月经病的临床诊断及治疗课件.ppt

1、月经异常临床诊治月经异常临床诊治省人民医院妇产科女性的一生女性的一生根据生理、按年龄分为根据生理、按年龄分为v新生儿期新生儿期 出生后出生后4 4周内周内v儿童期儿童期 出生出生4-124-12周岁周岁v青春期青春期 10-1910-19岁，标志：初潮岁，标志：初潮v性成熟期性成熟期 1818岁始岁始 约约3030年年v围绝经期围绝经期 卵巢功能衰退至绝经卵巢功能衰退至绝经1 1年年v绝经后期绝经后期 绝经一年后的时期绝经一年后的时期v老年期老年期 6060岁以后岁以后常见月经相关疾病常见月经相关疾病v功能性子宫出血功能性子宫出血v月经过多月经过多v月经稀发月经稀发v月经失调月经失调v闭经闭经

2、下丘脑下丘脑垂体促性腺激素释放激素垂体促性腺激素释放激素(GnRH)垂体垂体促性腺激素促性腺激素FSHLH孕激素孕激素雌激素雌激素中枢皮层中枢皮层闭经的分类闭经的分类v生理性：生理性：青春期前：青春期前：GnRHGnRH的分泌尚未启动的分泌尚未启动妊娠期：胎盘分泌雌、孕激素支持内膜妊娠期：胎盘分泌雌、孕激素支持内膜哺乳期：乳头吸吮刺激多个系统间断性哺乳期：乳头吸吮刺激多个系统间断性的分泌的分泌PRLPRL绝经后：卵子耗竭而月经停止绝经后：卵子耗竭而月经停止v病理性：病理性：原发性闭经原发性闭经继发性闭经继发性闭经闭闭 经经v原发性闭经：女孩年龄超过原发性闭经：女孩年龄超过1616第第二性征已发

3、育月经还未来潮，或二性征已发育月经还未来潮，或年龄超过年龄超过1414岁，第二性征未发育岁，第二性征未发育者者v继发性闭经：曾有规律月经而停继发性闭经：曾有规律月经而停经经6 6个，或超过自身原有的三个周个，或超过自身原有的三个周期以上者期以上者闭经患者检查闭经患者检查v妇科检查：第二性征、肛查、阴道检查妇科检查：第二性征、肛查、阴道检查vB超检查：子宫、双附件，双肾脏超检查：子宫、双附件，双肾脏v血内分泌检查：血内分泌检查：FSH、LH、PRL、T、E2等等v染色体检查染色体检查v头颅头颅CT或或MRIv宫腔镜、腹腔镜检查宫腔镜、腹腔镜检查病理性闭经病理性闭经分类分类下生殖道性闭经下生殖道性

4、闭经 子宫性闭经子宫性闭经卵巢性闭经卵巢性闭经垂体性闭经垂体性闭经下丘脑性闭经下丘脑性闭经其它其它病理性闭经病理性闭经子宫性闭经子宫性闭经v先天发育异常：先天发育异常：先天性无阴道与无子宫先天性无阴道与无子宫宫颈闭锁与无阴道宫颈闭锁与无阴道v子宫内膜破坏：子宫内膜破坏：子宫内膜结核子宫内膜结核多次人工流产后多次人工流产后恶性肿瘤行化疗与恶性肿瘤行化疗与/或放疗后或放疗后宫腔粘连宫腔粘连病理性闭经病理性闭经子宫性闭经子宫性闭经v宫腔粘连的处理：宫腔粘连的处理：无症状和不要求生育：无症状和不要求生育：无需治疗无需治疗痛经或要求生育：痛经或要求生育：宫腔镜下分离粘连宫腔镜下分离粘连放置避孕环放置避孕

5、环大剂量雌激素治疗大剂量雌激素治疗宫腔粘连药物治疗宫腔粘连药物治疗v肝功、肾功检查正常肝功、肾功检查正常v无应用雌激素禁忌症无应用雌激素禁忌症v雌激素应用：补佳乐雌激素应用：补佳乐 3-6mg tid 连用连用3月月 可周期性加用孕激素可周期性加用孕激素用药期间监测肝功用药期间监测肝功病理性闭经病理性闭经卵巢性闭经卵巢性闭经v原发性卵巢性闭经原发性卵巢性闭经性发育异常性发育异常卵巢抵抗综合征卵巢抵抗综合征v继发性卵巢性闭经继发性卵巢性闭经卵巢早衰卵巢早衰病理性闭经病理性闭经原发性卵巢性闭经原发性卵巢性闭经v性发育异常：性发育异常：先天性卵巢发育不全先天性卵巢发育不全（Turner综合征综合征X

6、O/XY性腺发育不全性腺发育不全XX单纯性腺发育不全单纯性腺发育不全XX 17羟化酶缺乏羟化酶缺乏v处理处理有有Y 染色体者手术切除性腺染色体者手术切除性腺激素替代治疗激素替代治疗病理性闭经病理性闭经继发性卵巢性闭经继发性卵巢性闭经卵巢早衰卵巢早衰POFv定义：定义：40岁前绝经岁前绝经v临床表现：临床表现：40岁前卵巢功能衰竭岁前卵巢功能衰竭 绝经综合征症状绝经综合征症状生殖道萎缩生殖道萎缩v诊断：诊断：FSH高，高，E2低低v治疗：治疗：激素替代治疗激素替代治疗人工辅助生育技术供卵人工辅助生育技术供卵卵巢早衰卵巢早衰对对30岁以下岁以下POF妇女评估包括：妇女评估包括：v筛查自身免疫疾病和

7、染色体核型筛查自身免疫疾病和染色体核型v阴道超声评估卵巢大小和卵泡发育程度，阴道超声评估卵巢大小和卵泡发育程度，存在卵泡发育提示可能免疫缺陷存在卵泡发育提示可能免疫缺陷雌、孕激素周期序贯雌雌 激激 素素孕激素孕激素21-28天天10-14天天治疗方案补佳乐补佳乐 1-2mg/日日MPA 6-8mg/日日21天天10天天克龄蒙克龄蒙21天天病理性闭经病理性闭经垂体性闭经垂体性闭经席汉综合征（席汉综合征（Sheehan syndrome）垂体肿瘤垂体肿瘤空泡蝶鞍综合征空泡蝶鞍综合征垂体单一促性腺激素缺乏症垂体单一促性腺激素缺乏症颅咽管瘤颅咽管瘤垂体性闭经垂体性闭经席汉综合征席汉综合征v临床表现：临

8、床表现：促性腺激素分泌不足：促性腺激素分泌不足：闭经、乳房与闭经、乳房与生殖器萎缩、无性欲、记忆力减退等。生殖器萎缩、无性欲、记忆力减退等。促肾上腺皮质激素分泌不足：促肾上腺皮质激素分泌不足：虚弱无虚弱无力、抵抗力低、易感染、食欲差、血力、抵抗力低、易感染、食欲差、血压低、面色苍白、浮肿、消瘦、毛发压低、面色苍白、浮肿、消瘦、毛发脱毛、无性欲等。脱毛、无性欲等。促甲状腺激素分泌不足：促甲状腺激素分泌不足：畏寒、面色畏寒、面色苍白、毛发脱落、表情淡漠迟钝、心苍白、毛发脱落、表情淡漠迟钝、心率慢等。率慢等。垂体性闭经垂体性闭经席汉综合征席汉综合征v诊断：诊断：产后出血史与典型的症状与体产后出血史与

9、典型的症状与体征征性腺激素：性腺激素：LH、FSH、PRL、E2、T甲状腺激素：甲状腺激素：TSH、T3、T4肾上腺激素：皮质醇，肾上腺激素：皮质醇，17羟孕羟孕酮等酮等促性腺激素兴奋试验促性腺激素兴奋试验垂体性闭经垂体性闭经席汉综合征席汉综合征v预防：预防产后大出血预防：预防产后大出血v治疗：终身补充治疗：终身补充肾上腺功能低落：强的松肾上腺功能低落：强的松 5.07.5mg/日日 性腺功能低落：激素替代治疗性腺功能低落：激素替代治疗甲状腺功能低落：甲状腺功能低落：甲状腺片每日甲状腺片每日1530mg逐渐增量至逐渐增量至60120mg不育：促性腺激素诱导排卵不育：促性腺激素诱导排卵垂体性闭经

10、垂体性闭经 垂体单一促性腺激素缺乏症垂体单一促性腺激素缺乏症v促性腺激素缺乏：促性腺激素缺乏：卵巢内有始基卵泡和初级卵泡卵巢内有始基卵泡和初级卵泡性器官与性征不发育性器官与性征不发育血血LH、FSH及及E2水平低下水平低下v治疗治疗要求生育者促性腺激素使卵泡发育排卵要求生育者促性腺激素使卵泡发育排卵无生育要求者用激素替代疗法（无生育要求者用激素替代疗法（HT）病理性闭经病理性闭经下丘脑性闭经下丘脑性闭经单一促性腺激素释放激素缺单一促性腺激素释放激素缺乏乏v临床表现临床表现：无第二性征发育无第二性征发育原发闭经原发闭经嗅觉丧失或低下嗅觉丧失或低下促性腺激素释放激素缺乏促性腺激素释放激素缺乏病理性

11、闭经病理性闭经下丘脑性闭经下丘脑性闭经v诊断：诊断：FSHFSH、LHLH、E E2 2低低 GnRHGnRH刺激试验：刺激试验：LHLH与与FSHFSH有反应有反应 MRIMRI或或CTCT除外下丘脑与垂体部位肿除外下丘脑与垂体部位肿瘤瘤v处理：处理：无生育要求者：性激素替代治疗无生育要求者：性激素替代治疗有生育要求者：促排卵治疗有生育要求者：促排卵治疗病理性闭经病理性闭经下丘脑性闭经下丘脑性闭经神经性厌食：神经性厌食：v临床表现：临床表现：个性跋扈极不合作，孤僻个性跋扈极不合作，孤僻闭经消瘦闭经消瘦LH、FSH、E2、T低低往往伴随抑郁症往往伴随抑郁症v处理：处理：大量的思想工作大量的思想

12、工作辅助治疗如维生素与微量元素辅助治疗如维生素与微量元素激素替代治疗激素替代治疗严重缺乏营养者需肠外补充营养严重缺乏营养者需肠外补充营养抗抑郁治疗抗抑郁治疗闭经的处理闭经的处理激素替代激素替代治疗治疗v适应症：适应症：雌激素低落且雌激素低落且不要求生育不要求生育高泌乳素血症除外高泌乳素血症除外v作用：作用：预防骨质疏松预防骨质疏松维持女性特征与生理功能维持女性特征与生理功能提高生活质量提高生活质量闭经的处理闭经的处理激素替代激素替代治疗治疗v治疗原则：治疗原则：达到有效的最低剂量（能来月经）达到有效的最低剂量（能来月经）天然制剂天然制剂v用药方法用药方法：周期疗法周期疗法v常用方法：常用方法：

13、补佳乐安宫黄体酮补佳乐安宫黄体酮 4mg/4mg/日日 1414天天克龄蒙克龄蒙功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血发病率：约占妇科门诊的发病率：约占妇科门诊的10分分 类：类：1.无排卵性功血：无排卵性功血：80902.有排卵型功血有排卵型功血 1.青春期功血青春期功血2.生育期功血生育期功血3.绝经过渡期功血绝经过渡期功血重要问题：除外器质性疾患重要问题：除外器质性疾患特别是血液系统疾病特别是血液系统疾病v全身疾病全身疾病血液系统疾病血液系统疾病免疫系统疾病免疫系统疾病v妊娠妊娠v生殖系统器质性疾病生殖系统器质性疾病炎症炎症外伤外伤肿瘤肿瘤功血的定义功血的定义v由于神经内

14、分泌系统功能失调引起的子由于神经内分泌系统功能失调引起的子宫出血称为功能失调性子宫出血（简称宫出血称为功能失调性子宫出血（简称功血）功血）v功血有时可合并器质性病变，如：子宫功血有时可合并器质性病变，如：子宫肌瘤、血液病等。肌瘤、血液病等。功血的功血的分类和发病率v发病率：约占妇科门诊的：约占妇科门诊的1010v分类：无排卵性功血无排卵性功血：约占功血的约占功血的80809090。有排卵型功血有排卵型功血青春期功血的鉴别诊断青春期功血的鉴别诊断v血液病，如血小板减少、再生障血液病，如血小板减少、再生障碍性贫血等引起的出血碍性贫血等引起的出血v与妊娠有关的出血与妊娠有关的出血v生殖器炎症与肿瘤，

15、如肌瘤引起生殖器炎症与肿瘤，如肌瘤引起的出血的出血v因用药不当引起的出血因用药不当引起的出血青春期功血的处理v止血（止血（B B超测量子宫内膜厚度）超测量子宫内膜厚度）内膜脱落法内膜脱落法内膜修复法内膜修复法内膜萎缩法内膜萎缩法 v调节周期：调节周期：定期黄体酮撤退定期黄体酮撤退避孕药（短效）避孕药（短效）青春期功血的处理内膜脱落法v目的：子宫内膜全部脱落后再目的：子宫内膜全部脱落后再次生长止血次生长止血v方法：黄体酮方法：黄体酮20mg/20mg/日和丙酸日和丙酸睾酮睾酮25mg/25mg/日肌注共日肌注共3 3天，停药天，停药后撤退出血如月经量，后撤退出血如月经量，2 23 3天天量多，一

16、周血止。量多，一周血止。内膜脱落法v注意：注意：黄体酮并非止血药。反复使用将撤退黄体酮并非止血药。反复使用将撤退出血不止。出血不止。撤退出血量较多，血红蛋白不低于撤退出血量较多，血红蛋白不低于8g/dl8g/dl方可使用。方可使用。在肌注黄体酮在肌注黄体酮20mg/20mg/日同时肌注丙酸睾日同时肌注丙酸睾酮酮25mg/25mg/日，以减少撤退出血量。日，以减少撤退出血量。若估计内膜较厚，可用若估计内膜较厚，可用5-75-7天黄体酮天黄体酮青春期功血的处理青春期功血的处理内膜修复法内膜修复法v目的：目的：给予足量雌激素给予足量雌激素使所有子宫内膜处于同步增殖生长使所有子宫内膜处于同步增殖生长螺

17、旋小动脉关闭螺旋小动脉关闭v止血快，一般止血快，一般4 46 6小时止血小时止血v适于血色素低于适于血色素低于8g%8g%或一般状况较或一般状况较差差不宜行黄体酮撤退止血者不宜行黄体酮撤退止血者青春期功血的处理青春期功血的处理内膜修复法内膜修复法v方法（一）：方法（一）：苯甲酸雌二醇苯甲酸雌二醇2mg2mg每每4 46 6小时肌注一次小时肌注一次 （每日总量不超过（每日总量不超过12mg12mg）血止三天后减量，所减剂量不超过原剂量的血止三天后减量，所减剂量不超过原剂量的1/31/3每每3 3天减量一次天减量一次同时补铁以纠正贫血同时补铁以纠正贫血当血红蛋白提高至当血红蛋白提高至10g/dl1

18、0g/dl以上可使用黄体酮以上可使用黄体酮撤撤退退 注意：注意：第一次减量一定要等血止三天后再减第一次减量一定要等血止三天后再减肌注的时间一定要每隔数小时，而不能用肌注的时间一定要每隔数小时，而不能用BIDBID或或TIDTID等等青春期功血的处理青春期功血的处理内膜修复法内膜修复法v方法（二）：方法（二）：补佳乐补佳乐4-6mg q8h4-6mg q8h，血止血止3 3天减量，天减量，所减剂量不超过原剂量所减剂量不超过原剂量的的1/31/3同时补铁同时补铁必要时输血必要时输血根据子宫内膜厚度决定加用安宫黄体根据子宫内膜厚度决定加用安宫黄体酮酮血色素到血色素到1010克以上时予黄体酮克以上时予

19、黄体酮2020毫克毫克+丙酸睾丸酮丙酸睾丸酮25-5025-50毫克毫克/日，日，3 3天天青春期功血的处理青春期功血的处理内膜萎缩法内膜萎缩法v目的：子宫内膜萎缩达到止血的目目的：子宫内膜萎缩达到止血的目的的v适应症：一般用于血液病合并功血适应症：一般用于血液病合并功血患者患者v权宜之计，权宜之计，目的是给内科以治疗血目的是给内科以治疗血液病的时间，治疗血液病是根本液病的时间，治疗血液病是根本青春期功血的处理青春期功血的处理内膜萎缩法内膜萎缩法v大剂量孕激素长期使用大剂量孕激素长期使用左旋左旋1818甲基缺诺酮甲基缺诺酮3-5mg/3-5mg/日日v垂体促性腺激素释放激素激动剂垂体促性腺激素

20、释放激素激动剂（GnRHaGnRHa）长效缓释制剂，每月一次长效缓释制剂，每月一次v有突破性出血加用雌激素有突破性出血加用雌激素v曼月乐曼月乐(严格掌握适应症严格掌握适应症)1.建议用于建议用于过渡期女性或合并用免疫系统疾病过渡期女性或合并用免疫系统疾病，如红斑狼疮患者，极少用于青春期或育龄期女性。如红斑狼疮患者，极少用于青春期或育龄期女性。因部分患者可能发生月经量减少，甚至极少数可因部分患者可能发生月经量减少，甚至极少数可发生闭经。发生闭经。2.治疗中需治疗中需监测肝功监测肝功，以避免造成肝脏损害，以避免造成肝脏损害。青春期功血的处理青春期功血的处理调节周期调节周期v定期黄体酮撤退定期黄体酮

21、撤退黄体酮黄体酮20mg/20mg/日肌注日肌注3 3天天安宫黄体酮安宫黄体酮6 6mg/mg/日连服日连服1010天天v避孕药避孕药妈富隆妈富隆达因达因-35-35 绝经过渡期功血 青春期40岁 最后一 1年 生命 次月经 停止 -绝经前期 绝经后期 围绝经期 绝经过渡期 进入围绝经期的平均年龄进入围绝经期的平均年龄v国外：44岁v北京：46岁v持续时间：110年,中位数 45年围绝经期妇女血围绝经期妇女血FSH和和E2水平水平测定结果的多种表现形式：FSH E2 FSH E2 FSH E2 FSH E2 绝经过渡期绝经过渡期v月经周期开始不规律，自过渡期至绝月经周期开始不规律，自过渡期至绝

22、经平均约经平均约4 4年。年。v过渡期标志卵巢功能开始衰退，最后过渡期标志卵巢功能开始衰退，最后卵泡耗竭而绝经。卵泡耗竭而绝经。绝经过渡期功血的鉴别诊断绝经过渡期功血的鉴别诊断v鉴别诊断鉴别诊断子宫肌瘤子宫肌瘤子宫腺肌病子宫腺肌病子宫内膜异位症子宫内膜异位症内膜息肉内膜息肉避孕环或与妊娠有关的出血避孕环或与妊娠有关的出血癌前病变或已发生有癌变癌前病变或已发生有癌变子宫内膜病理改变子宫内膜病理改变1、子宫内膜增生症、子宫内膜增生症单纯性增生单纯性增生 发展为子宫内膜癌机率发展为子宫内膜癌机率1%复杂型增生发展为子宫内膜癌机率复杂型增生发展为子宫内膜癌机率3%不典型增生不典型增生 不属功血范畴，不

23、属功血范畴，1/3发展为子发展为子宫内膜癌宫内膜癌2、增生期子宫内膜、增生期子宫内膜 出现在月经周期后半期出现在月经周期后半期或月经期或月经期3、萎缩型子宫内膜、萎缩型子宫内膜绝经过渡期功血的诊断绝经过渡期功血的诊断v详细询问病史详细询问病史v妇科检查能发现子宫是否增大，有妇科检查能发现子宫是否增大，有无异位结节，盆腔粘连等无异位结节，盆腔粘连等v阴道超声检查确诊有无器质病变阴道超声检查确诊有无器质病变v诊断性刮宫可除外内膜器质性病变诊断性刮宫可除外内膜器质性病变绝经过渡期方案绝经过渡期方案v月经正常，有症状要判断v月经失调，无症状孕激素调经v月经失调，有症状雌、孕激素 口服避孕药v子宫切除保

24、留卵巢要判断 单用雌激素具体应用：过渡期月经紊乱（无症状）v推荐孕激素或人工周期治疗推荐孕激素或人工周期治疗MPA 6-8mg/日日21天天10天天克龄蒙克龄蒙21天天首选 排卵型功能失调性子宫出血排卵型功能失调性子宫出血诊断与治疗对策绝绝经近期：围绝经期绝经初期经近期：围绝经期绝经初期 月经改变 围绝经期综合征 绝经中期：绝经后的绝经中期：绝经后的10101515年左右年左右 泌尿生殖道萎缩性疾病 绝经晚期：绝经绝经晚期：绝经1515年以后年以后 骨质疏松症 心血管疾 老年痴呆症HRT的意义的意义vHRT可以有效地缓解更年期血管舒缩症可以有效地缓解更年期血管舒缩症状状vHRT可以改善激素水平

25、下降所致的外阴可以改善激素水平下降所致的外阴阴道萎缩阴道萎缩vHRT可以有效的预防绝经后骨质疏松可以有效的预防绝经后骨质疏松vHRT可以提高更年期妇女的生活质量可以提高更年期妇女的生活质量v 对绝经期应用对绝经期应用HT的共识的共识v HRT临床应用指南的具体内容临床应用指南的具体内容 临床推荐临床推荐 适应证适应证 开始应用的时机开始应用的时机 禁忌证禁忌证 慎用情况慎用情况 应用流程应用流程 国内用于国内用于HT的药物、途径、剂量和方案的药物、途径、剂量和方案绝经过渡期方案月经正常，有症状 雌、孕激素续贯 月经失调，无症状 孕激素调经 如何选择HT方案v序贯雌、孕激素替代序贯雌、孕激素替代

26、治疗治疗减轻症状和控制月经周减轻症状和控制月经周期期(避孕药、雌孕激避孕药、雌孕激素）素）v激素替代疗法激素替代疗法以减轻症状，以减轻症状，缓解情绪，预缓解情绪，预防骨质疏松等防骨质疏松等（雌孕激素、（雌孕激素、利维爱利维爱）v具有泌尿生殖道特异具有泌尿生殖道特异性作用的雌激素治疗性作用的雌激素治疗具体应用：绝经早期有子宫，有症状补佳乐补佳乐 1-2mg/日日MPA 6-8mg/日日21天天10天天克龄蒙克龄蒙21天天具体应用：绝经早期无子宫，有症状补佳乐补佳乐 1-2mg/日日 连续应用连续应用两种情况下雌激素使用的剂量差别？v雌激素缺乏？雌激素缺乏？青春期：补充剂量能够促使第二性征发育即可

27、青春期：补充剂量能够促使第二性征发育即可绝经期：补充剂量能够维持正常生理功能、缓解绝经相绝经期：补充剂量能够维持正常生理功能、缓解绝经相关症状即可关症状即可v非雌激素缺乏性疾病？非雌激素缺乏性疾病？需要应用高于生理剂量的雌激素，刺激靶组织再生或进需要应用高于生理剂量的雌激素，刺激靶组织再生或进一步生长，例如宫腔粘连。一步生长，例如宫腔粘连。其它方法(雄激素的应用)主要目的是收缩血管，减少出血，但单纯使用无法达到止血目的。一般选用剂型为丙酸睾丸酮，25或50mg/支，每周期内（一个月内）用量不超过300mg，分3天给予。青春期女孩一般给予25mg/天，连用3天，过渡期妇女可增加剂量。其他临床应用

28、其他临床应用雌激素选择应用雌激素选择应用1、乙底酚：副反应大，不能用于HRT，尽量不用于青春期功血2、雌激素：补佳乐、倍美力雌激素：补佳乐、倍美力 1mg乙底酚大约相当于乙底酚大约相当于4片片1.0mg的补佳乐的补佳乐 倍美力倍美力0.625mg大约相当于大约相当于2.0mg补佳乐补佳乐补佳乐临床应用小结补佳乐临床应用小结v各种原因雌激素水平低下的闭经患者各种原因雌激素水平低下的闭经患者高泌乳素血症除外高泌乳素血症除外v青春期功血伴血色素低者青春期功血伴血色素低者子宫内膜修复止血子宫内膜修复止血v宫腔粘连有症状或要求生育者宫腔粘连有症状或要求生育者v绝经期绝经期绝经症状明显者绝经症状明显者反复泌尿系感染者反复泌尿系感染者