慢性疼痛的微创治疗-课件.ppt

1、 杨小立杨小立 西安交通大学医学院第一附属医院西安交通大学医学院第一附属医院 慢性疼痛是在急性组织损伤消退后持续慢性疼痛是在急性组织损伤消退后持续超过超过1个月的疼痛，或反复超过个月的疼痛，或反复超过3个月以上个月以上的疼痛，或者预期会继续或进展的组织损的疼痛，或者预期会继续或进展的组织损伤所伴的疼痛。往往出现一些自主神经系伤所伴的疼痛。往往出现一些自主神经系统征象（例如，疲乏、睡眠障碍、食欲减统征象（例如，疲乏、睡眠障碍、食欲减退、体重减轻、便秘等），并且可能继发退、体重减轻、便秘等），并且可能继发抑郁症。抑郁症。2004年世界疼痛学会宣布，慢性年世界疼痛学会宣布，慢性疼痛既是一种症状，又是

2、一种疾病。疼痛既是一种症状，又是一种疾病。严重影响患者的生活质量严重影响患者的生活质量生理和心理机能障碍生理和心理机能障碍长时间疼痛传入引起神经系统损害长时间疼痛传入引起神经系统损害发生痛敏使疼痛加重发生痛敏使疼痛加重神经可塑性改变使疼痛异常顽固神经可塑性改变使疼痛异常顽固 49%的病人无法参加社交活动的病人无法参加社交活动 61%的病人无法参加娱乐活动的病人无法参加娱乐活动 58%的病人无法进行家庭的正常生活的病人无法进行家庭的正常生活 27%的病人没有正常睡眠的病人没有正常睡眠 34%的病人无法提拎购买的日常用品的病人无法提拎购买的日常用品uu 详细询问病史详细询问病史uu 全面系统的体格

3、检查全面系统的体格检查uu 实验室检查实验室检查uu 影像学检查：影像学检查：X线、线、CT、MRI、DSA、脊髓造影等脊髓造影等 1.生理、心理、行为调整异常神经系统生理、心理、行为调整异常神经系统 2.防范神经可防范神经可改变改变 3.消除疼痛的病因消除疼痛的病因 4.改善生活质量改善生活质量 慢性疼痛的治疗方法很多，如：慢性疼痛的治疗方法很多，如：u u 药物治疗药物治疗uu 神经阻滞神经阻滞uu 物理治疗物理治疗uu 心理治疗心理治疗uu 针灸治疗针灸治疗uu 微创治疗微创治疗 慢性疼痛慢性疼痛的阶梯镇痛的阶梯镇痛介入微创治疗介入微创治疗弱阿片类弱阿片类 曲马多曲马多 辅助治疗辅助治疗

4、 弱阿片类药物弱阿片类药物 曲马多曲马多 辅助治疗非阿片类药物非阿片类药物 辅助治疗疼痛持续或加剧疼痛持续或加剧疼痛神经阻滞和注射治疗神经阻滞和注射治疗疼痛治疗应遵从疼痛治疗应遵从WHO三阶梯镇痛原则三阶梯镇痛原则 随着医学的发展，微创治疗以其疗效确切、创伤小、术后恢复快、并发症少等优点，已成为各种治疗的重要发展方向。在慢性疼痛治疗领域中，结合介入技术的一系列微创技术也发展迅速。疼痛临床的微创技术疼痛临床的微创技术1 1小针刀疗法小针刀疗法2 2胶原酶椎间盘溶核术胶原酶椎间盘溶核术3 3射频热凝术射频热凝术4.4.臭氧消融术臭氧消融术5 5脊髓电刺激术脊髓电刺激术6 6鞘内药物输注术鞘内药物输

5、注术7.7.椎体成形术椎体成形术8.8.椎间孔镜手术椎间孔镜手术 中医针灸中医针灸“针针”与西医手术与西医手术“刀刀”相结合的治疗方法相结合的治疗方法 剥离、切割和松解对慢性软组剥离、切割和松解对慢性软组织损伤有独特疗效织损伤有独特疗效 适应症：适应症：l l 慢性肌肉韧带劳损引起的疼痛慢性肌肉韧带劳损引起的疼痛l l 滑囊炎、腱鞘炎等引起的疼痛滑囊炎、腱鞘炎等引起的疼痛l l 非脑源性肌痉挛、肌紧张引起的不适和功能障碍非脑源性肌痉挛、肌紧张引起的不适和功能障碍l l 肌肉韧带骨化引起的疼痛肌肉韧带骨化引起的疼痛l l 引起症状的四肢关节骨刺引起症状的四肢关节骨刺禁忌症：禁忌症：l l 发热、

6、感染发热、感染l l 凝血障碍和出血倾向凝血障碍和出血倾向l l严重高血压、糖尿病、冠心病或重要脏严重高血压、糖尿病、冠心病或重要脏 器功能不全器功能不全l l施术部位有难以避开的重要血管、神经和施术部位有难以避开的重要血管、神经和脏器者脏器者l l 定性、定位诊断不明确者定性、定位诊断不明确者 优点：优点：创伤小、不影响脊柱稳定性、术后无创伤小、不影响脊柱稳定性、术后无粘连、费用低。是颈腰椎间盘突出症的粘连、费用低。是颈腰椎间盘突出症的常用方法。常用方法。原理：原理：小关节内缘、椎板外切迹小关节内缘、椎板外切迹-溶解纤维溶解纤维 环和髓核。环和髓核。适应症：适应症：常规保守治疗无效者常规保守

7、治疗无效者 术后复发，又无手术条件者术后复发，又无手术条件者禁忌症：禁忌症：钙化或撕脱骨折钙化或撕脱骨折 精神障碍精神障碍 凝血障碍或出血倾向凝血障碍或出血倾向 并发症：并发症：l 过敏过敏l l 神经根损伤神经根损伤l l 椎管内或椎间隙感染椎管内或椎间隙感染 原理：原理：通过利用高频率射电电流通过利用高频率射电电流,使得电极使得电极 尖端的靶点组织内离子运动摩擦生热尖端的靶点组织内离子运动摩擦生热,组组织内蛋白质灭活凝固、水分丧失而萎缩织内蛋白质灭活凝固、水分丧失而萎缩 优点：优点：穿刺针细、组织损伤小穿刺针细、组织损伤小 安全、简单、易于掌握安全、简单、易于掌握 无手术瘢痕、可重复治疗无

8、手术瘢痕、可重复治疗 适应症：适应症：l l 神经病理性疼痛：三叉神经痛、带状疱疹后神经痛神经病理性疼痛：三叉神经痛、带状疱疹后神经痛l l 软组织疼痛软组织疼痛l l 椎间盘源性疼痛椎间盘源性疼痛l l 背部手术失败综合症背部手术失败综合症l l 自主神经系统异常疾病自主神经系统异常疾病l l 晚期癌痛晚期癌痛l l 肌肉痉挛性疾病：肌性斜颈肌肉痉挛性疾病：肌性斜颈禁忌症：禁忌症：l l 活动性肺结核活动性肺结核l l 各种原因性出血各种原因性出血l l 心力衰竭心力衰竭l l 急性化脓性炎症急性化脓性炎症l l 安装心脏起搏器的患者安装心脏起搏器的患者射频热凝术治疗颈腰椎间盘突出症原理射频

9、热凝术治疗颈腰椎间盘突出症原理：射频热凝联合臭氧消融术治疗颈腰椎间盘突出症射频热凝联合臭氧消融术治疗颈腰椎间盘突出症操作流程图操作流程图组织损伤小、无出血，手术时间短组织损伤小、无出血，手术时间短 安全性能高，并发症少安全性能高，并发症少 术后卧床时间短、恢复快术后卧床时间短、恢复快不破坏脊柱的稳定性不破坏脊柱的稳定性综合治疗费用降低综合治疗费用降低 适应症广适应症广,治疗效果确切，患者接受程度高治疗效果确切，患者接受程度高 全手术过程记录，方便病例讨论和学术交流全手术过程记录，方便病例讨论和学术交流开放式手术：切除部分椎板和黄韧带并摘除开放式手术：切除部分椎板和黄韧带并摘除髓核，效果好、直观

10、，能同时处理突出和狭髓核，效果好、直观，能同时处理突出和狭窄，但创伤大，出血多，术后恢复慢，破坏窄，但创伤大，出血多，术后恢复慢，破坏了脊柱稳定性。了脊柱稳定性。胶原酶溶核术：侧入路在胶原酶溶核术：侧入路在CT或或C形臂透视引形臂透视引导下进针，创伤小，恢复快，治疗效果较差，导下进针，创伤小，恢复快，治疗效果较差，复发率高，易造成椎间粘连等并发症，适应复发率高，易造成椎间粘连等并发症，适应症窄，有过敏现象。症窄，有过敏现象。脊髓电刺激术脊髓电刺激术(1)(1)概念：概念：F1967年首先由年首先由C.Norman Shealy等提出等提出F1990年后，年后，SCS技术在欧美得到了快速的发展技

11、术在欧美得到了快速的发展F将脊髓刺激器的电极植入脊柱椎管内硬膜外后腔，经将脊髓刺激器的电极植入脊柱椎管内硬膜外后腔，经造影证实其确切位置后，给予适宜的电流刺激在不同造影证实其确切位置后，给予适宜的电流刺激在不同脊髓节段及其所支配的皮节区域和内脏产生感觉和运脊髓节段及其所支配的皮节区域和内脏产生感觉和运动效应。动效应。F目前在全球已有目前在全球已有5万以上病例进行脊髓电刺激治疗，万以上病例进行脊髓电刺激治疗，总有效率约总有效率约80 原理：原理：l l 依据疼痛的门控理论依据疼痛的门控理论l l 阻断疼痛信息向大脑传导阻断疼痛信息向大脑传导 疼痛区域产生麻刺感或异常感觉疼痛区域产生麻刺感或异常感

12、觉优点：优点：l l 微创技术微创技术l l 非破坏性、可逆性非破坏性、可逆性 l l 无副反应无副反应l l 根据病人情况调整电压、脉宽、频率根据病人情况调整电压、脉宽、频率l l 避免不必要的手术避免不必要的手术l l 并发症少并发症少脊髓电刺激系统的组成脊髓电刺激系统的组成 神经刺激器神经刺激器-发放脉发放脉冲冲 电极电极-传递电脉冲至传递电脉冲至脊髓脊髓 导线导线-连接电极和神连接电极和神经刺激器经刺激器u 神经源性疼痛神经源性疼痛 顽固性慢性腰腿痛顽固性慢性腰腿痛腰背部手术失败综合征腰背部手术失败综合征幻肢痛幻肢痛/残肢痛残肢痛带状疱疹后遗神经痛带状疱疹后遗神经痛周围神经损伤性疼痛（

13、臂丛神经损伤）周围神经损伤性疼痛（臂丛神经损伤）糖尿病神经源性疼痛糖尿病神经源性疼痛uu 缺血性疼痛缺血性疼痛周围动脉梗阻性疾病周围动脉梗阻性疾病血栓闭塞性脉管炎血栓闭塞性脉管炎糖尿病性动脉硬化糖尿病性动脉硬化顽固性心绞痛顽固性心绞痛缺血性脑血管病缺血性脑血管病 陈金忠，男，陈金忠，男，53岁岁,以以“外伤后右上肢抽痛、麻木外伤后右上肢抽痛、麻木9年年”之主诉入院。诊断之主诉入院。诊断:右臂丛神经损伤右臂丛神经损伤。患者。患者9年年前，因机械绞伤致右上肢多处骨折，于多家大医院前，因机械绞伤致右上肢多处骨折，于多家大医院手术治疗手术治疗,术后右上肢活动较前改善，但剧烈疼痛术后右上肢活动较前改善，

14、但剧烈疼痛仍无改善。仍无改善。查体：右臂丛神经牵拉试验（查体：右臂丛神经牵拉试验（+），右），右上肢颈上肢颈6-8、胸、胸1脊神经支配区触觉减退，屈肘、前脊神经支配区触觉减退，屈肘、前臂旋转、屈腕、手指活动受限，右手握力臂旋转、屈腕、手指活动受限，右手握力级。肱级。肱二、三头级反射、桡骨膜反射减退，病理反射未引二、三头级反射、桡骨膜反射减退，病理反射未引出，出，VAS评分评分9分。颈椎分。颈椎MRI示：椎管无异常改变。示：椎管无异常改变。祝松柏，男，祝松柏，男，66岁。诊断：岁。诊断：带状疱疹后神经痛带状疱疹后神经痛。患者患者4年前，左大腿前、内侧出现带状疱疹，于当年前，左大腿前、内侧出现带状

15、疱疹，于当地治愈后，疱疹区出现暗紫色瘢痕，大腿前内侧至地治愈后，疱疹区出现暗紫色瘢痕，大腿前内侧至膝关节前内侧持续性针刺样疼痛，影响睡眠。先后膝关节前内侧持续性针刺样疼痛，影响睡眠。先后于西京医院、交大二院等多家医院诊治，均无改善。于西京医院、交大二院等多家医院诊治，均无改善。2年前，于我科行射频毁损治疗，效果亦不理想。年前，于我科行射频毁损治疗，效果亦不理想。查体：左腹股沟下方可见数个暗紫色瘢痕，约查体：左腹股沟下方可见数个暗紫色瘢痕，约78mm大小。其他皮肤色泽正常。左下肢腰大小。其他皮肤色泽正常。左下肢腰1-3脊脊神经支配区（腹股沟下至左膝关节前内侧）触痛阳神经支配区（腹股沟下至左膝关节

16、前内侧）触痛阳性，性，VAS法评分法评分7分。左小腿触觉、运动、反射均分。左小腿触觉、运动、反射均无异常。无异常。保守治疗无效保守治疗无效与疼痛一致的病理改变与疼痛一致的病理改变没有严重的非治疗性药物成瘾没有严重的非治疗性药物成瘾心理状态稳定心理状态稳定没有植入的禁忌证，如败血症、凝血障没有植入的禁忌证，如败血症、凝血障碍等碍等第一阶段第一阶段:放置电极放置电极术中测试术中测试第二阶段第二阶段:术后测试术后测试 7-10天天第三阶段第三阶段:植入整个系统植入整个系统(1)患者俯卧位，消毒铺巾后，于胸患者俯卧位，消毒铺巾后，于胸2-3棘突棘突向右旁开向右旁开1cm，用特制穿刺针向头端倾斜，用特制

17、穿刺针向头端倾斜30度穿刺进入硬膜外腔，成功后将电极缓慢送度穿刺进入硬膜外腔，成功后将电极缓慢送入，使电极覆盖颈入，使电极覆盖颈4-7脊髓右侧背柱，脊髓右侧背柱，C型臂型臂X线透视下明确其位置，线透视下明确其位置，进行术中测试。进行术中测试。(2)患者俯卧位，消毒铺巾后，在患者俯卧位，消毒铺巾后，在C型臂型臂X线透线透视下用特制穿刺针于腰视下用特制穿刺针于腰2-3向头端倾斜向头端倾斜30度穿度穿刺进入硬膜外腔，成功后将电极缓慢送入，刺进入硬膜外腔，成功后将电极缓慢送入，使电极覆盖胸使电极覆盖胸9-12脊髓左侧背柱，随后脊髓左侧背柱，随后进行进行术中测试。术中测试。7-10天的筛选测试。天的筛选

18、测试。患者明确疼痛缓解的程度，医生同时作相患者明确疼痛缓解的程度，医生同时作相应的评估。应的评估。疼痛缓解超过疼痛缓解超过50%，考虑植入。，考虑植入。患者测试结果满意，避免了不必要的外科患者测试结果满意，避免了不必要的外科手术。手术。从切口处轻轻取出接头，从电极上卸去经皮延伸部分从切口处轻轻取出接头，从电极上卸去经皮延伸部分拔出测试用延伸导线拔出测试用延伸导线根据习惯及患者的意愿，选择刺激器植入部位根据习惯及患者的意愿，选择刺激器植入部位 在荷包口位置做一个在荷包口位置做一个3cm的切口的切口刺激器植入深度不超过刺激器植入深度不超过2.5cm，并与，并与皮肤表面平行皮肤表面平行在电极切口和腹

19、部荷包口之间确定在电极切口和腹部荷包口之间确定穿刺途径穿刺途径建立皮下隧道建立皮下隧道把延伸接头插入刺激器连接口把延伸接头插入刺激器连接口将神经刺激器插进荷包口内，有将神经刺激器插进荷包口内，有 字的一面对着皮肤字的一面对着皮肤 常规缝合切口常规缝合切口感染感染：永久置入时感染机会并不多见。在测试期间因硬膜外永久置入时感染机会并不多见。在测试期间因硬膜外处于开放状态，严格无菌操作，术后应用抗菌素一周处于开放状态，严格无菌操作，术后应用抗菌素一周电极移位：电极移位：电极植入早期（数日内）应避免剧烈身体活动，如颈电极植入早期（数日内）应避免剧烈身体活动，如颈部、躯干过渡屈伸及回旋等部、躯干过渡屈伸

20、及回旋等导线断裂：导线断裂：应尽量选用旁正中法进行硬膜外穿刺，以防棘间隙狭应尽量选用旁正中法进行硬膜外穿刺，以防棘间隙狭小损害电极小损害电极置入刺激器部位异物感及疼痛：置入刺激器部位异物感及疼痛：多数患者在植入早期会有异物感，严重者可用多数患者在植入早期会有异物感，严重者可用镇静药对症处理镇静药对症处理极少数患者出现置入刺激器游走，需重新固定极少数患者出现置入刺激器游走，需重新固定神经根刺激痛：神经根刺激痛：多为电极直接压迫神经根引起，在电极植入时多为电极直接压迫神经根引起，在电极植入时应注意避免进入椎间孔应注意避免进入椎间孔其他其他 脑脊液漏、过敏等脑脊液漏、过敏等 术中常规注意患者生命体征

21、变化术中常规注意患者生命体征变化术后预防感染、对症处理术后预防感染、对症处理术后术后5-7天调整刺激参数，以达到患者最佳天调整刺激参数，以达到患者最佳满意度为准满意度为准术后随访，积累资料，以供科研之用，同术后随访，积累资料，以供科研之用，同时也积累临床经验时也积累临床经验 鞘内药物输注系统的组成：鞘内药物输注系统的组成：药物通过埋藏体内的电脑输药物通过埋藏体内的电脑输注泵输注至脊椎管内，作用于注泵输注至脊椎管内，作用于脊髓的作用位点。脊髓的作用位点。导管位置：放置于蛛网膜下导管位置：放置于蛛网膜下腔，从脊柱经皮下隧道连接至腔，从脊柱经皮下隧道连接至药泵药泵 药泵位置：腹部药泵位置：腹部鞘内药

22、物输注的原理：鞘内药物输注的原理：阿片类药物如吗啡通过阿片类药物如吗啡通过 鞘内药物输注系鞘内药物输注系统统 注入鞘内，直接与脊髓后角的阿片受体注入鞘内，直接与脊髓后角的阿片受体结合，产生类似内源性内啡肽和脑啡肽的结合，产生类似内源性内啡肽和脑啡肽的作用，抑制作用，抑制P物质的物质的 释放，阻断疼痛信号释放，阻断疼痛信号的传递。的传递。适应症适应症:l l 癌痛癌痛 l l 骨质疏松症骨质疏松症 l l 弥散性疼痛弥散性疼痛 l l 背部手术失败综合症背部手术失败综合症 l l 轴性躯干性疼痛轴性躯干性疼痛 l l 蛛网膜炎蛛网膜炎 l l 内脏性疼痛内脏性疼痛 禁忌症禁忌症:l l 活动性肺结核活动性肺结核 l l 出血倾向或凝血障碍出血倾向或凝血障碍 l l 心力衰竭心力衰竭 l l 急性化脓性炎症急性化脓性炎症 l l 精神障碍精神障碍 控制慢性疼痛是巨大挑战，射频热凝、脊控制慢性疼痛是巨大挑战，射频热凝、脊髓刺激等介入微创治疗被誉为髓刺激等介入微创治疗被誉为21世纪最有发世纪最有发展前景的医学技术。相对破坏性手术，微创展前景的医学技术。相对破坏性手术，微创治疗是一种更好、更经济的选择，将会给广治疗是一种更好、更经济的选择，将会给广大患者带来福音。大患者带来福音。