肾病综合症新示范课件.ppt

1、肾病综合症新（优选）肾病综合症新版定义：定义：（1 1）大量蛋白尿大量蛋白尿（大于（大于3.5g/d3.5g/d）；）；（2 2）低蛋白血症低蛋白血症（小于（小于30g/L30g/L）；）；（3 3）高度水肿；）高度水肿；（4 4）高脂血症）高脂血症 其中两项为诊断所必需 简单记忆为简单记忆为“三高一低三高一低”病因：病因：原发性肾病综合征和继发性肾病综合征原发性肾病综合征和继发性肾病综合征 分类 儿 童 青少年 中老年原发性 微小病变型肾病 系膜增生性肾小球肾炎 膜性肾病 系膜毛细血管性肾小球肾炎 局灶性节段性肾小球硬化继发性 过敏性紫癜肾炎 系统性红斑狼疮肾炎 糖尿病肾病 乙型肝炎病毒相关

2、 过敏性紫癜肾炎 肾淀粉样变性 性肾小球肾炎 乙型肝炎病毒相关性 骨髓瘤性肾病 -肾小球肾炎 系统性红斑狼疮肾炎 淋巴瘤或实体 -肿瘤性肾病肾病综合征的分类和常见病因肾病综合征的分类和常见病因 病理生理病理生理 一、大量蛋白尿一、大量蛋白尿 肾小球滤过膜的分子屏障及电荷屏障受损肾小球滤过膜的分子屏障及电荷屏障受损 肾小球内压力及导致高灌注、高滤过的因肾小球内压力及导致高灌注、高滤过的因素素 二、血浆蛋白变化二、血浆蛋白变化 肝白蛋白合成增加不足以克服丢失和分解肝白蛋白合成增加不足以克服丢失和分解 饮食减退、蛋白质摄人不足饮食减退、蛋白质摄人不足 吸收不良或丢失吸收不良或丢失 三、水肿三、水肿

3、低白蛋白血症、血浆胶体渗透压下降低白蛋白血症、血浆胶体渗透压下降,使水分从使水分从血管腔内进入组织间隙血管腔内进入组织间隙,是造成是造成NS水肿的基本原水肿的基本原因。因。原发于肾内的钠、水潴留因素原发于肾内的钠、水潴留因素 四、高脂血症四、高脂血症 胆固醇胆固醇 甘油三酯甘油三酯 LDL、VLDL 脂蛋白脂蛋白肝合成脂蛋白增加肝合成脂蛋白增加 脂蛋白分解减弱脂蛋白分解减弱 病理生理病理生理临床特点：临床特点：好发于儿童，一般无血好发于儿童，一般无血尿、高血压和肾功能损害。大多数对尿、高血压和肾功能损害。大多数对激素敏感（儿童约激素敏感（儿童约93%93%，成人约，成人约80%80%），），但

4、容易复发。约但容易复发。约5%5%左右儿童对激素抵左右儿童对激素抵抗。抗。一一 、微小病、微小病变变 病理特点：病理特点：微小病变型肾病微小病变型肾病 光镜下肾小球基本正常光镜下肾小球基本正常近曲小管上皮细胞可见脂肪变性。近曲小管上皮细胞可见脂肪变性。免疫病理检查阴性。免疫病理检查阴性。特征性改变和本病的主要诊断依据为电镜下有广泛的肾特征性改变和本病的主要诊断依据为电镜下有广泛的肾小球脏层上皮细胞足突融合。小球脏层上皮细胞足突融合。左正常肾小球右病变肾小球1上皮细胞足突广泛融合2基底膜3内皮细胞4系膜细胞 二、系膜增生性肾炎二、系膜增生性肾炎临床特点：临床特点：为我国最常见类型（约为我国最常见

5、类型（约占占30%30%），占肾活检），占肾活检50%50%，好发于青少，好发于青少年，男性多见。多数患者有上感前驱年，男性多见。多数患者有上感前驱症状，多伴有血尿，高血压、肾功能症状，多伴有血尿，高血压、肾功能损害出现较晚。大多对激素和细胞毒损害出现较晚。大多对激素和细胞毒药物有良好反应（约药物有良好反应（约50%50%可获得痊可获得痊愈），病理改变轻者明显优于重者。愈），病理改变轻者明显优于重者。病理特点：病理特点：光镜下可见肾小球系膜细胞和系膜基质弥漫增生光镜下可见肾小球系膜细胞和系膜基质弥漫增生依其增生程度可依其增生程度可分为轻、中、重度。免疫病理检查可将本组疾病分为分为轻、中、重度。

6、免疫病理检查可将本组疾病分为IgA肾病及非肾病及非IgA系膜增生性肾小球肾炎。系膜增生性肾小球肾炎。免疫复合物主要沿系膜区或毛细血管壁成免疫复合物主要沿系膜区或毛细血管壁成颗粒状沉积。颗粒状沉积。电镜可见系膜区有电子致密物沉积。电镜可见系膜区有电子致密物沉积。推测与肾间质高度水肿压迫肾小管和大量管型堵塞肾小管有关系统性红斑狼疮肾炎 淋巴瘤或实体 -肿瘤性肾病再次用药又缓解并重复2-3次者 分解代谢：肾小管处分解 尿中多种蛋白丢失的影响长效二氢吡啶类（如氨氯地平）大量蛋白尿、高血压和高血脂均可促进肾小球硬化上述因素如长期得不到控制则成为预后不良的重要因素。少数病例可出现急性肾衰竭，尤以微小病变型

7、肾病者居多，发生多无明显诱因，表现为少尿，扩容利尿无效和无尿血液浓缩,有效血容量减少及高脂血症造成血液粘稠度增加,某些蛋白质从尿中丢失,肝代偿性合成蛋白增加,引起机体凝血、抗凝和纤溶系统失衡,血小板过度激活、应用利尿剂和糖皮质激素等进一步加重高凝状态。营养 限盐 1-2g/d高血压、贫血及肾功能损害出现早且进行性发展，75%有持续性低补体血症。影响内环境的稳定：渗透压下降1mg/kg/d-成人主 要 危 害药物结合蛋白减少可能影响某些药物的药代动力学(使血浆游离药物浓度增加、排泄加速)影响药物疗效。免疫病理检查可将本组疾病分为IgA肾病及非IgA系膜增生性肾小球肾炎。特征性改变和本病的主要诊断

8、依据为电镜下有广泛的肾小球脏层上皮细胞足突融合。图局灶节段性肾小球硬化激素联合烷化剂主要用于有病变进展高危因素的患者，反之，则提议可先密切观察半年，控制血压，ACEI降尿蛋白急性肾衰竭左正常肾小球右病变肾小球1上皮细胞2基底膜3内皮细胞4系膜细胞5CIC 临床特点临床特点NSNS以青少年多见，男多于女。以青少年多见，男多于女。常隐匿起病，多数伴血尿，常因劳累和常隐匿起病，多数伴血尿，常因劳累和感染而反复发作、迁延不愈，高血压和感染而反复发作、迁延不愈，高血压和肾功能损害常出现在有明显症状时，提肾功能损害常出现在有明显症状时，提示预后不佳。本病对激素和细胞毒药反示预后不佳。本病对激素和细胞毒药反

9、应较差应较差 （约（约60%60%对激素无效），预后与对激素无效），预后与对激素的敏感性以及蛋白尿的程度密切对激素的敏感性以及蛋白尿的程度密切相关相关占我国原发性占我国原发性NS5-10%NS5-10%三、局灶节段性肾小球硬化三、局灶节段性肾小球硬化光镜下可见病变呈局灶、节段分布光镜下可见病变呈局灶、节段分布.表现为受累表现为受累节段的硬化节段的硬化,相应的肾小管萎缩、肾间质纤维化。相应的肾小管萎缩、肾间质纤维化。免疫荧光显示免疫荧光显示IgM和和C3在肾小球受累节段呈团在肾小球受累节段呈团块状沉积。块状沉积。电镜下可见肾小球上皮细胞足突广泛融合、足电镜下可见肾小球上皮细胞足突广泛融合、足突与

10、突与GBM分离及裸露的分离及裸露的GBM节段。节段。病理特点病理特点局局灶阶段性肾小球硬化灶阶段性肾小球硬化 图局灶节段性肾小球硬化 四、膜性肾病四、膜性肾病 临床特点：好发于中老年人，男性多见。常临床特点：好发于中老年人，男性多见。常隐匿起病，肉眼血尿少见，初期可无高血压，隐匿起病，肉眼血尿少见，初期可无高血压，肾功能受损出现晚，肾功能受损出现晚，动静脉血栓（尤以肾静动静脉血栓（尤以肾静脉血栓）发生率高脉血栓）发生率高。肾脏。肾脏1010年存活率约为年存活率约为65%65%。约约25%25%可自然缓解。影响激素和细胞毒药物疗可自然缓解。影响激素和细胞毒药物疗效的因素包括：持续大量效的因素包括

11、：持续大量蛋白尿蛋白尿、男性男性、年、年龄龄大于大于5050岁岁、难以控制的、难以控制的高血压高血压、“钉突钉突”形成、形成、肾小管萎缩和间质纤维化肾小管萎缩和间质纤维化。病理特点：病理特点：膜性肾病膜性肾病 光镜下可见肾小球弥漫性病变光镜下可见肾小球弥漫性病变,早期仅于肾小球基早期仅于肾小球基底膜上皮侧见多数排列整齐的嗜复红小颗粒底膜上皮侧见多数排列整齐的嗜复红小颗粒,进进而有钉突形成而有钉突形成,基底膜逐渐增厚。基底膜逐渐增厚。免疫病理显示免疫病理显示IgG和和C3细颗粒状沿肾小球毛细血细颗粒状沿肾小球毛细血管壁沉积。管壁沉积。电镜下早期可见电镜下早期可见GBM上皮侧有排列整齐的电子致上皮

12、侧有排列整齐的电子致密物密物常伴有广泛足突融合。常伴有广泛足突融合。1上皮细胞2基底膜3内皮细胞5CIC 4系膜细胞图膜性肾病 五、膜增生性肾炎（系膜毛细血管性肾炎）五、膜增生性肾炎（系膜毛细血管性肾炎）临床特点：临床特点：好发于青少年，男女比例大好发于青少年，男女比例大致相当。半数有上感前驱史，常伴反复致相当。半数有上感前驱史，常伴反复发作性镜下或肉眼发作性镜下或肉眼血尿血尿。高血压、贫血高血压、贫血及肾功能损害出现早且进行性发展及肾功能损害出现早且进行性发展，75%75%有持续性有持续性低补体血症低补体血症。本病。本病疗效及预后疗效及预后均差均差，仅部分儿童对激素和细胞毒药有，仅部分儿童对

13、激素和细胞毒药有效，约效，约50%50%患者在患者在1010年内发展成尿毒症。年内发展成尿毒症。病理特点：病理特点：系膜毛细血管性肾小球肾炎系膜毛细血管性肾小球肾炎 光镜下较常见的病理改变为系膜细胞和系膜基质弥光镜下较常见的病理改变为系膜细胞和系膜基质弥漫重度增生漫重度增生,可插入到肾小球基底膜可插入到肾小球基底膜(GBM)和内皮和内皮细胞之间细胞之间,使毛细血管袢呈使毛细血管袢呈“双轨征双轨征”。免疫病理检查常见免疫病理检查常见IgG和和C3呈颗粒状系膜区及毛细呈颗粒状系膜区及毛细血管壁沉积。血管壁沉积。电镜下系膜区和内皮下可见电子致密物沉积。电镜下系膜区和内皮下可见电子致密物沉积。1上皮细

14、胞2基底膜6基底膜样物质5CIC3内皮细胞4系膜细胞 苯丁酸氮芥起始足量常用药物为泼尼松1mg/kgd口服8周,必要时可延长至12周 大量长期使用了激素降低了保常隐匿起病，多数伴血尿，常因劳累和感染而反复发作、迁延不愈，高血压和肾功能损害常出现在有明显症状时，提示预后不佳。在体内代谢为霉酚酯，后者为次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶抑制剂，抑制鸟嘌呤核苷酸的经典合成途径，故而选择性抑制T、B淋巴细胞增殖及抗体形成达到治疗目的长期低蛋白血症可导致营养不良、小儿生长发育迟缓;免疫球蛋白减少造成机体免疫力低下、易致感染;金属结合蛋白丢失可使微量元素(铁、铜、锌等)缺乏 主 要 危 害 血管通透性增加致间质中增加

15、，血中下降光镜下可见肾小球弥漫性病变,早期仅于肾小球基底膜上皮侧见多数排列整齐的嗜复红小颗粒,进而有钉突形成,基底膜逐渐增厚。存在反复感染、血栓栓塞并发症者常影响预后。免疫抑制药物的使用脂质在肝脏代偿合成增加血清转铁蛋白 铜蓝蛋白饮食减退、蛋白质摄人不足 营养多种物质代谢：脂代谢治 疗 抑制免疫与炎症反应 尿中多种蛋白丢失的影响光镜下可见肾小球弥漫性病变,早期仅于肾小球基底膜上皮侧见多数排列整齐的嗜复红小颗粒,进而有钉突形成,基底膜逐渐增厚。特征性改变和本病的主要诊断依据为电镜下有广泛的肾小球脏层上皮细胞足突融合。IgG、补体旁路B因子IgG、补体旁路B因子锌结合蛋白 甲状腺结合蛋白大量蛋白尿

16、 持续性血尿，两周内三次尿环孢素A 肾病综合征的分类和常见病因高血压、贫血及肾功能损害出现早且进行性发展，75%有持续性低补体血症。IgG、补体旁路B因子光镜下可见病变呈局灶、节段分布.（优选）肾病综合症新版 白蛋白20g/L难以维持正常血容量治 疗 抑制免疫与炎症反应起始足量常用药物为泼尼松1mg/kgd口服8周,必要时可延长至12周推测与肾间质高度水肿压迫肾小管和大量管型堵塞肾小管有关高脂血症增加血液粘稠度,促进血栓、栓塞并发症的发生,还将增加心血管系统并发症,并可促进肾小球硬化和肾小管间质病变的发生,促进肾脏病变的慢性进展。血管通透性增加致间质中增加，血中下降血液浓缩,有效血容量减少及高

17、脂血症造成血液粘稠度增加,某些蛋白质从尿中丢失,肝代偿性合成蛋白增加,引起机体凝血、抗凝和纤溶系统失衡,血小板过度激活、应用利尿剂和糖皮质激素等进一步加重高凝状态。热量要保证充分,每日每公斤体重不应少于126147kJ(3035kcal)NS预后的个体差异很大）并发症：并发症：感染感染 血栓和栓塞血栓和栓塞 急性肾衰竭急性肾衰竭 蛋白质和脂肪代谢紊乱蛋白质和脂肪代谢紊乱血栓、栓塞o血液浓缩,有效血容量减少及高脂血症造成血液粘稠度增加,某些蛋白质从尿中丢失,肝代偿性合成蛋白增加,引起机体凝血、抗凝和纤溶系统失衡,血小板过度激活、应用利尿剂和糖皮质激素等进一步加重高凝状态。以肾静脉血栓最为常见,发

18、生率约10%50%其中3/4病例因慢性形成,临床并无症状,此外肺血管血栓、栓塞,下肢静脉、下腔静脉、冠状血管血栓和脑血管血栓也不少见。急性肾衰竭oNS患者可因有效血容量不足而致肾血流量下降，诱发肾前性氮质血症，经扩容、利尿后可得到恢复o少数病例可出现急性肾衰竭，尤以微小病变型肾病者居多，发生多无明显诱因，表现为少尿，扩容利尿无效和无尿o肾活检病理显示肾小球病变轻微，肾间质弥漫中度水肿，肾小管正常、或部分细胞变性、坏死、肾小管管腔有大量蛋白管型o推测与肾间质高度水肿压迫肾小管和大量管型堵塞肾小管有关蛋白质及脂肪代谢紊乱o长期低蛋白血症可导致营养不良、小儿生长发育迟缓;免疫球蛋白减少造成机体免疫力

19、低下、易致感染;金属结合蛋白丢失可使微量元素(铁、铜、锌等)缺乏 o内分泌激素结合蛋白不足可诱发内分泌紊乱,如低T3综合征等 o药物结合蛋白减少可能影响某些药物的药代动力学(使血浆游离药物浓度增加、排泄加速)影响药物疗效。o高脂血症增加血液粘稠度,促进血栓、栓塞并发症的发生,还将增加心血管系统并发症,并可促进肾小球硬化和肾小管间质病变的发生,促进肾脏病变的慢性进展。蛋白质代谢紊乱o长期低蛋白血症可导致o营养不良、小儿生长发育迟滞o免疫球蛋白减少造成机体免疫力低下易致感染o金属结合蛋白丢失可使微量元素（铁、铜、锌o等）缺乏o内分泌素结合蛋白不足可诱发内分泌紊乱（如低T3综合症等）药物结合蛋白减少

20、可能影响某些药物的药代动力学，影响药物疗效脂肪代谢紊乱o高脂血症增加血液粘稠度，促进血栓、栓塞并发症的发生o增加心血管系统并发症o促进肾小球硬化和肾小管间质病变的发生、促进肾病变的慢性进展鉴别诊断o紫癜肾oSLEo乙肝相关性肾炎o糖尿病肾病o肾淀粉样变性o骨髓瘤性肾病治疗o一般治疗 o卧床休息o正常量0.81.0g/（kg.d）,优质蛋白(富含必需氨基酸的动物蛋白)饮食 o热量要保证充分,每日每公斤体重不应少于126147kJ(3035kcal)o水肿时应低盐(3g/d)饮食。利尿消肿 减少尿蛋白ACEI/ARB 降脂治疗 对症治疗治 疗 抑制免疫与炎症反应o 糖皮质激素 o起始足量常用药物为

21、泼尼松1mg/kgd口服8周,必要时可延长至12周 o缓慢减药足量治疗后每23周减原用量的10%当减至20mg/d时,病情易复发应更加缓慢减量 o长期维持最后以最小有效剂量10mg/d再维持半年左右。o根据患者对糖皮质激素的治疗反应可将其分为“激素敏感型”用药812周内NS缓解、“激素依赖型”激素减药到一定程度即复发和“激素抵抗型”激素治疗无效三类。抑制免疫与炎症反应o 细胞毒药物 环磷酰胺 盐酸氮芥 苯丁酸氮芥 o 钙调磷脂酶抑制剂 环孢素A 他克莫司 o 麦考酚吗乙酯 预 后oNS预后的个体差异很大 o决定预后的主要因素包括病理类型。临床因素。大量蛋白尿、高血压和高血脂均可促进肾小球硬化上

22、述因素如长期得不到控制则成为预后不良的重要因素。存在反复感染、血栓栓塞并发症者常影响预后。注意休息注意休息适度活动避免静脉血栓形成适度活动避免静脉血栓形成 利尿消肿利尿消肿一般通过限制水钠的摄入即可达到消肿的一般通过限制水钠的摄入即可达到消肿的目的。除非水肿引起明显的症状，一般不目的。除非水肿引起明显的症状，一般不主张太积极利尿。主张太积极利尿。（一）渗透性利尿（一）渗透性利尿 （二）噻嗪类利尿剂（二）噻嗪类利尿剂 （三）袢利尿剂（三）袢利尿剂 （四）潴钾利尿剂（四）潴钾利尿剂 （五）提高血浆胶体渗透压（五）提高血浆胶体渗透压-血浆、白蛋血浆、白蛋白白 减少尿蛋白oACEIoARBo长效二氢吡

23、啶类（如氨氯地平）主要治疗主要治疗-抑制抑制免疫与炎症反应免疫与炎症反应免疫抑制治疗使用的免疫抑制治疗使用的时机时机、剂量剂量、疗程疗程 是治疗原发性肾病综合征的关是治疗原发性肾病综合征的关键键o 细胞毒药物 环磷酰胺 抑制免疫与炎症反应 细胞毒药物 环磷酰胺用法 用量（2mg/kg/d,总量68g）副作用肝损害 性腺抑制 脱发 胃肠反应等 盐酸氮芥 苯丁酸氮芥 钙调磷脂酶抑制剂 环孢素A 他克莫司 麦考酚吗乙酯环孢素o能选择性抑制T辅助细胞及T毒效应细胞，已作为二线药物用于治疗激素及细胞毒药物无效的难治性NS麦考酚吗乙酯（MMF骁悉）o在体内代谢为霉酚酯，后者为次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶抑制剂，

24、抑制鸟嘌呤核苷酸的经典合成途径，故而选择性抑制T、B淋巴细胞增殖及抗体形成达到治疗目的循证医学o微小病变型肾病o膜性肾病o局灶节段性硬化o系膜毛细血管性肾小球肾炎微小病变型肾病o常对激素治疗敏感，初治者可单用激素治疗，因感染、劳累而短期复发者去除诱因后不缓解可再使用激素，疗效差或反复发作者应并用细胞毒药物，力争达到完全缓解膜性肾病o对于本病的治疗有较大的争议o根据循证医学已有以下公识o单用激素无效，必需联合应用烷化剂，效果不佳的患者可试用小剂量环孢素，一般用药在半年以上；也可与激素联合应用o早期膜性肾病疗效相对较好；若肾功能严重恶化，血肌酐大于354umol/L或肾活检示有严重间质纤维化者，不给予上述治疗o激素联合烷化剂主要用于有病变进展高危因素的患者，反之，则提议可先密切观察半年，控制血压，ACEI降尿蛋白局灶节段性肾小球硬化o既往认为本病治疗效果不佳，循证医学表明部分患者（3050%）激素治疗有效，但显效较慢，建议足量激素治疗1mg/(kg.d),应延长至34个月；上述足量激素用至6个月无效，才能称之为激素抵抗o激素效果不佳者可试用环孢素