慢性阻塞性肺疾病与抗生素治疗课件.ppt

1、 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病与抗生素治疗与抗生素治疗 刘晓民刘晓民 教授教授哈尔滨医科大学附属第一医院哈尔滨医科大学附属第一医院 呼吸内科呼吸内科1.1.前言前言2.2.定义定义5.5.病理及病理生理病理及病理生理6.6.临床表现临床表现4.4.发病机制发病机制3.3.危险因素危险因素10.COPD10.COPD稳定期的处理稳定期的处理11.AECOPD11.AECOPD的处理的处理7.7.诊断诊断12.COPD12.COPD和合并症和合并症9.9.治疗概述治疗概述8.COPD8.COPD的评估的评估前前 言言患病人数多患病人数多在我国在我国COPDCOPD患病率患病率占占4040岁以上

2、人群的岁以上人群的8.28.2 社会经济负担重社会经济负担重至至20202020年年COPDCOPD将位居将位居世界疾病经济负担的世界疾病经济负担的第第5 5位位 死亡率高死亡率高至至20202020年年COPDCOPD病死率预计将由病死率预计将由第第4 4位升至第位升至第3 3位位 COPD前前 言言COPDCOPD全球策略修订历史全球策略修订历史COPD全球策全球策略进行略进行了第了第二二次更新次更新GOLDGOLD首首次发布次发布COPDCOPD诊断、诊断、处理、处理、和预防和预防全球策全球策略略（COPDCOPD全球策全球策略略)COPD全球策全球策略进行略进行了第一了第一次更新次更新

3、美国国美国国家卫生家卫生研究所研究所和世界和世界卫生组卫生组织共同织共同成立成立“COPD全球全球倡议倡议”（GOLD)GOLD)1111月份月份上海亚上海亚太呼吸太呼吸年会上年会上发布了发布了COPDCOPD全全球策略球策略（20112011年修订年修订版）版）COPD全球策全球策略的第略的第一次重一次重大修订大修订并发布并发布COPD全球策全球策略进行略进行了第了第三三次更新次更新并并着手着手进行进行COPD全球策全球策略的略的首首次次修订修订COPD全球策全球策略略（2011年修订年修订版）后版）后再次更再次更新新COPDCOPD定定 义义正常正常首次将首次将“急性急性加重和合并症加重和

4、合并症”写入定义写入定义 取代旧定义中的取代旧定义中的“不完全可逆性不完全可逆性气流受限气流受限”危危 险险 因因 素素危危险险因因素素遗传因素遗传因素环境因素环境因素基因多态性基因多态性中性粒细胞中性粒细胞弹力蛋白酶弹力蛋白酶1-抗胰抗胰蛋白酶蛋白酶 吸烟吸烟 职业性粉尘和化学物质职业性粉尘和化学物质室内、室外空气污染室内、室外空气污染感染感染社会经济状况社会经济状况 有害有害气气体、体、颗颗粒、吸烟粒、吸烟 气气道、肺道、肺实质实质、肺血管肺血管炎症炎症细细胞聚集胞聚集炎症介炎症介质质释释放放COPD病理病理变变化化蛋蛋白白酶酶抗抗蛋蛋白白酶酶抗抗氧氧化化物物氧氧化化应应激激机体修机体修复

5、机制复机制吸烟吸烟有害气体有害气体颗粒物颗粒物肺部炎肺部炎症症COPD病理病理抗氧化抗氧化氧化应激氧化应激抗蛋白酶抗蛋白酶蛋白酶蛋白酶修复机制修复机制遗传因素遗传因素环境因素环境因素发发 病病 机机 制制发发 病病 机机 制制炎症反应炎症反应吸烟吸烟上皮细胞上皮细胞CD8CD8+T T细胞细胞肺气肿肺气肿蛋白酶蛋白酶粘液过度分泌粘液过度分泌巨噬细胞巨噬细胞/树突状细胞树突状细胞中性粒细胞中性粒细胞单核细胞单核细胞成纤维细胞成纤维细胞阻塞性细支气管炎阻塞性细支气管炎纤维化纤维化发发 病病 机机 制制气道上皮中枢神经系统迷走神经副交感神经节AChAChACh炎症细胞介质粘膜下腺毒蕈碱受体刺激物(如

6、吸烟、细菌、病毒)气道平滑肌收缩粘液分泌过多气道的胆碱能调节气道的胆碱能调节中央气道中央气道外周气道外周气道气道阻塞气道阻塞粘液分泌增加粘液分泌增加炎症细胞浸润炎症细胞浸润粘液分泌腺增大粘液分泌腺增大杯状细胞增多杯状细胞增多气道壁损伤修复气道壁损伤修复气道壁结构重塑气道壁结构重塑胶原含量增加胶原含量增加瘢痕组织形成瘢痕组织形成病病 理理 及及 病病 理理 生生 理理COPDCOPD的关键病理特征是气道炎症和气道重建的关键病理特征是气道炎症和气道重建气道内腔正常扩张受限气道内腔正常扩张受限粘液栓阻塞小气道粘液栓阻塞小气道肺泡支撑肺泡支撑组织破坏组织破坏气道壁增厚，炎性细胞：气道壁增厚，炎性细胞：

7、巨噬细胞、巨噬细胞、CD8 CD8+细胞、细胞、成纤维细胞增加成纤维细胞增加支气管周纤维支气管周纤维化化腔内炎性渗出物腔内炎性渗出物淋巴滤泡淋巴滤泡病病 理理 及及 病病 理理 生生 理理 不吸烟正常人不吸烟正常人 COPDSaetta.1998病病 理理 及及 病病 理理 生生 理理 1.1.肺功能检查肺功能检查2.2.胸部胸部X X线线3.3.胸部胸部CTCT4.4.血气分析血气分析5.5.其他实验室检查其他实验室检查症状症状1.慢性咳嗽慢性咳嗽2.咳痰咳痰3.气短或呼吸困难气短或呼吸困难4.喘息喘息5.全身性症状全身性症状1.1.一般情况一般情况2.2.呼吸系统呼吸系统3.3.心脏心脏4

8、.4.腹部腹部5.5.其他其他辅助检查辅助检查体征体征临临 床床 表表 现现病史病史暴露于危险因素暴露于危险因素肺功能测定肺功能测定 吸入支气管扩张剂后：吸入支气管扩张剂后：FEVFEVl lFVCFVC7070:存在气流受限存在气流受限症状症状呼吸困难呼吸困难慢性咳嗽或多痰慢性咳嗽或多痰考虑诊断考虑诊断确定诊断确定诊断诊诊 断断 考虑诊断考虑诊断COPDCOPD的主要关键线索的主要关键线索诊诊 断断 诊断过度与诊断不足诊断过度与诊断不足 应用支气管扩张剂后应用支气管扩张剂后FEVFEV1 1/FVC/FVC0.700.70定义为气流受限。定义为气流受限。已经认识到应用这一固定比值（已经认识到

9、应用这一固定比值（FEVFEV1 1/FVC/FVC）可能会导致）可能会导致诊断过度或诊断不足：诊断过度或诊断不足：正常情况下随着年龄的增长，肺容积和气流可能受到影响，正常情况下随着年龄的增长，肺容积和气流可能受到影响，从而某些老年人有可能被诊断为轻度的从而某些老年人有可能被诊断为轻度的COPDCOPD，导致诊断过度。，导致诊断过度。相反，年龄相反，年龄4545岁的成人有可能导致岁的成人有可能导致COPDCOPD的诊断不足。的诊断不足。诊诊 断断肺功能肺功能评价气评价气流受限流受限的程度的程度症状评估症状评估合并症的合并症的评估评估急性加重急性加重风险评估风险评估根据患者的临床症状、未来急性加

10、重的风险、肺功能异常的严重程度根据患者的临床症状、未来急性加重的风险、肺功能异常的严重程度以及并发症的情况进行综合评估。最终目的是指导治疗。以及并发症的情况进行综合评估。最终目的是指导治疗。COPD COPD 的的 评评 估估症状评估症状评估改良英国改良英国MRC 呼吸困难指数呼吸困难指数(modified british medical research council,mMRC)表表 改良英国改良英国MRCMRC呼吸困难指数（呼吸困难指数（mMRCmMRC）COPD COPD 的的 评评 估估症状评估症状评估COPD 评估测试评估测试(COPD assessment test,CAT)由琼

11、斯由琼斯JonesPW教授在教授在2009年研发完成年研发完成包括包括8 个常见临床问题个常见临床问题,以评估以评估COPD 患者的健康损害患者的健康损害表表 COPDCOPD评估测试评分（评估测试评分（CATCAT）COPD COPD 的的 评评 估估肺功能评估肺功能评估关于关于COPD严重程度的分期：严重程度的分期：旧版本全球策略根据旧版本全球策略根据FEVFEV1 1进行进行COPDCOPD分期。当初认为大部分分期。当初认为大部分COPDCOPD患者的患者的疾病疾病进展与气流受限的严重程度相关。现在已经进一步认识到进展与气流受限的严重程度相关。现在已经进一步认识到COPDCOPD患患者的

12、临床者的临床特点并不完全与分期相关，例如急性加重风险的水平、住院和死亡等。特点并不完全与分期相关，例如急性加重风险的水平、住院和死亡等。每个每个COPDCOPD患者的患者的FEVFEV1 1，相对于呼吸困难、运动受限和健康状态的损害而言，相对于呼吸困难、运动受限和健康状态的损害而言并不是一项可靠的标志物。并不是一项可靠的标志物。2011年年COPD全球策略修订版保留了全球策略修订版保留了COPD的分级系统，的分级系统，因为因为FEV1仍然是能够预测未来风险的一个重要因素。仍然是能够预测未来风险的一个重要因素。但不再应用术语但不再应用术语 取而代之为取而代之为COPD COPD 的的 评评 估估

13、分期分期Stage分级分级Grade肺功能评估肺功能评估表表 COPDCOPD患者气流受限分级患者气流受限分级（吸入支气管扩张剂后的（吸入支气管扩张剂后的FEVFEV1 1）气流受限程度仍采用肺功能严重度分级，气流受限程度仍采用肺功能严重度分级，已不再将已不再将“合并慢性呼吸衰竭合并慢性呼吸衰竭”作为作为COPDCOPD分级中最为严重的分级中最为严重的GOLD 4GOLD 4的一个指标的一个指标COPD COPD 的的 评评 估估急性加重急性加重风险评估风险评估上一年发生上一年发生2 2次或次或以上的急性加重以上的急性加重COPD COPD 的的 评评 估估FEV1%pred50%急性加重病史

14、急性加重病史肺功能肺功能提示风险增加提示风险增加需要正确评估合并症需要正确评估合并症并给予恰当的治疗并给予恰当的治疗合并症评估合并症评估COPD COPD 的的 评评 估估 分别影响患者的分别影响患者的住院率和死亡率住院率和死亡率应努力发现患者应努力发现患者的合并症并给予的合并症并给予适当的治疗适当的治疗合并症合并症心血管疾病心血管疾病骨质疏松骨质疏松焦虑和抑郁焦虑和抑郁肺癌肺癌感染感染代谢综合征和糖尿病代谢综合征和糖尿病可发生在：可发生在：轻度、中度、重轻度、中度、重度和严重气流受度和严重气流受限的患者中限的患者中患病人群患病人群影响影响最常见的合并症是最常见的合并症是心血管疾病、抑郁心血管

15、疾病、抑郁和骨质疏松和骨质疏松CAT1年内急性加重病史年内急性加重病史mMRCGOLD的肺功能分级的肺功能分级COPDCOPD综合评估综合评估症状评估症状评估风险评估风险评估当两种风险评估当两种风险评估的结果不一致时的结果不一致时以风险最高的以风险最高的结果为准结果为准修订版推荐应用修订版推荐应用CAT分值，因为分值，因为CAT能够能够提供较为准确的临床提供较为准确的临床症状评估症状评估COPD COPD 的的 评评 估估（C）（B）（A）（D）风险（气流受限风险（气流受限GOLD分级）分级）风险（急性加重史）风险（急性加重史）mMRC 0-1CAT10mMRC 2CAT 10症状症状（mMR

16、C 或或 CAT 评分）评分）123421 10 0COPD COPD 的的 评评 估估表表 COPDCOPD的综合评估的综合评估COPD的综合评估系统反映了的综合评估系统反映了COPD的复杂性的复杂性明显优于先前应用单一的气流受限进行疾病的分期明显优于先前应用单一的气流受限进行疾病的分期其最终目的是更加合理地指导患者的治疗其最终目的是更加合理地指导患者的治疗COPD COPD 的的 评评 估估治治 疗疗 概概 述述适当药物治疗能够减轻症状适当药物治疗能够减轻症状降低急性加重的频率和程度降低急性加重的频率和程度改善健康状态和运动耐力改善健康状态和运动耐力但研究证实现有的药物治疗但研究证实现有的

17、药物治疗并不能缓解并不能缓解COPD患者患者肺功能长期下降的趋势肺功能长期下降的趋势康复治疗、氧疗、康复治疗、氧疗、通气支持、外科治疗通气支持、外科治疗糖皮质激素糖皮质激素排除危险因素，例如戒烟排除危险因素，例如戒烟支气管扩张剂支气管扩张剂COPDCOPD治疗治疗非药物治疗非药物治疗 药物治疗药物治疗磷酸二酯酶磷酸二酯酶-4抑制剂抑制剂其他药物治疗其他药物治疗药物治疗药物治疗-支气管扩张剂支气管扩张剂支气管扩张剂是用来改善支气管扩张剂是用来改善FEV1或其他肺功能参数的药物，或其他肺功能参数的药物，通过改变气道平滑肌的张力以扩张支气管，而不能改善肺弹性回缩力，通过改变气道平滑肌的张力以扩张支气

18、管，而不能改善肺弹性回缩力，支气管扩张剂可以改善肺的排空，减少肺动态充气过度支气管扩张剂可以改善肺的排空，减少肺动态充气过度支气管扩张剂是控制支气管扩张剂是控制COPD症状的主要药物，症状的主要药物，短期按需应用可缓解症状，长期规律应用可预防和减轻症状短期按需应用可缓解症状，长期规律应用可预防和减轻症状临床上可用临床上可用FEV1作为衡量支气管扩张剂药效的指标作为衡量支气管扩张剂药效的指标治治 疗疗 概概 述述药物治疗药物治疗-支气管扩张剂支气管扩张剂治治 疗疗 概概 述述药物治疗药物治疗-支气管扩张剂支气管扩张剂治治 疗疗 概概 述述药物治疗药物治疗-支气管扩张剂支气管扩张剂许多因素和药物调

19、节茶碱的代谢许多因素和药物调节茶碱的代谢低剂量茶碱能减少低剂量茶碱能减少COPD患者急性加重发作患者急性加重发作但不能增加应用支气管扩张剂后的肺功能但不能增加应用支气管扩张剂后的肺功能茶碱的治疗效果差且耐受性不佳，如果茶碱的治疗效果差且耐受性不佳，如果 可以获得和应用长效支气管扩张剂可以获得和应用长效支气管扩张剂 则不推荐应用茶碱则不推荐应用茶碱治治 疗疗 概概 述述药物治疗药物治疗-糖皮质激素糖皮质激素治治 疗疗 概概 述述 罗氟司特能够减少罗氟司特能够减少15%20%的中等和严重的急性加重的中等和严重的急性加重在已经应用沙美特罗或在已经应用沙美特罗或噻托溴铵治疗的患者中噻托溴铵治疗的患者中

20、无直接的支气管扩张作用无直接的支气管扩张作用有资料显示罗氟司特有资料显示罗氟司特能够改善能够改善FEV1药物治疗药物治疗-磷酸二酯酶磷酸二酯酶-4抑制剂抑制剂加用罗氟司特有改善肺功能的效应加用罗氟司特有改善肺功能的效应应用长效支气管扩张剂治疗时应用长效支气管扩张剂治疗时已经应用糖皮质激素治疗的慢支已经应用糖皮质激素治疗的慢支及严重、非常严重和伴有急性及严重、非常严重和伴有急性加重史的加重史的COPD患者患者每日每日1次口服罗氟司特次口服罗氟司特作用原理：通过抑制细胞内作用原理：通过抑制细胞内cAMPcAMP的降解来抑制炎症反应的降解来抑制炎症反应治治 疗疗 概概 述述罗氟司特罗氟司特【口服口服

21、500g(片片)】在某些国家已经获得在某些国家已经获得批准应用批准应用其他药物治疗其他药物治疗-疫苗疫苗流感疫苗肺炎疫苗COPD患者接种流感疫苗可患者接种流感疫苗可降低疾病的严重性，并使病死率降低。降低疾病的严重性，并使病死率降低。推荐应用含有灭活病毒的疫苗。推荐应用含有灭活病毒的疫苗。年龄年龄65岁或岁或65岁伴岁伴FEV1%pred40%的的COPD患者建议接种肺炎球菌多糖疫苗，患者建议接种肺炎球菌多糖疫苗，以减少以减少COPD患者社区获得性肺炎的发生率。患者社区获得性肺炎的发生率。治治 疗疗 概概 述述其他药物治疗其他药物治疗-1 1抗胰蛋白酶抗胰蛋白酶治治 疗疗 概概 述述严重的遗传性

22、严重的遗传性1抗胰蛋白酶缺乏症患者抗胰蛋白酶缺乏症患者且被证实有肺气肿的年轻患者且被证实有肺气肿的年轻患者可试用可试用1抗胰蛋白酶抗胰蛋白酶补充治疗补充治疗较昂贵且较昂贵且不易获得不易获得与与1抗胰蛋白酶缺乏不相关的抗胰蛋白酶缺乏不相关的COPD 患者患者不推荐此疗法治疗不推荐此疗法治疗 其他药物治疗其他药物治疗-抗生素抗生素持续预防性应用抗生素对持续预防性应用抗生素对COPD的急性加重无效。的急性加重无效。近期应用阿奇霉素近期应用阿奇霉素1次次/日治疗的研究表明有减少急性加重的效果。日治疗的研究表明有减少急性加重的效果。然而，考虑效应和不良反应的关系，现在不能推荐这种治疗。然而，考虑效应和不

23、良反应的关系，现在不能推荐这种治疗。基于目前的资料，除用于治疗基于目前的资料，除用于治疗COPD感染性加重以及其他明确的感染性加重以及其他明确的细菌性感染，细菌性感染，COPD稳定期不推荐常规应用抗生素治疗稳定期不推荐常规应用抗生素治疗 误区COPD患者长期使用抗生素可以预防急性加重吗？患者长期使用抗生素可以预防急性加重吗？治治 疗疗 概概 述述其他药物治疗其他药物治疗-祛痰药祛痰药抗氧化剂药物如抗氧化剂药物如N-乙酰半胱氨酸可能具有抗氧化效应，乙酰半胱氨酸可能具有抗氧化效应，可用于反复发生急性加重的患者。可用于反复发生急性加重的患者。已有证据表明，未经已有证据表明，未经ICS治疗的患者应用祛

24、痰药如羧甲半治疗的患者应用祛痰药如羧甲半胱氨酸和胱氨酸和N-乙酰半胱氨酸治疗，有可能减少急性加重。乙酰半胱氨酸治疗，有可能减少急性加重。急性加重有些痰液黏有些痰液黏 稠的患者，祛痰药可能会有一定作用，但仍有争议稠的患者，祛痰药可能会有一定作用，但仍有争议因此，目前对因此，目前对COPD患者不推荐常规应用祛痰药患者不推荐常规应用祛痰药 治治 疗疗 概概 述述黏液溶解剂黏液溶解剂如氨溴索、厄多司坦、如氨溴索、厄多司坦、羧甲半胱氨酸、羧甲半胱氨酸、碘甘油等碘甘油等 其他药物治疗其他药物治疗-免疫调节剂免疫调节剂长期效果尚待证实长期效果尚待证实 目前尚不作为目前尚不作为常规推荐用药常规推荐用药治治 疗

25、疗 概概 述述可能降低可能降低COPD急性加重程度急性加重程度可能减少可能减少COPD急性加重频率急性加重频率其他药物治疗其他药物治疗-镇咳药镇咳药虽然咳嗽有时很麻烦，但咳嗽有明显的保护性作用。虽然咳嗽有时很麻烦，但咳嗽有明显的保护性作用。因此，在因此，在COPD稳定期，常规应用镇咳药是禁忌的。稳定期，常规应用镇咳药是禁忌的。误区COPD患者应该长期使用镇咳药吗？患者应该长期使用镇咳药吗？治治 疗疗 概概 述述其他药物治疗其他药物治疗-血管扩张剂血管扩张剂对于那些低氧血症主要是由通气对于那些低氧血症主要是由通气-灌注失衡引起，而不是由肺内分流增加（如非心灌注失衡引起，而不是由肺内分流增加（如非

26、心源性肺水肿）引起的患者，吸入源性肺水肿）引起的患者，吸入NO后由于改变了低氧血症调整后的通气后由于改变了低氧血症调整后的通气-灌注平灌注平衡，可能会使气体交换恶化。因此，在衡，可能会使气体交换恶化。因此，在COPD稳定期稳定期NO是禁忌使用的。同时，治是禁忌使用的。同时，治疗肺动脉高压的指南不推荐应用内皮素调节制剂治疗疗肺动脉高压的指南不推荐应用内皮素调节制剂治疗COPD合并肺动脉高压。合并肺动脉高压。既往误区因肺动脉高压与因肺动脉高压与COPD预后较差相关，既往曾试图降低右室预后较差相关，既往曾试图降低右室后负荷，增加心排出量，以改善氧供和组织氧合。并对很多后负荷，增加心排出量，以改善氧供

27、和组织氧合。并对很多药物进行了评估（包括吸入药物进行了评估（包括吸入NO），但结果均令人失望。），但结果均令人失望。治治 疗疗 概概 述述麻醉药品其他治疗非常严重治疗非常严重COPD患者的呼吸困难口服阿片类药物是有效的患者的呼吸困难口服阿片类药物是有效的但尚无充分的资料说明雾化阿片类药物有效但尚无充分的资料说明雾化阿片类药物有效吗啡用于控制呼吸困难可能带来严重的不良反应，吗啡用于控制呼吸困难可能带来严重的不良反应，其益处仅局限于少数敏感的患其益处仅局限于少数敏感的患 者者奈多罗米、白三烯调节剂及其他治疗奈多罗米、白三烯调节剂及其他治疗在在COPD中的研究还不充分，中的研究还不充分，因此，目前尚

28、不推荐作为常规治疗。因此，目前尚不推荐作为常规治疗。治治 疗疗 概概 述述其他药物治疗其他药物治疗-麻醉药品麻醉药品基本观点基本观点稳稳 定定 期期 COPD COPD 的的 处处 理理支气管扩张剂：支气管扩张剂：长效优于短效，吸入优于口服长效优于短效，吸入优于口服长期吸入长效支气管扩张剂和长期吸入长效支气管扩张剂和ICS治疗治疗应用于有急性加重风险者，应用于有急性加重风险者，不推荐长期单一使用激素治疗不推荐长期单一使用激素治疗稳稳 定定 期期 COPD COPD 的的 处处 理理改善运动耐力改善运动耐力阻止疾病进展阻止疾病进展缓解症状缓解症状改善健康状态改善健康状态稳定期稳定期COPDCOP

29、D治疗目标治疗目标迅速缓解症状，减轻临床表现迅速缓解症状，减轻临床表现 降低健康恶化的风险降低健康恶化的风险预防和治疗急性加重预防和治疗急性加重降低病死率降低病死率 旧版本治疗目标为旧版本治疗目标为 减轻临床症状减轻临床症状 改善健康状态改善健康状态稳定期治疗稳定期治疗戒烟、体育锻炼、氧疗、康复治疗、通戒烟、体育锻炼、氧疗、康复治疗、通气支持、外科治疗、疫苗接种等气支持、外科治疗、疫苗接种等非药物治疗非药物治疗表表 COPDCOPD稳定期的非药物治疗稳定期的非药物治疗应基于症状和急性加重应基于症状和急性加重情况综合制定治疗策略情况综合制定治疗策略稳稳 定定 期期 COPDCOPD 的的 处处

30、理理稳定期治疗稳定期治疗非药物治疗非药物治疗表表 帮助患者戒烟的五步策略帮助患者戒烟的五步策略稳稳 定定 期期 COPD COPD 的的 处处 理理稳定期治疗稳定期治疗非药物治疗非药物治疗-氧疗氧疗 稳定期稳定期COPDCOPD患者进行长期氧疗可以改善生存率。患者进行长期氧疗可以改善生存率。并对血流动力学、运动能力、肺脏机械力学、并对血流动力学、运动能力、肺脏机械力学、及精神状态均有益处及精神状态均有益处 一般经鼻导管吸氧，流量一般经鼻导管吸氧，流量1 12L/min2L/min，15h/d15h/d长期氧疗主要适用于长期氧疗主要适用于IVIV级级COPDCOPD患者，具体指征为：患者，具体指

31、征为：lPaOPaO2 250mmHg50mmHg或或SaOSaO2 2 88%88%，有或没有高碳酸血症，有或没有高碳酸血症lPaOPaO2 2在在55-60mmHg55-60mmHg或或SaOSaO2 289%55%55%）稳稳 定定 期期 COPDCOPD 的的 处处 理理稳定期治疗稳定期治疗非药物治疗非药物治疗-康复治疗康复治疗呼吸生理治疗呼吸生理治疗稳稳 定定 期期 COPD COPD 的的 处处 理理体育锻炼体育锻炼营养支持营养支持教育教育帮助患者咳嗽，促进分泌物清除帮助患者咳嗽，促进分泌物清除缩唇呼吸锻炼，帮助克服急性呼吸困难缩唇呼吸锻炼，帮助克服急性呼吸困难全身性运动：步行、爬

32、楼、脚踏车全身性运动：步行、爬楼、脚踏车呼吸肌锻炼：腹式呼吸锻炼等呼吸肌锻炼：腹式呼吸锻炼等BMIBMI下降是下降是COPDCOPD死亡率的独立危险因素死亡率的独立危险因素少食多餐，增加热卡，达到理想体重少食多餐，增加热卡，达到理想体重内容应根据内容应根据病情病情严重程度而分别对待严重程度而分别对待提高应付疾病和健康问题的技巧和能力提高应付疾病和健康问题的技巧和能力 稳定期治疗稳定期治疗非药物治疗非药物治疗-外科治疗外科治疗稳稳 定定 期期 COPDCOPD 的的 处处 理理肺大疱切除术肺大疱切除术肺减容术肺减容术肺移植术肺移植术 稳定期治疗稳定期治疗非药物治疗非药物治疗-外科治疗外科治疗稳稳

33、 定定 期期 COPDCOPD 的的 处处 理理判断患者发生外科术后并发症的风险判断患者发生外科术后并发症的风险要从详细的病史、查体、胸部要从详细的病史、查体、胸部X线和肺功能等综合判断线和肺功能等综合判断肺部肺部术后并发症包括术后并发症包括：肺部感染、肺不张和肺部感染、肺不张和/或气流受限的加重或气流受限的加重这些都可导致急性呼吸衰竭和原有的这些都可导致急性呼吸衰竭和原有的COPD的恶化的恶化稳定期治疗稳定期治疗药物治疗药物治疗-首选首选Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstruc

34、tive pulmonary disease.Revised 2011.稳稳 定定 期期 COPDCOPD 的的 处处 理理风险（气流受限风险（气流受限GOLD分级）分级）风险（急性加重史）风险（急性加重史）mMRC 0-1CAT10mMRC 2CAT 10123421 10 0（C）（D）（A）（B）ICS/LABAICS/LABA或或 LAMA LAMAICS/LABAICS/LABA或或 LAMA LAMASAMA prnSAMA prn或或 SABA prnSABA prnLABA LABA 或或 LAMALAMA稳定期治疗稳定期治疗药物治疗药物治疗-第二选择第二选择Global st

35、rategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease.Revised 2011.稳稳 定定 期期 COPDCOPD 的的 处处 理理风险（气流受限风险（气流受限GOLD分级）分级）风险（急性加重史）风险（急性加重史）mMRC 0-1CAT10mMRC 2CAT 10123421 10 0（C）（D）（A）（B）LAMALAMA+LABALABAICS/LABA+PDE-4ICS/LABA+PDE-4抑制剂抑制剂或或LAMA+PDE-4LAMA+PDE-4抑制剂抑制剂

36、或或ICS/LABA+LAMAICS/LABA+LAMA或或ICS+LAMAICS+LAMA或或LAMA+LABALAMA+LABALAMALAMA或或LABALABA或或 SAMA+SABASAMA+SABALABA LABA+LAMALAMA稳定期治疗稳定期治疗药物治疗药物治疗表表 COPDCOPD稳定期的药物治疗稳定期的药物治疗 SABA：短效短效2激动剂激动剂 SAMA：短效抗胆碱能药物短效抗胆碱能药物 LABA：长效长效2激动剂激动剂 LAMA：长效抗胆碱能药物长效抗胆碱能药物 ICS：吸入糖皮质激素吸入糖皮质激素 PDE-4PDE-4抑制剂：磷酸二酯酶抑制剂抑制剂：磷酸二酯酶抑制剂

37、稳稳 定定 期期 COPD COPD 的的 处处 理理备选药物可单用备选药物可单用或与首选和第二选择药物或与首选和第二选择药物联合应用联合应用I:I:轻度轻度 FEV180%II:II:中度中度 FEV180-50%III:III:重度重度 FEV150-30%IV:IV:非常重度非常重度 FEV130%避免风险的因素；接种疫苗避免风险的因素；接种疫苗按需加入短效支气管舒张剂按需加入短效支气管舒张剂常规常规加入加入一个或多个长效支气管舒张剂一个或多个长效支气管舒张剂 加康复治疗加康复治疗若有反复急性发作，加吸入糖若有反复急性发作，加吸入糖皮质激素皮质激素如有慢性呼吸衰如有慢性呼吸衰竭加长期氧疗

38、，竭加长期氧疗，考虑手术治疗考虑手术治疗稳稳 定定 期期 COPDCOPD 的的 处处 理理定义定义 COPD全球策略修订版中全球策略修订版中AECOPD的定义：的定义：AECOPD是指一种急性起病的过程，是指一种急性起病的过程，其特征是患者呼吸系统症状恶化，超出日常的变异，其特征是患者呼吸系统症状恶化，超出日常的变异，并且导致需要改变药物治疗。并且导致需要改变药物治疗。AECOPD AECOPD 的的 处处 理理诊断诊断 AECOPD的诊断的诊断唯一依靠患者急性起病和症状加重的临床表现唯一依靠患者急性起病和症状加重的临床表现（呼吸困难、咳嗽、多痰），（呼吸困难、咳嗽、多痰），这些变化超出了正

39、常的日间变异。这些变化超出了正常的日间变异。AECOPD AECOPD 的的 处处 理理病因病因 AECOPD可由多种因素所致可由多种因素所致 病毒性上呼吸道感染病毒性上呼吸道感染最为常见的原因是最为常见的原因是 气管支气管感染气管支气管感染AECOPD AECOPD 的的 处处 理理治疗目标治疗目标AECOPD AECOPD 的的 处处 理理减少当前急性加重的临床表现减少当前急性加重的临床表现预防以后急性加重的发生预防以后急性加重的发生AECOPDAECOPD的的治疗原则治疗原则AECOPD AECOPD 的的 处处 理理AECOPDAECOPD的的治疗治疗药物治疗药物治疗-抗生素抗生素抗菌

40、药物类型应根据当地细菌耐药情况选择抗菌药物类型应根据当地细菌耐药情况选择推荐治疗疗程为推荐治疗疗程为 510 d 适应症：适应症：当当AECOPDAECOPD具有三个症状即呼吸困难、痰量增加、脓性痰时具有三个症状即呼吸困难、痰量增加、脓性痰时推荐使用抗菌药物，如果仅有两个症状且其中一个是脓性推荐使用抗菌药物，如果仅有两个症状且其中一个是脓性痰时也推荐使用，包括病情危重需要机械通气的患者。痰时也推荐使用，包括病情危重需要机械通气的患者。AECOPD AECOPD 的的 处处 理理AECOPDAECOPD的的治疗治疗药物治疗药物治疗-抗生素抗生素AECOPD AECOPD 的的 处处 理理呼吸困难

41、的改善和脓痰的减少提示着治疗的成功呼吸困难的改善和脓痰的减少提示着治疗的成功需行病原学培养需行病原学培养易产生易产生革兰氏阴性菌革兰氏阴性菌（如假单胞菌属）（如假单胞菌属）或耐药菌或耐药菌大环内酯类、四环素类大环内酯类、四环素类氨基青霉素或氨基青霉素加克拉维酸氨基青霉素或氨基青霉素加克拉维酸初始经验性治疗初始经验性治疗根据药敏选用根据药敏选用敏感抗生素敏感抗生素需机械通气治疗者需机械通气治疗者严重气流受限严重气流受限频繁急性加重频繁急性加重AECOPDAECOPD的的治疗治疗药物治疗药物治疗-抗生素抗生素旧版旧版COPD全球策略中关于全球策略中关于“COPD患者急性加重时严重程度患者急性加重时

42、严重程度分层、潜在的病原体和抗菌药物治疗分层、潜在的病原体和抗菌药物治疗”的推荐表格已经被删除的推荐表格已经被删除全身应用抗生素能够缩短康复时间全身应用抗生素能够缩短康复时间改进肺功能（改进肺功能（FEV1）和动脉血氧分压（）和动脉血氧分压（PaO2）降低早期复发的危险性降低早期复发的危险性减少治疗失败的概率和缩短住院时间减少治疗失败的概率和缩短住院时间AECOPD AECOPD 的的 处处 理理“COPD和合并症和合并症”是全球策略修订版中的全新章节是全球策略修订版中的全新章节 重点提及：心血管疾病、骨质疏松、焦虑和抑郁、重点提及：心血管疾病、骨质疏松、焦虑和抑郁、肺癌、感染、代谢综合征和糖

43、尿病等。肺癌、感染、代谢综合征和糖尿病等。COPD常和其他疾病合并存在，可对疾病的进展产生显著影响常和其他疾病合并存在，可对疾病的进展产生显著影响存在合并症不需要改变存在合并症不需要改变COPD的治疗的治疗COPD患者无论病情轻重，都可以出现合并症患者无论病情轻重，都可以出现合并症鉴别诊断有时很困难鉴别诊断有时很困难COPDCOPD和合并症和合并症COPDCOPD和合并症和合并症 感染感染感染患者感染患者的的COPDCOPD治疗治疗 COPD的治疗不需要改变的治疗不需要改变但如果患者在但如果患者在ICS治疗时反复发生肺炎治疗时反复发生肺炎则建议停止则建议停止ICS治疗，以便观察是否由吸入药物引起治疗，以便观察是否由吸入药物引起COPDCOPD患者合并患者合并感染的治疗感染的治疗 与感染性疾病治疗常规相同与感染性疾病治疗常规相同反复应用抗生素可能有增加抗生素耐药菌株的风险反复应用抗生素可能有增加抗生素耐药菌株的风险严重感染时需反复作细菌培养严重感染时需反复作细菌培养应用大环内酯类抗生素可以增加茶碱的血浓度应用大环内酯类抗生素可以增加茶碱的血浓度 COPDCOPD和合并症和合并症COPD患者中患者中常见重症感染常见重症感染尤其是呼吸道感染尤其是呼吸道感染