儿童血液病总论课件.ppt

1、儿童血液病总论儿童血液病总论 儿童血液病的定位儿童血液病的定位 儿童血液病的发展史儿童血液病的发展史 我国儿童血液病的研究现状我国儿童血液病的研究现状 儿童血液病的特点儿童血液病的特点 骨髓检查的注意事项骨髓检查的注意事项 常见儿童血液病常见儿童血液病 少见儿童血液病少见儿童血液病 儿科学与血液学的交叉学科儿科学与血液学的交叉学科 与儿科其他分支学科比较起步较晚与儿科其他分支学科比较起步较晚 得益于成人血液学和其他领域如免疫学、生物化学、得益于成人血液学和其他领域如免疫学、生物化学、分子生物学、遗传学、生理学等很多学科的发展分子生物学、遗传学、生理学等很多学科的发展儿童血液病的定位小儿血液病的

2、发展历史3缺铁性贫血的认识：缺铁性贫血的认识：GeorgeGeorge提出提出MCVMCV和和MCHCMCHC减少可通过服用铁剂而纠正减少可通过服用铁剂而纠正儿童输血方法的建立：儿童输血方法的建立：HelmholzHelmholz首先提出并建议使用上矢状窦进行换血首先提出并建议使用上矢状窦进行换血 19251925年年Hart Hart 利用此方法成功治疗新生儿溶血利用此方法成功治疗新生儿溶血 19461946年治疗年治疗RhRh溶血性疾病后得以广泛应用溶血性疾病后得以广泛应用 骨髓血细胞形态学：骨髓血细胞形态学：19371937年年KatsujiKatsuji出版了对出版了对5151个正常婴

3、儿和儿童个正常婴儿和儿童BM BM 涂片研究的结果；小年龄组儿童的涂片研究的结果；小年龄组儿童的PBPB及及BMBM中淋巴中淋巴 细胞增多的解释，给出了不同年龄组的细胞增多的解释，给出了不同年龄组的G/EG/E值，值，确定了骨髓穿刺检查对疾病的诊断价值确定了骨髓穿刺检查对疾病的诊断价值 发展史（发展史（2）缺铁性贫血的特征认识和儿童造血特点缺铁性贫血的特征认识和儿童造血特点118891889年年HayemHayem新生儿血细胞的研究新生儿血细胞的研究18921892年年SchiffSchiff发表发表对新生儿血液学的新贡献：关于脐带结扎时间的参考对新生儿血液学的新贡献：关于脐带结扎时间的参考

4、19441944年年Halbrecht Halbrecht 从从“早发性黄疸早发性黄疸”认识认识“ABOABO”溶血性疾病溶血性疾病218891889年由年由Von JakschVon Jaksch报告并命名报告并命名“JakschJaksch贫血贫血”Hayem Hayem和和LuzetLuzet对该病进行了具体描述对该病进行了具体描述19251925年年ThomasThomas和和CooleyCooley从中区分出从中区分出 WhippleWhipple建议命名为建议命名为“地中海贫血地中海贫血”发展史（1）-ABO血型的认识4 19271927年发现年发现FanconiFanconi贫血

5、，为小儿血液学做出了巨大贡献贫血，为小儿血液学做出了巨大贡献19381938年，病理学家年，病理学家DarrowDarrow提出提出RhRh溶血的假设。溶血的假设。19401940年由年由Landsteiner Landsteiner 和和WienerWiener确认这种致病抗原为确认这种致病抗原为RhRh因子因子19491949年，通过电泳技术将镰状血红蛋白从正常血红蛋白中分离出年，通过电泳技术将镰状血红蛋白从正常血红蛋白中分离出 来，并将镰状细胞贫血定为来，并将镰状细胞贫血定为“分子的疾病分子的疾病”。也为地中海贫血的分。也为地中海贫血的分 型研究奠定了基础型研究奠定了基础 发展史（3）血

6、红蛋白病的及Rh溶血的揭示5酶相关疾病研究：酶相关疾病研究：19561956年年CarsonCarson提出伯氨喹啉敏感的红细胞内提出伯氨喹啉敏感的红细胞内 缺乏缺乏G-6PDG-6PD。意义：意义：解释在某些接受抗疟治疗的成人出现的急解释在某些接受抗疟治疗的成人出现的急 性严重溶血性贫血性严重溶血性贫血 对婴儿和儿童萘中毒相关的溶血性贫血有对婴儿和儿童萘中毒相关的溶血性贫血有 了更深入的认识了更深入的认识 解开了蚕豆病相关的溶血之谜解开了蚕豆病相关的溶血之谜 发展史（4）-红细胞酶缺陷的发现6发展史（5）-白血病化疗的使用 Farber Farber 等等19481948年发展了肿瘤化疗的概

7、念，首先提出了使用抗代谢年发展了肿瘤化疗的概念，首先提出了使用抗代谢 药物阻断肿瘤细胞生长的治疗手段。为白血病的化疗奠定了基础药物阻断肿瘤细胞生长的治疗手段。为白血病的化疗奠定了基础 自自8080年代，国际上许多发达国家组织起了儿童肿瘤研究协作组，包年代，国际上许多发达国家组织起了儿童肿瘤研究协作组，包 括意大利的括意大利的AIEOPAIEOP、德国的、德国的BFMBFM、CCGCCG和和COALLCOALL；美国的；美国的DFCIDFCI、POGPOG和和 SJCRH SJCRH；日本的；日本的TCCSGTCCSG、英国的、英国的UKALLUKALL、荷兰的、荷兰的DCLSGDCLSG，法国

8、的，法国的EORTC EORTC CLCGCLCG，北欧的，北欧的NOPHONOPHO 协作组对近协作组对近36 00036 000名年龄在名年龄在2121岁以下的儿童岁以下的儿童ALLALL实行危险分组治实行危险分组治 疗，疗效稳步提高，疗，疗效稳步提高，5 5年近年近8080，成为肿瘤成功治疗的典范，成为肿瘤成功治疗的典范研究现状我国小儿临床血液学起步较晚，其历史约半个世纪我国小儿临床血液学起步较晚，其历史约半个世纪血液肿瘤逐渐成为危害儿童健康的重大疾病之一血液肿瘤逐渐成为危害儿童健康的重大疾病之一重点集中在常见血液病和难治性血液病，重点集中在常见血液病和难治性血液病，特别是小儿白血病和再

9、生障碍性贫血等特别是小儿白血病和再生障碍性贫血等研究现状 以地域性发病为特点的地中海贫近年来治疗上有所突破以地域性发病为特点的地中海贫近年来治疗上有所突破 贫血性疾病贫血性疾病 15050年代初期，上年代初期，上海关于小儿贫血海关于小儿贫血的调查。的调查。19791979年，对小儿年，对小儿营养性贫血进行营养性贫血进行了全国范围的流了全国范围的流行病学调查行病学调查 2病种单一病种单一临床研究为主临床研究为主诊断水平尚低诊断水平尚低基础研究薄弱基础研究薄弱仅仅ALL疗效好疗效好恶性血液病恶性血液病 ITPITP和血友病和血友病诊断水平不齐诊断水平不齐基础研究差基础研究差3出血性疾病出血性疾病

10、研究现状出生后造血出生后造血 骨髓造血及髓外造血骨髓造血及髓外造血 肝脾肝脾红细胞生成的变化红细胞生成的变化 缺氧环境缺氧环境 富氧环境，富氧环境，2个月经历最高个月经历最高 和最低两个血红蛋白水平。和最低两个血红蛋白水平。不同年龄组血细胞值的变化不同年龄组血细胞值的变化 WBC 46h、46m 46y HbF 出生出生55%85%，2m40%50%,4m10%1y后后2%与成人相同与成人相同 BPC 6m后与成人相同后与成人相同儿童血液病与成人不同吗？血红蛋白血红蛋白(g/L)红细胞比积红细胞比积(%)红细胞计数红细胞计数(1012/L)MCV（fl）MCH（pg）MCHC(g/L)M-2S

11、DM-2SDM-2SDM-2SDM-2SDM-2SD脐血脐血16513551424.73.91089834313303001周周17513554425.13.91078834283302802周周16512551394.93.61058634283302801个月个月14010043314.23.01048534283302902个月个月1159035283.82.79677302633029036个月个月1159535293.83.1917430253303000.52岁岁12010536334.53.778702723330300不同年龄组不同年龄组RBC、Hb、红细胞比容、红细胞比容、M

12、CH、MCV及及MCHC的正常值的正常值出生时出生时WBC 20WBC 2010109 9/L/L 于生后于生后2424小时达高峰；小时达高峰；生后生后2 2周降至周降至121210109 9/L/L，维持整个婴儿期。，维持整个婴儿期。5-65-6岁时为岁时为9 910109 9/L/L，学龄期为，学龄期为8 810109 9/L/L，此后达正常成人水平，此后达正常成人水平7 7（4-104-10）10109 9/L/L。出生时中性粒细胞占出生时中性粒细胞占60%-65%60%-65%，淋巴细胞占，淋巴细胞占30%-35%30%-35%，生后，生后4-64-6小时小时两种细胞等比例，出现第两种

13、细胞等比例，出现第1 1次交叉现象。次交叉现象。淋巴细胞比例增高，淋巴细胞比例增高，4-64-6个月个月时达最高（时达最高（70%70%），以后渐减少，至），以后渐减少，至3-53-5岁时形成第二岁时形成第二个交叉现象。个交叉现象。5 5岁后中性粒细胞占多数（岁后中性粒细胞占多数（50%-70%50%-70%），并持续终身。），并持续终身。Eo Eo出生时较少，以后维持在出生时较少，以后维持在2%-4%2%-4%水平。水平。BasoBaso出生至成年几乎稳定不变为出生至成年几乎稳定不变为0.2-0.5%0.2-0.5%。MoMo 在出生后在出生后5 5天内可有暂天内可有暂时性增多达时性增多达1

14、0%10%左右，以后维持在左右，以后维持在5%-7%5%-7%。脐带血中血小板达脐带血中血小板达29029010109 9/L/L，生后，生后48h48h内降至内降至15015010109 9/L/L；2 2周后回升至周后回升至30030010109 9/L/L。体重小于。体重小于1 7001 700克的早产儿血小板常偏低（克的早产儿血小板常偏低（959510109 9/L/L）新生儿血小板（新生儿血小板（100-400100-400）10109 9/L/L出生后出生后6 6个月始血小板数量与成人相同为（个月始血小板数量与成人相同为（150-350150-350）10109 9/L/L，儿童白

15、细胞及血小板的正常值变化儿童白细胞及血小板的正常值变化小儿血液病的特点小儿血液病的特点小儿时期的血液系统是一个不断发育和成熟的过程，其造血功能、小儿时期的血液系统是一个不断发育和成熟的过程，其造血功能、血液成分的组成、生理变化等在不同年龄组差别大血液成分的组成、生理变化等在不同年龄组差别大 小儿的骨髓主要为红髓，很难承担额外的造血需求，肝、脾肿大小儿的骨髓主要为红髓，很难承担额外的造血需求，肝、脾肿大及外周血中出现幼稚粒、红细胞髓外造血极易发生，易发生造血及外周血中出现幼稚粒、红细胞髓外造血极易发生，易发生造血功能衰竭功能衰竭 小儿造血功能不稳定，在外界刺激下易出现细胞过度增生（类白小儿造血功

16、能不稳定，在外界刺激下易出现细胞过度增生（类白血病反应）或过度抑制（急性骨髓造血功能停滞）的现象血病反应）或过度抑制（急性骨髓造血功能停滞）的现象 新生儿和早产儿时期的血液病常由母体与胎儿之间相互作用所致，新生儿和早产儿时期的血液病常由母体与胎儿之间相互作用所致，如如ABOABO、RhRh新生儿溶血症；宫内胎儿由母体产生抗胎儿血小板抗体新生儿溶血症；宫内胎儿由母体产生抗胎儿血小板抗体所致的先天性血小板减少症等所致的先天性血小板减少症等 小儿血液病特点（1）许多小儿血液病与遗传有关，如先天性溶血性贫血（遗传性球形红细许多小儿血液病与遗传有关，如先天性溶血性贫血（遗传性球形红细胞增多症、地中海贫血

17、等）、脂质贮积病（戈谢病、尼曼胞增多症、地中海贫血等）、脂质贮积病（戈谢病、尼曼-匹克病）、匹克病）、血友病、血小板无力症等血友病、血小板无力症等 小儿获得性骨髓衰竭的疗效好于成人小儿获得性骨髓衰竭的疗效好于成人小儿白血病中小儿白血病中ALLALL约占约占75%75%80%80%，而，而AMLAML占占20%20%25%25%，预后好于成人，预后好于成人 小儿的淋巴组织在防御入侵的病原体时起重要的免疫和屏障作用，较小儿的淋巴组织在防御入侵的病原体时起重要的免疫和屏障作用，较成人发育旺盛，病原菌入侵后常表现为淋巴结肿大及外周血中淋巴细成人发育旺盛，病原菌入侵后常表现为淋巴结肿大及外周血中淋巴细胞

18、比例增高胞比例增高 小儿血液病特点（2）骨髓检查注意事项骨髓检查注意事项1胫骨穿刺胫骨穿刺 多用于新生儿或小于多用于新生儿或小于3 3个月的婴儿。穿刺点选择胫骨个月的婴儿。穿刺点选择胫骨前内侧面胫骨粗隆水平下前内侧面胫骨粗隆水平下1cm1cm的前内侧。的前内侧。6 6个月以上患儿选此穿个月以上患儿选此穿刺部位取材困难，因此较少应用刺部位取材困难，因此较少应用 2胸骨穿刺胸骨穿刺 患儿仰卧，取第二肋间正中线胸骨角上、下患儿仰卧，取第二肋间正中线胸骨角上、下1cm1cm处为处为穿刺点穿刺。因幼儿胸骨薄弱，穿刺时易损伤胸骨后重要脏器，穿刺点穿刺。因幼儿胸骨薄弱，穿刺时易损伤胸骨后重要脏器，因此胸骨不

19、能作为骨穿首选部位。胸骨的增生程度好于髂骨，因此胸骨不能作为骨穿首选部位。胸骨的增生程度好于髂骨，若若将胸骨穿刺结果作为唯一的诊断依据有时会延误诊断将胸骨穿刺结果作为唯一的诊断依据有时会延误诊断 3髂后上嵴穿刺髂后上嵴穿刺 是临床上最多采用的穿刺部位。患儿俯卧位或侧卧是临床上最多采用的穿刺部位。患儿俯卧位或侧卧位，取髂后上嵴为穿刺点，位，取髂后上嵴为穿刺点，2%2%利多卡因局部麻醉下穿刺。具有容易利多卡因局部麻醉下穿刺。具有容易取材、安全的优点取材、安全的优点不同年龄骨髓造血面积的差异：儿童不同于成人儿童常见及罕见血液系统疾病红细胞疾病红细胞疾病白细胞疾病白细胞疾病出血性疾病出血性疾病恶性血液

20、病恶性血液病先天性先天性获得性获得性粒细胞数量异常与功能异常粒细胞数量异常与功能异常单核巨噬细胞功能异常单核巨噬细胞功能异常原发性免疫缺陷病病原发性免疫缺陷病病儿童急性白血病儿童急性白血病骨髓增生异常综合症骨髓增生异常综合症婴儿急性白血病婴儿急性白血病儿童骨髓增殖性疾病儿童骨髓增殖性疾病儿童淋巴瘤及淋巴结病儿童淋巴瘤及淋巴结病遗传性血小板病遗传性血小板病获得性血小板病获得性血小板病血友病血友病血管性血友病血管性血友病罕见的遗传性凝血因子缺乏症罕见的遗传性凝血因子缺乏症获得性凝血因子缺乏症获得性凝血因子缺乏症血管性紫癜血管性紫癜弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血儿童易栓症儿童易栓症脂质贮积病（戈谢病、尼曼-匹克病）其其 他他儿童血液病的未来 随着诊断手段的增多，诊断更准确 精确诊断有利于选择合理治疗，从而提高疗效 通过化疗儿童AML的疗效可达到ALL同样水平.