肾上腺疾病的诊断与治疗课件.ppt

1、肾上腺疾病的诊断与治疗（优选）肾上腺疾病的诊断与治疗图肾上腺类固醇激素的合成过程孕烯醇酮孕酮17 孕烯醇酮脱氢表雄酮17 孕酮雄烯二酮睾酮雌二醇脱氧皮质醇皮质醇脱氧皮质酮皮质酮醛固酮1注：1、17 羟化酶 2、21羟化酶 3、111羟化酶 4、112羟化酶.1胆固醇23423皮质醇的合成皮质醇的生理特性 成人24小时最大分泌量为1520毫克 血浆内的三种形式 1与皮质醇结合球蛋白结合(CBG)（8090%）；2与白蛋白结合（510%）；3游离型（310%）作用 核内胞浆受体结合（入核后影响DNARNA蛋白质（酶）昼夜节律正常人血浆皮质醇在晨昼夜节律正常人血浆皮质醇在晨8时为时为1520ugdl

2、，晚，晚8点约为早点约为早8点的点的50，午夜达最低水平。，午夜达最低水平。（7)肾上腺皮质激素的分泌调节肾上腺皮质激素的分泌调节昼夜节律应激高级神经中枢下丘脑CRH垂体ACTH肾上腺皮质CortisolLong-loopfeedbackShort-loopfeedbackACTH：Adrenocorticotropic hormoneCRH Corticotropin-releasing hormone皮质醇代谢皮质醇代谢血浆皮质醇半衰期60100分钟主要经肝脏（减弱激素活性和更易溶于水）和肾脏（尿）排出皮质醇的生理作用皮质醇的生理作用1.对代谢的影响对代谢的影响 糖代谢糖代谢 升高升高血糖

3、（1）促进肝糖异生（2）增加肝糖输出（3）拮抗胰岛素，抑制葡萄糖利用蛋白质代谢蛋白质代谢 负氮平衡（负氮平衡（1）促进蛋白质分解（2）抑制蛋白合成 脂代谢脂代谢 脂肪分解脂肪分解 激活激素敏感脂肪酶 促进脂肪分解，血游离脂肪酸升高乏力，厌食，呕吐与喜进盐食6、胃肠道增加胃酸分泌和胃蛋白酶的生成地塞米松0.2、血浆ACTH测定(IRMA)下丘脑垂体疾病淋巴细胞，嗜酸细胞和嗜碱细胞乏力，厌食，呕吐与喜进盐食血浆皮质醇半衰期60100分钟慢性肾上腺皮质功能减退症 Addison病血液系统红细胞 中性粒细胞1、向心性肥胖、体重增加）95%1、血象嗜酸性粒细胞轻、中度增加，淋巴细胞相对增加，轻度贫血2.

4、水和电解质代谢肾小球水滤过，肾小管水的重吸收 尿钙3.血液系统红细胞 中性粒细胞 淋巴细胞，嗜酸细胞和嗜碱细胞 4.免疫系统抑制炎性反应，稳定溶酶体膜，抑制抗原抗体复合物的过敏反应及细胞内组织胺的合成5.心脏和血管增加小动脉对去甲肾上腺素的敏心脏和血管增加小动脉对去甲肾上腺素的敏感度，维持心血管功能，感度，维持心血管功能，增加心排出量。增加心排出量。6、胃肠道增加胃酸分泌和胃蛋白酶的生成、胃肠道增加胃酸分泌和胃蛋白酶的生成7、皮肤抑制成纤维细胞、皮肤抑制成纤维细胞8、钙、骨骼和生长降低血钙、抑制成骨细胞、钙、骨骼和生长降低血钙、抑制成骨细胞和和 减弱生长激素的作用减弱生长激素的作用9、神经系统

5、、神经系统10、生殖系统、生殖系统 抑制促性腺激素抑制促性腺激素14、痤疮 45%乏力，厌食，呕吐与喜进盐食16、男性化 40%（女性）1、经蝶显微外科垂体摘除术，Central obesity7、皮肤抑制成纤维细胞7、皮肤抑制成纤维细胞地塞米松2mg，q6h，连服2日，共8mg，鉴别Cushing 病(垂体腺瘤）1、血象嗜酸性粒细胞轻、中度增加，淋巴细胞相对增加，轻度贫血小剂量地塞米松抑制试验原理免疫系统抑制炎性反应，稳定溶酶体膜，抑制抗原抗体复合物的过敏反应及细胞内组织胺的合成皮质醇增多症可能性小 大剂量DF抑制试验醛固酮的生理作用 作用于肾小管，促进肾小管中钠，氯于上皮细胞的钾，氢交换，

6、保钠排钾 受肾素血管紧张素醛固酮系统的调节1、皮质醇测定昼夜节律变化消失。尿UFCMenstrual irregularity（二）肾上腺皮质醇肿瘤:Frequency（%）右鼻腔顶部异位ACTH瘤4、满月脸 75%肾上腺肿瘤 肾素血管紧张素醛固酮系统 feedback 肾小球旁器细胞-肾素血管紧张素原血管紧张素肾上腺-醛固酮血管紧张素转化酶血管紧张素库欣综合征(Cushing syndrome)定义及分类定义多种原因引起的，造成肾上腺皮质持续、不恰当的分泌过多的激素（以皮质醇为主），由此产生的一组临床症状和体征(内源性)。区分外源性（医源性）进展患病率、死亡率和早期诊断（亚临床）1.ACTH

7、依赖性（1）垂体ACTH瘤（Cushing 病）约6070%（2）异位ACTH综合征（ACTH和CRH）约10%2.非 ACTH依赖性（1）原发性肾上腺皮质肿瘤，约占1719%（腺瘤与腺癌）。（2）双侧结节样增生(小结节、大结节）临床表现临床表现（多系统、多器官）1、向心性肥胖、体重增加）95%2、月经失调 80%3、皮肤菲薄/多血质 80%4、满月脸 75%5、食欲增加 75%6、睡眠紊乱 75%7、高血压 75%8、高胆固醇血症/高甘油三脂症 70%9、紫纹紫纹（striae）65%10、糖尿病/糖耐量异常 65%11、多毛（女性）65%12、精神紊乱 50%13、性欲减退/阳萎 50%1

8、4、痤疮 45%15、骨质疏松/病理性骨折 40%16、男性化 40%（女性）17、淤斑 40%低血钾碱中毒 生长迟滞 Prevalence of symptoms and signs in Cushings syndromeFindingsFrequency（%）Central obesityMoon face9580plethora80Menstrual irregularity80hypertension75diabetes/IGT65Purple striae65Hairy65Muscle weakness60Psychiatric dysfunction50Impotence50os

9、teoporosis40诊断一、功能判定（高水平皮质醇确认）1、皮质醇测定昼夜节律变化消失。库欣综合症早8点皮质醇多数高于正常或正常范围内，但午夜值明显升高 2、尿17羟皮质醇55umol/天3、24小时尿游离皮质醇（UFC）HPLC法 正常304 nmol/24h4、夜间唾液游离皮质醇测定5、隔夜地塞米松抑制试验（过筛试验）晚11时口服地塞米松1.0mg，服药次日8时取血测皮质醇，无明显抑制10pg/ml)异位ACTH综合征 肾上腺肿瘤 3、CRH兴奋试验 鉴别垂体ACTH瘤或异位ACTH综合症前者血ACTH及皮质醇水平均显著上升后者多无反应。4、CRH兴奋联合DF抑制试验.4、影像学检查

10、垂体CT与MRI 腹部肾上腺超声或CT 胸片，甚至体层相或胸PCT5、颞骨岩下窦 双侧取血(CRH ipss:p2 cd;ipss:p1.8 ectopic皮质醇增多症病因的鉴别Cushing病肾上腺皮质腺瘤肾上腺皮质腺癌异源ACTH 综合症ACTH水平 大剂量DF试验抑制不被抑制不被抑制多不被抑制CRH兴奋试验有反应无反应 病史和体检提示皮质醇增多症 尿UFC 过夜或小剂量DF抑制试验 尿UFC正常 尿UFC增高 DF抑制试验受抑制 DF抑制试验不被抑制 皮质醇增多症可能性小 大剂量DF抑制试验 受抑制 不受抑制 不受抑制 ACTH水平高 ACTH水平低 ACTH水平高 库欣病 肾上腺腺瘤

11、异位ACTH综合症 垂体显像 肾上腺显像 原发病 诊断和鉴别诊断 典型的临床症状，皮质醇及节律异常，24小时尿游离皮质醇，17OHCS增多，小剂量或过夜地塞米松试验不能抑制，皮质醇增多症可明确 ACTH测定及大剂量地塞米松试验，CRH 兴奋试验，结合影象学检查可明确病因诊断 鉴别诊断(困难）单纯性肥胖 高血压 糖尿病 类库欣综合征长期应用激素或饮酒治疗（一）垂体ACTH瘤的治疗 1、经蝶显微外科垂体摘除术，2、肾上腺切除术，3、放射治疗，4、药物治疗（二）肾上腺皮质醇肿瘤:手术切除，可获根治，术后尚需服用激素激素替代替代治疗一段时间。（三）异位ACTH综合症 争取尽早切除异位产生ACTH的恶性

12、肿瘤，为肺癌、支气管类癌（50%）或胸腺瘤等。未能手术的病例可用密妥坦，氨基导眠能或酮康唑以缓解库欣综合症的症状。例数类癌支气管类癌12胸腺类癌20纵隔类癌2肺类癌3胰腺类癌1肝脏类癌1肺癌小细胞肺癌6鳞状细胞癌1胃癌1胸腺癌1胸腺瘤1胰腺癌2卵巢脂质细胞瘤1右鼻腔顶部异位ACTH瘤1右股内侧神经内分泌瘤1嗜铬细胞瘤3原因不明8黑色细胞瘤1近10年来我国报道的异源ACTH综合征病因分类（64例）预后 经有效治疗后病程短，可逆病程久，肾脏病变持续；高血压难以控制癌取决于原发病腺瘤大多较好注意观察是否存在皮质功能低下皮质功能低下慢性肾上腺皮质功能减退症 Addison病 因结核结核、自身免疫自身免

13、疫等原因使双侧肾上腺绝大部分遭破坏以致肾上腺皮质激素分泌不足。多数表现为糖皮质激素和盐皮质激素均缺乏；部分患者以某一种激素分泌不足为主。多腺体自身免疫性综合症polyglandular autoimmune syndrome 型 肾上腺皮质功能减退症 原发性甲状旁腺功能减退症 卵巢功能早衰 皮肤黏膜念珠菌感染 型 肾上腺皮质功能减退症 自身免疫性甲状腺炎 型糖尿病继发性肾上腺皮质功能不全 下丘脑垂体疾病 席汉病 垂体瘤卒中 垂体瘤术后 长期大量摄入外源糖皮质激素后停用临床表现 起病隐匿 早期症状为疲乏无力，食欲减退，体重减轻或皮肤色素沉着。乏力，厌食，呕吐与喜进盐食 有时可发生低血糖 肌肉与关节痛，腹痛。亦可出现体位性低血压、头晕和晕厥，性功能紊乱 女性可有月经失调、闭经、腋毛、阴毛稀少。实验室检查 1、血象嗜酸性粒细胞轻、中度增加，淋巴细胞相对增加，轻度贫血 2、电介质紊乱低血钠、高血钾、轻度代谢性酸中毒与高血钙症 3、空腹血糖大多偏低，糖耐量曲线呈低平曲线 4、肾上腺皮质功能检查 24小时尿17羟，17酮降低，尿游离皮质醇降低。血皮质醇降低，血浆基础ACTH升高