常见感染性疾病重点课件.ppt
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- 常见 感染性 疾病 重点 课件
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1、常见感染性疾病抗病原常见感染性疾病抗病原治疗的近展治疗的近展浙江大学医学院附属第一医院 马亦林 病毒所致的感染性疾病病毒所致的感染性疾病 细菌所致的感染性疾病细菌所致的感染性疾病流感病毒感染流感病毒感染甲型流感病毒是引起人类全球反复流行最为频繁的甲型流感病毒是引起人类全球反复流行最为频繁的重要病原体。一般流感患者以对症治疗为主,但对重要病原体。一般流感患者以对症治疗为主,但对年老体弱者、免疫功能低下者及原发性流感病毒肺年老体弱者、免疫功能低下者及原发性流感病毒肺炎患者应及早进行抗病毒药物治疗炎患者应及早进行抗病毒药物治疗金刚烷胺(金刚烷胺(Amantadine)口服,成人100mg/d,连用5
2、天,副反应较多,衍生物金刚乙胺(Rimantadine,商品名Roflual)扎那米韦(扎那米韦(Zanamivir,罗伦泽,罗伦泽Relenza)粉剂以Diskhaler专用吸入器经口吸入也有效。奥他米韦(奥他米韦(Oseltamivir,商品名达菲商品名达菲Tamiflu)为流感病毒神经氨酸酶的选择性竞争抑制剂,体外证实对甲型或乙型流感病毒均有抑制活性,对禽流感病毒H5N1和H9N2也有抑制作用,本品副反应较轻,但必须在症状2天内口服才有效,成人每次75mg,2次/d,儿童每日3mg/kg分2次口服,连用5天。新型冠状病毒感染新型冠状病毒感染SARSSARS相关冠状病毒(相关冠状病毒(SA
3、RS-SARS-CovCov)。该病毒传染性极强,其所致的传)。该病毒传染性极强,其所致的传染性非典型肺炎从染性非典型肺炎从20022002年年1111月开始至月开始至20032003年年8 8月共波及国内月共波及国内2424个省市个省市,全世界,全世界3232个国家或地区均有报道流行,造成个国家或地区均有报道流行,造成84228422人发病,人发病,916916人死人死亡(病死率为亡(病死率为9.2%9.2%)。)。SARS相关冠状病毒的特效药尚未肯定,传染性非典型肺炎早期能应用抗病毒药物,对阻止疾病的发展是有帮助的。推荐利巴韦林(利巴韦林(RibavirinRibavirin),首剂2g静
4、脉注射,继而1g每6小时1次连用4天,再予500mg每8小时1次,共用6天。亦可采用口服治疗。国内及香港等地对早期出现严重中毒症状及48小时内肺部阴影进展迅速患者,多采用利巴韦林联合糖皮质激素(相当甲泼尼松龙80320mg/d)治疗。恢复期患者血浆(恢复期患者血浆(convalescent patient plasma,CPPconvalescent patient plasma,CPP)输注,对少数患者作探索性的治疗,可改善重症患者的病情。最近国内已研制成“人抗非典特异性免疫球蛋白”新药,已获SDA通过,允许用于非典患者临床抢救。疱疹病毒感染疱疹病毒感染人类疱疹病毒包括单纯疱疹病毒人类疱疹病
5、毒包括单纯疱疹病毒1 1型(型(HSV-1HSV-1)、型()、型(HSV-2HSV-2)、水)、水痘痘-带状疱疹病毒(带状疱疹病毒(VZVVZV)、)、EBEB病毒、巨细胞病毒(病毒、巨细胞病毒(CMVCMV)等。核苷类)等。核苷类药物对疱疹病毒均有疗效药物对疱疹病毒均有疗效 阿昔洛韦(阿昔洛韦(AciclovirAciclovir)抗疱疹病毒的活性:HSV-1HSV-2VZVEBV,对CMV的活性最差。阿昔洛韦静滴,剂量为5mg/kg,每8小时1次,疗程57天,疱疹性脑炎可加倍剂量,疗程延长至10天。也可用伐昔洛韦(伐昔洛韦(ValaciclovirValaciclovir,万乃洛韦万乃洛
6、韦300300mg bidmg bid)或泛昔洛韦(泛昔洛韦(Famcilovir250mg Famcilovir250mg tidtid)口服,疗程同上。巨细胞病毒感染(视网膜、肺、肝及CNS)多见于免疫抑制患者,一般采用更昔洛韦(更昔洛韦(GanciclovirGanciclovir)静脉给药,先以诱导治疗5mg/kg,每12小时1次,连用1021天;以后维持治疗5mg/kg,每日1次,连用7天。也可用缬更昔洛韦(缬更昔洛韦(ValganciclovirValganciclovir)口服,起始剂量为900mg,2次/d,连用21天后改为每日1次维持。更昔洛韦的不良反应主要表现在血液系统,可
7、见中性粒细胞及血小板减少。西多福韦(西多福韦(CidofovirCidofovir)对巨细胞病毒视网膜炎也有相当疗效,剂量为5mg/kg每周1次静脉输注(1小时输完),连用2周,本品有一定肾毒性,必须合用丙磺舒和大量补液。肝炎病毒感染肝炎病毒感染由乙型或丙型肝炎病毒所致的慢性肝炎需要抗病原由乙型或丙型肝炎病毒所致的慢性肝炎需要抗病原治疗。对乙型肝炎病毒有活性国际公认为干扰素治疗。对乙型肝炎病毒有活性国际公认为干扰素与以拉米夫定为代表的核苷类似物,这二种药物的与以拉米夫定为代表的核苷类似物,这二种药物的抗病毒治疗指征,都必须有抗病毒治疗指征,都必须有ALTALT升高、病毒活动复升高、病毒活动复制
8、指标及肝功能代偿的成年慢性患者制指标及肝功能代偿的成年慢性患者干扰素干扰素推荐5MU10MU,每周3次,疗程612月,约30%40%获持续性病毒应答率。近来曾试用聚乙二醇干扰素聚乙二醇干扰素-2a(Peg-IFN-2a,40kd,派罗欣派罗欣Pegasys)180g,每周1次皮下注射,疗程同上。初步观察其持续应答率优于一般干扰素。核苷类似物抗病毒治疗核苷类似物抗病毒治疗拉米夫定作为第一个获准口服抗乙型肝炎病毒药物的问世,拉米夫定作为第一个获准口服抗乙型肝炎病毒药物的问世,推动了慢乙肝治疗的进展,是目前抗乙肝病毒首选药物推动了慢乙肝治疗的进展,是目前抗乙肝病毒首选药物国内专家推荐治疗对象为有病毒
9、活跃复制,ALT升高(2XULN以上)的慢乙肝及HBV相关的代偿性肝硬化病人,剂量100mg,qd,疗程1-3年化疗或免疫抑制剂长期应用的HBV感染者,作预防性治疗(化疗前1周,结束后6周)拉米夫定治疗1年,综合疗效约20%,疗程延长,疗效可提高;2年血清转换率约为42%、3年约为65%。研究证明,拉米夫定治疗可以显著改善肝脏组织学,延缓肝硬化的进展,减少肝癌发生率拉米夫定治疗期间,在药物选择性压力下可能发生HBV DNA聚合酶YMDD基序变异,即成为YVDD或YIDD变异株。研究证明,YMDD变异株复制活力较野生株为低,停药后野生株就很快恢复为优势株。已证明变异株对拉米夫定亲和力下降,会出现
10、耐药,但仍有部分病人继续应用获得改善的报道。现已证实阿德福韦(阿德福韦(Adefovir,ADV 10mg qd)及恩替卡韦(恩替卡韦(Entecavir 0.10.5mg qd)对变异株有效,如改用或联用上述药物又会获疗效。已发现ADV耐药(N236T及A181V突变)率二年2%、三年6%,ADV耐药者拉米夫定又有效。丙型肝炎病毒抗病毒治疗丙型肝炎病毒抗病毒治疗急性丙肝单用普通干扰素(IFN3MU 隔日1次,24周)就有相当疗效。如合并利巴韦林(800 1000mg/d)口服,其疗效可达90%以上慢性丙型肝炎抗病毒治疗难度较大,目前国内专家推荐Peg-IFN-2a加利巴韦林能提高疗效。建议治
11、疗前应进行HCV RNA基因分型(即1型和非1型),但不良反应较多,宜密切观察。1.基因1型或/和HCV RNA定量2106 拷贝/ml者,可采用Peg-IFN-2a(Pegasys)180g,每周1次皮下注射,联合利巴韦林1000mg/d,疗程48周;2.非基因1型或/和HCV RNA定量2106 拷贝/ml者,可采用Peg-IFN-2a 180g,每周1次皮下注射,联合利巴韦林800mg/d,疗程24周。人类免疫缺陷病毒(HIV)感染我国自我国自19851985年首次报告艾滋病例以来,其流行呈快年首次报告艾滋病例以来,其流行呈快速上升趋势,据速上升趋势,据20042004年年6 6月卫生部
12、公布,全国月卫生部公布,全国HIVHIV感感染者约染者约8484万人,其中艾滋病人约万人,其中艾滋病人约8 8万例,因此,万例,因此,HIVHIV感染的抗病毒治疗己成为传染病医师刻不容缓的任感染的抗病毒治疗己成为传染病医师刻不容缓的任务。对抗逆转录病毒药物目前进展较快,可归纳为务。对抗逆转录病毒药物目前进展较快,可归纳为3 3大类大类(1)核苷类逆转录酶抑制剂(NRTI):司他夫定(Stavudine,d4T,商品名Zerit),齐多夫定(Zidovudine,AZT,商品名Retrovir),拉米夫定(Lamivudine,3TC,商品名Zeffix,贺普丁),扎西他滨(Zalcitabin
13、e,ddc,商品名Hivid),去羟肌苷(Didanosine,ddl,商品名Videx,地丹诺辛),阿巴卡韦(Abacavir,商品名Ziagen,1998年12月上市),双汰芝(Combivir,AZT/3TC)等 (2)非核苷类逆转录酶抑制剂(NNRTI):奈韦拉平(Nevirapin,商品名Viramune),伊法韦恩(Efavirenz,商品名Sustiva,Stocrin),地那韦啶(Delavirdine,商品名Rescriptor)等。(3)蛋白酶抑制剂(PI):茚地那韦(Indinavir,商品名Crixivan),奈非那韦(Nelfinavir mesylate,商名品Vi
14、racept),利托那韦(Ritonavir,商品名Norvir),安普那韦(Amprenavir,商品名Agenerase),沙奎那韦(Saquinavir,商品名Invirase、Fortovase),洛匹那韦/利托那韦(Lopinavir/Ritonavir,4:1复方制剂,商品名Kaletra,2000年9日在美国上市)等。近来采用高效抗逆转录病毒治疗(HAART),可使血浆中HIV-1 RNA降低到常规方法无法检出水平。常用联合方案见下表:_ 方方 案案 归归 类类 AZT/3TC+Indinavir NRTIs+PI AZT/3TC+Nelfinavir NRTIs+PI AZT/
15、3TC+Ritonavir或Kaletra NRTIs+PI AZT/3TC+Nevirapine NRTIs+NNRT AZT/3TC+Efavirenz NRTIs+NNRTI_ 从上表可以看出AZT/3TC是联合治疗的骨干药物,由AZT300mg和3TC150mg合二为一,称为“双汰芝”,每日2次,每次1片,至少服用3年以上。上述联合疗法仍不能完全清除病毒,含有整合HIV DNA的静止性CD4+细胞可能是主要HIV-1潜伏储藏库,是停药后血浆内病毒反跳的主要原因。HIV针头意外暴露(见血)约有0.3%感染可能,单用AZT可有79%保护性,如能应用双汰芝46周,保护效果明显提高,要求在12
16、小时内开始应用为最好。病毒所致的感染性疾病病毒所致的感染性疾病 细菌所致的感染性疾病细菌所致的感染性疾病2000年世界致病菌耐药概况年世界致病菌耐药概况据美国监察网站基础资料(TSN Database-USA)金葡菌苯唑西林 136,775 38.4 肺炎链球菌青霉素 8,325 22.8左氟沙星 4,714 0.4 肠球菌spp 万古霉素 81,655 10.9 大肠杆菌环丙沙星 196,221 4.3 肺炎克雷伯菌头孢他啶 29.705 7.3 铜绿假单胞菌亚胺配南 61,185 14.12000至至2001年主要致病菌耐药概况年主要致病菌耐药概况(上海上海)金 葡 菌苯唑西林1976 2
17、8.6%62.7%肺炎链球菌 青 霉 素 186 成人18.9%(PISP)儿童30.5%(PISP)肠 球 菌(粪)万古霉素904 6.9%(屎)万古霉素 245 3.3%大肠杆菌 环丙沙星 3051 53.0%克雷伯菌属 头孢他啶 2118 25.2%42.1%铜绿假单胞菌亚胺培南 1790 6.7%萄萄球菌感染萄萄球菌感染 国内各地分离的金葡菌有国内各地分离的金葡菌有90%90%含青霉素酶(质粒介导),表葡菌含青霉素酶(质粒介导),表葡菌也大于也大于80%80%。能破坏各种青霉素,但对苯唑西林、氯唑西林及第一、。能破坏各种青霉素,但对苯唑西林、氯唑西林及第一、二代头孢菌素仍较稳定二代头孢
18、菌素仍较稳定 甲氧西林耐药金葡菌甲氧西林耐药金葡菌(MRSA)/凝固酶阴性葡球菌凝固酶阴性葡球菌(MRCNS)是当前葡球菌感染治疗的难题。对-内酰胺类抗生素耐药机制,因其染色体上带有耐药基因mec(见图),其中结构基因mecA编码PBP2a(PBP2)而出现耐药。MRSA国内占金葡菌中分离率在24%79%,2000年全国51家医院分离的2191株金葡菌中,MRSA占29.8%;我省为25.9%。MRCNS主要为MRSE,其分离率在38.9%57.1%。2000年全国51家医院3619株凝固酶阴性葡球菌中,MRCNS检出率高达71.7%。对各类青霉素、多数头孢菌素和其他-内酰胺类均耐药,同时对四
19、环素类,氨基糖苷类、红霉素类及林可霉素类等也都耐药。但对万古霉素、替考拉宁全部敏感,是治疗MRSA/MRCNS感染最有效的药物。新上市的氨基糖苷类-阿贝卡星(Arbekacin)也有相当的抗菌活性(有效率达76.9%)可以选用。利福平(26%耐药)、磷霉素(22%耐药)及喹诺酮(环丙17%耐药)也较敏感,但单独应用易发生耐药性。近来发现少数MRSA/MRSE对万古中度耐药(VISA),人工合成新药“利奈唑胺Linezolid”,600mg 2次/d口服,对VISA有效。mec基因结构及染色体定位示意图基因结构及染色体定位示意图 耐青霉素肺炎链球菌耐青霉素肺炎链球菌(PRSP/PISP)(PRS
20、P/PISP)感染感染国内对青霉素耐药肺炎链球菌大概在国内对青霉素耐药肺炎链球菌大概在20%20%以上。其耐药机制为以上。其耐药机制为青霉素结合蛋白青霉素结合蛋白(PBP)(PBP)发生改变,导致发生改变,导致PBPPBP与抗生素的亲和力与抗生素的亲和力下降所致,低亲和力的下降所致,低亲和力的PBPPBP是由变异的是由变异的pbppbp基因编码。耐药菌基因编码。耐药菌株(株(PRSPPRSP)中至少有)中至少有3 3种种PBPPBP与青霉素亲和力下降,即与青霉素亲和力下降,即PBP1aPBP1a、PBP2bPBP2b和和PBP2xPBP2x。临床上高耐药株。临床上高耐药株(MIC1ug/ml)
21、(MIC1ug/ml)极为少见,主极为少见,主要为青霉素低度耐药株要为青霉素低度耐药株(PISP)(PISP)。PISPPISP对红霉素、克林霉素、对红霉素、克林霉素、SMZ/TMPSMZ/TMP、第、第1 1、2 2代头孢菌素均代头孢菌素均较差,阿齐、克拉霉素耐药率也很高较差,阿齐、克拉霉素耐药率也很高(74.2%),(74.2%),因而可选用大因而可选用大剂量青霉素、阿莫西林剂量青霉素、阿莫西林/克拉维酸或第克拉维酸或第3 3代头孢菌素。左氟沙代头孢菌素。左氟沙星敏感率在星敏感率在99.1%99.1%可以选用,新开发的链阳性菌素类可以选用,新开发的链阳性菌素类(Streptogramins
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