌药覆盖范对血液动力学不稳定患者扩大抗菌药覆盖范围围Freifeld AG et al.Clinical Infectio

12、us Diseases 2011;52(4):e56e93无效无效有效有效本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。不同患者初始经验性抗细菌治疗的调整不同患者初始经验性抗细菌治疗的调整Freifeld AG et al.Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56e93简化治疗方案简化治疗方案经验性抗真菌治疗经验性抗真菌治疗覆盖耐药覆盖耐药G菌、菌、G+菌、厌氧菌和真菌菌、厌氧菌和真菌 根据感染部位和致病菌敏感性调整给药方案根据感染部位和致病菌敏感性调整给药方案 未能证实未能证实G+菌感染，菌感

13、染，2天后停药天后停药低风险患者：病情稳定低风险患者：病情稳定高风险患者：治疗高风险患者：治疗4-7天发热持续天发热持续血液动力学不稳定者血液动力学不稳定者已证实的临床和已证实的临床和/或微生物感染或微生物感染给予万古霉素或其他抗给予万古霉素或其他抗G+菌药物治疗的患者菌药物治疗的患者无需调整初始给药方案的患者：不明原因发热，病情稳定无需调整初始给药方案的患者：不明原因发热，病情稳定需调整初始给药的患者及调整方案需调整初始给药的患者及调整方案本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。抗细菌治疗持续时间抗细菌治疗持续时间粒缺伴发热患者，如

14、何确定抗细菌治疗的终点？粒缺伴发热患者，如何确定抗细菌治疗的终点？不明原因发热不明原因发热感染引起的发热感染引起的发热治疗终点：治疗终点：ANC0.5x109/L或更长；也可根据病原体或或更长；也可根据病原体或感染部位确定感染部位确定治疗终点：治疗终点：骨髓功能恢复，常用标准为骨髓功能恢复，常用标准为ANC0.5x109/LFreifeld AG et al.Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56e93本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。粒缺患者预防性抗细菌治疗粒缺患者预防性抗细菌治

15、疗l发热在粒缺的肿瘤患者中较为常见发热在粒缺的肿瘤患者中较为常见l指南推荐对指南推荐对ANC0.1x109/L且持续时间且持续时间7天的高风险患者天的高风险患者，给予预防性抗细菌治疗给予预防性抗细菌治疗预防性抗细菌治疗：氟喹诺酮预防性抗细菌治疗：氟喹诺酮注意事项：注意事项：不推荐氟喹诺酮与抗不推荐氟喹诺酮与抗G+菌药物联合预防给药菌药物联合预防给药Freifeld AG et al.Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56e93本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。发热和中性粒细胞减少经

16、验性治疗中加用抗革兰发热和中性粒细胞减少经验性治疗中加用抗革兰氏阳性微生物活性药物的适应证氏阳性微生物活性药物的适应证 u血液动力学不稳定或有其他严重脓毒症证据uX线摄片检查确认的肺炎u在最终鉴定和敏感性检测结果出来前，血培养革兰氏阳性细菌阳性u临床疑有严重导管相关感染（例如经导管输液时发冷或寒颤和导管出入部位周围蜂窝织炎）u任一部位的皮肤或软组织感染u耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌、或耐青霉素肺炎链球菌定植u严重黏膜炎，如果已预防应用氟喹诺酮类且经验性应用头孢他啶治疗Freifeld AG et al.Clinical Infectious Diseases 2011;52(4)

17、:e56e93本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。合理选择抗菌药物应符合的标准合理选择抗菌药物应符合的标准 强大的抗菌活性准确 对常见病原体保持高度敏感，有良好的临床疗效 良好的组织浓度足量 良好的组织穿透性，在感染部位达有效浓度 良好的安全性安全 具有良好的安全性和耐受性，且毒性低本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。导管相关性感染的管理导管相关性感染的管理患者外部环境管理患者外部环境管理本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请

18、联系本人或网站删除。粒缺患者粒缺患者CLABSI的治疗的治疗Freifeld AG et al.Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56e93分类分类治疗治疗金葡菌、铜绿假单胞菌、真菌或分支杆菌金葡菌、铜绿假单胞菌、真菌或分支杆菌感染感染移除导管，全身抗细菌治移除导管，全身抗细菌治疗至少疗至少14天天凝固酶阴性葡萄球菌感染凝固酶阴性葡萄球菌感染保留导管，抗细菌治疗保留导管，抗细菌治疗复杂复杂CLABSI治疗治疗4-6周周插管部位感染、脓毒性血栓、心内膜炎、插管部位感染、脓毒性血栓、心内膜炎、脓毒症伴血液动力学不稳定脓毒症伴血液动力学不稳定移除导管移

19、除导管抗菌治疗抗菌治疗72h但血流感染持续存在但血流感染持续存在移除导管移除导管本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。粒缺伴发热患者外部环境管理粒缺伴发热患者外部环境管理l手部卫生是预防院内感染传播的有效方法手部卫生是预防院内感染传播的有效方法(A)l所有患者采取标准防护措施，有一定症状和体征的患者应所有患者采取标准防护措施，有一定症状和体征的患者应进行特殊隔离进行特殊隔离(A)l接受接受HSCT的患者应单独一个房间的患者应单独一个房间(B)。接受同基因。接受同基因HSCT的患者病房换气频率的患者病房换气频率12次次/h且能高效分子

20、空气且能高效分子空气(HEPA)过滤过滤(A)l粒减患者病房不允许摆放植物和花粒减患者病房不允许摆放植物和花(A)Freifeld AG et al.Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56e93本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。小结小结风险评估风险评估初始经验性抗细初始经验性抗细菌治疗菌治疗初始治疗的初始治疗的调整调整终止治疗终止治疗 放化疗等因素导致肿瘤患者极易发生粒细胞缺乏；粒缺患者感染放化疗等因素导致肿瘤患者极易发生粒细胞缺乏；粒缺患者感染发病率较高发病率较高 针对粒缺伴发热

21、的肿瘤患者因早期选择适当药物开始经验性治疗针对粒缺伴发热的肿瘤患者因早期选择适当药物开始经验性治疗u 粒缺伴发热患者的抗感染治疗流程粒缺伴发热患者的抗感染治疗流程 临床评估临床评估 MASCC评估评估 推荐单药治疗推荐单药治疗 碳青霉烯碳青霉烯 头孢吡肟头孢吡肟 哌拉西林哌拉西林-三三唑巴坦唑巴坦 根据病情根据病情进展和微进展和微生物学结生物学结果调整果调整 ANC0.5*109/L或根据病原体及或根据病原体及感染部位确定终感染部位确定终止治疗时机止治疗时机Freifeld AG et al.Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56e93本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。