慢性心力衰竭的诊断和规范化治疗-课件.ppt
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- 慢性 心力衰竭 诊断 规范化 治疗 课件
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1、慢性心力衰竭的诊断和规范化治疗 宝鸡市第六人民医院 内一科 江 哲 心力衰竭的定义心力衰竭的定义 心力衰竭是一种复杂的临床综合征,是由于心脏器质性或功能性疾病损伤心室充盈或射血能力的结果。并非所有病人在疾病初期和发展过程中都有容量负荷过重。“心力衰竭”这个名词比过去的“充血性心力衰竭”更恰当。冠心病占左室收缩功能不良病人病因的三分之二,其它病人为非缺血性心肌病 充血性心力衰竭充血性心力衰竭E.Braunwald“”心排血量减少心排血量减少(每分钟泵出血量每分钟泵出血量)心脏泵功能受损心脏泵功能受损收缩性收缩性左心室射血分数左心室射血分数(LVEF)40%(LVEF)40%舒张性舒张性定义和诊断
2、均较困难定义和诊断均较困难1)1)具有心力衰竭的临床证据具有心力衰竭的临床证据+2)+2)无显著的无显著的 LVEF LVEF 降低降低+3)+3)心室松弛舒张不良,充盈,扩张性异常或僵硬心室松弛舒张不良,充盈,扩张性异常或僵硬特征性症状特征性症状心力衰竭可以无症状心力衰竭可以无症状常见症状:呼吸困难,运动耐力减退,体液潴留常见症状:呼吸困难,运动耐力减退,体液潴留什么是心力衰竭什么是心力衰竭什么是心力衰竭什么是心力衰竭?clinicalevidence 心力衰竭的病因学心力衰竭的病因学 心力衰竭的病因冠心病最常见高血压扩张型心肌病肥厚型心肌病瓣膜性心脏病心力衰竭病因292000人群中的统计
3、(UK)冠心病 52%特发性心肌病 13%瓣膜疾病 10%酒精性 4%高血压 4%心房颤动 3%其它 7%不能肯定 10%(Eur.Heart J 2000)Framingham Study:男性男性 女性女性心衰心衰2年死亡率年死亡率 37%33%心衰心衰6年死亡率年死亡率 82%67%美国的统计资料:4.8 million 每年有40-70万新增病人每年25万直接或间接死于心衰心衰住院费用是用于所有恶性肿瘤费用的2倍 影响心室功能的因素影响心室功能的因素 心搏血量心搏血量STROKE VOLUME前负荷前负荷收缩力收缩力心排血量心排血量CARDIAC OUTPUT心率心率 -左心室收缩协调
4、性左心室收缩协调性 -左心室壁完整性左心室壁完整性 -心瓣膜功能正常心瓣膜功能正常后负荷后负荷心室重构是由于一系列复杂的分子和细胞机制导致心肌结构、功能和表型的变化。包括:心肌细胞肥大、凋亡:胚胎基因和蛋白的再表达心肌细胞外基质(ECM)量和组成的变化临床表现为:心肌重量量、心室容量的增加和心室形状的改变(横径增加球状)Colucci ws 1998心肌损伤心肌损伤自主神经系统,RAAS,内皮素,AVP炎症细胞因子,氧化应激,等过度活化心脏功能心脏功能阻断 ACE,醛固酮,b 肾上腺素,等受体心脏肥大,心脏重构,心肌细胞凋亡急性(适应性)功能心力衰竭新的分级方法心力衰竭新的分级方法 在2001
5、年美国心力衰竭诊断治疗指南的起草中,编写委员会采用了一种新的心力衰竭分级方法,即包括了该疾病的诊断又强调了预后发展。该方法将心力衰竭分为4期:新的心力衰竭分级方法新的心力衰竭分级方法 心脏结构性病变 心力衰竭症状阶段A:阶段B:阶段C:阶段D:阶段阶段A A:高危病人:高危病人阶段阶段D D:终末期心力衰竭病人(需要特殊治疗,例如机械循环装置、:终末期心力衰竭病人(需要特殊治疗,例如机械循环装置、持续静脉使用正性肌力药物、持续静脉使用正性肌力药物、心脏移植或临终关怀)。心脏移植或临终关怀)。ACC/AHA心力衰竭指南(2001)在评价心力衰竭患者时应考虑的诊断手段在评价心力衰竭患者时应考虑的诊
6、断手段 有氧运动耐力试验 胸部 X 线检查 心电图 最大运动时的氧利用率 X 线透视 动态心电图 运动开始至缺氧阈值的时间 CT 电生理检查 心导管检查 磁共振成象 主动脉造影 超声心动图 PET 冠状动脉造影 M-型 肺功能检查 血流动力学测定 脉冲多普勒 放射性核素心脏造影 心室造影 二维 放射性核素灌注检查 运动耐力运动试验 运动时间及MET为运动耐力指标 基础代谢需氧量1个MET 1个MET耗氧3.5mlO2/kg/min 运动时同步测定氧摄取量 运动中最大氧摄取量(VO2max)为运动耐力指标 VO2max 18ml/kg/min为低危 VO2max=1018ml/kg/min为中危
7、 高危患者心功能储备差,一年内死亡率70 运动耐力6分钟步行 方法安全、简便、易行 6分钟步行距离300m者预后不良SOLVD 试验亚组分析(随诊8个月)6分钟步行 距离短 距离长 P死亡率 10.23%2.99%0.01心衰住院 22.16%1.99%0.0001心力衰竭患者X线胸片超声心动图超声心动图 最有价值的单项检查:二维超声心动图多普勒血流检查。明确原发疾病:心包、心肌或瓣膜 判断是收缩性还是舒张性功能不全 LVEF100 pg/ml可作为心室功能异常或症状性心力衰竭的诊断依据 脑钠肽(BNP)对心力衰竭的诊断价值-是否存在心力衰竭脑钠肽(BNP)对心力衰竭的诊断价值-心力衰竭与慢性
8、阻塞性肺病的鉴别脑钠肽(BNP)对心力衰竭的诊断价值-心力衰竭严重程度脑钠肽(BNP)对心力衰竭的诊断价值-是否急症住院治疗结结 论论 血浆Nt-proANP、Nt-proBNP浓度对于CHF的诊断具有高敏感性和特异性,同时对于鉴别呼吸困难是否为心源性原因具有重要意义 Nt-proANP和Nt-proBNP浓度随心功能级别增加而显著升高 Nt-proANP和Nt-proBNP浓度与LVEF均呈显著负相关 Nt-proBNP测定具有更好的稳定性,用于心衰的诊断更优于BNP的测定 心力衰竭的预防心力衰竭的预防 防止初始的心肌损伤防止初始的心肌损伤 冠状动脉疾病冠状动脉疾病 高血压高血压 防止心肌进
9、一步损伤防止心肌进一步损伤(急性再灌注)(急性再灌注)防止心肌损伤后的恶化防止心肌损伤后的恶化(二级预防)(二级预防)去除或缓解基本病因去除或缓解基本病因 原发性瓣膜病原发性瓣膜病 手术修补或置换手术修补或置换 瓣膜瓣膜 缺血性心肌病伴心缺血性心肌病伴心 绞痛、左室功能低下、绞痛、左室功能低下、冠状动脉血管冠状动脉血管 有存活心肌有存活心肌 重建术重建术 甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进 对因治疗对因治疗 心力衰竭一般治疗心力衰竭一般治疗(一)(一)心力衰竭一般治疗(二)心力衰竭一般治疗(二)去除诱发因素去除诱发因素控制感染控制感染治疗心律失常治疗心律失常 房颤并快速心室律房颤并快速心室律纠正贫血
10、、电解质紊乱纠正贫血、电解质紊乱是否并发肺梗死是否并发肺梗死心力衰竭一般治疗心力衰竭一般治疗(三)(三)改善生活方式改善生活方式饮食宜低脂、低盐饮食宜低脂、低盐每日称体重以早期发现液体潴留每日称体重以早期发现液体潴留动态运动(如步行)动态运动(如步行)避免作用力的等长运动避免作用力的等长运动心力衰竭一般治疗心力衰竭一般治疗(四)(四)不推荐应用营养制剂或激素治疗不推荐应用营养制剂或激素治疗 注意避免应用的药物注意避免应用的药物 非甾体类抗炎药(消炎痛)非甾体类抗炎药(消炎痛)类抗心律失常药类抗心律失常药 大多数钙拮抗剂大多数钙拮抗剂心力衰竭的药物治疗心力衰竭的药物治疗 肯定为标准治疗的药物肯定
11、为标准治疗的药物 ACEACE 利尿剂利尿剂 -受体阻滞剂受体阻滞剂 洋地黄制剂洋地黄制剂利尿剂利尿剂 襻利尿剂襻利尿剂 噻嗪类噻嗪类 保钾利尿剂保钾利尿剂利尿剂在心力衰竭治疗中的地位利尿剂在心力衰竭治疗中的地位 心衰治疗中不可少的组成部分心衰治疗中不可少的组成部分 增加尿钠排泄、减轻液体潴留增加尿钠排泄、减轻液体潴留 降低颈静脉压、肺淤血、腹水、外周降低颈静脉压、肺淤血、腹水、外周水肿和体重水肿和体重 改善心功能、症状和运动耐量改善心功能、症状和运动耐量 利尿剂更快地缓解心力衰竭症状利尿剂更快地缓解心力衰竭症状 利尿剂是唯一能够最充分控制利尿剂是唯一能够最充分控制心力衰竭心力衰竭液体潴留液体
12、潴留的药物的药物 单一利尿剂单一利尿剂不能保持长期临床稳定不能保持长期临床稳定合理使用利尿剂是其他治疗心力衰竭合理使用利尿剂是其他治疗心力衰竭药物取得成功的关键因素之一药物取得成功的关键因素之一 用量不足用量不足液体潴留,降低液体潴留,降低ACEACE反应;反应;增加使用增加使用-受体阻滞剂的危险受体阻滞剂的危险 不恰当的大剂量不恰当的大剂量血容量不足血容量不足低血压低血压肾功能不全肾功能不全临床应用临床应用 利尿剂的起始和维持:利尿剂的起始和维持:通常从小剂量开始通常从小剂量开始利尿剂的选择利尿剂的选择轻度液体潴留而肾轻度液体潴留而肾功能正常功能正常伴有高血压者伴有高血压者明显液体潴留明显液
13、体潴留伴有肾功能受损伴有肾功能受损 噻嗪类噻嗪类(100mg100mg达最大效应)达最大效应)襻利尿剂襻利尿剂(剂量与效应呈线形关系)(剂量与效应呈线形关系)利尿剂不良作用利尿剂不良作用 电解质丢失电解质丢失 神经内分泌激活神经内分泌激活 低血压和氮质血症低血压和氮质血症ACE抑制剂抑制剂作用机制作用机制 抑制抑制RASRAS 作用于激肽酶作用于激肽酶循环循环组织组织临床试验结果临床试验结果 3939个应用个应用ACEACE试验试验83088308例心力衰竭,例心力衰竭,13611361例死亡例死亡LVEFLVEF45%45%死亡危险性下降死亡危险性下降24%24%(95%95%可信限可信限1
14、3%13%33%33%)亚组分析:延缓心室重塑、防止心室亚组分析:延缓心室重塑、防止心室扩大扩大ACEACE是心力衰竭治疗的基石和首选药是心力衰竭治疗的基石和首选药适应证适应证 所有左心室收缩功能不全所有左心室收缩功能不全(LVEFLVEF40%40%)除非有禁忌证或不能耐受除非有禁忌证或不能耐受包括无症状者包括无症状者体液潴留者应与利尿剂合用体液潴留者应与利尿剂合用 轻、中、重度患者的长期治疗轻、中、重度患者的长期治疗症状改善往往出现于治疗后数周症状改善往往出现于治疗后数周ACEACE的不良反应常在早期就出现,一的不良反应常在早期就出现,一般不影响长期应用般不影响长期应用不良反应不良反应 与
15、与AngAng抑制有关抑制有关低血压低血压肾功能恶化肾功能恶化钾潴留钾潴留 激肽积聚有关激肽积聚有关咳嗽咳嗽血管性水肿(罕见,终身禁用)血管性水肿(罕见,终身禁用)禁忌证禁忌证 对对ACEACE曾有致命性不良反应曾有致命性不良反应 妊娠妇女妊娠妇女 须慎用须慎用 双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄 肌酐水平显著升高(肌酐水平显著升高(225.2mol/L)225.2mol/L)高血钾症(高血钾症(5.5mmol/L)5.5mmol/L)低血压低血压应用方法应用方法(一)(一)起始剂量和递增方法起始剂量和递增方法从小剂量起始,逐渐递增,直至目标从小剂量起始,逐渐递增,直至目标剂量剂量剂量调整快慢取决于
16、个人剂量调整快慢取决于个人 目标剂量和最大耐受剂量目标剂量和最大耐受剂量伊那普利中大剂量组(伊那普利中大剂量组(32.532.535mg/d)35mg/d)减少死亡和住院的复合危险性作用优减少死亡和住院的复合危险性作用优于小剂量组于小剂量组(2.5(2.55.0mg/d)5.0mg/d)应用方法应用方法(二)(二)维持应用维持应用剂量调整到目标剂量或最大耐受剂量,剂量调整到目标剂量或最大耐受剂量,终生使用终生使用 不同类型的效果和选择均无差别不同类型的效果和选择均无差别临床实践中,各种临床实践中,各种ACEACE均可应用均可应用常用常用ACEI的参考剂量的参考剂量 药物药物 起始剂量起始剂量
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