多发伤病情评估和创伤评分课件.ppt

1、多发伤病情评估和创伤评分多发伤病情评估和创伤评分前前 言言 生命健康三大杀手:创伤、肿瘤、心血管疾病 现代化的建设，交通高速化，运动兴趣 交通事故、坠落，塌方、地震、暴力及战争 严重创伤涉及多部位、多脏器 伤情严重而复杂，初诊误、漏诊率高 多发伤早期多因大出血、休克而死亡 感染和脏器功能衰竭是后期死亡的主要原因 概概 述述 多发伤是临床常见的严重创伤，是致死、致残和脏器功能衰竭的重要原因，临床救治面临在黄金时间内确定性止血、骨折固定、血肿清除等原发性损伤救治的严峻挑战，随后更需要积极防治MODS、凝血功能紊乱、脓毒症等严重并发症，后期需要计划性手术、康复治疗等。多发伤绝非伤情简单的叠加，更是对

2、全身多系统产生深远影响的严重创伤，需要多学科参与，已日益为医学界重视多发伤定义多发伤定义 多发伤是相对于部位伤而言 单一致伤因素造成的两个或两个以上解剖部位的损伤 且其中一处可危及生命或肢体者 多发伤的严重程度视创伤严重度评分（ISS）而定，ISS16则定为严重多发伤 单一解剖部位的多处损伤不应该称为多发伤首届全国多发伤学术会议对多发伤定义达成共识首届全国多发伤学术会议对多发伤定义达成共识.1993,10目前多发伤的定义国内外尚无统一标准目前多发伤的定义国内外尚无统一标准其他相关损伤概念其他相关损伤概念复合伤 指两种或两种以上致伤因子同时或相继作用于机体所造成的损伤，如大面积烧伤合并骨折多部位

3、伤 在同一解剖部位或脏器有两处以上的损伤；同一致伤因素引起同一解剖部位两处以上的脏器损伤；多部位损伤，但均为轻伤联合伤 属描述性用语，指两个相邻解剖部位均发生的损伤，多特指胸腹联合伤合并伤 属描述性用语，指前一种伤为主后一种伤为辅的两个或多个部位伤 国内多发伤流行病学特点国内多发伤流行病学特点年龄以青壮年居多，约占2/3男多于女已婚已育者约占2/3农业人口及城市工人居多，来自农村的流动人口的受伤比例有不断增加趋势文化程度普遍不高，少数人酒后驾车，蓄意违反交通规则或个别违章操作每年高温炎热季节是创伤的高发期致伤原因中，交通事故伤占66.5%，已居世界首位以闭合性损伤居多平均院前时间相对较长患者平

4、均留医时间相对较长损伤部位流行病学特点损伤部位流行病学特点 多发伤最常见的损伤为颅脑伤，其次为胸部及腹部伤，骨关节损伤亦是临床最常见损伤类型。Regel等报道多发伤患者69%伴有颅脑损伤，62%伴有胸部损伤，36%伴有腹部损伤，86%伴有骨折 严重的致死性损伤主要是颅脑损伤和大出血创伤医学简史创伤医学简史公元前3500年的古埃及王国的医师已经会进行伤口包扎及实施截肢术公元前2600年我国最早的医书内经就记载了清创处理溃疡，外科医生切开挖去腐肉的过程公元前200年古印度时期，就有从事简单的整形外科手术的记录公元前5世纪，古希腊文明的兴起则成为医学发展，特别是创伤医学发展的转折点，如希波克拉底提出

5、了骨折应该采取清洗创口，然后进行牵引，使其复位的治疗方法18世纪，人们认识到了血压、肺泡气体交换、细胞等，创伤医学进入了高速发展期19世纪麻醉和外科无菌技术的发明，对外科学起到了极大的促进作用20世纪两次全球范围的世界大战则对创伤医学的发展起到了极大的推动作用，大量的先进设备和治疗方法应用于各种创伤的救治，明显提高了伤员的存活率越战越战二战二战一战一战朝鲜战争朝鲜战争阿富汗战争阿富汗战争 伊拉克战争伊拉克战争推动了创伤医学的发展推动了创伤医学的发展多发伤救治进展多发伤救治进展多发伤救治模式的发展 院外救治将伤员转移到安全区域伤情评估紧急救命处理：即ABC法则其他处理：包括神经系统损伤和功能评估

6、，全身检查等联系医疗单位快速转运 院内救治由多学科外科医生、急诊医生、麻醉医生组成的团队全程负责急诊复苏紧急手术ICU复苏稳定后的确定性手术多发伤临床特点多发伤临床特点休克发生率高 失血性休克 心源性休克 神经源性休克 脓毒症性休克严重低氧血症发生率高 呼吸困难型 隐蔽性感染发生率高 免疫功能抑制 肠源性感染伤死率高 涉及2个部位的多发伤，伤死率为49.3%，而涉及3、4、5部位的多发伤，伤死率则高达60.4%、68.3%和71.4%多发伤的诊断原则多发伤的诊断原则 多发伤与疾病不同，严重多发伤救治必须争分夺秒，接触患者后首要的任务是紧急救治已挽救生命，在控制气道、呼吸循环功能稳定后才涉及诊断

7、问题 在不影响结局的前提下尽快确诊是多发伤伤情评估的基本原则，应根据不同时间、地点等有重点地进行评估，借助影像学技术精确评估，最终建立标准化、高效率的评估策略是提高多发伤救治时效性的关键院外病情评估院外病情评估快速病情评估 意识状态 呼吸状况 循环状况 其他内脏损伤判断根据致伤机制和并存疾病评估 致伤机制评估 并存疾病院前创伤评分现场死亡判断 铅色、僵尸、尸斑、腐败；断头或半体切除；10分钟以上无生命体征，无自主呼吸，无脉搏或血压，无心电活动（美国外科医师学会）院内病情评估院内病情评估CBASH PLAN评估 Cardiac Respiratory Abdomen Spine Head Pel

8、vis Limbs Arteries Nerves影像学检查精确评估复苏无效时重点评估多次动态检查全面评估 初次评估；二次评估；三次评估 如何正确评估如何正确评估?多发伤院内整体救治多发伤院内整体救治 整体化救治基本原则 气道控制、液体复苏、出血控制、重症监护等 急救体系良性运行 医院综合管理加强 整体化救治基本要求 组建专业化的创伤救治中心：集急诊科、创伤转科和ICU为一体 多发伤院内紧急救治程序 Company Logo在急诊的临床实践中，使急诊科医护人员感觉最困难的是如何在众多的急诊创伤病人中识别危及和潜在危及生命的因素，以减少漏诊和误诊，避免医疗纠纷的发生。目前一直是急诊医学临床研究的

9、热点和难点问题急诊急诊医学专业特点医学专业特点 突发性、不可预测、病情难辨多变 救命第一，先稳定病情再弄清病因 时限紧迫，病情进展快、预后差，应争分夺秒、强化时间观念，赶在“时间窗”内尽快实施目标治疗 注重器官功能，防治多器官功能障碍，必须全身综合分析和支持治疗Company Logo急诊工作的主要内容及程序急诊工作的主要内容及程序 迅速评估 稳定生命指征 明确诊断 急诊治疗 病情评估意义病情评估意义Company Logo病情评估意义病情评估意义急诊是医疗工作的前沿，急诊病人往往初期诊断不明、病情变化迅速，如处理不当，会耽误病人的救治。这需要急诊的医务工作者在第一时间内判断病人病情的严重程度

10、据统计，我国目前每年大约有6800万急诊患者，其中约7%（476万）为危重患者，即需要急诊立即救治。但由于急诊病人多，成分复杂，秩序混乱，特别在节假日或气候突然变化的时候，导致急诊就诊病人骤增，容易干扰急诊医务人员对真正需要在第一时间救治的病人的选择由于现阶段医院急诊科对各类就诊患者敞开接诊以及在突发公共卫生事件中伤员和患者的集中送治，造成急诊医务人员相对短缺，为合理使用医疗资源，保证急危重症患者尽早接受及时有效的救治，对患者的病情评估实属必要Company Logo气候的突然变化导致意外伤害病人增多气候的突然变化导致意外伤害病人增多Company Logo突发公共卫生事件导致病人集中送治突发

11、公共卫生事件导致病人集中送治Company Logo病情评估意义病情评估意义急诊一线的从业人员大多数是年轻的医务工作者，相对临床经验欠缺，掌握规范的病情评估标准，可尽量规避由临床经验不足所造成的对病情判断的失误 目前各医院急诊科从业人员的医疗技术水平参差不齐，大多数医院急诊科抢救室护士与抢救床位配备比例不足，急诊抢救设备的配备和抢救能力存在差距，为弥补医疗资源的不足，合理的对来诊患者进行病情评估，集中优势兵力，调动可以动用的医疗资源，最大限度的保证危重症患者的救治通过客观、量化的病情评估标准，结合以往的临床工作经验，使得我们对病情的轻、中、重判断才会更科学化 颅脑损伤颅脑损伤 概念 任何原因致

12、使颅脑受到外伤，均称作颅脑创伤 它可以造成头部软组织损伤、颅骨变形、颅骨骨折，进而造成脑膜、脑血管、脑组织以及颅神经等损伤。有时合并颈椎、颈髓、耳等有关器官的损伤 颅脑损伤 是一种常见的损伤，据世界各国不同时期的统计资料显示，其发生率占全身各部位的9%-21%，但病死率、病残率处于第一位 颅脑损伤合并其他部位损伤时，伤情更加复杂，容易漏诊，处理不当会加剧颅脑损伤的程度 颅脑损伤病情评估颅脑损伤病情评估轻型：单纯的脑震荡，一般无颅骨骨折 昏迷时间在半小时之内 只有轻度头痛、头晕等自觉症状神经系统及腰椎穿刺检查均正常 中型：轻度脑挫伤，有或无局限性颅骨骨折，蛛网膜下腔有出血现象，无脑压迫症状 昏迷

13、时间不超过12h有轻度神经系统阳性征 体温、脉搏、呼吸、血压有轻度改变重型：广泛颅骨骨折，严重脑挫裂伤深昏迷或昏迷在12h以上，或清醒后又再昏迷 有明显的神经系统体征，如偏瘫、沟回疝综合征、去脑强直有明显体温、脉搏、血压改变 特重型：伤后即深昏迷伴去大脑强直，双瞳孔散大，生命体征严重紊乱，已有晚期脑疝，常伴有其他脏器损伤或休克等 GlascowGlascow Coma Scale Coma Scale评分评分GlascowGlascow Coma Scale Coma Scale，简称，简称GCSGCS 定义：是由Teasdale和Jennett于1974年提出，用于评估病人的意识状态，能客观

14、地、量化地反映病情，为临床护理人员观察病情提供了可靠的数字依据。是目前国内外神经科学界使用最多的评分方法之一 计分方法计分方法 睁眼反应（觉醒水平）言语反应（意识内容）运动反应（病损平面）以上三种反应，共以上三种反应，共1515项指标。判断时对项指标。判断时对病人分测病人分测3 3种反应并予以记录，再将各个种反应并予以记录，再将各个反应项目的分值相加，求其总和反应项目的分值相加，求其总和格拉斯哥昏迷计分表格拉斯哥昏迷计分表 昏迷状态：8分嗜睡状态：11-9分清醒状态：14-12分正常：15分 3-4分预后极差3分生存者罕见13-15分，轻型颅脑损伤；9-12分，中型颅脑损伤；6-8分，重型颅脑

15、损伤；3-5分，特重型颅脑损伤。8分者预后较好，8分者预后较差，5分者死亡率较高 GCSGCS注意事项注意事项 插管不能言语的患者嘱睁眼闭眼（定向力好为5分，无反应为0分，介于两者之间3分）失语的患者要注明 患者四肢瘫时，评估运动反应可让患者伸舌 偏瘫患者评估运动反应应选择健侧肢体 疼痛刺激方法压眶上神经、捏耳护理特点护理特点保持呼吸道畅通：严重的颅脑损伤病员，由于昏迷、舌后坠、呕吐物和血块阻塞咽喉部，引起呼吸不畅，应先清除口腔内呕吐物或血块，侧卧位防止舌后坠，放置口咽通气道以保持呼吸道畅通 伤口处理：头部损伤有严重出血时，可用压迫法止血、盖上消毒纱布后加压包扎；头皮撕脱伤创口可用消毒纱布加压

16、包扎及时有效心肺复苏抗休克处理：大出血的伤员应迅速进行静脉输液、配血、输血脑脊液漏的护理：有脑脊液耳漏、鼻漏的伤员切忌用水冲洗或用棉球填塞，一般采用顺位引流，注意保持局部的清洁或头下垫以消毒的敷料，脑脊液耳漏，鼻漏者在2周1月后骨痂形成即可自愈 病情观察：颅脑损伤的病情特点是多变、易变、突变、难以预测，因此有效、及时的病情动态观察可及时发现疾病变化的先兆，一般颅脑损伤病情观察为72小时胸部损伤胸部损伤闭合伤 常由钝性撞击、挤压等原因（如爆震伤、爆炸）引起。一般可发生胸壁挫伤、肋骨骨折、气胸、血胸，严重者可同时发生膈肌破裂、胃肠道穿孔等，导致腹腔内脏脱入胸腔内而出现膈疝等 开放伤 以胸膜屏障的完

17、整性为标准分为穿透伤与非穿透伤。由锐器如刀、剑、尖锐棍棒、火器伤等引起非穿透伤：可无内脏损伤，但火器性弹道伤则可因局部冲击产生内脏损伤穿透性伤：则随伤道不同，发生肺、心脏或大血管以及腹部等内脏不同的合并损伤，造成血胸、气胸、血气胸、心脏压塞、胃肠道穿孔等，伤情较严重 胸部损伤病情评估胸部损伤病情评估肋骨骨折单纯肋骨骨折对呼吸功能的影响与累及范围和胸内合并伤的严重程度有关。一根肋骨同时有二处或二处以上骨折称为多处肋骨骨折。如二根以上相邻的肋骨有多处骨折，胸壁软化形成“浮动胸壁”，称为“连枷胸”。多根多处肋骨骨折可严重影响伤员的呼吸功能创伤性气胸闭合性：小量气胸，肺萎陷在30以下者，对循环及呼吸功

18、能影响较小。大量气胸，病人出现胸闷、胸痛和气促症状，气管向健侧移位开放性：伤侧胸腔压力等于大气压，肺受压萎陷，纵隔向健侧移位。同时由于健侧胸腔压力仍可随呼吸周期而增减，从而引起纵隔摆动，导致严重的通气、换气功能障碍张力性：胸膜腔内压力不断增高，压迫伤侧肺使之逐渐萎陷，并将纵隔推向健侧，挤压健侧肺，产生呼吸和循环功能严重障碍 胸部损伤病情评估胸部损伤病情评估创伤性血胸 小量血胸：积血量500ml。线检查仅见肋膈角消失，无明显症状 中量血胸：积血量在5001500ml。线检查见血胸上界平面达肺门水平 大量血胸：积血量1500ml。线可见血平面上界达肺上野水平 中量以上的血胸可产生失血性休克。积血压

19、迫肺及纵隔可导致呼吸循环障碍加重，严重缺氧。继发感染时出现脓胸症状和体征胸部损伤病情评估胸部损伤病情评估心脏、大血管损伤 穿透性心脏伤：有血胸、血气胸性休克者，应在积极抗休克的基础上做急诊开胸手术。有心包填塞表现的伤员，做心包穿刺可以帮助诊断和减压 闭合性心脏伤 心肌挫伤：治疗中要严密观察症状，随时做各项辅助检查及监测。卧床休息，心电图连续监护 心脏破裂：应紧急手术治疗心内室间隔、瓣膜、腱索、乳头肌损伤：室间隔破裂多合并其他心内损伤，常迅速致死；破裂孔小者可能自然愈合，受伤后多以心功能不全症状为主，一般采用保守疗法。左向右分流量达50而有心功能不全表现者应手术治疗大血管损伤：大血管损伤均应尽早

20、手术治疗护理特点护理特点保持呼吸道通畅：如病人有窒息，应立即清除呼吸道分泌物或异物。氧气吸入，改善通气功能。如病人心跳停止，应即刻进行心肺复苏术 气胸的急救：发现有张力性气胸时，立即用粗针头在伤侧第2肋间锁骨中线处插粗针排气，针尾安一橡皮指套，在其顶部剪一小口，使之成为活瓣排气针；处理开放性气胸时，用56层大块凡士林油纱布封闭，使其变为闭合性，如一时找不到消毒敷料，应随手取物，甚至用手掌堵住伤口，以待进一步处理肋骨骨折，如发现病人有浮动胸壁，要用大棉垫胸外固定该部胸壁，减轻反常呼吸运动 迅速建立一条以上静脉通道输血输液，纠正病人因出血而导致的休克 密切观察病人病情变化，并准确记录出入量 协助医

21、生尽快明确有无复合损伤及其性质，在胸部创伤未确诊前，应禁食协助技术员完成必要的检查，如床旁心电图，线等；备好心肺复苏的必要设备及药品，做好送病人去手术室的准备腹部损伤腹部损伤开放伤 以战时最多见，主要是火器伤引起，亦可见于利器伤所致。如为贯通伤，则有入口和出口，盲管伤只有入口没有出口穿透伤：指腹膜已经穿通，多数伴有腹腔内脏器损伤非穿透伤：指腹膜仍然完整，腹腔未与外界交通，但也有可能损伤腹腔内脏器闭合伤 系由挤压、碰撞和爆震等钝性暴力之后等原因引起，也可分为腹壁伤和腹腔内脏伤两类 腹部损伤病情评估腹部损伤病情评估实质性器官（肝、脾、胰、肾或大血管）创伤 主要表现为腹内（或腹膜后）出血。病人出现贫

22、血和休克症状。腹痛呈持续性，腹痛时可伴肌紧张、压痛、反跳痛，但不如空腔脏器破裂时严重，体征明显处常是创伤所在。肝脾破裂疼痛可向肩部放射，头低位时症状更明显。肝脾包膜下破裂或系膜、网膜内出血可出现包块。肾创伤时出现血尿 空腔脏器（胃肠道、胆道、尿道）创伤 表现为局限性或弥漫性腹膜炎。上、下消化道破裂时的漏出液对腹膜的刺激，可引起腹膜刺激征。并出现感染和中毒症状，表现为发热、白细胞增高等全身反应，同时腹部肠鸣音减弱或消失。胃肠道破裂后可有肝浊音界缩小或消失。腹膜后十二指肠破裂者可出现右上腹、右腰部疼痛和压痛及阴茎勃起异常等表现。胃、十二指肠创伤可有呕血，直肠损伤常出现新鲜血便。腹部创伤合并严重颅脑

23、伤、胸部伤、脊柱骨折等可能掩盖腹部的症状和体征而延误诊断处理 护理特点护理特点维持呼吸道通畅：检查有无呼吸道阻塞和呼吸道机能障碍，清除呼吸道分泌物和异物，维持呼吸道通畅积极预防休克：如冬保暖、夏防暑、保持伤员安静，止痛和补充液体迅速建立静脉通道：尤其是发生休克后，必须快速输血、输液，以尽快恢复血容量，使血压回升，输入的静脉最好先用上肢，因为在腹部伤中，可能有下腔静脉系统的血管损伤，用下肢输血有增加内出血的可能当发现腹部有伤口时，应立即予以包扎。对有内脏脱出者，一般不可随便回纳以免污染腹腔。可用急救包或大块敷料严加遮盖。如果脱出的肠管有绞窄可能，可将伤口扩大，将内脏送回腹腔脱出的内脏如有破裂，为

24、防止内容物流出，可在肠破口处用钳子暂时钳闭，将钳子一并包扎在敷料内。如果腹壁大块缺损，脱出脏器较多，在急救时应将内脏送回腹腔，以免因暴露而加重休克在急救处理同时，应用抗菌素及破伤风抗毒素等疑有内脏伤者，一律禁食，必要时可放置胃肠减压管抽吸胃内容物。有尿潴留的伤员应导尿作检查，并留置导尿管，观察每小时尿量脊髓损伤脊髓损伤外伤性脊髓损伤 因脊柱脊髓受到机械外力作用，包括直接或间接的外力作用造成脊髓结构与功能的损害。脊柱损伤造成了稳定性的破坏，而脊柱不稳定是造成脊髓损伤，特别是继发性损伤的主要原因。脊髓损伤早期处理必须认识到脊柱脊髓两者的关系 非外伤性脊髓损伤 发育性病因：脊柱侧弯、脊椎裂、脊椎滑脱

25、等获得性病因：感染（脊柱结核、脊柱化脓性感染、横贯性脊髓炎等）、肿瘤（脊柱或脊髓的肿瘤）、脊柱退化性疾病、代谢性疾病、医源性疾病等 脊髓损伤程度判定意义脊髓损伤程度判定意义脊髓损伤严重程度的诊断不仅是确定治疗方案和判断患者预后的重要依据，而且对客观评估各种治疗方法的实际价值有重要意义尽管MRI、MEP及SEP的临床应用为脊髓损伤的诊断提供一定的客观依据，但至今完全脊髓损伤诊断仍需依据国际统一的ASIA92标准，通过认真仔细的临床神经系统检查来确定由于严重脊髓损伤后脊髓休克的存在，使得完全性脊髓损伤的早期诊断存在困难；另一方面，由于临床医生不能正确理解完全性脊髓损伤的基本定义及诊断标准，或不能准

26、确、客观、全面地进行神经系统检查而使得完全性脊髓损伤的诊断不正确，导致医生治疗方案不当或预后、疗效判断失误脊髓损伤病情评估脊髓损伤病情评估脊髓休克 主要表现为临床表现为损伤椎节以下肌张力降低，肢体呈弛缓性瘫痪，感觉和骨骼肌反应消失，引不出病理反射，大便失禁及小便潴留。此种表现实质上是损伤平面以下脊髓失去高级中枢控制的后果。经制动、药物治疗等，24小时后逐渐开始恢复，且在3-6周可完全恢复而不影响神经功能创伤所在。肝脾破裂疼痛可向肩部放射，头低位时症状更明显。肝脾包膜下破裂或系膜、网膜内出血可出现包块。肾创伤时出现血尿 脊髓不完全性损伤 平面以下包括骶段保留部分感觉和运动功能。近来一般主张以会阴

27、部感觉和肛指检查作为判断标准。具体方法：将戴指套的手指从肛门插入（停留片刻），如会阴部有感觉且出现肛门外括约肌的随意收缩，则可判定为不完全损伤，检查须在脊髓休克期渡过以后进行。此外足趾有自主性微动脊髓完全性损伤 损伤平面以下运动、感觉及括约肌功能完全障碍。对于完全性损伤，在损伤当时难以判定，一般需数天，数周或数月，当渡过脊髓休克期后，观察神经功能的恢复情况和程度可做出判断。一般而言，患者伤后经体检发现阴茎海绵体反射阳性，则表示脊髓损伤已渡过休克期，以后的临床观察和神经系统检查发现功能完全丧失，符合完全性截瘫的标准，则可判定患者的脊髓损伤为完全性损伤 脊髓损伤处理原则脊髓损伤处理原则脊髓损伤是一

28、个严重的损伤，颈4以上的高位脊髓损伤现场死亡率极高。颈4以下的脊髓损伤本身不会致命，但约有50的脊髓损伤患者合并有颅脑、胸部、腹部或四肢的严重损伤。既使在发达国家，约有37的脊髓损伤患者死于入院之前，其中大多数死因为严重性复合伤抢救患者生命是第一位的 完全性脊髓损伤至今尚无有效治疗方法，因此在急救治疗过程中，预防和减少脊髓功能的丧失是极为重要的，任何造成脊髓损伤加重的治疗都应避免 不完全损伤也可因不能完全恢复而造成患者有不同程度的功能障碍，因此利用各种方法对患者进行康复是脊髓损伤从急性期至后期治疗的主要工作任务 护理特点护理特点固定与制动：配合医师立即行颅骨牵引，严重不稳者行手术切开复位颈4至

29、颈5水平损伤，肺活量500ml者应行气管切开，气管切开后做好气道的湿化、吸痰正确翻身：翻身时1人手持牵引弓或手扶头部保持牵引力，其余人要特别注意头部躯干及下肢协同动作，保持头、颈、胸呈一轴线激素使用：遵医嘱伤后8小时内应用，甲泼尼松龙30mg/kg大剂量静脉15min内快速输入导尿：伤后立即导尿，引流尿液并留置尿管如有高热，物理降温。冰袋置于大血管走行浅表处，用50%乙醇擦浴，调节室内温度，维持室内20-30，电扇吹风，减少盖被，可将下肢或胸部裸露大便秘结者口服缓泻剂或开塞露肛塞，并给粗纤维饮食，必要时定时灌肠帮助患者解决心理问题，以减轻或消除由于伤残给患者带来的消极情绪防止褥疮：翻身2小时1

30、次、做有效的压力解除法，气垫床的使用可延长翻身间隔时间，翻身应由2或3人操作，禁止床上拖拉患者，以维护受伤局部稳定，避免造成进一步损伤 危重症评分产生背景危重症评分产生背景 随着对危重病医学认识和治疗水平的不断提高，科学的评价疾病的严重程度对患者病情的临床干预和预后十分重要。以“轻、中、重”评价疾病严重程度的方法太粗糙，不能准确反映疾病严重程度及迅速变化，临床医学正在从直观、经验的“描述型”演变为深入的、量化的“解释型”为了解危重病人病情的严重程度，选择正确的治疗方法，需要一种客观的、简便而实用的、能评估病情并对预后做出预测的评分方法危重症评分概念危重症评分概念 危重症严重程度评价 根据疾病的

31、重要症状、体征、生理参数 进行加权或赋值 从而量化评价疾病严重程度 危重疾病评分的发展危重疾病评分的发展70年代初从靠少数临床医学专家凭经验推荐的一些生理参数组成的第一代评分方法，到现在经过数万例、多中心临床病例研究证实并经过Logistic回归分析科学地筛选出来的各项临床指标组成的三、四代评分方法，使危重症评价系统的科学性不断增强，所包含信息越来越完善近年通过对两种或更多评分方法联合应用，以弥补单一方法的不足，从而更科学和量化地评价危重疾病的严重程度临床患者的生理参数和分子生物学的研究成果紧密联系，加强临床与基础的有机结合，尽早识别潜在危重症目前危重症评分方法的使用已由过去的“手算”逐渐发展

32、到“电算”，使危重症病情评价更加精确和快捷 疾病评分系统大致分为:疾病特异性和疾病非特异性评分，其目的在于反映疾病的严重程度和患者的预后。前者评分是针对单一疾病，各种不同疾病的评分系统之间无法作相互比较，能更好地反映患者的病情和预后，如：创伤评分系统和Glasgow昏迷评分(GCS评分)系统。后者评分是可广泛用于多种不同疾病的评估，适宜在原发疾病不同的患者间进行比较，如：APACHE评分系统 危重疾病评分的临床意义危重疾病评分的临床意义 评价疾病的严重程度和预测预后 危重疾病评分与质量控制 指导医疗资源的合理分配和使用 危重疾病的评分与医疗费用 用危重疾病评分来评价医疗措施的效果 用危重疾病评

33、分控制组间的可比性 危重疾病评分用于学术交流目前临床常用评分方法目前临床常用评分方法 潜在危重病评分系统 创伤评分系统 非特异性病情严重程度评价方法 多器官功能障评分系统 特定器官功能障碍评分潜在危重病评分系统潜在危重病评分系统RAPS（快速急性生理评分）评价院前或住院病人转运风险 REMS（快速急诊内科评分）预测急诊病人的病死危险性 EWS（早期预警评分）动态监测病情变化，早期发现潜在危重病人 MEWS（改良早期预警评分）对急诊病人去向的分拣和类选治疗 SIRS急危重症初筛方法，早期预测发生MODS风险 SCS（简单临床评分）预测急诊病人近期，特别是30天内死亡危险性 MEES（mainz急

34、诊评分）动态评价院前急救和急诊复苏的效果和质量PSS（中毒严重度评分）各种急性中毒病人严重程度的评价和预后预测非特异性病情严重程度评价方法非特异性病情严重程度评价方法 APACHE急性生理和慢性健康状况评价 SAPS简化急性生理评分 MPM病死概率模型 IRODS炎症反应器官功能不全评分多器官功能障评分系统多器官功能障评分系统 MODS评分：标准客观、简捷、准确，应用最为广泛。但缺乏对胃肠道功能的评价，且心血管评价因为需要中心静脉压监测而不便或容易缺如 SOFA（序贯器官衰竭估计评分）：主要是描述器官的功能和MODS的发生、发展，也可评价患者的病情，与MODS评分互为补充 CIS（细胞损伤评分

35、）：是从细胞损伤的病理生理学基础出发，通过器官细胞损伤程度来评价MODS的病情。评价方法独特，评价结果良好特定器官功能障碍评分特定器官功能障碍评分 心血管系统疾病评分 呼吸系统疾病评分 消化系统疾病评分 急性肾衰严重程度评分 弥散性血管内凝血评分可行性评分方法应具备以下特点可行性评分方法应具备以下特点 包括的参数少而精，参数的获取方法简单易行 完成 评分需要的时间尽量短 评分指标客观、可定量，不受人为观察因素的影响 适用对象尽量广泛，场所和设备要求尽量简单如何选择评分系统如何选择评分系统根据场所 急诊流水、观察室、抢救室潜在危重病评分系统 急诊病房针对性评分系统 EICU综合性的评分系统如何选

36、择评分系统如何选择评分系统根据诊断及病情 潜在危重症评分系统诊断不明确，MEWS评分 针对性评分系统诊断明确，PSI评分（肺炎）RANSON评分（胰 腺炎）综合性的评分系统病情复杂，多系统受累，APACHE评分系统 创伤评分创伤评分创伤评分创伤评分 定义：创伤评分是根据损伤的解剖学和生理学改变，以模糊数学方法量化评价创伤伤情严重程度的标准方法。自70年代开始陆续提出了各种不同的评分方法，归纳各种评分方法主要分为用于院前和院内两大类。院前有：创伤指数（TI）、创伤记分（TS）、改良创伤计分（RTS）、五功能记分（CRAMS）等。院内有：简明创伤定级法（AIS）、创伤严重评分法（ISS）、预测存活

37、概率的TRISS法、创伤严重程度特征评估法（ASCOT）等创伤评分的目的创伤评分的目的 创伤流行病学研究 估计病情，预测预后 创伤救治工作评定的统一标准院前创伤评分的目的院前创伤评分的目的 是把有生命危险的重伤患者与一般创伤患者分开，从而对重伤患者实施及时有效的救治，并决定该伤员是否转送创伤中心、综合医院或一般医疗单位处理 院前评分具备直观、简便、实用、容易掌握、省时、适合急救等特点，以生理评分为主或结合简单的解剖指标 缺点是不够精确，判断预后的能力较差 院内创伤评分的目的院内创伤评分的目的 主要用于指导治疗，估计伤员的预后和评估救治质量，如估计死亡率、伤残情况、ICU住院率、住院时间、康复情

38、况等。评分多以解剖评分和综合参数评分为主院前创伤评估法院前创伤评估法 创伤指数（TI）修订创伤记分（RTS）五功能记分（CRAMS）创伤指数（创伤指数（TITI）是1971年由Krikpatrick等提出 1974年Ogawa修订制定包括受伤部位、损伤类型、循环（血压、脉搏）、呼吸和意识五个方面的评定 每个方面异常程度分值是1，3，5或6分，最后五项 积分相加 总分越高，伤情越重创伤指数评分表创伤指数评分表总分总分9 9分为轻度损伤；分为轻度损伤；10-1610-16分为中度；分为中度；17-2017-20分为重度；分为重度；2121分分以上为危重伤，以上为危重伤，2929分以上分以上80%8

39、0%在一周内死亡。在一周内死亡。1010分者应送往分者应送往创伤中心。目前该记分法很少应用。创伤中心。目前该记分法很少应用。举例举例患者，男，36岁。自3米高处坠落，神志淡漠，血压80/50mmHg，脉搏110/分，呼吸18次/分。枕部头皮有长约5cm裂伤，胸口有皮肤擦伤，腹部查体无异常，骨盆挤压征及分离征（），脊柱查体无异常，四肢多处挫伤，活动正常。部位 骨盆 5分伤型 骨折 6分血压 80mmHg 3分 脉搏 110次/分 3分呼吸 18次/分 1分神志 淡漠 3分TI总分21分，重度伤，住院治疗创伤记分（创伤记分（TSTS）是1981年由Champion提出，以格拉斯哥昏迷评分为基础，结

40、合呼吸和循环进行评定的方法 分值范围1-16分。总分越少，伤情越重 由于TS简便易行，徒手就能获得计分所用数据，是院前急救人员必须掌握的创伤评分方法 总分12分的伤员应送往创伤中心TSTS评分表评分表5项积分相加，总分为116分，分值越低，伤情越重。Jacob等指出：TS为1416者，生理变化小，存活率高（96%）；13者，生理变化很大，死亡率高（96%）；413者，生理变化明显，救治效果显著。文献资料中常以TS12为重伤标准。修正创伤记分（修正创伤记分（RTSRTS）定义：TS法中毛细血管充盈及呼吸幅度两项指标在夜间不易识别，Champion等在89年又对TS进行了修正，只取GCS、收缩压和

41、呼吸3个变量进行加权，并分别乘以各自的系数RTSRTS评分表评分表 凡伤员具有以下1项，即须送往医院抢救：GCS13；收缩压90mmHg；呼吸29次/分或10次/分。与TS相比，RTS能反应颅脑伤的严重度，以及能反应生理功能紊乱。11分为轻伤，11分为重伤 举例举例 患者，男，36岁。自3米高处坠落，神志淡漠，GCS评分11分，血压80/50mmHg，脉搏110次/分，呼吸18次/分，。枕部头皮有长约5cm裂伤，胸口有皮肤擦伤，呼吸幅度正常，腹部查体无异常，骨盆挤压征及分离征（），脊柱查体无异常，四肢多处挫伤，活动正常 呼吸频率 18次/分 4分 收缩压 80mmHg 3分 GCS评分 11分

42、 3分 RTS总分：10分，重伤五功能记分（五功能记分（CRAMSCRAMS）由Gormican于1980年提出，记分包括循环、呼吸、胸腹、运动 和言语五个方面，按正常、轻度和重度异常分别记分2，1和0，最后五项积分相加，总分9-10分为轻度；7-8分为重度；7分为极重度。总分8分者应送往创伤中心。该记分法将生理指标和解剖部位相结合，是国内院前创伤评分体系中应用最多的方法CRAMSCRAMS记分评分表记分评分表举例举例患者，男，36岁。自3米高处坠落，神志淡漠，只对疼痛刺激有反应，言语对答错乱，血压80/50mmHg，脉搏110次/分，呼吸18次/分，枕部头皮有长约5cm裂伤，胸口有皮肤擦伤，

43、呼吸幅度正常，腹部有压痛，胸阔挤压（），脊柱查体无异常，四肢多处挫伤，活动正常，毛细血管充盈迟缓循环：毛细血管充盈迟缓，收缩压80mmHg1分呼吸：正常2分胸腹：胸腹部压痛1分运动：只对疼痛刺激有反应1分言语：言语对答错乱1分CRAMS评分：6分，重伤，需立即转送医院院内创伤评估法院内创伤评估法 简明创伤定级法（简明创伤定级法（AISAIS）创伤严重度评分法（创伤严重度评分法（ISSISS）创伤病人存活概率预测法（创伤病人存活概率预测法（TRISSTRISS）创伤严重程度特征评价法（创伤严重程度特征评价法（ASCOTASCOT）简明创伤定级法（简明创伤定级法（AISAIS）是1971年由美国人

44、制定并报道，旨在对车祸伤的类型及严重度进行分类时有一个标准化系统。现已发布几次大的修订版，最新的是05年版。应用领域也从最初的交通部门扩大到临床医学研究领域，是目前国际上使用最广泛的损伤严重度编码系统 它以解剖损伤为依据，最早将身体分为6大部位：头颈、胸部、腹部、脊柱、四肢和体表。现在是9个分区：头、面、颈、胸、腹及盆腔内脏器、脊柱、上肢、下肢、体表。每一处损伤程度分为六级：1为轻度、2为中度、3为较重、4为严重、5为危重、6为最危重AISAIS评分特点评分特点 AIS评分对每一处损伤都应有一个AIS评分 每一个严重度分值只能反映已发生的一种损伤 以解剖学概念为基础，而非生理学概念 适用于多种

45、原因的损伤 只对损伤本身予以严重度分级，不涉及其后果，不用于预计死亡率 是一种独立的评分方法，也是其它多种评分的基础，它为创伤严重度评分提供了一种比较统一、准确和可接受的方法AISAIS评分特殊要求和不足评分特殊要求和不足 AIS法要求每一处损伤均要有确切的解剖诊断依据，否则无法进行编码和确定AIS值 需要专门的编码人员，操作相对繁琐 AIS严重度分值是依据多数人的共识而定，而不是严格的统计学结果 AIS总分与各系统损伤严重度评分之间非线性关系，当患者存在两个部位损伤时，它的级数不能简单相加或求平均数，不适用多发伤的评估 与ICD-10的兼容性尚有待进一步提高创伤严重度评分法（创伤严重度评分法

46、（ISSISS）由于在应用AIS中发现损伤严重度和病死率与AIS值平方和呈线性关系且在多部位伤中此类关系仍存在。Baker等人在1974年在AIS基础上提出了ISS 它也以解剖损伤为依据，将人体分为六个区域：头颈（颅骨和颈椎）、面部(口腔、眼、耳、鼻和面骨)、胸部（膈肌、肋骨架和胸椎）、腹部和盆腔脏器（包括腰椎）、四肢及骨盆和体表（包括任何部位的皮肤损伤）分值计算：指将这六个分区中损伤最严重的3个分区各取一最高AIS值求其各自平方和予以相加 创伤严重评分法（创伤严重评分法（ISSISS）ISS值范围为1-75分，ISS是根据AIS定级而来，由于AIS的不断改进和完善，使ISS的应用亦在不断完善

47、。ISS15分为重伤，ISS24为严重伤，ISS50分死亡率极高 此法是建立在AIS基础上的多发伤评分的金标准 适用于评价损伤总严重度和生存概率之间的关系 评估创伤患者治疗效果 预测康复时间 估计治疗费用、住院时间等ISSISS评分不足评分不足 不能反映分值相同但伤情不同的实际差异 不能反映同一区域一处伤与多发伤的区别 不能充分反映脑外伤的严重度及腹部多脏器和多发性骨折的伤情 对穿透伤评定尚不完善 ISS法是单纯解剖损伤的严重度评分，不能反映伤前伤后生理状态或年龄等因素的关系创伤及损伤严重程度评分法创伤及损伤严重程度评分法 （TRISSTRISS）由于ISS法只能反映解剖损伤的程度，不能反映伤

48、员的预后，且没有考虑到年龄和受伤前后生理状态的情况，1987年Boyd等将生理学评价方法RTS和解剖学评价方法ISS以及患者年龄因素综合起来考虑，派生出TRISS.TRISS可用来预测患者生存概率（Probability of survival，Ps）优点：该法既有生理参数又有解剖学参数，预测严重创伤患者病死率较以前的方法有明显进步 缺点：年龄的权重太粗；也是ISS固有的缺点，未给同一区域多发伤以应有的权重；该法计算复杂，需计算机完成Probability of survivalProbability of survival Ps=0则意味着必然死亡 Ps=1则意味着必然存活 Ps在0-1之间

49、则意味着生或死的可能性 一般以Ps=0.5作为分界点标准点：如0.5，则预测生存的可能性大，反之则预测死亡的可能性大 TRISS法数学模型公式：Ps=1/（1+e-b），b=b0+b1（RTS）+b2 （ISS）+B3 （A）b是在不同的伤类取不同的权重值创伤严重程度特征评价方法创伤严重程度特征评价方法 （ASCOTASCOT）是针对TRISS的不足，Champion等于1990年推出另一种创伤患者生存概率预测方法。包括格拉斯哥昏迷评分、收缩压、呼吸频率；还有颅脑、脊髓、胸部、颈前、腹部和骨盆部位的所有的AIS分值，并且各自有自己的系数。年龄权重也分了5个水平：年龄 0-54岁，Age=0；年

50、龄55-64岁，Age=1；年龄65-74岁，Age=2；年龄75-84岁，Age=3；年龄 84岁，Age=4；创伤严重程度特征评价方法创伤严重程度特征评价方法 （ASCOTASCOT）由于ASCOT能克服TRISS构成中 ISS的不足（使用解剖要点法AP，可不遗漏每一处损伤，避免ISS对区内多处损伤不能评分）且前者年龄分组更能反映出老年伤者体质差异，同时对颅脑损伤加大了权重以反映此类伤员病死率高的特点，因此，ASCOT能更准确地预测伤情。但公式复杂，计算麻烦，限制了临床应用创伤评分注意事项创伤评分注意事项合理正确采集数据：数据采集是评分应用的关键，不齐全的数据不仅使评分结果失真，甚至无法进