危重病人的护理评估课件.ppt

1、Nanjing First Hospital危重病人的护理评估危重病人的护理评估 Nanjing First Hospital主要内容主要内容 早期识别危重病人早期识别危重病人 容易得到的评估资料容易得到的评估资料 如何评估？如何评估？Nanjing First Hospital什么样的病人算是危重病人？什么样的病人算是危重病人？危重病人：存在威胁生命的高风险疾病危重病人：存在威胁生命的高风险疾病的病人的病人 经过恰当的治疗有可能恢复经过恰当的治疗有可能恢复Nanjing First Hospital突然的病情变化突然的病情变化 您遇到过吗？您遇到过吗？突然变化还是突然发现突然变化还是突然发现

2、？Nanjing First Hospital早期识别的重要性早期识别的重要性 预防原则在危重病人的管理中十分重要预防原则在危重病人的管理中十分重要 早期发现危重病情，可用简单的方法解决：早期发现危重病情，可用简单的方法解决：给氧、呼吸治疗干预给氧、呼吸治疗干预 静脉输液或者有效的止痛静脉输液或者有效的止痛 为临床医生发现主要的生理问题，确定病因，为临床医生发现主要的生理问题，确定病因，开始治疗提供了可能。开始治疗提供了可能。Nanjing First Hospital 评估严重性评估严重性 需要生命体征的监测数据和其它特定的生理变量需要生命体征的监测数据和其它特定的生理变量 脉搏脉搏 血压血

3、压 呼吸频率呼吸频率 氧合氧合 体温体温 尿量尿量 Nanjing First Hospital 正常范围内生命体征的变化也可能是恶化的早期正常范围内生命体征的变化也可能是恶化的早期征兆征兆 症状缺乏特异性：细菌感染（症状缺乏特异性：细菌感染（SIRS）生理异常可以是多种因素作用的结果生理异常可以是多种因素作用的结果（如发热、低心排）引起的心动过速会因为疼痛和焦（如发热、低心排）引起的心动过速会因为疼痛和焦虑加剧，也可能会因为患者存在的传导异常或因服用虑加剧，也可能会因为患者存在的传导异常或因服用受体阻滞剂而被抑制。受体阻滞剂而被抑制。量化疾病发展的严重程度量化疾病发展的严重程度 ：动态地监测

4、：动态地监测Nanjing First Hospital 纠正生理问题：提供氧疗或者静脉输液纠正生理问题：提供氧疗或者静脉输液 精确诊断：病史，临床检查，全面检查、实验室精确诊断：病史，临床检查，全面检查、实验室检查检查 修正治疗修正治疗Nanjing First Hospital 对对“因因”治疗明显优于对治疗明显优于对“症症”治疗，但并非治疗，但并非所有疾病都能迅速明确并控制病因。所有疾病都能迅速明确并控制病因。当疾病引起的病理生理反应危及生命时，首先当疾病引起的病理生理反应危及生命时，首先“对症对症”迅速控制病情进展、保护器官功能，迅速控制病情进展、保护器官功能，从而为更有效的对从而为更

5、有效的对“因因”治疗赢得时机、创造治疗赢得时机、创造条件。条件。Nanjing First Hospital危重病患者的初期评估危重病患者的初期评估 初时的接触最初的数分钟内初时的接触最初的数分钟内 主要的生理问题是什么？主要的生理问题是什么？根本原因是什么？根本原因是什么？Nanjing First Hospital主要的病史特点主要的病史特点 目击者、医护人员、亲属目击者、医护人员、亲属 主要临床症状：主要临床症状：疼痛、呼吸困难疼痛、呼吸困难 神志改变，虚弱神志改变，虚弱 外伤或没有外伤外伤或没有外伤 手术或没有手术手术或没有手术 药物治疗和药物治疗和/或毒物或毒物Nanjing Fir

6、st Hospital更多的详细信息更多的详细信息 目前的主诉目前的主诉 过去史、慢性病、手术史过去史、慢性病、手术史 住院经过（如果能得到）住院经过（如果能得到）精神和身体的自主性精神和身体的自主性 药物和过敏原药物和过敏原 家族史家族史 系统回顾系统回顾Nanjing First Hospital体格检查体格检查 视，听，触视，听，触 气道气道 呼吸和氧合呼吸和氧合 循环循环 意识水平意识水平 各系统逐个检查各系统逐个检查 呼吸系统呼吸系统 心血管系统心血管系统 腹部和泌尿生殖系腹部和泌尿生殖系 中枢神经和肌肉骨骼中枢神经和肌肉骨骼系统系统 内分泌和血液系统内分泌和血液系统Nanjing

7、First Hospital系统回顾、文档记录系统回顾、文档记录 重要的生理、生命体重要的生理、生命体征征 心率、心律心率、心律 血压血压 呼吸频率和脉搏呼吸频率和脉搏 意识水平意识水平 病例记录和做笔记病例记录和做笔记 查阅医疗记录（可能查阅医疗记录（可能的话）的话）提出具体诊断或鉴别提出具体诊断或鉴别诊断诊断 对目前病情进行文档对目前病情进行文档记录记录Nanjing First Hospital辅助检查辅助检查 血气分析（如果获取动血气分析（如果获取动脉血困难脉血困难 血样检查血样检查 可用静脉血）可用静脉血）血糖血糖 血样检查血样检查 放射检查放射检查 心电图心电图 微生物学检查微生物

8、学检查Nanjing First Hospital病史对诊断贡献最大病史对诊断贡献最大 急诊入院（信息受限）急诊入院（信息受限）高龄（限制性储备能力）高龄（限制性储备能力）严重的共存的慢性疾病（限制性储备能力，限制性的治疗观念）严重的共存的慢性疾病（限制性储备能力，限制性的治疗观念）严重的生理异常（限制性储备能力，治疗耐受）严重的生理异常（限制性储备能力，治疗耐受）需要或近期经历较大的外科手术，尤其是急诊情况。需要或近期经历较大的外科手术，尤其是急诊情况。严重的出血或需要大量输血。严重的出血或需要大量输血。恶化或没有改善恶化或没有改善免疫不全免疫不全上述问题的结合上述问题的结合Nanjing

9、First Hospital最好的策略最好的策略-预防预防 早期采用简单的治疗措施早期采用简单的治疗措施 进行较容易的处理进行较容易的处理 预防病情进一步恶化预防病情进一步恶化 为诊断和治疗赢得时间为诊断和治疗赢得时间Nanjing First Hospital主要内容主要内容 早期识别危重病人早期识别危重病人 容易得到的评估资料容易得到的评估资料 如何评估？如何评估？Nanjing First Hospital容易得到的资料容易得到的资料 病人一般情况病人一般情况神志、皮肤色泽、体态、神志、皮肤色泽、体态、尿、便、引流液、尿、便、引流液、Nanjing First Hospital 生命体征

10、生命体征 T、P、R、BP、SpO2Nanjing First Hospital 化验结果化验结果 血糖、血糖、K+Na+Cl-Mg+血常规、血气、血常规、血气、Lac 血小板、血小板、APTT。Nanjing First Hospital主要内容主要内容 早期识别危重病人十分重要早期识别危重病人十分重要 容易得到的评估资料容易得到的评估资料 如何评估？如何评估？Nanjing First Hospital病人一般情况病人一般情况 神志、皮肤色泽、尿神志、皮肤色泽、尿 神志：反映中枢神经系统灌注神志：反映中枢神经系统灌注 皮肤色泽：反映皮肤灌注皮肤色泽：反映皮肤灌注 尿：反映肾脏灌注尿：反映肾

11、脏灌注Nanjing First Hospital例：例：休克代偿期休克代偿期 神志：神志：清楚，但紧张、烦躁清楚，但紧张、烦躁 口渴：明显口渴：明显 皮肤粘膜：色泽苍白、温度正常或发凉皮肤粘膜：色泽苍白、温度正常或发凉 周围循环：毛细血管充盈正常或延缓周围循环：毛细血管充盈正常或延缓 尿量：正常或减少尿量：正常或减少Nanjing First Hospital休克抑制期休克抑制期 神志：淡漠，神志昏迷神志：淡漠，神志昏迷 口渴：严重口渴：严重 皮肤粘膜：苍白、发凉或冰凉，花皮肤粘膜：苍白、发凉或冰凉，花斑斑 周围循环：毛细血管充盈明显延缓周围循环：毛细血管充盈明显延缓 尿量：明显减少或无尿尿

12、量：明显减少或无尿Nanjing First Hospital引流液引流液 性状性状 量量Nanjing First Hospital生命体征生命体征 T、P、R、BP、SpO2病情的基本信息病情的基本信息Nanjing First Hospital生命体征生命体征-T 监测部位：监测部位：口温口温 腋温腋温 肛温肛温 血温血温 鼓膜温度、食道温度、皮肤温度。鼓膜温度、食道温度、皮肤温度。核心温度与皮肤温度差核心温度与皮肤温度差Nanjing First Hospital临床意义临床意义 连续监测皮肤温度与中心温度，了解外周循环连续监测皮肤温度与中心温度，了解外周循环灌注的改变灌注的改变 正常

13、温差：正常温差：2 温差增大：休克，是病情恶化的指标之一温差增大：休克，是病情恶化的指标之一 温差减小：提示病情好转，外周循环改善温差减小：提示病情好转，外周循环改善Nanjing First Hospital体温监测体温监测 正常体温：正常体温：口腔口腔36.337.2 腋温腋温3637 直肠温度直肠温度3637.5 昼夜有波动，一般不超过昼夜有波动，一般不超过1Nanjing First Hospital HR、P 报警：上下限，报警：上下限，4秒秒 监测意义：监测意义：对心排血量的影响对心排血量的影响求算休克指数求算休克指数估计心肌耗氧估计心肌耗氧Nanjing First Hospit

14、al血压监测的意义血压监测的意义 收缩压：克服各脏器的临界关闭压，保证血收缩压：克服各脏器的临界关闭压，保证血供供 舒张压：维持冠状动脉灌注压舒张压：维持冠状动脉灌注压 平均动脉压：与心排血量和体循环阻力有关平均动脉压：与心排血量和体循环阻力有关Nanjing First Hospital BP90/60mmHg，MAP60mmHg 组织灌注显著减少组织灌注显著减少 高血压患者在原基础上下降高血压患者在原基础上下降40mmHgNanjing First Hospital例：休克代偿期例：休克代偿期 脉搏：脉搏：100bpm，细速或摸不清细速或摸不清 血压：血压：SBP90mmHg 周围循环：毛

15、细血管充盈明显延缓周围循环：毛细血管充盈明显延缓 尿量：明显减少或无尿尿量：明显减少或无尿Nanjing First Hospital呼吸运动观察呼吸运动观察 呼吸运动主要靠胸腹呼吸运动主要靠胸腹 呼吸频率：呼吸频率：1018次次/分分 呼吸频率的增快或减慢，均提示发生呼吸功呼吸频率的增快或减慢，均提示发生呼吸功能障碍能障碍 常见的异常呼吸类型常见的异常呼吸类型 哮喘性呼吸哮喘性呼吸 叹息样呼吸叹息样呼吸 潮式呼吸等潮式呼吸等呼吸急促是病情危重的独立指标呼吸急促是病情危重的独立指标反映肺、全身及代谢异常反映肺、全身及代谢异常Nanjing First Hospital脉搏氧饱和度监测脉搏氧饱和

16、度监测 原理及正常值原理及正常值 根据光电比色的原理，利用不同组织根据光电比色的原理，利用不同组织吸收光线的波长不同而设计的。吸收光线的波长不同而设计的。HbO2吸收可见红光，吸收可见红光，Hb吸收红外线吸收红外线 正常值：正常值：96100%Nanjing First Hospital低氧血症低氧血症 轻度：轻度：60-80mmHg 中度：中度：40-60mHg 重度：重度：40mmHg Nanjing First HospitalSPO2与与PO2关系对照关系对照Nanjing First Hospital化验检查化验检查 血糖、血糖、K+Na+Cl-Mg+血常规、血常规、血气、血气、La

17、c 血小板、血小板、APTT。Nanjing First Hospital血血 糖糖 正常值：正常值：4.26.4mmol/L 高：对病人有危害高：对病人有危害 低：对病人的危害更直接、严重低：对病人的危害更直接、严重Nanjing First Hospital低血糖症低血糖症 定义：血糖低于定义：血糖低于3.0mmol/L（54mg/dl）而导致脑细胞缺糖的）而导致脑细胞缺糖的临床综合症，可由多种病因引起临床综合症，可由多种病因引起Nanjing First Hospital低血糖低血糖-症状症状 自主神经过度兴奋症状自主神经过度兴奋症状临床多表现为出汗、颤抖、心悸、心临床多表现为出汗、颤抖

18、、心悸、心率加快、紧张、焦虑、软弱无力、面率加快、紧张、焦虑、软弱无力、面色苍白、饥饿、流涎、肢凉震颤、收色苍白、饥饿、流涎、肢凉震颤、收缩压轻度升高等缩压轻度升高等 机理：交感神经、肾上腺髓质释放机理：交感神经、肾上腺髓质释放大量肾上腺素大量肾上腺素Nanjing First Hospital低血糖低血糖-症状症状 神经缺糖症状：神经缺糖症状：表现为精神不振、头晕、思维迟钝、表现为精神不振、头晕、思维迟钝、视物不清、步态不稳，可有幻觉、躁视物不清、步态不稳，可有幻觉、躁动、行为怪癖、舞蹈样动作、肌张力动、行为怪癖、舞蹈样动作、肌张力增高性痉挛、昏迷，甚至增高性痉挛、昏迷，甚至“植物人植物人”

19、机理：机理：葡萄糖为脑细胞活动的主要葡萄糖为脑细胞活动的主要能源，但脑细胞糖储量有限，仅能能源，但脑细胞糖储量有限，仅能维持脑细胞活动数分钟维持脑细胞活动数分钟 一旦发生低血糖即可有一旦发生低血糖即可有脑功能障碍脑功能障碍Nanjing First Hospital低血糖发作处理低血糖发作处理 轻症神志清醒者：轻症神志清醒者：口服糖水、含糖饮料，饼干、面包等口服糖水、含糖饮料，饼干、面包等 神志不清者神志不清者 忌经口喂食而导致呼吸道窒息而死忌经口喂食而导致呼吸道窒息而死亡亡 血糖恢复正常而神志经半小时仍不血糖恢复正常而神志经半小时仍不恢复者，应考虑有脑水肿恢复者，应考虑有脑水肿 给予给予20

20、%甘露醇甘露醇250ml静滴脱水治疗静滴脱水治疗Nanjing First Hospital钾钾 生理生理细胞内钾浓度：细胞内钾浓度：150mmol/L细胞外钾浓度：细胞外钾浓度：平均含钾平均含钾5mmol/L正常范围：正常范围：3.5-5.5mmol/LNanjing First Hospital生理作用生理作用 必需元素必需元素 细胞内最主要阳离细胞内最主要阳离子子 维持细胞内液渗透维持细胞内液渗透压压 营养肌肉组织，尤营养肌肉组织，尤其是其是心肌心肌，协同钙，协同钙镁镁维持心脏正常功维持心脏正常功能能 维持酸碱平衡维持酸碱平衡 调节水和体液平衡调节水和体液平衡 参与细胞新陈代谢参与细胞新

21、陈代谢和酶促反应和酶促反应Nanjing First Hospital钾代谢异常钾代谢异常 钾缺乏：体内钾总量减少钾缺乏：体内钾总量减少 低钾血症：血清钾低钾血症：血清钾5.5mmol/LNanjing First Hospital低钾血症低钾血症-临床表现临床表现 肌无力：四肢软弱无力 躯干、呼吸肌，呼吸困难、窒息 软瘫、腱反射减弱或消失 肠麻痹：厌食、恶心、呕吐和腹胀、肠蠕动消失等 心肌受累心肌受累：传导阻滞和节律异常Nanjing First Hospital低钾血症低钾血症-临床表现临床表现 神经系统：烦躁不安、倦怠、深腱反射消失，头晕、淡漠 神志不清，水盐代谢及酸碱平衡紊乱（低钾性碱

22、中毒、低钾性手足抽搐症）血管麻痹可出现休克Nanjing First Hospital低钾血症低钾血症-治疗治疗 积极治疗原发病，去除发病因素积极治疗原发病，去除发病因素 途径：口服、静脉途径：口服、静脉 浓度：浓度：每升输液中含钾量不超过每升输液中含钾量不超过40mmol/L （相当于（相当于 1000ml液体中含钾最多液体中含钾最多Kcl 3g）速度：速度：输入钾量应控制在输入钾量应控制在20mmol/h以下以下 （约每小时补钾量应小于（约每小时补钾量应小于 Kcl 1.5g）Nanjing First Hospital高钾血症高钾血症-原因原因 摄入过多摄入过多 排出困难排出困难 细胞内

23、钾外移细胞内钾外移 细胞外液容积减少或血液浓缩细胞外液容积减少或血液浓缩 其他其他:抗癌药或抗癌药或ACEI使用引起的高血钾使用引起的高血钾Nanjing First Hospital高钾血症高钾血症-临床表现临床表现 无特异性无特异性 心血管表现心血管表现 常有心动过缓或心律不齐常有心动过缓或心律不齐 严重时室颤，最后严重时室颤，最后心脏停搏于舒张期心脏停搏于舒张期 典型心电图表现：典型心电图表现：早期早期T波高尖波高尖，QT间期延长间期延长 QRS波增宽，波增宽，PR间期延长间期延长 血钾大于血钾大于7.0mmol/L时，心电图有异常变化时，心电图有异常变化Nanjing First Ho

24、spital高钾血症高钾血症-治疗治疗 停用：含钾药物，去除高钾原因停用：含钾药物，去除高钾原因 降低血钾浓度：降低血钾浓度：促进促进K+进入细胞进入细胞 输注碳酸氢钠溶液输注碳酸氢钠溶液 输注葡萄糖溶液及胰岛素输注葡萄糖溶液及胰岛素 透析疗法：腹膜透析、血液透析（血钾透析疗法：腹膜透析、血液透析（血钾6.5mmol/L）对抗心律失常对抗心律失常 静脉注射静脉注射10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙20ml 能缓解能缓解K+对心肌的毒性作用对心肌的毒性作用Nanjing First Hospital动脉血气分析动脉血气分析(1)pH：反映机体酸碱状态：反映机体酸碱状态正常值为正常值为7.357.45pH

25、a7.35提示机体存在酸中毒提示机体存在酸中毒pHa越低越低 组织缺氧越重组织缺氧越重pHa6.9Nanjing First Hospital动脉血气分析动脉血气分析(2)PaCO2:反映肺通气功能反映肺通气功能正常值为正常值为3545mmHg低于低于35mmHg 通气过度通气过度高于高于45mmHg 通气不足、二氧化碳潴通气不足、二氧化碳潴留留Nanjing First Hospital动脉血气分析动脉血气分析(3)PaO2:反映肺交换或氧合功能反映肺交换或氧合功能正常值为高于正常值为高于80mmHg低于低于80mmHg，提示肺交换功能障碍和，提示肺交换功能障碍和低氧血症低氧血症Nanjin

26、g First Hospital血小板血小板低于低于5010 9/L：会有出血危险：会有出血危险低于低于2010 9/L：出血危险加大：出血危险加大低于低于1010 9/L：易出现严重的中：易出现严重的中枢神经系统出血、胃肠道大出血枢神经系统出血、胃肠道大出血而而危及生命危及生命 Nanjing First Hospital关注容易得到的资料，关注容易得到的资料，及早发现病情变化及早发现病情变化 病人一般情况病人一般情况 神志、皮肤色泽、体态、神志、皮肤色泽、体态、尿、便、引流液、尿、便、引流液、生命体征生命体征 T、P、R、BP、SpO2 化验结果化验结果 血糖、血糖、K+Na+Cl-Mg+

27、血常规、血气、血常规、血气、Lac 血小板、血小板、APTT。注意变化趋势注意变化趋势Nanjing First Hospital还需关注的危重病人常见的护理还需关注的危重病人常见的护理问题问题 1有误吸的危险有误吸的危险 与意识障碍、咳嗽及吞咽反射减弱或消失等有关。与意识障碍、咳嗽及吞咽反射减弱或消失等有关。2有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险-与长期卧床、营养与长期卧床、营养不良、意识障碍等有关。不良、意识障碍等有关。3营养失调低于机体需要量营养失调低于机体需要量 -与机体分解代谢增与机体分解代谢增强、摄入量减少有关。强、摄入量减少有关。4自理缺陷自理缺陷 与病人体力及耐力下降、

28、意识障碍等有关。与病人体力及耐力下降、意识障碍等有关。5有受伤的危险有受伤的危险 与意识障碍有关。与意识障碍有关。6排便失禁排便失禁 与意识障碍、直肠括约肌失控、认知受损等有与意识障碍、直肠括约肌失控、认知受损等有关。关。7焦虑焦虑 与面临疾病威胁有关。与面临疾病威胁有关。Nanjing First Hospital需做到的危重症患者的护理需做到的危重症患者的护理 严密观察病情变化，做好抢救准备严密观察病情变化，做好抢救准备 保持呼吸道通畅：定时吸痰、扣背保持呼吸道通畅：定时吸痰、扣背 加强临床护理：口腔护理、会阴护理、皮肤护理加强临床护理：口腔护理、会阴护理、皮肤护理 保持各类导管通畅保持各类导管通畅 肢体被动锻炼：肢体被动锻炼：补充营养和水分补充营养和水分 维持排泄功能维持排泄功能 Nanjing First Hospital需关注的危重症患者的护理需关注的危重症患者的护理 确保病人安全：确保病人安全：坠床的预防坠床的预防窒息的预防窒息的预防 心理护理心理护理 操作前解释操作前解释 有效沟通有效沟通 “治疗性触摸治疗性触摸”减少环境因素刺激减少环境因素刺激 Nanjing First Hospital谢谢！谢谢！