关于心血管疾病若干问题课件.ppt
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- 关于 心血管疾病 若干问题 课件
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1、l关于心血管疾病的若干问关于心血管疾病的若干问题题l湖北省十堰市人民医院心内科湖北省十堰市人民医院心内科 l 张宏考张宏考1988年:年:eavan提出提出:X-综合征综合征 WHO:代谢综合征代谢综合征MS的诊断标准有多种:的诊断标准有多种:1 1、2019年年WHO2 2、2019年美国国家胆固醇教育计年美国国家胆固醇教育计划成人治疗组划成人治疗组(ATP)3 3、2019年中华医学会糖尿病分会年中华医学会糖尿病分会中心性肥胖,据腰围判断,中国人男性中心性肥胖,据腰围判断,中国人男性90cm90cm,女性女性80cm80cm;下列下列4 4个指标中具备个指标中具备2 2个:个:a.a.血血
2、TGTG超过超过1.7mmol/L1.7mmol/L或已接受相应治疗,或已接受相应治疗,b.b.血血HDLHDL男性低于男性低于0.9mmol/0.9mmol/L L,女性低于,女性低于1.1mmol/L1.1mmol/L或已接受相应治疗,或已接受相应治疗,c.c.血压等于或超过血压等于或超过130/85mmHg130/85mmHg或已接受相应治疗或已接受相应治疗或此前已诊断为高血压,或此前已诊断为高血压,d.d.空腹血糖等于或超空腹血糖等于或超过过5.6mmol/L5.6mmol/L或已接受相应治疗或此前已诊断为或已接受相应治疗或此前已诊断为2 2型糖尿病。型糖尿病。IDF IDF的诊断标准
3、确认肥胖是的诊断标准确认肥胖是MSMS的首要临床表现。的首要临床表现。流行病学研究显示流行病学研究显示MS在人群中的患在人群中的患病率相当高,因而被认为病率相当高,因而被认为MS在爆发流在爆发流行。上海行。上海20-7420-74岁人群据岁人群据ATPATP标准患病标准患病率率10.95%10.95%,据,据WHOWHO标准患病率标准患病率17.14%17.14%。MS发病有遗传和环境的因素发病有遗传和环境的因素,与多与多种基因变异有关。种基因变异有关。胰岛素抵抗胰岛素抵抗(insulin resistance,IR)被认为是被认为是MS的主要病因和中心环节,的主要病因和中心环节,MS的各成分
4、都可认为是对胰岛素的碳的各成分都可认为是对胰岛素的碳水化合物和脂质代谢作用产生抵抗所致。水化合物和脂质代谢作用产生抵抗所致。MS的主要成分肥胖,可促进的主要成分肥胖,可促进IR以及以及2型型糖尿病和高血压的发生。糖尿病和高血压的发生。新近发现胰岛素是抗炎的激素,新近发现胰岛素是抗炎的激素,IR促使炎症的发生,促使炎症的发生,MS时血中时血中C反应蛋白、反应蛋白、肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子、白介素、白介素-6等增高等增高.胰岛素还有抗细胞凋亡的作用胰岛素还有抗细胞凋亡的作用。MS的各成分单独存在时都是动的各成分单独存在时都是动脉粥样硬化(脉粥样硬化(atherosclerosis,AS)和冠心病的
5、危险因素,它们同时存和冠心病的危险因素,它们同时存在、互相协同,其致病性将成几何在、互相协同,其致病性将成几何数增加。数增加。防治防治MS应针对其病因和发病机制。应针对其病因和发病机制。但改变遗传基因目前并不现实,避免但改变遗传基因目前并不现实,避免环境因素的影响则是可行的预防措施。环境因素的影响则是可行的预防措施。对胰岛素抵抗可用胰岛素增敏药。对胰岛素抵抗可用胰岛素增敏药。MS的防治的防治 我们非常熟悉冠状动脉疾病的临我们非常熟悉冠状动脉疾病的临床表现床表现,但但 近近10年我们对其病理生理年我们对其病理生理的认识已发生根本性改变的认识已发生根本性改变。以前认为动脉粥样化形成是一种胆以前认为
6、动脉粥样化形成是一种胆固醇蓄积性疾病,如今认为动脉粥样化固醇蓄积性疾病,如今认为动脉粥样化形成是许多危险因子的相互作用的结果。形成是许多危险因子的相互作用的结果。炎症在动脉粥样硬化形成的各个阶段起炎症在动脉粥样硬化形成的各个阶段起着重要的作用。动脉重构是动脉粥样硬着重要的作用。动脉重构是动脉粥样硬化的重要组成部分。化的重要组成部分。动脉粥硬化的自然史中,大部分是动脉粥硬化的自然史中,大部分是病变向外生长,而不是向内生长。狭窄病变向外生长,而不是向内生长。狭窄仅是动脉粥样硬化的仅是动脉粥样硬化的“冰山之尖冰山之尖”。病。病变进展到造成狭窄之时,内膜的粥样硬变进展到造成狭窄之时,内膜的粥样硬化常已
7、非常广泛,呈弥漫性分布。化常已非常广泛,呈弥漫性分布。对动对动脉重构的认识已超越血管影像所见的管脉重构的认识已超越血管影像所见的管腔狭窄。腔狭窄。以往治疗冠心病主要关注限制血流以往治疗冠心病主要关注限制血流的管腔狭窄。治疗的目的在于降低心肌的管腔狭窄。治疗的目的在于降低心肌耗氧量和耗氧量和/或增加心肌血流量。包括或增加心肌血流量。包括PCI和和CABG在内的血运重建技术。在内的血运重建技术。近期的研究结果使我们认识到,处近期的研究结果使我们认识到,处理动脉粥样硬化病人的原则是将最佳血理动脉粥样硬化病人的原则是将最佳血运重建方式与长期的危险降低(改变生运重建方式与长期的危险降低(改变生活方式与药
8、物治疗)相结合。大量的一活方式与药物治疗)相结合。大量的一级、二级预防临床试验表明,积极地纠级、二级预防临床试验表明,积极地纠正危险因素,可降低死亡率、正危险因素,可降低死亡率、MIMI、脑卒、脑卒中和其它心血管事件(包括血运重建的中和其它心血管事件(包括血运重建的需要)。需要)。“易损斑块易损斑块”概念的提出使我们概念的提出使我们已经认识到引起血栓并发症的高危已经认识到引起血栓并发症的高危斑块的病理特征:纤维帽薄,大的斑块的病理特征:纤维帽薄,大的脂质中心内有大量的炎症细胞。脂质中心内有大量的炎症细胞。如果我们能更好地减弱斑块的致血如果我们能更好地减弱斑块的致血栓性,就能够更迅速地控制疾病过
9、程,栓性,就能够更迅速地控制疾病过程,防止早期复发。防止早期复发。ACSACS后早期开始他汀治疗后早期开始他汀治疗可降低胆固醇水平和直接抗炎而改变预可降低胆固醇水平和直接抗炎而改变预后。因此,后。因此,ACSACS的治疗应包含两个相互重的治疗应包含两个相互重叠的过程:处理罪犯病变和迅速叠的过程:处理罪犯病变和迅速“稳定稳定”一些可能造成复发事件的其他斑块。一些可能造成复发事件的其他斑块。除了除了ST段改变、肌钙蛋白升高等与段改变、肌钙蛋白升高等与冠脉内血栓形成有关的经典危险标志外,冠脉内血栓形成有关的经典危险标志外,新近出现的识别新近出现的识别ACS危险的指标与引起危险的指标与引起动脉粥样硬化
10、活动程度和代谢因素等的动脉粥样硬化活动程度和代谢因素等的关系比罪犯病变的血栓活动程度更为密关系比罪犯病变的血栓活动程度更为密切,如糖尿病和肾功能不全。切,如糖尿病和肾功能不全。心衰治疗的几个阶段:心衰治疗的几个阶段:ACEI、-RB、醛固酮受体拮抗剂、醛固酮受体拮抗剂 近年开发的重组人近年开发的重组人B B型利钠肽因其既型利钠肽因其既能改善心衰患者的血流动力学紊乱、利能改善心衰患者的血流动力学紊乱、利钠排尿,又能多环节地抑制神经体液的钠排尿,又能多环节地抑制神经体液的过度激活,抗心室重塑,克服了临床广过度激活,抗心室重塑,克服了临床广泛应用的强心剂、利尿药和血管扩张药泛应用的强心剂、利尿药和血
11、管扩张药无法抑制神经内分泌激素的缺点,被视无法抑制神经内分泌激素的缺点,被视为心衰治疗中的重大进展。为心衰治疗中的重大进展。RhBNP是采用基因重组方法,是采用基因重组方法,利用大肠杆菌为生产菌种制成的无利用大肠杆菌为生产菌种制成的无菌冻干制剂。菌冻干制剂。研究显示,研究显示,rhBNP改善改善PCWP优于优于硝酸甘油,同时硝酸甘油,同时rhBNP疗效至少持续疗效至少持续24小时,而硝酸甘油疗效只有小时,而硝酸甘油疗效只有2小时;给药小时;给药3小时后患者自评呼吸困难改善,似乎优小时后患者自评呼吸困难改善,似乎优于硝酸甘油。于硝酸甘油。rhBNPrhBNP可有效治疗终末期可有效治疗终末期心力衰
12、竭患者,安全性优于多巴酚丁胺,心力衰竭患者,安全性优于多巴酚丁胺,用药后患者心率无显著变化,室性心动用药后患者心率无显著变化,室性心动过速、室性早搏二联律、室性早搏三联过速、室性早搏二联律、室性早搏三联律等心律失常的发生率显著低于多巴酚律等心律失常的发生率显著低于多巴酚丁胺。丁胺。但但rhBNP能否成为慢性心力衰能否成为慢性心力衰竭的治疗药物,尚需要临床试验和竭的治疗药物,尚需要临床试验和循证医学证据。循证医学证据。肽类药物目前尚无肽类药物目前尚无法口服。法口服。近近2020年来,分子生物学取得了飞速发年来,分子生物学取得了飞速发展,特别是心血管分子生物学的快速发展,特别是心血管分子生物学的快
13、速发展使心血管疾病防治领域产生了重大的展使心血管疾病防治领域产生了重大的变革。心脏干细胞移植治疗已经成为当变革。心脏干细胞移植治疗已经成为当代心血管医学研究领域最振奋人心和探代心血管医学研究领域最振奋人心和探讨最热烈的主题,对疾病的个体化用药讨最热烈的主题,对疾病的个体化用药和有效治疗推动着这个领域的快速发展,和有效治疗推动着这个领域的快速发展,但关于胚胎干细胞的伦理道德的争论仍但关于胚胎干细胞的伦理道德的争论仍困扰着这个领域,同时,干细胞治疗的困扰着这个领域,同时,干细胞治疗的具体措施还有许多问题尚待解决。具体措施还有许多问题尚待解决。以往干细胞对心脏修复的研究显示以往干细胞对心脏修复的研究
14、显示了间充质干细胞的益处,但是它主要促了间充质干细胞的益处,但是它主要促进新生血管生成。干细胞对心脏的真正进新生血管生成。干细胞对心脏的真正益处可能在于它能够促使心肌细胞生成,益处可能在于它能够促使心肌细胞生成,为了达到这个目的,需要寻找具有较高为了达到这个目的,需要寻找具有较高心脏活动频率和相似基因和蛋白表型的心脏活动频率和相似基因和蛋白表型的细胞来源细胞来源。目前干细胞移植的种类主要有胚胎目前干细胞移植的种类主要有胚胎干细胞,骨髓间充质细胞,心脏干细胞、干细胞,骨髓间充质细胞,心脏干细胞、内皮祖细胞及内皮祖细胞的特殊类型内皮祖细胞及内皮祖细胞的特殊类型CD133+细胞,细胞,2019201
15、9年年3 3月月ACCACC的两个研的两个研究显示:人月经血衍生的子宫内膜细胞究显示:人月经血衍生的子宫内膜细胞和脐带血来源的间充质细胞具有广阔前和脐带血来源的间充质细胞具有广阔前景。景。在我国,高血压呈现出在我国,高血压呈现出“三高三高三低三低”的特点,即患病率的特点,即患病率(18.8%18.8%)、致残率和病死率高,)、致残率和病死率高,而知晓率而知晓率(30.2%)(30.2%)、治疗率、治疗率(24.7%)(24.7%)和控制率和控制率(6.1%)(6.1%)低。低。各种指南各种指南对血压的分类和处理均有了对血压的分类和处理均有了详细的阐述,但是对高血压的定义仍然详细的阐述,但是对高
16、血压的定义仍然有着明显的局限性,主要是对高血压的有着明显的局限性,主要是对高血压的潜在危险估计不足。随着对高血压发病潜在危险估计不足。随着对高血压发病机制的新认识和心血管流行病学、循证机制的新认识和心血管流行病学、循证医学的进展,越来越多的事实提醒我们,医学的进展,越来越多的事实提醒我们,需要重新定义高血压,以利于能更好地需要重新定义高血压,以利于能更好地认识和治疗高血压。认识和治疗高血压。目前高血压定义的局限性目前高血压定义的局限性 高血压不仅是血流动力学异常疾高血压不仅是血流动力学异常疾病,更是代谢紊乱疾病。超过病,更是代谢紊乱疾病。超过80%的高的高血压病人合并有一种或几种危险因素。血压
17、病人合并有一种或几种危险因素。这些因素相互关联,互相叠加作用,加这些因素相互关联,互相叠加作用,加速了并发症的发生发展。速了并发症的发生发展。危险因素主要包括糖尿病、腹型危险因素主要包括糖尿病、腹型(内脏)肥胖和致动脉粥样硬化性血脂紊(内脏)肥胖和致动脉粥样硬化性血脂紊乱,即所谓的乱,即所谓的MS。另外还有男性、年龄、。另外还有男性、年龄、家族史、左室肥厚、高尿酸血症、微白蛋家族史、左室肥厚、高尿酸血症、微白蛋白尿以及心率增快等。白尿以及心率增快等。高血压患者在年轻时血压还未升高高血压患者在年轻时血压还未升高时就已出现了隐匿性心血管损害。高血时就已出现了隐匿性心血管损害。高血压病血管改变的一系
18、列特性,尤其是循压病血管改变的一系列特性,尤其是循环特点的改变导致了血流动力学异常以环特点的改变导致了血流动力学异常以及器质性改变。其实,高血压是一个终及器质性改变。其实,高血压是一个终生存在的进行性发展的病理生理过程,生存在的进行性发展的病理生理过程,最终影响整个循环系统。最终影响整个循环系统。但近年来,研究者们越来越认识到但近年来,研究者们越来越认识到高血压是一种与遗传、环境、代谢密切高血压是一种与遗传、环境、代谢密切相关的复杂疾病,是导致心脑血管疾病相关的复杂疾病,是导致心脑血管疾病的重要危险因素。对于高血压的诊断更的重要危险因素。对于高血压的诊断更应强调是否发现了血管病变而不是单纯应强
19、调是否发现了血管病变而不是单纯的血压升高。的血压升高。简单将高血压定义为一个血压的简单将高血压定义为一个血压的问题是无法说明其对预后的影响和解问题是无法说明其对预后的影响和解释机制的多样性。因此,在诊断高血释机制的多样性。因此,在诊断高血压时不应单纯着眼于血压水平,而应压时不应单纯着眼于血压水平,而应将血管、心脏、肾脏以及中枢神经系将血管、心脏、肾脏以及中枢神经系统的改变,以及导致这些改变的因素统的改变,以及导致这些改变的因素一起全盘考虑,才能制定准确而适用一起全盘考虑,才能制定准确而适用的高血压新定义。的高血压新定义。高血压新定义高血压新定义 2019年美国高血压学会(年美国高血压学会(AS
20、H)提)提出了高血压新定义,认为高血压是一个出了高血压新定义,认为高血压是一个有许多病因引起的不断进展状态的心血有许多病因引起的不断进展状态的心血管综合征,可导致心脏和血管功能与结管综合征,可导致心脏和血管功能与结构的改变。构的改变。新定义明确指出,不能仅靠血压读新定义明确指出,不能仅靠血压读数诊断高血压,只有将血压读数与危险数诊断高血压,只有将血压读数与危险因素、疾病早期标记物和靶器官损伤有因素、疾病早期标记物和靶器官损伤有机地结合在一起,才能更准确地表述高机地结合在一起,才能更准确地表述高血压所引起的心血管系统和其他器官的血压所引起的心血管系统和其他器官的病理异常。病理异常。新定义把高血压
21、从单纯的血压读数新定义把高血压从单纯的血压读数扩大到了包括总的心血管危险因素,将扩大到了包括总的心血管危险因素,将血压看作病人心血管病总危险的一部分。血压看作病人心血管病总危险的一部分。这种概念的更新来源于对心血管疾病危这种概念的更新来源于对心血管疾病危险评估的逐渐实施以及人们对循证医学险评估的逐渐实施以及人们对循证医学的广泛理解。的广泛理解。对高压诊断方法方面,临床长期以对高压诊断方法方面,临床长期以来以诊室血压作为诊断血压水平的标准,来以诊室血压作为诊断血压水平的标准,但单纯的诊室血压测量不能识别出那些但单纯的诊室血压测量不能识别出那些“隐性隐性”高血压患者,而高血压患者,而“隐性隐性”高
22、血高血压的预后则更严重。动态血压可弥补诊压的预后则更严重。动态血压可弥补诊室血压诊断的不足。室血压诊断的不足。高血压患者治疗达标是关键,一种高血压患者治疗达标是关键,一种降压药物仅仅只能使降压药物仅仅只能使30%60%30%60%的患者高的患者高血压治疗达标,增加药物的剂量可能出血压治疗达标,增加药物的剂量可能出现更多的不良反应,这样反而使患者的现更多的不良反应,这样反而使患者的依从性降低。明确联合治疗是高血压今依从性降低。明确联合治疗是高血压今后的治疗趋势,而优化联合治疗方案是后的治疗趋势,而优化联合治疗方案是今后的研究方向。今后的研究方向。VHP就是将血管疾病(就是将血管疾病(vascul
23、ar disease)、高血压()、高血压(hypertension)和预防)和预防(prevention)三者作为一个整体来对待,其)三者作为一个整体来对待,其涉及的范围很广,涵盖了血管生理学、遗传学、涉及的范围很广,涵盖了血管生理学、遗传学、病理生理学及多学科交叉的内容。此处的病理生理学及多学科交叉的内容。此处的“血血管管”不是仅指某局部血管,而是泛指全身各部不是仅指某局部血管,而是泛指全身各部位的血管,将全身血管床作为整体进行研究。位的血管,将全身血管床作为整体进行研究。这三者之间有密切关系,其共同切入点就是这三者之间有密切关系,其共同切入点就是“内皮功能异常内皮功能异常”。内皮功能异常
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