周围血管疾病与淋巴管疾病课件.ppt

1、周围血管疾病及淋巴管疾病周围血管疾病及淋巴管疾病Vascular surgeryVascular surgery 血管外科是建立在外科基础上的新兴学科，主要研究血管（动脉、静脉及淋巴管）病变的发生、发展及诊疗手段，经过近40年的发展已经成为外科学中一个独立的专门学科。近年来，随着影像诊断技术的提高以及各种腔内血管外科技术的发展与完善，血管外科这一领域逐渐拓宽，显示出广阔的发展前景。Surgery,Vascular血管外科的历史与现状血管外科先辈Sven-Iran Seldinger“当血管造影技术从少数人的技术发展到诊断医学的主要舞台上的过程中，或许没有一个单独的技术的影响力能够超过Sven

2、Seldinger发明的技术。在很大的程度上，Sedinger技术的经典和实用性就在于它非常简单，虽然Seldinger本人非常谦虚于他的发明。他的智慧和创造力使血管造影技术进入了一个新的时代和新的舞台。所有从事放射学的人都应该感谢Seldinger的想象力。他的成就使放射学朝着新的、令人振奋的方向发展，给医学影像，诊断和治疗医学留下了永久的印记。”-1984年美国放射学杂志（American Journal of Roentgenology）纪念Seldinger技术发明人Sven-Iran Seldinger的一段话。血管外科手术历史时期间接血管外科（1759-1946）直接血管外科（19

3、46-1989）腔内血管外科（1991-）直筒型支架治疗腹主动脉瘤拉开了腔内血管外科的序幕腔内血管技术产业化腔内血管技术产业化大规模临床应用1993年，美国加利福尼亚大学洛杉矶分校医学中心，第一例产业化生产的腹主动脉支架产品用于临床器械、设备及腔内技术的进展，极大的推动了血管外科腔内治疗的进步麦哲伦机器人系统达芬奇机器人系统导管、导丝球囊导管支架激光射频斑块旋切机械碎栓吸栓溶栓导管药涂球囊可吸收支架第三时期微创腔内治疗血管病变第一时期、第二时期 有创 外科手术处理血管病变周围血管病分分 类类 Classification周围动脉疾病：周围动脉疾病：如血栓闭塞性脉管炎、下肢动脉硬化如血栓闭塞性脉

4、管炎、下肢动脉硬化闭塞症、急性动脉栓塞、周围动脉瘤等。闭塞症、急性动脉栓塞、周围动脉瘤等。周围静脉疾病：周围静脉疾病：下肢浅静脉曲张、下肢深静脉血栓等。下肢浅静脉曲张、下肢深静脉血栓等。淋巴管疾病：淋巴管疾病：淋巴管炎、淋巴水肿等淋巴管炎、淋巴水肿等 教学大纲重点内容教学大纲重点内容 下肢静脉曲张下肢静脉曲张 下肢深静脉血栓下肢深静脉血栓 血栓闭塞性脉管炎血栓闭塞性脉管炎 下肢动脉硬化闭塞症下肢动脉硬化闭塞症 淋巴水肿淋巴水肿第一节第一节 下肢静脉曲张下肢静脉曲张下肢静脉曲张是许多不同病变所共有下肢静脉曲张是许多不同病变所共有的一种临床症状，不是独立的一种疾的一种临床症状，不是独立的一种疾病，

5、本节着重讨论单纯性下肢浅静脉病，本节着重讨论单纯性下肢浅静脉曲张症。曲张症。Varicose Superficial VeinsVaricose Superficial Veins概概 念念浅静脉系统浅静脉系统深静脉系统深静脉系统交通支静脉交通支静脉静脉瓣膜静脉瓣膜下肢静脉解剖生理特点病因及病理病因及病理 Etiology&Pathology 先天性静脉壁薄弱先天性静脉壁薄弱 静脉内压力增高静脉内压力增高 静脉瓣膜功能不全静脉瓣膜功能不全 临临 床床 表表 现现 Clinical Manifestations 患肢酸胀不适，易疲劳，久立或午后感觉加重患肢酸胀不适，易疲劳，久立或午后感觉加重 受

6、累静脉隆起、扩张、迂曲，尤以大隐静脉走行受累静脉隆起、扩张、迂曲，尤以大隐静脉走行区域为重区域为重 病程较长者，踝部皮肤常呈现营养性改变，包括病程较长者，踝部皮肤常呈现营养性改变，包括皮肤萎缩、脱屑、瘙痒、色素沉着，甚至湿疹和皮肤萎缩、脱屑、瘙痒、色素沉着，甚至湿疹和溃疡形成溃疡形成诊诊 断断 DiagnosisDiagnosis 大隐静脉瓣膜功能试验大隐静脉瓣膜功能试验（Trendelenburg Trendelenburg 试验）试验）诊诊 断断 Diagnosis Diagnosis 深静脉通畅试验深静脉通畅试验（Perthes Perthes 试验）试验）治治 疗疗 Treatment

7、Treatment 非手术治疗非手术治疗 压力梯度袜压力梯度袜 药物药物 硬化剂注射疗法硬化剂注射疗法 适应征：适应征：C2期以上的下肢静脉曲张期以上的下肢静脉曲张 禁忌症：禁忌症：深静脉阻塞而浅静脉代偿性曲张者为深静脉阻塞而浅静脉代偿性曲张者为手术禁忌症手术禁忌症 手术方式：手术方式：传统手术方式为大隐静脉高位结扎传统手术方式为大隐静脉高位结扎加分段剥脱术，近来也有采用激光、射频以及加分段剥脱术，近来也有采用激光、射频以及TriVex刨吸刀及腔镜交通支手术等微创方式治刨吸刀及腔镜交通支手术等微创方式治疗疗 术后并发症：术后并发症：切口出血及血肿形成；股静脉损切口出血及血肿形成；股静脉损伤；隐

8、神经损伤伤；隐神经损伤手手 术术 治治 疗疗 Surgical Approaches激光热效应血管壁收缩胶原纤维变性静脉内膜损伤血栓形成曲张静脉闭合纤维化激光治疗下肢静脉曲张手术过程与传统外科手术对比 血栓性静脉炎血栓性静脉炎 皮肤溃疡皮肤溃疡 出血出血并发症及其治疗并发症及其治疗 Complications 第二节第二节 下肢深静脉血栓下肢深静脉血栓 血液在下肢深静脉内异常凝结，导致静脉回流障碍，可以表现为局部疼痛、压痛及肢体肿胀；Virchows 三要素&血栓形成Rudolf Virchow(1821-1902)血流淤滞内皮损伤高凝状态DVT的形成肺栓塞DVT的危险因素 外科手术 创伤（严

9、重创伤或下肢创伤）制动、下肢瘫痪 肿瘤 肿瘤治疗（激素、化疗、放疗、血管生成抑制剂）静脉压迫（肿瘤、血肿、动脉畸形）既往的VTE病史 高龄 妊娠及产后期 口服避孕药及激素替代治疗DVT危险因素 红细胞生成刺激药物 急症疾病 炎症性肠疾病 肾病综合征 骨髓增生性疾病 阵发性夜间血红蛋白尿 肥胖 中心静脉置管 遗传性/获得性血栓形成倾向症状及体征 患肢疼痛、肿胀、活动受限 患肢皮肤呈淤血样改变 皮肤软组织张力增高 Homans征阳性（踝关节过度背曲可导致小腿剧烈疼痛）分型 中央型 周围型 混合型分期 急性期-2周以内 亚急性期-2周至3个月 慢性期-3个月以上诊断 病史 症状体征 影像学检查-超声

10、、静脉造影 D二聚体非手术治疗 抬高肢体 抗凝 溶栓 压力治疗手术治疗 切开取栓术 置管溶栓术 下腔静脉滤器植入术并发症 肺动脉栓塞 下肢深静脉血栓后综合征 第三节第三节 血栓闭塞性脉管炎血栓闭塞性脉管炎概概 述述 本病系一种累及四肢远端尤其是下肢中小动脉本病系一种累及四肢远端尤其是下肢中小动脉的血管非感染性炎症，伴行静脉及浅表静脉也的血管非感染性炎症，伴行静脉及浅表静脉也常受累，多见于男性青壮年，在我国黄河以北常受累，多见于男性青壮年，在我国黄河以北地区发病率较高。该病地区发病率较高。该病19081908年由国外学者年由国外学者BuergerBuerger首次描述，故又称为首次描述，故又称为

11、BuergerBuerger病。病。病因与病理 病因尚未完全了解，一般认为是由综合因素所致，病因尚未完全了解，一般认为是由综合因素所致，主要包括：主要包括：吸烟吸烟寒冷和感染寒冷和感染性激素性激素血管神经调节障碍血管神经调节障碍外伤外伤免疫学说免疫学说 病理：病理：受累血管呈现非化脓性炎改变，血管受累血管呈现非化脓性炎改变，血管内皮细胞增生，管周有淋巴细胞和成纤维细胞内皮细胞增生，管周有淋巴细胞和成纤维细胞侵润，管腔内出现微小血栓，管壁增粗，管腔侵润，管腔内出现微小血栓，管壁增粗，管腔变窄，血流缓慢而终止，动脉周围广泛纤维组变窄，血流缓慢而终止，动脉周围广泛纤维组织形成。此外，神经、肌肉、骨骼

12、相继出现缺织形成。此外，神经、肌肉、骨骼相继出现缺血性退行性变。血性退行性变。临床表现及分期临床表现及分期 第一期第一期:局部缺血期：患肢麻木、发凉、酸胀，局部缺血期：患肢麻木、发凉、酸胀，出现间歇性跛行，足背动脉出现间歇性跛行，足背动脉/胫后动脉搏动减胫后动脉搏动减弱。该期病理改变主要以血管痉挛为主。弱。该期病理改变主要以血管痉挛为主。第二期第二期:营养障碍期：患肢疼痛加剧，出现夜营养障碍期：患肢疼痛加剧，出现夜间持续性静息痛，皮肤干燥、无汗，肌肉萎缩，间持续性静息痛，皮肤干燥、无汗，肌肉萎缩，足背动脉足背动脉/胫后动脉搏动消失。该期病理改变胫后动脉搏动消失。该期病理改变主要以血管闭塞为主。

13、主要以血管闭塞为主。临床表现及分期临床表现及分期第三期第三期:坏疽期坏疽期患肢趾（指）端发患肢趾（指）端发黑、干瘪、溃疡，黑、干瘪、溃疡，剧痛，若继发感染剧痛，若继发感染则干性坏疽转变为则干性坏疽转变为湿性坏疽，重者可湿性坏疽，重者可出现全身中毒症状出现全身中毒症状而危及生命。而危及生命。超声多谱勒超声多谱勒电阻抗血流测定检查电阻抗血流测定检查检查与诊断检查与诊断动脉造影：动脉造影：可见受累血管狭窄或中断，可见受累血管狭窄或中断，周围有侧枝血管，而近、周围有侧枝血管，而近、远端血管正常，即呈节段远端血管正常，即呈节段性改变。动脉造影直观、性改变。动脉造影直观、可靠，为确诊和手术提供可靠，为确诊

14、和手术提供依据，是不可或缺的检查依据，是不可或缺的检查手段。手段。检查与诊断检查与诊断鉴别诊断 动脉硬化性闭塞症动脉硬化性闭塞症 急性下肢动脉栓塞急性下肢动脉栓塞治治 疗疗治疗原则：治疗原则：根据不同临床分期，采根据不同临床分期，采取综合疗法。目的是防止病变进展，取综合疗法。目的是防止病变进展，改善患肢血运，减轻疼痛，促进溃改善患肢血运，减轻疼痛，促进溃疡愈合，保存肢体，提高患者生活疡愈合，保存肢体，提高患者生活质量。质量。戒烟、保暖、防潮戒烟、保暖、防潮 止痛止痛 BuergerBuerger运动锻炼运动锻炼 应用血管扩张剂应用血管扩张剂 中医中药，辨证施治中医中药，辨证施治 高压氧治疗及肢

15、体压高压氧治疗及肢体压力治疗力治疗非手术治疗非手术治疗 腰交感神经节切除术腰交感神经节切除术 旁路转流术旁路转流术 动静脉转流术（静脉动脉化）动静脉转流术（静脉动脉化）大网膜延长术大网膜延长术 截肢术截肢术手术治疗手术治疗第四节第四节 下肢动脉硬化闭塞症下肢动脉硬化闭塞症 概概 念念 动脉粥样硬化所致慢性动脉闭塞性疾病 好发于腹主动脉下段、髂动脉、股动脉、腘动脉等大中型动脉血管 随着生活水平提高、饮食结构的改变以及人均寿命延长，发病率逐年升高临床表现临床表现 患肢发冷、麻木、疼痛；间歇性跛行、静息性疼痛；皮肤组织营养障碍性表现，肌肉萎缩、肢体末端皮肤发黑、溃疡、坏死；下肢动脉硬化闭塞症患肢肌肉

16、萎缩肢体末端皮肤营养障碍肢体末端坏疽诊断 年龄，病史 肢体缺血症状及体征 查体（股动脉、腘动脉、足背动脉、胫后动脉搏动情况，肢体皮温情况）合并症 影像学检查鉴别诊断影像学检查 超声：筛选检查 CTA：主干动脉显影清晰，但侧支显影不够清晰，可作为术前评估，为制定手术方案提供依据；动脉造影：可明确动脉阻塞部位、范围、流出道情况以及侧枝循环建立情况，并且可以检查同时进行治疗。治疗非手术治疗 扩张血管（培达、前列腺素E）降血脂、降血压 抗血小板治疗（阿司匹林等）中药制剂（复方丹参、脉络宁等）镇痛 戒烟治疗传统手术 主-髂（股）动脉旁路移植术 腋-股动脉旁路移植术 股-股动脉旁路移植术 动脉内膜剥脱术

17、股-腘动脉旁路移植术（大隐静脉、人工血管、复合移植物）股深动脉成形术腔内手术 球囊扩张术 支架植入术Hybrid手术 传统+腔内股腘动脉人工血管旁路术球囊扩张术 膝下动脉狭窄闭塞经皮球囊扩张术前后第五节 淋巴水肿 慢性进展性疾病，由各种原因导致的淋巴循环障碍及组织液持续积聚引起，好发于四肢，下肢更为常见分型 原发性淋巴水肿 发病原因尚未明确，可能与淋巴管纤维性阻塞、扩张及收缩排空功能障碍有关 继发性淋巴水肿 淋巴结清扫术、放疗术后、肿瘤浸润淋巴结、寄生虫、淋巴管炎等临床表现 水肿 皮肤色泽改变：皮肤微红、皮温增高、皮肤增厚呈苔藓样或橘皮样改变，象皮腿 继发感染 溃疡诊断 典型症状及体征 影像学检查：淋巴核素扫描显像、淋巴造影治疗 非手术 压力治疗 烘绑压迫疗法 药物 预防感染 手术 切除纤维化皮下组织并植皮 重建淋巴循环淋巴管-静脉显微吻合