肾活检病理示范课件.ppt

1、肾活检病理优选肾活检病理（一）（一）微小病变病微小病变病 （minimal change disease,MCD）又名 原发灶（型）肾病综合征 （typenephrotic syndrome）上皮细胞病epithelial cell disease 足突病(foot process disease)脂性肾病（lipoid nephrosis）组织病理组织病理 LM 正常或伴轻微病变（极少数伴系膜细胞增生）小管细胞脂质空泡或蛋白样小滴 IF 阴性或1/5病人出现非特异性系膜区IgM、C3 EM 足突广泛融合或部分脱失（治疗者为部分融合）上皮微绒毛大量形成 胞质脂滴或致密体 约1/5病人可有系膜区

2、致密物（二）（二）肾小球轻微病变肾小球轻微病变 （glomerular minor lesion,GML）又名 轻微肾小球异常 （minor glormerular abnormality）发生率 邹万忠报道 28.17%张志刚报道 22.8%（1200例）临床病理分析临床病理分析 a GML可为原发性（如MCD、APGN吸收期）也可继发性（IgA、LN、紫癜等）b GML为常见的组织病理学类型，而不是独立的肾小球病（三）（三）局灶性节段性肾小球硬化局灶性节段性肾小球硬化 （focal segmental glomerulosclerosis,FSGS）类型类型a原发性病因不明，与MCD有关b

3、继发性IgA肾病、Alports病、AIDS、糖尿病、返流性肾病；也可见于独肾、肾发育不全、切除肾后 的对侧肾；也可合并于MGN、MsPGN、APGN。组织病理组织病理 LM早期：血管襻与球囊壁粘连，泡沫细胞 伴有内皮下透明样物聚集（PAS）晚期：血管襻节段性硬化（伴透明样物）部分小球硬化 肾小管间质损害严重 IF节段性IgM和C3 EM节段性系膜基质增多伴GBM增厚或重叠系膜区、内皮下少量致密物 （四）（四）局灶性肾炎局灶性肾炎 （focal glomerulonephritis,FGN）类型类型 原发性：少见，经IF、EM检查找不到原因者 或潜在病例 继发性：多见，IgA、紫癜、LN、多动

4、脉炎、Wegeners 肉芽肿、抗基膜病、Alports 综合征、SBE、APGN吸收期 发病机制发病机制因全身性疾病所致 药物金制剂、青霉胺、汞制剂、Captopril等也有认为80%的大、闭塞性新月体可确诊或潜在病例LM早期不明显，待EM证实又名 慢性硬化性肾炎细胞纤维型、型Col、FN、LM部分小球硬化也可合并于MGN、MsPGN、APGN。IgA、C4(30%)及肾小管管型足突融合，胞质有电子致密颗粒IFC3沉积为主（混合性血管襻系膜区）的对侧肾；a GML可为原发性（如MCD、APGN吸收期）（十）膜性肾炎部分小球硬化晚期GBM呈链条样结构（PASM）Masson上皮下沉积物EM G

5、BM厚（500-1500nm），浸润细胞中性WBC多，可有单核、（五）（五）毛细血管内增生性肾炎毛细血管内增生性肾炎 （endocapillary proliferative GN）又名又名 急性增生性肾炎（acute proliferative GN,APGN）急性链感后肾炎（acute post-streptococcal GN,APGN）感染后肾炎（post-infectious GN）发病机制发病机制 免疫复合物型肾炎，其抗原可能为endostreptosin 或其他抗原 组织病理组织病理 LM 肾小球细胞增多 固有细胞内皮、系膜细胞增生，可伴上皮细胞增生（少数小球）浸润细胞中性WBC

6、多，可有单核、嗜酸粒细胞 肾小管间质病变炎症、水肿 及肾小管管型 吸收期 可表现为MsPGN IF 2周内有IgG、C3沉积（襻、系膜混合型）以后只有C3沉积 25%者呈现花环型（garland pattern）IgG、C3沉积-尿蛋白严重、预后差 EM 上皮下驼峰（hump）状，可伴其他部位沉积 足突融合，胞质有电子致密颗粒 襻内炎细胞多 预后预后 儿童者比成年人好 （终末期肾衰3%）新月体多则预后差b GML为常见的组织病理学类型，伴小球硬化40%毛细血管壁增厚，不规则，PAS示双轨状部分为IgA为主IgA肾病（MsPGN型）EM 上皮下驼峰（hump）状，可伴其他部位沉积（七）系膜增生性

7、肾炎LM 肾小球细胞增多代偿异常：GBM生成障碍（含不饱和脂肪酸IF IgG、C3呈襻型分布也有认为80%的大、闭塞性新月体可确诊IF C3沉积为主，分布广泛感染HBV、梅毒、血吸虫、疟疾等IF 阴性或1/5病人出现非特异性系膜区IgM、C3一般认为60%的大、闭塞性新月体可确诊（minor glormerular abnormality）伴MsC增生、基质增多（60%）药物金制剂、青霉胺、汞制剂、Captopril等浸润细胞中性WBC多，可有单核、感染HBV、梅毒、血吸虫、疟疾等后期：GBM增厚PAS呈双轨状Wegeners 肉芽肿、抗基膜病、（六）（六）毛细血管外增生性肾炎毛细血管外增生性

8、肾炎 （extracapillary proliferative GN）又名 新月体性肾炎（crescentic GN,CrGN）快速进行性肾炎（rapidly progressive GN,RPGN）组织病理组织病理 LM 新月体形成（至少50%）争议点之一 一般认为60%的大、闭塞性新月体可确诊 也有认为80%的大、闭塞性新月体可确诊 部分新月体形成可见于SBE、恶性高血压、冷球蛋白血症、溶血尿毒综合征、膜性肾炎、遗传性肾炎等 新月体类型细胞型核分裂、多核巨细胞、Fb、中性WBC等细胞纤维型、型Col、FN、LM纤维型型为主小管间质损害明显 IF 型线状IgG、C3 型颗粒状IgG、IgA

9、、IgM、伴有补体沉积 型节段性C3、C4或少量IgM、IgG EM 新月体基膜断裂、Fb样物 型者有电子致密物 预后预后 70%肾小球新月体或少尿者，难以恢复。（七）（七）系膜增生性肾炎系膜增生性肾炎 （mesangial-proliferative GN,MsPGN）类型类型 原发性 病因不明 继发性 全身性疾病：LN、紫癜、感染后心内膜炎 APGN吸收期 亚临床型感染后GN 也可伴发于FGS、IgA，甚至可伴有MGN 组织病理组织病理 LMMsC增生伴基质增多血管可呈高血压改变 IF可为（一）部分为IgA为主IgA肾病（MsPGN型）少数为IgM为主IgMMsPGN少数为C3为主C3型M

10、sPGN少数为C1q为主孤立性C1q肾病 （1985年首次报道15例）EMMsC增生伴基质增多免疫荧光阳性者系膜区有电子致密物 预后预后不定，多数良好，少数可进展到FSGS和肾衰 又名 新月体性肾炎（crescentic GN,CrGN）LM 新月体形成（至少50%）争议点之一后期：GBM增厚PAS呈双轨状以后只有C3沉积有时也可伴有驼峰或丘状致密物（八）膜性增生性肾炎（型）EM 上皮下驼峰（hump）状，可伴其他部位沉积伴IgG、备介素（60%）感染HBV、梅毒、血吸虫、疟疾等浸润细胞中性WBC多，可有单核、足突病(foot process disease)伴新月体60%也有认为80%的大、

11、闭塞性新月体可确诊EM 上皮下大量电子致密物，呈“丘状”分布IF C3沉积为主，分布广泛（minor glormerular abnormality）APGN吸收期（extracapillary proliferative GN）（八）（八）膜性增生性肾炎（膜性增生性肾炎（型）型）（membrano-proliferative GN,MPGN）又名又名 系膜毛细血管型肾炎（mesangio-capillary GN）分叶状肾炎（lobular GN）组织病理组织病理LMMsC增生伴基质增多，致襻呈分叶状毛细血管壁增厚，不规则，PAS示双轨状新月体在半数病例中存在 IFC3沉积为主（混合性血管襻

12、系膜区）伴IgG、备介素（60%）IgM、C1q(50%)IgA、C4(30%)EM MsC增生伴基质增多致系膜插入 内皮下致密物多见，可伴上皮下“驼峰”或“丘 状”沉积物 如上皮下大量沉积，伴GBM断裂、系膜增生不显者为MPGN型 预后预后 较差 10年内40%者进入肾衰 20年内90%者进入肾衰 不佳指标 肾病综合征硬化小球多新月体形成多（九）九）膜性增生性肾炎（膜性增生性肾炎（型）型）又名又名致密沉积物病（dense deposit disease,DDD）发病机制发病机制 病因不明相关因素 代偿异常：GBM生成障碍（含不饱和脂肪酸 复合物、涎酸成分多 而胱氨酸成分少）C3NeF旁路激活

13、：C3NeF属自身抗体，与C3转换酶作用 导致活化补体片段生成 组织病理组织病理LM早期：局灶增生性肾炎 后期：GBM增厚PAS呈双轨状 伴MsC增生、基质增多（60%）伴新月体60%伴小球硬化40%IF C3沉积为主，分布广泛伴IgM、C3者（1/4）EM GBM厚（500-1500nm），致密物为线状、融合性团块状电子致密物 有时也可伴有驼峰或丘状致密物 可累及球囊、小管BM和细动脉弹力层 预后预后 差 10年内50%患者进入肾衰 转入CrGN者预后差 不佳指标：持续性肾病综合征、肉眼血尿者 硬化或新月体多者 （十）（十）膜性肾炎膜性肾炎 （membranous GN）又名又名膜性肾病（m

14、embranous nephropathy,MN）病因和发病机制病因和发病机制a病因 70%不明，相关原因：感染HBV、梅毒、血吸虫、疟疾等 肿瘤肺癌、肠癌、白血病 药物金制剂、青霉胺、汞制剂、Captopril等 全身性疾病SLE、混合结缔组织病、糖尿病等b发病机制 不明，实验动物中有3种：CIC沉积血清性肾炎（在人体中有1020%）不溶性内源性抗原(gp330)Heymann肾炎 （人中未见）可溶性非肾性抗原（阳离子化牛血清白蛋白）原位免疫复合物型 （人的LN、HBV相关性肾炎）临床特征临床特征a任何年龄 以30-50岁者多见（男妇）b起病隐匿 3/4者为NS，余为蛋白尿 半数病例镜下血尿

15、、1/4病人伴高血压c进展缓慢 完全缓解（成人20-25%，儿童50%）d血清学 可阴性 组织病理组织病理 LM早期不明显，待EM证实后期血管壁均匀一致增厚，MsC不增生 （定量分析略升高）PASMSpikeMasson上皮下沉积物 晚期GBM呈链条样结构（PASM）IF IgG、C3呈襻型分布 当系膜区出现IgA、IgM、C1q、C4时，应除外LN EM 上皮下大量电子致密物，呈“丘状”分布 期散在、小的电子致密物为主 期大而多的电子致密物伴spike 期致密物为新生GBM包围 期GBM增厚明显，扭曲，有透亮吸收区 如伴有系膜区沉积应除外LN、梅毒、HBV感染 预后预后 40%治疗者15年内进入肾衰 儿童、女性、HLADR2者（日本）预后好 肾病综合征、小管间质损害重者差（十一）硬化性肾炎（十一）硬化性肾炎（sclerosing GN）又名又名 慢性硬化性肾炎 （chronic sclerosing GN,CSGN）慢性肾炎（chronic GN,CGN）发病机制发病机制 各种类型肾炎的共同结局 慢性肾衰的病理基础