生殖内分泌疾病课件.ppt
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1、妇产科学1第三十五章 生殖内分泌疾病 Reproductive Endocrine DisordersReproductive Endocrine Disorders 编者:谢 幸(浙江大学医学院)2第一节 功能失调性子宫出血Dysfunctional Uterine BleedingDysfunctional Uterine Bleeding3功能失调性子宫出血简称:功血指内外生殖器官及全身无器质性病变、由调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血4分 类无排卵性功能失调性子宫出血 (anovulatory dysfunctional uterine bleeding)排卵性月经失调 (
2、ovulatory menstrual dysfunction)5无排卵性功能失调性子宫出血病因和病理生理 子宫内膜病理改变 临床表现诊断治疗6无排卵性功能失调性子宫出血下丘脑-垂体-卵巢轴功能调节靶细胞效应异常卵 巢 不 排卵7青春期功血在青春期:下丘脑-垂体-卵巢轴激素间的反馈调节尚未成熟 大脑中枢对雌激素的正反馈作用存在缺陷 FSH呈持续低水平 无促排卵性LH高峰形成 不排卵8绝经过渡期功血在绝经过渡期:卵巢功能不断衰退 卵巢对垂体促性腺激素的反应性低下 卵泡发育受阻 不能排卵9低水平雌激素维持低水平雌激素维持在阈值水平在阈值水平子宫内膜受单一雌激素刺激子宫内膜受单一雌激素刺激且无孕酮对
3、抗且无孕酮对抗雌激素突破性雌激素突破性出血出血雌激素撤退性出雌激素撤退性出血血无排无排卵卵间断性少量出血,内间断性少量出血,内膜修复慢,出血时间膜修复慢,出血时间延长延长内膜增厚但不牢固,易内膜增厚但不牢固,易发生急性突破出血,血发生急性突破出血,血量汹涌量汹涌多数生长卵泡退化闭多数生长卵泡退化闭锁,导致雌激素水平锁,导致雌激素水平突然下降,内膜失去突然下降,内膜失去激素支持而剥脱出血激素支持而剥脱出血高水平雌激素且维高水平雌激素且维持在有效浓度持在有效浓度10子宫内膜出血自限机制缺陷组织脆性增加子宫内膜脱落不完全致修复困难血管结构与功能异常凝血与纤溶异常血管舒张因子异常11子宫内膜病理改变子
4、宫内膜增生症(endometrial hyperplasia)(1)单纯型增生(simple hyperplasia)(2)复杂型增生(complex hyperplasia)(3)不典型增生(atypical hyperplasia)12子宫内膜单纯型增生13子宫内膜复杂型增生14子宫内膜不典型增生15子宫内膜增生症增生期子宫内膜 (proliferative phase endometrium)萎缩型子宫内膜 (atrophic endometrium)16临床表现子宫不规则出血:月经周期紊乱,经期长短不一,经量不定或增多、甚至大量出血出血期间无腹痛或其他不适继发贫血大量出血可导致休克17
5、异常子宫出血分类月经过多:周期规则,但经期延长(7日)或经量过多(80ml)经量过多:周期规则,经期正常,但经量过多子宫不规则出血过多:周期不规则,经期延长,经量过多子宫不规则出血:周期不规则,经期可延长而经量正常月经过频:月经频发,周期缩短181病史异常子宫出血的类型、发病时间出血前有无停经史及以往治疗经过患者的年龄、月经史、婚育史、避孕措施、激素类药物使用史全身与生殖系统有无相关疾病192体格检查包括妇科检查和全身检查排除生殖器官及全身性器质性病变203辅助检查(1)子宫内膜取样诊断性刮宫目的:止血,明确子宫内膜病理诊断适应证:年龄大于35岁、药物治疗无效或存在子宫内膜癌高危因素的患者子宫
6、内膜活组织检查213辅助检查(2)盆腔B型超声检查(3)宫腔镜检查(4)基础体温呈单相型(5)激素测定月经周期黄体期合适时间(第21日)测定血孕酮值,若其浓度3ng/ml提示近期有排卵 测定血睾酮、催乳激素水平及甲状腺功能以排除其他内分泌疾病223辅助检查(6)妊娠试验(7)宫颈细胞学检查以排除宫颈癌(8)感染病原体检测(9)血红细胞计数及血细胞比容:了解贫血情况(10)凝血功能测定23鉴别诊断异常妊娠或妊娠并发症 生殖器官肿瘤生殖器官感染 激素类药物使用不当及宫内节育器或异物引起的子宫不规则出血全身性疾病如血液病、肝肾功能衰竭、甲状腺功能亢进或减退等24一般治疗预防感染纠正贫血加强营养,保证
7、休息25药物治疗-功血的一线治疗治疗原则青春期及生育年龄无排卵性功血:止血、调整周期、恢复排卵绝经过渡期功血:止血、调整周期、减少经量,防止子宫内膜病变261.止血少量出血患者:使用最低有效量激素大量出血患者:要求在性激素治疗8小时内见效,2448小时内出血基本停止,若96小时以上仍不止血,应考虑更改功血诊断271)联合用药口服避孕药 青春期和生育年龄无排卵性功血复方低剂量避孕药:出血量不太多的青春期和生育年龄功血患者,连续3 36 6个周期复方单相口服避孕药 急性大出血,且病情稳定可在雌、孕激素联合的基础上,加用雄激素,可加速止血282)雌激素适应证:用于急性大量出血者:大剂量 间断性少量长
8、期出血者:生理替代剂量禁忌证:存在血液高凝状态者 有血栓性疾病史的患者293)孕激素作用机制:子宫内膜转化为分泌期 起药物性刮宫作用适应证:体内已有一定雌激素水平的功血患者303)孕激素4)雄激素:适用于绝经过渡期功血5)宫内孕激素释放系统:常用于治疗严重月经过多。通过在宫腔内放置含孕 酮或左炔诺酮的宫内节育器,使孕激素在局部直接 作用于子宫内膜6)其他:非甾体类抗炎药物和其他止血药物312.调整月经周期青春期及生育年龄无排卵性功血患者 需恢复正常的内分泌功能,以建立正常月经周期对绝经过渡期患者 起到控制出血、预防子宫内膜增生症的发生321)雌、孕激素序贯法:通过模拟自然月经周期中卵巢的内分泌
9、变化,将雌、孕激素序贯应用,使子宫内膜发生相应变化,引起周期性脱落。51015211用药日期610152025人工周期日数出血撤药性出血停药雌激素黄体酮10mg/d332)雌、孕激素联合法:适用于生育年龄功血内源性雌激素水平较高者或绝经过渡期功血低剂量给药,连服21日,一周为撤药性出血间隔,连续3个周期为一个疗程对停药后仍未能建立正常月经周期者,可重复上述联合疗法343)后半周期疗法:适用于青春期或活检为增生期内膜功血患者月经周期后半期服用,连用10日为一周期,共3个周期为一疗程101520256周期日期1510用药日数出血撤药性出血停药黄体酮10mg/d353.促排卵青春期一般不提倡使用促排
10、卵药物有生育要求的无排卵不孕患者可针对病因采取促排卵36(三)手术治疗刮宫术:适用于急性大出血或存在子宫内膜癌高危因素的功血子宫内膜切除术:适用于经量多的绝经过渡期和经激素治疗无效且无生育要求的生育年龄功血 术前必须有明确的病理学诊断子宫切除术:经各种治疗效果不佳,并了解了所有治疗功血的可行方法后,知情选择37排卵性月经失调黄体功能不足 (luteal phase defect,LPD)子宫内膜不规则脱落 (irregular shedding of endometrium)38黄体功能不足月经周期中有卵泡发育及排卵,但黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退,导致子宫内膜分泌反应不良和黄体期缩短3
11、9发病机制40病理:子宫内膜腺体呈分泌不良反应 间质水肿不明显 腺体与间质发育不同步41临床表现月经周期缩短月经周期虽在正常范围内,但卵泡期延长、黄体期缩短不孕或易发生早期流产42诊断月经周期缩短、不孕或早孕时流产妇科检查无引起功血的生殖器官器质性病变基础体温双相型,高相期小于11日子宫内膜活检显示分泌反应至少落后2日43治疗促进卵泡发育(1 1)卵泡期使用低剂量雌激素,协同FSHFSH促进优势卵泡发育(2 2)氯米芬:与内源性雌激素受体竞争性结合促使垂体释放FSHFSH和LHLH促进月经中期LH峰形成 在监测到卵泡成熟时,使用绒促性素,以加强月经中期LHLH排卵峰44治 疗黄体功能刺激疗法
12、基础体温上升后开始,隔日肌注HCG 1000HCG 10002000U2000U,共5 5次黄体功能替代疗法 自排卵后开始每日肌注黄体酮10mg10mg,共10101414日合并高催乳激素血症的治疗:溴隐亭45子宫内膜不规则脱落有排卵黄体发育良好但萎缩过程延长导致子宫内膜不规则脱落46发病机制下丘脑-垂体-卵巢轴调节功能紊乱或溶黄体机制失常引起黄体萎缩不全内膜持续受孕激素影响以致不能如期完整脱落47病理月经期第56日仍能见到呈分泌反应的子宫内膜,常表现为混合型子宫内膜48诊断月经周期正常,但经期延长,且出血量多基础体温呈双相型,但下降缓慢在月经第56日行诊断性刮宫,病理检查能见到呈分泌反应的内
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