肺间质疾病的诊治和进展培训课件.ppt

1、肺间质疾病的诊治和进展 弥漫性肺间质性疾病（弥漫性肺间质性疾病（ILDILD）是以弥漫性）是以弥漫性肺泡炎症和间质纤维化为病理基本病变，以肺泡炎症和间质纤维化为病理基本病变，以活动性呼吸困难、活动性呼吸困难、X X线胸片弥漫性浸润阴影、线胸片弥漫性浸润阴影、限制性通气障碍、弥散（限制性通气障碍、弥散（D DL LCOCO）功能降低和）功能降低和低氧血症为临床表现的不同种类疾病群构成低氧血症为临床表现的不同种类疾病群构成的临床病理实体的总称。的临床病理实体的总称。2肺间质疾病的诊治和进展 病变不仅累及肺泡壁也可以波及细支病变不仅累及肺泡壁也可以波及细支气管领域，由于细支气管领域和肺泡壁纤气管领域

2、，由于细支气管领域和肺泡壁纤维化使肺的顺应性降低导致肺容量的减少维化使肺的顺应性降低导致肺容量的减少和限制性的通气障碍，细支气管的炎变以和限制性的通气障碍，细支气管的炎变以及肺小血管的闭塞引起血流比例失调的弥及肺小血管的闭塞引起血流比例失调的弥散能力的降低，最终发生低氧血症及呼吸散能力的降低，最终发生低氧血症及呼吸衰竭。衰竭。3肺间质疾病的诊治和进展1.活动后呼吸困难活动后呼吸困难2.胸片呈现双肺弥漫性阴影胸片呈现双肺弥漫性阴影3.肺功能：肺功能：限制性通气功能障碍限制性通气功能障碍 弥散功能减低弥散功能减低 肺泡动脉血氧分压差肺泡动脉血氧分压差P(A-a)O2增大增大4.组织学：组织学：纤维

3、化、炎性改变，肉芽肿、血管病变纤维化、炎性改变，肉芽肿、血管病变4肺间质疾病的诊治和进展原因明确的肺间质性疾病有：原因明确的肺间质性疾病有：无机尘肺、矽肺、石棉肺、铝尘肺、无机尘肺、矽肺、石棉肺、铝尘肺、煤尘肺、慢性铍肺、硬质合金尘肺、有机煤尘肺、慢性铍肺、硬质合金尘肺、有机粉尘、外源性过敏性肺泡炎、药物、药物粉尘、外源性过敏性肺泡炎、药物、药物性肺炎、毒物、百草枯肺、放射线、放射性肺炎、毒物、百草枯肺、放射线、放射线肺炎、微生物感染、播散性肺结核、真线肺炎、微生物感染、播散性肺结核、真菌肺为、病毒性肺炎、卡氏肺囊虫病、肺菌肺为、病毒性肺炎、卡氏肺囊虫病、肺水肿、癌性淋巴管炎。水肿、癌性淋巴管

4、炎。5肺间质疾病的诊治和进展原因原因未明未明的肺间质性疾病有：的肺间质性疾病有：特发性肺纤维化症（又名隐原性致纤维特发性肺纤维化症（又名隐原性致纤维肺泡炎、特发性间质性肺炎）、结节病、肺肺泡炎、特发性间质性肺炎）、结节病、肺嗜 酸 细 胞 肉 芽 肿 病、胶 原 性 肺 病 有嗜 酸 细 胞 肉 芽 肿 病、胶 原 性 肺 病 有GoodpastureGoodpasture综合症、物发性含铁血黄素沉综合症、物发性含铁血黄素沉着症、着症、WegenerWegener肉芽肿、肉芽肿、Churg-strassChurg-strass综合综合症、血管性免疫母细胞性淋巴瘤病、硬化结症、血管性免疫母细胞性

5、淋巴瘤病、硬化结节症、神经纤维瘤、肺静脉闭塞症、强直性节症、神经纤维瘤、肺静脉闭塞症、强直性脊柱炎、淀粉样变、慢性嗜酸细胞性肺炎、脊柱炎、淀粉样变、慢性嗜酸细胞性肺炎、肺淋巴管肌瘤症、闭塞性细支气管淡并机化肺淋巴管肌瘤症、闭塞性细支气管淡并机化肺炎、肺泡蛋白症、组织细胞病肺炎、肺泡蛋白症、组织细胞病X X（HXHX）、）、ARDSARDS等。等。6肺间质疾病的诊治和进展1 1、尘肺、尘肺（矽肺、石棉肺等）（矽肺、石棉肺等）2 2、肉芽肿性间质性肺病、肉芽肿性间质性肺病（结节病、慢性铍（结节病、慢性铍肺、过敏性肺泡炎、肺嗜酸细胞肉芽肿、闭塞肺、过敏性肺泡炎、肺嗜酸细胞肉芽肿、闭塞性细支气管炎并机

6、化肺炎等）。性细支气管炎并机化肺炎等）。3 3、弥漫性致纤维化间质性肺病、弥漫性致纤维化间质性肺病7肺间质疾病的诊治和进展1.特发性肺纤维化特发性肺纤维化2.胶原血管胶原血管/结缔组织病和肺结缔组织病和肺-肾综合征肾综合征3.肉芽肿性疾病肉芽肿性疾病4.吸入性疾病吸入性疾病5.遗传性疾病遗传性疾病6.特殊病因特殊病因8肺间质疾病的诊治和进展 原因未明类原因未明类ILDILD占所有慢性占所有慢性ILDILD病例的病例的2/32/3。美国估计每年约有。美国估计每年约有5 51010人人/10/10万人口万人口的患病率，一年约有的患病率，一年约有1000010000以上患者住院。以上患者住院。其中以

7、特发性肺纤维化、结节病和胶原血其中以特发性肺纤维化、结节病和胶原血管疾病肺部表现为最常见。组织细胞增多管疾病肺部表现为最常见。组织细胞增多症症X X、肺肾综合征和肺血管炎、特发性含铁、肺肾综合征和肺血管炎、特发性含铁血黄素沉着症等其次。国内对各类间质病血黄素沉着症等其次。国内对各类间质病的患病率尚无确切的调查。的患病率尚无确切的调查。9肺间质疾病的诊治和进展1.病因尚未完全明确。病因尚未完全明确。2.细胞因子介导的细胞间的相互作用对肺细胞因子介导的细胞间的相互作用对肺泡炎和纤维化有重要作用。泡炎和纤维化有重要作用。3.发病：发病：肺泡炎开始肺泡炎开始 纤维化终结纤维化终结10肺间质疾病的诊治和

8、进展肺泡上皮损伤肺泡上皮损伤 血液蛋白成分漏出血液蛋白成分漏出 肺泡炎肺泡炎血管内皮损伤血管内皮损伤炎症细胞炎症细胞 肺内聚集肺内聚集 释放炎性介质释放炎性介质免疫效应细胞免疫效应细胞 成纤维细胞活化、增殖成纤维细胞活化、增殖 肺组织纤维化肺组织纤维化 产生胶原产生胶原 细胞外基质细胞外基质11肺间质疾病的诊治和进展一、症状进行性呼吸困难：一、症状进行性呼吸困难：1.咳嗽咳嗽 干咳干咳2.胸痛胸痛3.其它：发热、乏力、食欲不振、消瘦其它：发热、乏力、食欲不振、消瘦 关节疼痛、咯血关节疼痛、咯血12肺间质疾病的诊治和进展二、体征：二、体征：1.呼吸急促呼吸急促2.发绀发绀3.杵状指杵状指4.双肺

9、底吸气相双肺底吸气相Velcro罗音罗音13肺间质疾病的诊治和进展14肺间质疾病的诊治和进展l早期无异常发现（有作者认为可达早期无异常发现（有作者认为可达5%)5%)）或）或呈磨玻璃样。呈磨玻璃样。l双肺弥漫性细结节样或网状结节样，间质双肺弥漫性细结节样或网状结节样，间质纹理增多。纹理增多。l严重者呈网状或如蜂窝状改变。严重者呈网状或如蜂窝状改变。15肺间质疾病的诊治和进展lILDILD为弥漫性阴影，系指两肺广泛分布的为弥漫性阴影，系指两肺广泛分布的异常阴影。基本可分为播散性结节影、斑异常阴影。基本可分为播散性结节影、斑状影、多发环形影、异常线状影等。现将状影、多发环形影、异常线状影等。现将上

10、述四类异常阴影主要疾病列表供参考。上述四类异常阴影主要疾病列表供参考。16肺间质疾病的诊治和进展ILD的四类异常阴影的四类异常阴影播散型结节影播散型结节影 多发性环型影多发性环型影 异常线状影异常线状影 斑状影斑状影过敏性肺泡炎过敏性肺泡炎 特发性致纤维特发性致纤维 间质性肺水肿间质性肺水肿 Wegener肉芽肿肉芽肿特发性致纤维特发性致纤维 化肺泡炎化肺泡炎 肺嗜酸性肉芽肿肺嗜酸性肉芽肿肺泡炎肺泡炎 癌性淋巴管炎癌性淋巴管炎 肺泡蛋白症肺泡蛋白症胶原病性肺病胶原病性肺病 胶原病性肺病胶原病性肺病 尘肺尘肺 过敏性肺泡炎过敏性肺泡炎药物性肺病药物性肺病 药物性肺病药物性肺病 肺结节病肺结节病

11、BOOP尘尘 肺肺 过敏性肺泡炎过敏性肺泡炎 肺泡蛋白症肺泡蛋白症 尘肺尘肺肺结节病肺结节病 肺淋巴管肌瘤肺淋巴管肌瘤 弥漫性泛细支弥漫性泛细支 肺结节病肺结节病肺嗜酸性肉芽肿肺嗜酸性肉芽肿 气管炎气管炎 间质性肺水肿间质性肺水肿病毒性肺炎病毒性肺炎 ARDS ARDS17肺间质疾病的诊治和进展卡氏肺囊虫病卡氏肺囊虫病 真菌性肺感染真菌性肺感染闭塞性肺感染闭塞性肺感染 并机化肺炎（并机化肺炎（BOOP）Good pasture综合症综合症 淀粉样变淀粉样变 18肺间质疾病的诊治和进展(二二)CT)CT检查：检查：CT CT检查较检查较X X线检查的密度分辨率高线检查的密度分辨率高1010至至2

12、020倍。无常规倍。无常规X X线胸片前后结构重叠的缺线胸片前后结构重叠的缺点，对肺内小病灶、隐蔽部位或一些早期病点，对肺内小病灶、隐蔽部位或一些早期病变的发现有高敏感性、特异性和准确性，同变的发现有高敏感性、特异性和准确性，同时对一些细微结构也能清楚显示。时对一些细微结构也能清楚显示。19肺间质疾病的诊治和进展(三三)高分辨高分辨CTCT采用薄层扫描、小视野重建等采用薄层扫描、小视野重建等方法，大大的提高了图像的空间分辨率。作为方法，大大的提高了图像的空间分辨率。作为常规常规CTCT检查的补充，对显示正常或异常的细微检查的补充，对显示正常或异常的细微结构和病灶的细节较常规结构和病灶的细节较常

13、规CTCT有明显优势。有明显优势。HRCTHRCT对肺间质疾病的诊断有重要价值。对肺间质疾病的诊断有重要价值。20肺间质疾病的诊治和进展 弥漫性肺疾病常常是多种病变性质共弥漫性肺疾病常常是多种病变性质共存，穿刺取材在明显的肺纤维化区域，对存，穿刺取材在明显的肺纤维化区域，对诊断的意义不大。在肺内有结节或毛玻璃诊断的意义不大。在肺内有结节或毛玻璃样渗出的区域取材，对诊断帮助较大。样渗出的区域取材，对诊断帮助较大。21肺间质疾病的诊治和进展1.1.ILDILD最为显著的肺功能变化是通气功能的异最为显著的肺功能变化是通气功能的异常和气体交换功能的降低。常和气体交换功能的降低。2.2.通气功能是以限制

14、性通气障碍为主，肺活通气功能是以限制性通气障碍为主，肺活量减少，残气量随病情进展而减少，随之量减少，残气量随病情进展而减少，随之肺总容量也减少。肺总容量也减少。3.3.气体交换功能障碍在气体交换功能障碍在ILDILD的早期可出现，如的早期可出现，如弥散功能（弥散功能（D DL LCOCO）早期即有降低表现。）早期即有降低表现。22肺间质疾病的诊治和进展 肺功能检查能否判断激素或免疫抑制肺功能检查能否判断激素或免疫抑制剂治疗剂治疗ILDILD的疗效，现尚有不同的看法，认的疗效，现尚有不同的看法，认为仅以肺功能的变化评价其疗效是不够的。为仅以肺功能的变化评价其疗效是不够的。唯一能判定短期疗效的指标

15、为呼吸频率及唯一能判定短期疗效的指标为呼吸频率及PaOPaO2 2的改善而其它肺功能检查帮助不大。的改善而其它肺功能检查帮助不大。23肺间质疾病的诊治和进展灌洗液中细胞种类变化在灌洗液中细胞种类变化在ILDILD有诊断意义。有诊断意义。用标记T细胞亚群或T细胞、细胞的活化程度解释LD的活动性预后，但目前尚无定论。24肺间质疾病的诊治和进展 通过经皮肺活检、经支气管肺活检、胸通过经皮肺活检、经支气管肺活检、胸腔镜肺活检或开胸肺活检进行病理学诊断，腔镜肺活检或开胸肺活检进行病理学诊断，是是ILDILD诊断的重要方法之一。诊断的重要方法之一。ILDILD病理组织学病理组织学可呈肺泡炎、血管炎、肉芽肿

16、、组织细胞或可呈肺泡炎、血管炎、肉芽肿、组织细胞或类淋巴细胞增殖。类淋巴细胞增殖。UIP被认为是IPF主要病理改变，由于炎 症、纤维化、蜂窝样损害和正常区域和病变分布的不均一性，故对标本取材的代表性、技术性很强。25肺间质疾病的诊治和进展26肺间质疾病的诊治和进展 目前目前IPFIPF的治疗仍以糖皮质激素和免疫抑的治疗仍以糖皮质激素和免疫抑制剂药物为主。激素能够抑制炎症及免疫过制剂药物为主。激素能够抑制炎症及免疫过程，对肺泡炎为主要病变的程，对肺泡炎为主要病变的IPFIPF患者可能有效，患者可能有效，但在广泛间质纤维化期则失去作用。但在广泛间质纤维化期则失去作用。专家们在分析了现有的临床资料后

17、达成以下共识：现有的治疗措施对IPF患者肺功能及生存期的改善作用有限或无作用。当今用于治疗IPF的药物大多存在有严重的副作用。目前对IPF尚无有效的治疗方法。因此，IPF的治疗仍然是临床医师面临的一个严峻的课题。27肺间质疾病的诊治和进展 被认为是治疗肺纤化的有效药物之一，被认为是治疗肺纤化的有效药物之一，但副作用较大。在大鼠肺纤化模型中，秋水但副作用较大。在大鼠肺纤化模型中，秋水仙碱可使多种酶的改变回到正常水平，包括仙碱可使多种酶的改变回到正常水平，包括胶原酶、赖氨酸氧化酶和肺氨酸羟化酶，从胶原酶、赖氨酸氧化酶和肺氨酸羟化酶，从而使胶原合成趋于正常，胶原而使胶原合成趋于正常，胶原和胶原和胶原

18、的的比例也接近正常。比例也接近正常。秋水仙碱的剂量为0.6g/d，耐受性良好，可长期服用。28肺间质疾病的诊治和进展白介素白介素-1(IL-1-1(IL-1)抑制单核巨噬细胞是抑制单核巨噬细胞是IL-1IL-1的主要产的主要产生细胞，在肺纤维化的发病过程中，生细胞，在肺纤维化的发病过程中，IL-1IL-1既可介既可介导肺泡炎期的损伤，又可促进间质损伤修复乃至导肺泡炎期的损伤，又可促进间质损伤修复乃至过度修复引起间质纤维化。过度修复引起间质纤维化。在小鼠肺纤维化模型中，在小鼠肺纤维化模型中，TNF-TNF-抗体抗体几乎完全阻断几乎完全阻断了羟脯氨酸的增加，防止了光镜下所见的弥漫性了羟脯氨酸的增加

19、，防止了光镜下所见的弥漫性肺泡损伤。重组的人的可溶性肺泡损伤。重组的人的可溶性TNF-TNF-受体也有一受体也有一定疗效，甚至对已形成的纤维化也能改善。定疗效，甚至对已形成的纤维化也能改善。29肺间质疾病的诊治和进展转化生长因子转化生长因子-(TGF-)(TGF-)抑制剂抑制剂在多种纤在多种纤维增生性疾病中，维增生性疾病中，TGF-TGF-表现出共同的促表现出共同的促纤维化作用。肺脏是富含纤维化作用。肺脏是富含TGF-TGF-的器官之的器官之一，并且一，并且TGF-TGF-产生的部位和肺中异常细产生的部位和肺中异常细胞外间质的沉积部位一致。在动物模型的胞外间质的沉积部位一致。在动物模型的研究中

20、，也取得了相似的结果。研究中，也取得了相似的结果。30肺间质疾病的诊治和进展 在肺纤维化中，毒性氧产物生成增在肺纤维化中，毒性氧产物生成增多。博莱霉素所致的肺损伤机制包括了多。博莱霉素所致的肺损伤机制包括了毒性氧产物的作用，高氧可加重博莱霉毒性氧产物的作用，高氧可加重博莱霉素所致的肺纤维化，并进一步损伤肺上素所致的肺纤维化，并进一步损伤肺上皮细胞，延缓修复。谷胱甘肽是细胞内皮细胞，延缓修复。谷胱甘肽是细胞内重要的抗氧化剂，重要的抗氧化剂，31肺间质疾病的诊治和进展N-N-乙酰半胱氨酸乙酰半胱氨酸(N-acetylcysteine)(N-acetylcysteine)是一是一种还原剂，种还原剂，

21、IPFIPF患者口服、静脉注射患者口服、静脉注射N-N-乙酰半胱氨酸能使支气管肺泡灌洗液和乙酰半胱氨酸能使支气管肺泡灌洗液和ELFELF中谷胱甘肽明显增高。新近报道中谷胱甘肽明显增高。新近报道IPFIPF患者雾化吸入谷胱甘肽可暂时提高它在患者雾化吸入谷胱甘肽可暂时提高它在BAFBAF中的含量，同时减少中的含量，同时减少AMAM释放的超氧释放的超氧阴离子。阴离子。32肺间质疾病的诊治和进展肺中的白细胞通过分泌致纤维化因子而参与肺中的白细胞通过分泌致纤维化因子而参与了肺纤维化的发生和发展，而巨噬细胞、了肺纤维化的发生和发展，而巨噬细胞、单核细胞、淋巴细胞及中性粒细胞的趋化单核细胞、淋巴细胞及中性粒

22、细胞的趋化和活化受许多表面蛋白质如粘附分子的调和活化受许多表面蛋白质如粘附分子的调节。节。CDCD1111/CD/CD1818家族作为白细胞整合素参与了许多免家族作为白细胞整合素参与了许多免疫炎症反应，它们在肺纤维化的发病机制疫炎症反应，它们在肺纤维化的发病机制中可能有重要作用。中可能有重要作用。33肺间质疾病的诊治和进展抗抗CDCD1111单克隆抗体治疗小鼠肺纤维化，发现单克隆抗体治疗小鼠肺纤维化，发现胶原沉积减轻，纤维性肺泡炎和淋巴细胞胶原沉积减轻，纤维性肺泡炎和淋巴细胞浸润及血小板微栓塞也明显减轻，浸润及血小板微栓塞也明显减轻，机制可能是通过改变白细胞的移行或活化状机制可能是通过改变白细

23、胞的移行或活化状态而减轻细胞介导的炎症反应，减少胶原态而减轻细胞介导的炎症反应，减少胶原的过多产生。的过多产生。在正常小鼠，抗在正常小鼠，抗CDCD1111抗体也能减少间质淋巴抗体也能减少间质淋巴细胞数量及胶原含量，提示这是治疗肺纤细胞数量及胶原含量，提示这是治疗肺纤维化的一条新途径。维化的一条新途径。34肺间质疾病的诊治和进展-干扰素干扰素(IFN-)(IFN-)被认为是一种抗纤维的细被认为是一种抗纤维的细胞因子，它能够减少成纤维细胞的胶原合成，胞因子，它能够减少成纤维细胞的胶原合成，延缓伤口愈合。在体外实验中可明显抑制肺延缓伤口愈合。在体外实验中可明显抑制肺纤维化患者的纤维化患者的LFbL

24、Fb的增殖和胶原合成。的增殖和胶原合成。研究表明研究表明IFN-IFN-降低降低型胶原型胶原mRNAmRNA水平，水平，与胶原合成减少是平行的。在大鼠肺纤维化与胶原合成减少是平行的。在大鼠肺纤维化模型中，模型中，IFN-IFN-可明显抑制纤维化的进展。可明显抑制纤维化的进展。35肺间质疾病的诊治和进展血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)(ACEI)是近年来研是近年来研究较多的一类药物，培养的究较多的一类药物，培养的LFbLFb中加入中加入CaptoprilCaptopril后增殖率降低，并且在成纤维后增殖率降低，并且在成纤维细胞生长因子刺激生长的细胞生长因子刺激生长的LFb

25、LFb中更加显著，中更加显著，但同是但同是ACEIACEI的的LisinoprilLisinopril却无此作用，因却无此作用，因此推测此推测CaptoprilCaptopril的抗纤维化作用是因为的抗纤维化作用是因为它有一个巯基。它有一个巯基。36肺间质疾病的诊治和进展 肺移植是肺纤维化终末期的患者的肺移植是肺纤维化终末期的患者的治疗方法之一，近年来免疫抑制剂的研治疗方法之一，近年来免疫抑制剂的研究进展为器官移植创造了条件。究进展为器官移植创造了条件。37肺间质疾病的诊治和进展中华医学会呼吸病学分会38l特发性肺纤维化特发性肺纤维化(IPF)是指原因不明并是指原因不明并以普通型间质性肺炎以普

26、通型间质性肺炎(UIP)为特征性病理为特征性病理改变的一种慢性炎症性间质性肺疾病，改变的一种慢性炎症性间质性肺疾病，主要表现为弥漫性肺泡炎、肺泡单位结主要表现为弥漫性肺泡炎、肺泡单位结构紊乱和肺纤维化。构紊乱和肺纤维化。39肺间质疾病的诊治和进展1.中年多见，男中年多见，男 女女2 1，儿童罕见。，儿童罕见。2.起病隐袭，主要表现为干咳、进行性呼吸起病隐袭，主要表现为干咳、进行性呼吸困难，活动后明显。困难，活动后明显。3.少有肺外器官受累，可出现全身症状，如少有肺外器官受累，可出现全身症状，如疲倦、关节痛及体重下降等，发热少见。疲倦、关节痛及体重下降等，发热少见。4.50%左右出现杵状指左右出

27、现杵状指(趾趾)，多数患者双肺，多数患者双肺下部可闻及下部可闻及velcro啰音。啰音。5.晚期出现发绀，偶可发生肺动脉高压、肺晚期出现发绀，偶可发生肺动脉高压、肺心病和右心功能不全等。心病和右心功能不全等。40肺间质疾病的诊治和进展二、二、X 线胸片线胸片(高千伏摄片高千伏摄片)1.常表现为网状或网状结节影伴肺容积减小。常表现为网状或网状结节影伴肺容积减小。随着病情进展，可出现直径多在随着病情进展，可出现直径多在315mm 大小的多发性囊状透光影大小的多发性囊状透光影(蜂窝肺蜂窝肺)。2.病变分布：多为双侧弥漫性，相对对称，病变分布：多为双侧弥漫性，相对对称，单侧分布少见。病变多分布于基底部

28、、周单侧分布少见。病变多分布于基底部、周边部或胸膜下区。边部或胸膜下区。3.少数出现症状时，胸片可无异常改变。少数出现症状时，胸片可无异常改变。41肺间质疾病的诊治和进展四、肺功能检查四、肺功能检查1.典型改变为限制性通气功能障碍，表现为典型改变为限制性通气功能障碍，表现为肺总量肺总量(TLC)、功能残气量、功能残气量(FRC)和残气和残气量量(RV)下降。一秒钟用力呼气容积下降。一秒钟用力呼气容积/用力用力肺活量肺活量(FEV1/FVC)正常或增加。正常或增加。2.一氧化碳弥散一氧化碳弥散(DLCO)降低，即在通气功降低，即在通气功能和肺容积正常时能和肺容积正常时,DLCO 也可降低。也可降

29、低。3.通气通气/血流比例失调，血流比例失调，PaO2、PaCO2 下降下降,肺泡肺泡-动脉血氧分压差动脉血氧分压差 P(A-a)O2 增大。增大。43肺间质疾病的诊治和进展五、支气管肺泡灌洗液五、支气管肺泡灌洗液(BAL F)检查检查1.意义在于排除其他肺疾病意义在于排除其他肺疾病(如肿瘤、感染、如肿瘤、感染、嗜酸粒细胞肺炎、外源性过敏性肺泡炎、结嗜酸粒细胞肺炎、外源性过敏性肺泡炎、结节病和肺泡蛋白沉积症等节病和肺泡蛋白沉积症等)。但对诊断。但对诊断IPF价值有限。价值有限。2.IPF 患者的患者的BAL F 中中性粒细胞中中性粒细胞(PMN)数数增加，占细胞总数增加，占细胞总数5%以上，晚

30、期部分患者以上，晚期部分患者同时出现嗜酸粒细胞增加。同时出现嗜酸粒细胞增加。44肺间质疾病的诊治和进展六、血液检查六、血液检查1.IPF 的血液检查结果缺乏特异性。的血液检查结果缺乏特异性。2.红细胞沉降率增快，丙种球蛋白、乳酸脱红细胞沉降率增快，丙种球蛋白、乳酸脱氢酶氢酶(LDH)水平升高。水平升高。3.抗核抗体抗核抗体(ANA)和类风湿因子和类风湿因子(RF)等可呈等可呈弱阳性反应。弱阳性反应。45肺间质疾病的诊治和进展1.缺乏肺活检资料原则上不能确诊缺乏肺活检资料原则上不能确诊IPF。2.如患者免疫功能正常，且符合以下所有如患者免疫功能正常，且符合以下所有的主要诊断条件和至少的主要诊断条

31、件和至少3/4 的次要诊断的次要诊断条件，可临床诊断条件，可临床诊断IPF。46肺间质疾病的诊治和进展1.主要诊断条件主要诊断条件:除外已知原因的除外已知原因的ILD，如某些药物毒性作用、，如某些药物毒性作用、职业环境接触史和风湿性疾病等职业环境接触史和风湿性疾病等;肺功能表现异常，包括限制性通气功能障肺功能表现异常，包括限制性通气功能障碍碍(VC减少，而减少，而FEV1/FVC 正常或增加正常或增加)和和/或气体交换障碍或气体交换障碍 静态静态/运动时运动时P(A-a)O2 增加或增加或DLCO 降低降低;HRCT表现为双肺网状改变，晚期出现蜂表现为双肺网状改变，晚期出现蜂窝肺，可伴有极少量

32、磨玻璃影窝肺，可伴有极少量磨玻璃影;经支气管肺活检经支气管肺活检(TBLB)或或BAL F 检查不检查不支持其他疾病的诊断。支持其他疾病的诊断。47肺间质疾病的诊治和进展2.次要诊断条件次要诊断条件:年龄年龄 50 岁岁;隐匿起病或无明确原因进行性呼吸困难隐匿起病或无明确原因进行性呼吸困难;病程病程3 个月个月;双肺听诊可闻及吸气性双肺听诊可闻及吸气性velcro 音。音。48肺间质疾病的诊治和进展l 迄今尚没有一种令人满意的治疗方法。迄今尚没有一种令人满意的治疗方法。l 常用药物包括糖皮质激素、免疫抑制剂常用药物包括糖皮质激素、免疫抑制剂/细胞毒药物和抗纤维化制剂。细胞毒药物和抗纤维化制剂。

33、l 可单独或联合应用。可单独或联合应用。推荐方案为：糖皮质激素联合环磷酰胺或硫推荐方案为：糖皮质激素联合环磷酰胺或硫唑嘌呤唑嘌呤。49肺间质疾病的诊治和进展1.糖皮质激素：糖皮质激素：泼尼松或其他等效剂量的糖皮质激素，每泼尼松或其他等效剂量的糖皮质激素，每天天0.5mg/kg(理想体重理想体重)口服口服4 周；周；然后每天然后每天0.25mg/kg,口服口服8 周；周；继之减量至每天继之减量至每天0.125mg/kg 或或0.25mg/kg 隔天隔天1 次口服。次口服。50肺间质疾病的诊治和进展2.环磷酰胺环磷酰胺:按每天按每天2mg/kg 给药。开始剂量可为每天给药。开始剂量可为每天2550

34、mg 口服，每口服，每7 14 天增加天增加25mg，直至最大量直至最大量150mg/d。3.硫唑嘌呤硫唑嘌呤:按每天按每天23mg/kg 给药。开始剂量为给药。开始剂量为2550mg/d，之后每，之后每714 天增力口天增力口25mg，直至最大量直至最大量150mg/d。51肺间质疾病的诊治和进展1.疗程疗程:治疗治疗3 个月后观察疗效，如耐受好，未出现个月后观察疗效，如耐受好，未出现并发症和副作用继续治疗至少并发症和副作用继续治疗至少6 个月以上。个月以上。治疗治疗6 个月以上者，若病情恶化，应停止治个月以上者，若病情恶化，应停止治疗或改用、合用其他药物；若病情稳定或改疗或改用、合用其他药

35、物；若病情稳定或改善，应维持原治疗。多主张联合用药。善，应维持原治疗。多主张联合用药。治疗治疗12 个月以上者若病情恶化，应停止治个月以上者若病情恶化，应停止治疗或改用、合用其他药物治疗；若病情稳定疗或改用、合用其他药物治疗；若病情稳定或改善，也应维持原有治疗。或改善，也应维持原有治疗。治疗满治疗满18 月以上者，继续治疗应个体化。月以上者，继续治疗应个体化。52肺间质疾病的诊治和进展2.疗效判定疗效判定:(1)反应良好或改善反应良好或改善:症状减轻，活动能力增强。症状减轻，活动能力增强。X 线胸片或线胸片或HRCT 异常影像减少。异常影像减少。肺功能表现肺功能表现TLC、VC、DLCO、Pa

36、O2 较长时间保持稳定。较长时间保持稳定。53肺间质疾病的诊治和进展以下数据供参考以下数据供参考:lTLC 或或VC增加增加10%,或至少增加或至少增加200ml;lDLCO 增加增加15%或至少增加或至少增加3ml min-1mmHg-1;lSaO2 增加增加 4%;心肺运动试验中心肺运动试验中PaO2 增加增加4mmHg(具有具有2 项或项或2 项以上者认项以上者认为肺生理功能改善为肺生理功能改善)。54肺间质疾病的诊治和进展(2)反应差或治疗失败：反应差或治疗失败：症状加重，特别是呼吸困难和咳嗽。症状加重，特别是呼吸困难和咳嗽。X 线胸片或线胸片或HRCT 上异常影像增多，特别上异常影像增多，特别是出现了蜂窝肺或肺动脉高压迹象。是出现了蜂窝肺或肺动脉高压迹象。肺功能恶化。肺功能恶化。55肺间质疾病的诊治和进展以下数据供参考以下数据供参考:lTLC 或或VC 下降下降10%或下降或下降200ml;lDLCO下降下降15%或至少下降或至少下降3mlmin-1 mmHg-1;lSaO2 下降下降4%,或运动试验中或运动试验中P(A-a)O2 增加增加4mmHg(具有具有2 项或项或2 项以上者认为肺功能恶化项以上者认为肺功能恶化)。56肺间质疾病的诊治和进展57肺间质疾病的诊治和进展