肾性骨病的诊断与防治-课件.ppt

1、肾肾性性骨骨病病的的南南（2003）中中国国继继发发性性甲甲旁旁亢亢治治疗疗共共识识（2004）印印度度透透析析病病人人肾肾性性骨骨病病指指南南（2005）国国际际KDIGO肾肾性性骨骨病病指指南南（2006）英英国国成成人人慢慢性性肾肾脏脏病病指指南南钙、钙、磷、磷、甲甲旁旁腺腺素素紊紊乱乱治治疗疗（2006）肾肾性性骨骨营营养养不不良良的的定定义、义、评评估估和和论论述述西西班班牙牙马马德德里里市市召召开开了了“肾肾性性骨骨营营养养不不良良定定义、义、评评估估和和分分类类研研讨讨会会”任任务：务：1、制制定定肾肾性性骨骨病病临临床床实实用用的的定定义义及及分分类类2、制制定定肾肾性性骨骨营

2、营养养不不良良统统一一的的组组织织学学评评估估方方法法和和分分类类3、对对能能帮帮助助判判断断矿矿物物质质及及骨骨代代谢谢紊紊乱乱的的血血清清标标志志物物及及影影像像学学检检查查进进行行评评价价Moe S,et al.Kidney Int,2006,69,1945-1953肾肾性性骨骨营营养养不不良良的的定定义、义、评评估估和和分分论论述述（renal osteodystrophy）是是经经骨骨组组织织形形态态学学检检查，查，在在测测定定骨骨转转换、换、骨骨矿矿化化及及骨骨容容量量（TMV）指指标标基基础础上，上，对对慢慢性性肾肾脏脏病病骨骨病病变变进进行行的的病病理理诊诊断断肾肾性性骨骨营营

3、养养高高转转运运骨骨病病成，成，并并矿矿化化成成骨骨组组织织破破骨骨细细胞胞活活跃跃骨骨吸吸收收增增加，加，形形成成大大量量囊囊腔腔纤纤维维组组织织广广泛泛增增生生（囊囊性）性）纤纤维维性性骨骨炎炎肾肾性性骨骨营营养养不不良良的的定定义、义、评评估估和和分分应用TMV分类系统进行操作nic kidney disease-mineral and bone disorder,CKD-MBD)是是根根据据临临床床表表现现（骨骨痛、痛、骨骨折）折）、实实验验室室检检查查【PTH、Ca（离离子子钙钙或或校校正正白白蛋蛋白白后后总总钙）钙）、P、ALK（总总ALK或或骨骨特特异异ALK）、碳碳酸酸氢氢盐】

4、盐】及及影影像像学学资资料料（血血管管及及软软组组织织钙钙化）化），对对CKD骨骨病病变变进进行行的的临临床床（综综合合征）征）诊诊断断（广广义）义）肾肾性性骨骨营营养养不不良良的的定定义、义、评评估估和和分分论论述述注：L实验室异常 B骨病 C血管或软组织钙化甲状旁腺水平，PTH升高（印）CKD第1、2期不需要检测PTH，除非病人矿物质密度减少（英）应从CKD第3期起定期检测PTH（美、英、印）在校正钙磷及PTH异常时检测应较频；在钙磷及PTH接近靶目标值时检测频度可减少（美）CKD钙磷代从CKD第3期即需监测iPTH及血清钙、磷变化 K/DOQI Clinical Practice Gui

5、delines for Bone Metabolism and Disease in CKD，2002甲状旁腺PTH水水平平极极高高预预示示高高转转换换骨骨病病（透透析析病病人人PTH450pg/ml）（印）印）PTH水水平平中中度度升升高高预预示示正正常常转转换换骨骨病病（印）印）PTH低低于于目目标标值值预预示示低低转转换换骨骨病病（透透析析病病人人PTH70pg/ml则应检测25羟VD3；若血清25羟VD3减少即应开始替代治疗，而后一般不需要重复血清25羟VD3检测（英）CKD钙磷代从CKD第3期即需监测iPTH及血清钙、磷变化 K/DOQI Clinical Practice Guid

6、elines for Bone Metabolism and Disease in CKD，2002血清25羟g/ml（80nmol/L），低于此值即应开始活性VD替代治疗（美、英）血清碱异性较差）及骨特异碱性磷酸酶（国际）血清碱性磷酸酶检测配合iPTH检测能帮助临床推断骨病性质（印）其值正常水平2倍，不可能为低转换骨病其值正常，不可能为高转换骨病骨密密度减低即能发生（英）CKD合并骨折或骨质疏松病人，应进行双能X线吸收光度法（DEXA）骨密度检查（美）目前研究资料尚不足以推荐骨密度检查去诊断肾性骨病（印）骨X断（美）X线检查能帮助诊断肾性骨病伴发的血管及软组织钙化（美）骨活检非创伤（病理）骨

7、折iPTH升至100500pg/ml合并不能解释的高钙血症、骨痛、血清碱性磷酸酶升高疑诊铝性骨病CRF继发素D钙敏感受体激动剂甲状旁腺酒精注射术甲状旁腺切除术CRF高PTH基因表达，促PTH分泌增加高血磷抑制肾脏1-a羟化酶活性，拮抗1，25（OH）2D3对PTH的抑制作用高血磷可使钙磷乘积增高，软组织钙化危险增加降低高血磷清磷或（和）iPTH值超过目标值时，应限制饮食磷摄入量至8001000mg/d降低高血磷短期（4周内）服用（美）含钙：作为第一线磷结合剂（美、印）透析病人血钙10.2mg/dl（2.54mmol/L）或（和）iPTH1500mg/d,总钙入量不应2000mg/d（美、印）含

8、镧：仅适于软组织/血管钙化的透析病人（美）Sevelamel：同上（美、英）降低高血磷g磷腹膜透析每天能够移除300mg磷（印）CRF继发素D钙敏感受体激动剂甲状旁腺酒精注射术甲状旁腺切除术活性维生素D减少PTH合成和分泌；增加甲状旁腺钙敏感性间接作用：促进小肠钙吸收，提高血钙水平，反馈抑制PTH分泌活性VD3的口服及静脉制剂1a-骨化醇（alfacalcidol）活性VD3类似物比钙三醇对血钙磷影响小帕立骨化醇（paricalcitol）度骨化醇（doxercalciferol）氟骨三醇（falecalcitol）maxicalcitolfelcecalcitriol （美、印）活性VD3目

9、标值时或（和）血清25羟VD3水平低于30ng/ml时（美）必须在校正后血清总钙9.5mg/dl（2.375mmol/l），血清磷4.6mg/dl（1.486mmol/l）,（乘积3.53mmol/l）条件下才能应用（美）、钙磷乘积1000pg/ml，每次4.06.0ug每周2次口服（中）活性VD3下情况：iPTH值低至各期目标值以下血清校正后血清总钙9.5mg/dl（2.375mmol/l），血清磷4.6mg/dl（1.486mmol/l），需要及时停止活性VD治疗，待上述各值恢复后，从半量开始再用活性VD治疗（美）活性VD3的应即用活性VD。此危害是：诱发无动力性骨病致成软组织钙化未将血磷水平及钙磷乘积将达许可范围，就给予活性VD治疗不知道不同CKD分期病人，应用活性VD治疗甲旁亢血清iPTH指标及治疗目标值不同不知道冲击治疗剂量要参考血清iPTH水平决定CRF继发素D钙敏感受体激动剂甲状旁腺酒精注射术甲状旁腺切除术甲状旁腺酒精pg/ml对活性VitD3冲击治疗抵抗超声和/或CT证实甲状旁腺增大，单个或多发，至少有一个腺体体积0.5cm3，并且彩色多普勒示血流丰富甲状旁腺酒精iPTH水平；治疗后可能提高活性VD疗效缺点：有一定副作用（局部出血，喉返神经损伤）；有一定复发率；与周围组织形成粘连，将来手术切除困难