房颤治疗评价课件.ppt

1、首都医科大学附属北京安贞医院首都医科大学附属北京安贞医院 马长生马长生心房颤动治疗策略评价心房颤动治疗策略评价Feinberg,Arch Intern Med 1995;155:46930,0005-9US Population年龄年龄总人口总人口(x 1,000)3,000,000To be 3-4 folds in 2050Western Europe 4,500,000China 6,000,000Japan 1,500,000Singh,EHJ 2008;10:H2 Hu D,JACC 2008;52:865 北京地区北京地区NVAFNVAF卒中率卒中率马长生马长生,中华心血管病杂志中

2、华心血管病杂志 2002;30:165房颤增加卒中率和死亡率房颤增加卒中率和死亡率增加卒中率增加卒中率2-7倍倍增加死亡率约增加死亡率约2倍倍Fuster,Circulation 2011;123;e269FM=Framinghanm;RH=regional heart studyWh=whitehall;FMO=Framinghanm overall年卒中率与房颤类型无关年卒中率与房颤类型无关JACC 2000;35:183阵发性阵发性AF持续性持续性 AF年卒中率年卒中率(%)低危低危中危中危高危高危1086420死亡率和临床事件与症状无关死亡率和临床事件与症状无关有症状有症状AF vs

3、无症状无症状AFAm Heart J 2005;149:657P=0.67P=0.34发生率（发生率（%）临床事件：死亡、致残性卒中、临床事件：死亡、致残性卒中、CNS出血、心脏骤停出血、心脏骤停预防房颤卒中的临床研究预防房颤卒中的临床研究62%22%Hart,Ann Intern Med 1999;131:492华法林华法林 阿司匹林阿司匹林近期心衰史近期心衰史 CHF高血压病史高血压病史 HP 75岁岁 AGE糖尿病糖尿病 DM脑卒中脑卒中TIA StrokeAF卒中危险分层卒中危险分层CHADS2积分积分1 11 11 11 12 2 危险因素危险因素 积分积分CHADS22，需，需OA

4、C预防血栓栓塞并发症！预防血栓栓塞并发症！Gage,JAMA 2001;285:2864 高危因素高危因素：卒中史、卒中史、TIA、栓塞，二尖瓣狭窄，人工瓣、栓塞，二尖瓣狭窄，人工瓣中危因素：中危因素：75岁、高血压、心衰、岁、高血压、心衰、LVEF35%、糖尿病、糖尿病低危因素：低危因素：女性、女性、6574岁、冠心病、岁、冠心病、甲亢甲亢无危险因素：无危险因素：ASA 81-325mg 1个中危因素：个中危因素：ASA 81-325mg 或或 华法林华法林1个高危或个高危或1个中危因素个中危因素:华法林华法林2011 ACCF/AHA/HRS 指南指南AF 抗栓治疗原则抗栓治疗原则房颤卒中

5、危险分层房颤卒中危险分层CHADSCHADS2 2积分积分CHADS22需需OAC预防血栓栓塞并发症预防血栓栓塞并发症?Gage,JAMA 2001;285:2864 危险因素危险因素CHADS2CHA2DS2VASCCHF/LV功能障碍功能障碍(C)11高血压（高血压（H）11年龄年龄75岁（岁（A）12糖尿病（糖尿病（D）11卒中卒中/TIA/栓塞史（栓塞史（S）22血管疾病（血管疾病（V）-1年龄年龄65-74（A）-1性别（女性）（性别（女性）（Sc）-1总积分总积分692010 ESC指南指南OAC应用范围扩大应用范围扩大2010 ESC指南指南 OAC应用范围扩大应用范围扩大CHA

6、DS2-VASc 积分积分抗栓建议抗栓建议2OAC1OAC 或者阿司匹林；或者阿司匹林；首选首选OAC0阿司匹林或不需抗栓；阿司匹林或不需抗栓；首选不需抗栓首选不需抗栓CHA2DS2-VASc较较CHADS2增加抗凝率增加抗凝率50%SPORTIF试验抗凝治疗的试验抗凝治疗的AF患者患者7,329例例Lip,Stroke 2010;41:2731ACCP 9 CHADS2 积分和抗栓积分和抗栓CHADS2 积分积分治疗建议治疗建议0不抗栓不抗栓 or ASA1抗凝治疗抗凝治疗2抗凝治疗抗凝治疗You,Chest 2012;141:e531SHAS-BLED出血风险积分出血风险积分字母字母临床特

7、点临床特点计分计分H高血压高血压1A肝、肾功能异常（各肝、肾功能异常（各1分）分）1或或2S卒中史卒中史1B出血史出血史1LINR值波动值波动1E老年（如年龄老年（如年龄65岁）岁）1D药物或嗜酒（各药物或嗜酒（各1分）分）1或或2最高值最高值9分分积分积分3分，提示出血高危！须警惕，并定期复查分，提示出血高危！须警惕，并定期复查Eur Heart J 2010;31:2369小剂量阿司匹林预防低危小剂量阿司匹林预防低危AF患者卒中患者卒中疗效及安全性均不优于对照组疗效及安全性均不优于对照组Japan AF Stroke Trial 治疗组：治疗组：426例例 对照组：对照组：445例例 由于

8、两组主要终由于两组主要终点事件无差异，点事件无差异，试验提前结束试验提前结束Sato,Stroke 2006;37:447阿司匹林预防高危阿司匹林预防高危AF卒中无效卒中无效丹麦队列研究丹麦队列研究(n=132,172)(1.731.90)(1.061.23)(1.781.95)Olesen,Thromb Haemost 2011;106:739INR控制不佳致卒中风险升高控制不佳致卒中风险升高INR达标时间减少达标时间减少,卒中风险增高卒中风险增高0.60.70.80.91.0050010001500至卒中时间（天）至卒中时间（天）累计生存率（累计生存率（%）INR达标时间71%-100%6

9、1%-70%51%-60%41%-50%31%-40%30%No warfarinMorgan,Thromb Res 2009;124:37实际接受华法林治疗比例低实际接受华法林治疗比例低55545165524164050100接受华法林比例（接受华法林比例（%）ATRIA11,082NABOR945Hylek等等405Medicare17,272Walker等等116,969Williams等等50,071EHS2,706适合华法林治疗的适合华法林治疗的AF中仅中仅41%-65%实际接受实际接受华法林停药率逐年增高华法林停药率逐年增高30%房颤患者接受华法林治疗房颤患者接受华法林治疗1年内停

10、药年内停药40-64岁75-79岁 65-69岁80-84岁70-74岁85岁020406080100患者比例患者比例(%)0246年年(开始使用华法林后的时间开始使用华法林后的时间)使用华法林的各年龄组患者比例使用华法林的各年龄组患者比例Gallagher,J Thromb Haemost 2008;6:1500地区地区北美北美南美南美西欧西欧东欧东欧中东中东非洲非洲印度印度中国中国亚洲亚洲中心（个）18231922820222011患者（例）18021127197525368961089252019511278全球房颤全球房颤 REGISTRY研究研究47个国家；个国家；163个中心；个中

11、心；15174例患者例患者ESC 2011ESC 2011CHADS2 2者者OAC服用率服用率有房颤史，有房颤史，CHADS2 2OAC*P 0.005 vs.北美北美*不同地区的不同地区的INR达标情况达标情况基于最近三次基于最近三次INR（%）P 0.005 vs.北美北美*ESC 2011中国卒中合并中国卒中合并AF抗栓治疗现状抗栓治疗现状ChinaQUEST 研究研究62个中心个中心,4782例卒中例卒中,10%合并合并AF,平均平均72岁岁OAC服用率服用率未卒中未卒中8%卒中住院卒中住院11%出院出院3月月13%出院出院12月月10%Gao,Int J Stroke 2011;1

12、0:1747新型抗凝药物新型抗凝药物XaIIaTF/VIIaXIXIXaVIIIaVaII 纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白原纤维蛋白原TTP889TFPI(tifacogin)NAPc2口服直接口服直接Xa因子抑制剂因子抑制剂利伐沙班利伐沙班阿哌沙班阿哌沙班DU-176bYM150注射间接注射间接Xa因子抑制剂因子抑制剂磺达肝癸钠磺达肝癸钠Idraparinux达比加群达比加群APCsTM(ART-123)RELY研究：达比加群降低栓塞风险研究：达比加群降低栓塞风险Connolly,NEJM 2009;363:187514.7416.56事件/数量:1754/60151993/60762166/60

13、22达比加群达比加群110 mg BID达比加群达比加群150 mg BID华法林华法林01025总体出血事件总体出血事件(%/年年)2015518.37RR 0.78(95%CI:0.730.83)P0.001(Sup)RR 0.91(95%CI:0.850.96)P=0.002(Sup)RRR22%RRR9%Connolly,NEJM 2009;363:1875RELY:达比加群降低出血事件达比加群降低出血事件01234560120240360480600720840960No.at risk:利伐沙班利伐沙班 6958 6211 5786 5468 4406 3407 2472 1496

14、 634华法林华法林 7004 6327 5911 5542 4461 3478 2539 1538 655华法林华法林HR(95%CI):0.79(0.66,0.96)P（非劣性）（非劣性）:0.001天天事件发生率事件发生率(%)利伐沙班利伐沙班利伐沙班利伐沙班华法林华法林事件发事件发生率生率%1.712.16ROCKET-AF研究：利伐沙班降低栓塞风险研究：利伐沙班降低栓塞风险Patel,NEJM 2011;365:883阿哌沙班阿哌沙班 212 pts,1.27%/yr 华法林华法林 265 pts,1.60%/yrHR 0.79(95%CI,0.660.95);P=0.011 No.

15、at RiskApixaba 9120 8726 8440 6051 3464 1754Warfarin 9081 8620 8301 5972 3405 1768P0.00121%RRR阿哌沙班阿哌沙班降低栓塞风险降低栓塞风险ARISTOTLE研究研究Granger,NEJM 2011;365:981No.at RiskApixaban 9088 8103 7564 5365 3048 1515Warfari 9052 7910 7335 5196 2956 149131%RRRGranger,NEJM 2011;365:981阿派沙班阿派沙班 327pts,2.13%/yr华法林华法林 4

16、62pts 3.09%/yrHR 0.69(95%CI,0.600.80);P0.001 阿哌沙班阿哌沙班降低大出血风险降低大出血风险ARISTOTLE研究研究P0.0010369121821ASAApixabanP0.001月月ASA 2791 2720 2541 2124 1541 626 329Apix 2809 2761 2567 2127 1523 617 353 54%AVERROES 研究研究阿哌沙班预防栓塞优于阿司匹林阿哌沙班预防栓塞优于阿司匹林Connolly,NEJM 2011,364:806 HR=1.1395%CI=0.74-1.75P=0.57AVERROES研究研究

17、大出血大出血Connolly,NEJM 2011,364:806 年致命出血率年致命出血率华法林华法林 vs.达比加群达比加群 vs.ASA1.Connolly,NEJM 2011;364:806 2.Connolly,NEJM 2009;360:1;3.Eikelboom,Circulation 2011;123:2363n注意：非华法林、达比加群和阿司匹林之间直接比较注意：非华法林、达比加群和阿司匹林之间直接比较NOAC好好华法林好华法林好NOAC vs.华法林华法林所有卒中所有卒中缺血性卒中缺血性卒中出血性卒中出血性卒中Miller,AJC 2012;110:453ESC2012指南关于

18、指南关于NOAC更新内容更新内容证证据据等等级级p患者具有患者具有OAC适应证，无法维持适应证，无法维持INR2-3(因因华法林副作用华法林副作用、不能或不愿意监测不能或不愿意监测INR)IBp建议患者服用建议患者服用OAC时，首选时，首选NOACIIa Bp达比加群多数患者达比加群多数患者150mg bid；年龄大于；年龄大于80岁，服岁，服用相关药物（如维拉帕米等），高出血风险和中度用相关药物（如维拉帕米等），高出血风险和中度肾功能受损肾功能受损110mg bid（CrCl30-49mL/min）IIaCp利伐沙班常规利伐沙班常规20mg qd，中度肾功能受损者，中度肾功能受损者15mg

19、IIaCp服服NOAC者每年需作至少一次肾功能检查，肾功能障者每年需作至少一次肾功能检查，肾功能障碍者，每年肾功能检查碍者，每年肾功能检查2-3次次IIaBpONAC不推荐严重肾功能受损者（不推荐严重肾功能受损者（CrCl小于小于30mL/min）IIIA临床试验中临床试验中OAC停药率依然较高停药率依然较高达比加群达比加群150mg bid华法林华法林1年时停药年时停药16%10%2年时停药年时停药21%18%消化不良消化不良11.3%5.8%利伐沙班利伐沙班 20mg Qd华法林华法林停药停药24%22%阿派沙班阿派沙班 20mg Qd华法林华法林停药停药25%28%Data from R

20、ELY,Rocket-AF and ARISTOTLE studyuIII类AAD目前被认为是安全的，事实并非如此uIII类AAD增加AF死亡率和住院率u期待等效但更安全的AADuCoceani：AAD in 2012:Time to open our eyes!Saksena,JACC 2011;58:1975Coceani,JACC 2012;59:1039AAD增加增加AF心血管住院风险心血管住院风险P=0.02P2)nOn-OAT 组:663(24%CHADS2)F-U：28 16月p缺血性卒中 nOff-OAT:2(0.07%)nOn-OAT:3(0.45%)p大出血 nOff-OAT:1(0.04%)n On-OAT:13(2%)缺血缺血缺血缺血出血出血缺血缺血出血出血ESC房颤治疗指南房颤治疗指南:术后不停用华法林（术后不停用华法林（IIa）术前应用华法林降低栓塞风险术前应用华法林降低栓塞风险荟萃分析荟萃分析P50例例)1,500 in 2020预计预计2020我国能完成例数我国能完成例数=100,000/yrAF 消融术者消融术者50 in 2010房颤导管消融进入室上速时代房颤导管消融进入室上速时代NOAC or 导管消融导管消融?房颤治疗进入新时代房颤治疗进入新时代!