肾性高血压治疗目标及药物选择课件.ppt

1、 高血压与高血压与CKDCKDl高血压既是高血压既是CKDCKD的原因，又是的原因，又是CKDCKD的并发的并发症症l高血压可作为并发症在高血压可作为并发症在CKDCKD过程中早期出过程中早期出现，并且与肾脏病预后不良相关现，并且与肾脏病预后不良相关l高血压可使肾功能更快丧失并可导致心高血压可使肾功能更快丧失并可导致心血管疾病的发生血管疾病的发生 2020/11/142高血压在肾实质性疾病中的发病情况高血压在肾实质性疾病中的发病情况肾实质性高血压肾实质性高血压占全部高血压：占全部高血压：5%5%-10%10%在继发性高血压中：在继发性高血压中：第一位第一位2020/11/143常引起高血压的肾

2、实质性疾病常引起高血压的肾实质性疾病原发性肾小球疾病原发性肾小球疾病继发性肾小球疾病继发性肾小球疾病糖尿病肾病（约糖尿病肾病（约80%80%）狼疮肾炎（狼疮肾炎（IVIV、VIVI型常见）型常见）慢性间质性肾炎（约慢性间质性肾炎（约35%35%）反流性肾病（约反流性肾病（约20%20%-50%50%）慢性肾盂肾炎（约慢性肾盂肾炎（约10%10%-30%30%）成人型多囊肾（约成人型多囊肾（约60%60%-75%75%）急性肾衰竭急性肾衰竭肾小球性（约肾小球性（约70%70%）小血管疾病（约小血管疾病（约70%70%）急性肾小管坏死（约急性肾小管坏死（约15%15%）慢性肾衰竭（约慢性肾衰竭（约

3、80%80%-90%90%）肾移植后（第肾移植后（第1 1年约年约50%50%-60%60%）2020/11/144 GFRGFR水平和高血压患病率之间的关系水平和高血压患病率之间的关系 lNHANES III预测预测20岁以上成年患者（岁以上成年患者（19881994）高血压的患病率如图）高血压的患病率如图中所示。应用多因素回归分析方法将数据进行校正（年龄为中所示。应用多因素回归分析方法将数据进行校正（年龄为60岁）。岁）。2020/11/145高血压是影响肾脏疾病预后的独立高危因素高血压是影响肾脏疾病预后的独立高危因素l慢性肾脏病时慢性肾脏病时GFRGFR下降程度与血压、特别是收下降程度与

4、血压、特别是收缩压密切相关缩压密切相关 JASN 2001,12:2832M eta-A n a ly sis:L o w er S y sto lic B P R esu lts in S lo w er R a tes o f D eclin e in G F Rin P a tien ts W ith a n d W ith o u t D ia b etes1 3 01 3 41 3 81 4 21 4 61 5 01 5 41 7 01 8 0r=0.6 9;P 0.0 5S B P (m m H g)GFR(mL/min/y)U n tre a te dh y p e rte n

5、s io n0-2-4-6-8-1 0-1 2-1 4P a rv in g H H e t a l.B r M e d J.1 9 8 9.V ib e rti G C e t a l.J A M A.1 9 9 3.K la h r S e t a l.N E n g J M e d.1 9 9 4.H e b e rt L e t a l.K id n e y In t.1 9 9 4.L e b o v itz H e t a l.K id n e y In t.1 9 9 4.M o s c h io G e t a l.N E n g l J M e d.1 9 9 6.B a k

6、 ris G L e t a l.K id n e y In t.1 9 9 6.B a k ris G L.H y p e rte n s io n.1 9 9 7.G IS E N G ro u p.L a n c e t.1 9 9 7.B a k ris e t a l.A m J K id n e y D is.2 0 0 0;3 6:6 4 6.2020/11/146 降压治疗可以延缓糖尿病肾病降压治疗可以延缓糖尿病肾病 及非糖尿病肾病的进展及非糖尿病肾病的进展时间（月）时间（月）无终末期肾脏病的百分比无终末期肾脏病的百分比Parving,et al.BMJ 1987 Blood

7、Purif 1988,6:2502020/11/147 CKD CKD患者的高血压与患者的高血压与CVDCVD的关系的关系l心血管疾病占终末期肾脏疾病死亡率的心血管疾病占终末期肾脏疾病死亡率的40%-50%40%-50%，并且终末期肾脏疾病患者心血，并且终末期肾脏疾病患者心血管疾病的死亡率是普通人群管疾病的死亡率是普通人群1515倍倍 Am J Kidney Dis 32:112-119,1998l持续增高的动脉血压与增加的心血管疾持续增高的动脉血压与增加的心血管疾病死亡密切相关病死亡密切相关l高血压是尿毒症病人预测心血管疾病的高血压是尿毒症病人预测心血管疾病的最重要因素最重要因素 Am J

8、Kidney Dis 1993,21:113-1182020/11/148 CKD CKD患者的高血压与患者的高血压与CVDCVD的关系的关系l大量流行病学研究显示血压水平和大量流行病学研究显示血压水平和CVDCVD间间有分级的、独立的、很强的相关性有分级的、独立的、很强的相关性l当当SBPSBP大于大于115115mmHgmmHg、DBPDBP大于大于7575mmHgmmHg时，时，SBPSBP每升高每升高2020mmHgmmHg、DBPDBP每升高每升高1010mmHg,mmHg,CVDCVD的风险将倍增的风险将倍增l在年龄大于在年龄大于5050岁者，岁者，SBPSBP大于大于140140

9、mmHgmmHg是是关键的、比关键的、比DBPDBP更重要的更重要的CVDCVD危险因素危险因素 K/DOQIK/DOQI关于透析患者心血管疾病的临床实践指南关于透析患者心血管疾病的临床实践指南2020/11/149 CKD CKD患者高血压的可能发病机制患者高血压的可能发病机制l已存在的原发性高血压已存在的原发性高血压l细胞外液容量增多细胞外液容量增多lHEMOHEMO研究已经观察到容量负荷影响透前及透后研究已经观察到容量负荷影响透前及透后血压血压 Kidney Int 2002,61:266-275l当通过缓慢的透析（当通过缓慢的透析（8 8小时小时 3 3次次/周）清除体内周）清除体内过

10、多的液体并达到干体重后，过多的液体并达到干体重后，90%90%以上的透析以上的透析病人血压达到正常病人血压达到正常 Nephrolol Dial Transplant 1995,10:831-8372020/11/1410 CKD CKD患者高血压的可能发病机制患者高血压的可能发病机制l肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统激活醛固酮系统激活l交感神经兴奋性增高交感神经兴奋性增高l内源性类洋地黄物质内源性类洋地黄物质l前列腺素前列腺素/缓激肽缓激肽l内皮细胞来源的细胞因子表达异常（一内皮细胞来源的细胞因子表达异常（一氧化氮氧化氮/内皮素）内皮素）l体重增加体重增加2020/11/1411

11、CKD CKD患者高血压的可能发病机制患者高血压的可能发病机制l注射红细胞生成素注射红细胞生成素(15-20%)(15-20%)l甲状旁腺素分泌甲状旁腺素分泌/细胞内钙增加细胞内钙增加/高钙血症高钙血症l动脉硬化动脉硬化l肾血管疾病和肾动脉狭窄肾血管疾病和肾动脉狭窄l移植肾慢性肾功能下降移植肾慢性肾功能下降l尸体肾，尤其是来自有高血压家庭史的供体尸体肾，尤其是来自有高血压家庭史的供体l环孢素、普乐可复和其他免疫抑制剂和皮质环孢素、普乐可复和其他免疫抑制剂和皮质激素治疗激素治疗 2020/11/1412 CKD患者血压控制的目标值患者血压控制的目标值 CKD1-4期期l目标血压目标血压500ng

12、-1000mg/g,应降低收缩压目标值应降低收缩压目标值 K/DOQIK/DOQI关于高血压和抗高血压治疗的指南关于高血压和抗高血压治疗的指南l鉴于较多的蛋白尿是鉴于较多的蛋白尿是CKDCKD进展加速和进展加速和CVDCVD危险性危险性增加的预测因素，根据增加的预测因素，根据MDRDMDRD多中心、大样本多中心、大样本 （14131413例）、前瞻性、随访例）、前瞻性、随访2 2年的研究年的研究l尿蛋白尿蛋白1 1g/dg/d，BPBP130/80mmHg130/80mmHgl尿蛋白尿蛋白 1 1g/dg/d，BPBP125/75mmHg125/75mmHg2020/11/1413 CKD患者

13、血压控制的目标值患者血压控制的目标值 血液透析病人血压的目标值血液透析病人血压的目标值透析前血压应该透析前血压应该 140/90mmHg，透析后透析后应应 130/80 130/80mmHg（C)C)K/DOQIK/DOQI关于透析患者心血管疾病的临床实践指南关于透析患者心血管疾病的临床实践指南2020/11/1414 血液透析病人的血压血液透析病人的血压lCVDCVD的风险和血压之间的关系在肾衰竭时很复杂的风险和血压之间的关系在肾衰竭时很复杂l血液透析患者间断的体液容量变化也会影响血压血液透析患者间断的体液容量变化也会影响血压。部分病人（。部分病人（40-50%40-50%）在透析过程中血压

14、下降，）在透析过程中血压下降，而血压的降低是短时间的（而血压的降低是短时间的（12-1412-14小时）小时）l用用ABPM监测的血压或病人在家自测的血压可能监测的血压或病人在家自测的血压可能是较好的代表透析间期血压的指标，但是鉴于实是较好的代表透析间期血压的指标，但是鉴于实际的可操作性及经济的原因，很难实行际的可操作性及经济的原因，很难实行2020/11/1415 透前血压透前血压 vs 透后血压透后血压l一些研究显示：透前收缩压与左室肥厚有极好的一些研究显示：透前收缩压与左室肥厚有极好的相关性相关性 J Am Soc Nephrol 1996,7:2658-2663l另外研究显示：透后血压

15、最能代表用另外研究显示：透后血压最能代表用ABPM检测检测的透析间期血压的透析间期血压 Nephrol Dial Transplant 1992,7:917-923l有人认为透前与透后的平均血压可能更好的代表有人认为透前与透后的平均血压可能更好的代表透析间期血压透析间期血压 Am J Kidney Dis 1997,29:678-6842020/11/1416 CKDCKD患者降压药物的选择患者降压药物的选择l降低血压降低血压l减慢肾脏病进展减慢肾脏病进展l降低降低CVDCVD的危险性的危险性 -不论不论CKDCKD的病因为何，在实施药物治疗的指南的病因为何，在实施药物治疗的指南 时都应将其视

16、为时都应将其视为CVDCVD的的“最高危人群最高危人群”首选药物应该是那些除降压作用外，还有首选药物应该是那些除降压作用外，还有 减慢肾脏病进展和心血管病危险的药物减慢肾脏病进展和心血管病危险的药物2020/11/1417 ACEIACEI肾脏保护的临床研究肾脏保护的临床研究 试验名称试验名称 药物药物 患者类型患者类型 病例数病例数 终点终点 CCS CCS 开搏同开搏同 1 1型型DMDM伴伴DN 409 ScrDN 409 Scr翻倍翻倍 MICRO MICRO 雷米普利雷米普利 2 2型型DM+MAU+CVD 3577 MAUDM+MAU+CVD 3577 MAU，CVDCVD事件，事

17、件，-HOPE HOPE 或或CVDCVD危险因素危险因素 CVDCVD死亡死亡 BENE BENE 群多普利群多普利 高血压伴正常高血压伴正常AU 1204 AU 1204 发生发生MAUMAU的危险的危险 -DICT DICT 的的2 2型型DMDM AIPRI AIPRI 苯那普利苯那普利 非非DMDM的的CKD 583 CKD 583 血压、血压、ScrScr翻倍翻倍 REIN REIN 雷米普利雷米普利 非非DMDM的的CKD 352 CKD 352 血压、血压、GFRGFR、ESRDESRD2020/11/1418 ACEIACEI肾脏保护的临床研究肾脏保护的临床研究l结论结论lA

18、CEIACEI可以降低可以降低1 1型型DMDM伴伴MAUMAU或大量蛋白尿患者的或大量蛋白尿患者的蛋白尿，对伴正常蛋白尿，对伴正常MAUMAU者尚无结论者尚无结论l对对2 2型型DMDM伴伴MAUMAU、可能还包括正常可能还包括正常MAUMAU者应该使者应该使用用ACEI.ACEI.对于处在明显的蛋白尿阶段者的研究对于处在明显的蛋白尿阶段者的研究还无结论，但考虑到还无结论，但考虑到2 2型型DMDM与与CVDCVD的相关性，应的相关性，应用用ACEIACEI是无可非议的是无可非议的l对于非对于非DMDM的的CKDCKD患者，患者，ACEIACEI有独立于降压之外有独立于降压之外的肾脏保护作用

19、（减少蛋白尿、延缓肾功能的的肾脏保护作用（减少蛋白尿、延缓肾功能的进展进展2020/11/1419 ARBARB肾脏保护的临床研究肾脏保护的临床研究试验名称试验名称 药物药物 患者类型患者类型 病例数病例数 终点终点IDNT Irbesartan 2IDNT Irbesartan 2型型DMDM伴肾病伴肾病 1715 1715 ScrScr翻倍、翻倍、ESRDESRDRENAAL Losartan RENAAL Losartan 高血压的高血压的2 2型型DM 1513 ScrDM 1513 Scr翻倍、翻倍、ESRDESRD 伴明显蛋白尿伴明显蛋白尿 死亡死亡IRMA2 Irbesartan

20、 IRMA2 Irbesartan 高血压的高血压的2 2型型DM 590 UAERDM 590 UAER 伴伴MAUMAUMARVAL Valsartan 2MARVAL Valsartan 2型型DMDM伴伴MAU 332 UAERMAU 332 UAER2020/11/1420 ARBARB肾脏保护的临床研究肾脏保护的临床研究l结论结论lARBARB能够减少能够减少2 2型型DMDM伴伴MAUMAU及明显蛋白尿患及明显蛋白尿患者的蛋白尿，延缓肾脏病的进展者的蛋白尿，延缓肾脏病的进展l仍然需要仍然需要ARBARB对于非对于非DMDM的的CKDCKD患者的前瞻患者的前瞻性研究数据性研究数据2

21、020/11/1421 CKD CKD患者降压药物的选择患者降压药物的选择l推荐使用可抑制肾素推荐使用可抑制肾素-血管紧张素的药物，如血管紧张素的药物，如ACEIACEI和和ARBARB类类l因为它们可以逆转左室肥厚、减少交感神经兴因为它们可以逆转左室肥厚、减少交感神经兴奋、降低脉波传导速率、提高内皮功能，并减奋、降低脉波传导速率、提高内皮功能，并减轻氧化应激轻氧化应激l有独立于降压之外的减少蛋白尿、延缓肾脏病有独立于降压之外的减少蛋白尿、延缓肾脏病进展的作用进展的作用 JNCVIIJNCVII、ADAADA及及K/DOQIK/DOQI的推荐意见的推荐意见2020/11/1422 CKDCKD

22、患者降压药物的选择患者降压药物的选择l大多数大多数CKDCKD病人需病人需2 2种或种或2 2种以上降压药以达到血压目标种以上降压药以达到血压目标值值 l若优先选择的降压药物加至最大剂量或出现副作用而若优先选择的降压药物加至最大剂量或出现副作用而仍未达到治疗目标时，则可考虑联合应用其他药物仍未达到治疗目标时，则可考虑联合应用其他药物l与当前用药联合更有效与当前用药联合更有效l减轻当前用药的副作用减轻当前用药的副作用l对合并症有益对合并症有益l同时考虑对生活治疗质量、费用及依从性的影响同时考虑对生活治疗质量、费用及依从性的影响l 副作用及与其他药物交叉作用最少的药物应优先考虑副作用及与其他药物交

23、叉作用最少的药物应优先考虑l 优先考虑长效、每日服药一次的药物优先考虑长效、每日服药一次的药物l 优先考虑价廉的药物优先考虑价廉的药物2020/11/1423 CVDCVD患者优先选择的降压药物患者优先选择的降压药物CVDCVD类型类型 噻嗪类或噻嗪类或 ACEIACEI或或 -受体阻断剂受体阻断剂 钙离子钙离子 醛固酮醛固酮 襻利尿剂襻利尿剂 ARB ARB 拮抗剂拮抗剂 拮抗剂拮抗剂收缩性心力衰竭收缩性心力衰竭 a a 心梗后的收缩功能障心梗后的收缩功能障 心梗后心梗后 慢性稳定性心绞痛慢性稳定性心绞痛 冠心病的高危者冠心病的高危者 脑卒中的预防脑卒中的预防 阵发性室上速阵发性室上速 b

24、ba a 仅部分仅部分-受体阻断剂受体阻断剂(卡维地洛卡维地洛,必索洛尔必索洛尔,美托洛尔琥珀酸盐美托洛尔琥珀酸盐)b 非二氢吡啶类钙离子拮抗剂非二氢吡啶类钙离子拮抗剂 2020/11/1424 血液透析患者控制血压的措施血液透析患者控制血压的措施l分析影响高血压的因素分析影响高血压的因素l容量？容量？l血钙水平？血钙水平？lEPOEPO应用？应用？l药物不足？药物不足？2020/11/1425 血液透析患者控制血压的措施血液透析患者控制血压的措施l确定合适的干体重，并逐渐达到干体重确定合适的干体重，并逐渐达到干体重l高血容量是长期接受血液透析患者高血压的主高血容量是长期接受血液透析患者高血压

25、的主要因素，大约要因素，大约50%50%的患者在一定程度上为容量的患者在一定程度上为容量依赖性依赖性l采取措施采取措施l限制钠的摄入：限制钠的摄入：2-32-3g/dg/dl限制水的入量限制水的入量l延长透析时间或增加透析频率延长透析时间或增加透析频率l其他：可调钠透析、序贯透析、血容量监测等其他：可调钠透析、序贯透析、血容量监测等2020/11/1426 血液透析患者控制血压的措施血液透析患者控制血压的措施l血钙水平？血钙水平？l调整透析液钙离子浓度，维持透前及透调整透析液钙离子浓度，维持透前及透后血钙在目标值范围（后血钙在目标值范围（8.4-9.5mg/dl，2.1-2.37mmol/L）

26、l调整治疗用药：含钙制剂及维生素调整治疗用药：含钙制剂及维生素D Dl与与EPOEPO治疗相关？加强超滤脱水，调整降治疗相关？加强超滤脱水，调整降压药物压药物l药物剂量或种类不足或给药间隔不当？药物剂量或种类不足或给药间隔不当？2020/11/1427血液透析患者应用降压药物治疗原则血液透析患者应用降压药物治疗原则l开始用药时应了解药物的副作用，对降开始用药时应了解药物的副作用，对降压药副作用的监测应比普通人群更频繁压药副作用的监测应比普通人群更频繁l同时了解药物是否通过透析清除同时了解药物是否通过透析清除,以合理以合理用药用药2020/11/1428 透析对药物的清除透析对药物的清除_ 透析

27、清除透析清除%HD PD_ACEIBenazepril Yes?Enalapril 35?Fosinopril 2?Ramipril Yes?ARBLosartan None NoneIrbesartan None NoneValsartan None NoneTelmisartan None?2020/11/1429 透析对药物的清除透析对药物的清除 _ 透析清除透析清除%HD PD_CCBAmilodipine?Nifedipine Low LowNicardipine?Felodipine?Verapamil Low YesAntiadrenergic drugsClonidine 5?

28、Methyldopa 60 30-402020/11/1430 透析对药物的清除透析对药物的清除 _ 透析清除透析清除%HD PD_-BlockerAtenolol 75 53Metoprolol High?Carvidilol None NoneVasodialatorHydrolazine None NoneMinoxidil Yes Yes_2020/11/1431 结语结语lCKD病人的高血压是常见但又棘手的问病人的高血压是常见但又棘手的问题题l应该认真分析每一个患者高血压的原因，应该认真分析每一个患者高血压的原因，根据病人的具体情况（特别是伴发的心血根据病人的具体情况（特别是伴发的心血管疾病），合理选择用药管疾病），合理选择用药l通过治疗使通过治疗使CKD患者的血压达标，减缓患者的血压达标，减缓肾脏病的进展，减少心血管事件的发生，肾脏病的进展，减少心血管事件的发生，降低死亡率降低死亡率 2020/11/14322020/11/1433谢谢！