儿科学课件：小儿手足口病.ppt

1、手足口病手足口病2 手足口病的定义n手足口病(Hand-foot-mouth disease HFMD)n是肠道病毒引起的常见传染病之一n(丙类传染病）n多发生于3岁以下的婴幼儿n发热和手、足、口腔等部位的皮疹、溃疡n个别患者可引起心肌炎、肺水肿、无菌性脑膜脑炎等致命性并发症 n无合并症患儿预后良好,一般57自愈目目 录录n 手足口病临床表现与治疗n 手足口病重症病例的早期识别（一）手足口病临床表现与治疗5病原学n引起手足口病的病毒属于小RNA病毒科肠道病毒属，包括COX-A组的2、4、5、7、9、10、16，B组的1、2、3、4、5型等，肠道病毒71型（EV71）埃可病毒等。n最常见为Cox

2、A16及EV71型6肠道病毒的生物特性1.属于RNA病毒2.对75%酒精及5%来苏不敏感。对热敏感，在50 可被迅速灭活，对紫外线及干燥敏感,各种氧化剂(高锰酸钾、漂白粉等)、甲醛、碘酒都能灭活7传染源 人是本病的传染源，患者和隐形感染者均为本病的传染源 发病前数天，感染者咽部与粪便就可检出病毒，通常以发病后一周内传染性最强。8传播途径n胃肠道（粪-口途径）传播，n呼吸道（飞沫、咳嗽、打喷嚏等）传播n亦可因接触患者口鼻分泌物、皮肤或粘膜疱疹液及被污染的手及物品等造成传播。9易感人群n人对人肠道病毒普遍易感。n不同年龄组均可感染发病，以5岁及以下儿童为主，尤以3岁及以下儿童发病率最高。显性感染和

3、隐性感染后均可获得特异性免疫力，产生的中和抗体可在体内存留较长时间，对同血清型病毒产生比较牢固的免疫力，但不同血清型间鲜有交叉免疫。10流行特征n该病流行无明显的地区性，全年均可发生，一般5-7月为发病高峰。n托幼机构等易感人群集中单位可发生暴发。肠道病毒传染性强、隐性感染比例大、传播途径复杂、传播速度快，控制难度大，容易出现暴发和短时间内较大范围流行。11临床表现n手足口病潜伏期为2-10天，平均3-5天，病程一般为7-10天。n急性起病，发热，口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，疱疹周围可有炎性红晕，疱内液体较少。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分患者无发热，仅表现为皮

4、疹或疱疹。一般预后良好；少数病例，特别是EV71感染患儿，可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、神经源性肺水肿、循环障碍等，病情凶险，可致死亡或留有后遗症。临床表现临床表现口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和臀部出现斑丘疹、口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，疱疹周围有炎性红晕，疱内液体较少。疱疹，疱疹周围有炎性红晕，疱内液体较少。四部曲四部曲主要侵犯手、足、口、臀部四个部位主要侵犯手、足、口、臀部四个部位四不像四不像疹子不像蚊虫咬、不像药物疹、不像口唇牙龈疱疹疹子不像蚊虫咬、不像药物疹、不像口唇牙龈疱疹、不像水痘、不像水痘四不特征四不特征不痛（口腔疱疹除外）、不痒、不结痂、不结疤不痛（口腔

5、疱疹除外）、不痒、不结痂、不结疤斑丘疹在斑丘疹在5 5左右由红变暗左右由红变暗,然后消退然后消退手、足、口病损在同一患者不一定全部出现手、足、口病损在同一患者不一定全部出现可伴有咳嗽、流涕、食欲不振、恶心、呕吐、头痛等可伴有咳嗽、流涕、食欲不振、恶心、呕吐、头痛等症状。症状。手、足、口手、足、口HFMDHFMD的的临床分期临床分期第第1期（手足口出疹期）期（手足口出疹期）第第2期（神经系统受累期）期（神经系统受累期）第第3期（心肺功能衰竭前期）期（心肺功能衰竭前期）第第4期（心肺功能衰竭期）期（心肺功能衰竭期）第第5期（恢复期）期（恢复期）普通病例普通病例重症病例重症病例n主要表现为发热，手、

6、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小疱疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎，个别病例可无皮疹n此期病例属于手足口病普通病例，绝大多数病例在此期痊愈。n少数EV71感染病例可出现中枢神经系统损害，多发生在病程1-5天内n表现为精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖动、急性肢体无力、颈项强直等脑膜炎、脑炎、脊髓灰质炎样综合征、脑脊髓炎症状体征n脑脊液检查为无菌性脑膜炎改变n脑脊髓CT扫描可无阳性发现，MRI检查可见异常n此期病例属于手足口病重症病例重型，大多数病例可痊愈n多发生在病程5天内。n表现为心率、呼吸增快，出冷汗、皮肤花纹、四肢发凉，血压升高，

7、n血糖升高，外周血白细胞（WBC）升高，心脏射血分数可异常。n此期病例属于手足口病重症病例危重型。n及时发现上述表现并正确治疗，是降低病死率的关键n多发生在病程5天内，年龄以0-3岁为主n临床表现为心动过速（个别患儿心动过缓）,呼吸急促，口唇紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体，持续血压降低或休克。n亦有病例以严重脑功能衰竭为主要表现，肺水肿不明显，出现频繁抽搐、严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭等。n此期病例属于手足口病重症病例危重型，病死率较高n体温逐渐恢复正常n对血管活性药物的依赖逐渐减少n神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复n少数可遗留神经系统后遗症状。n1 1末梢血白细胞：一般病例白细胞计数末

8、梢血白细胞：一般病例白细胞计数正常正常，重症病例，重症病例白细胞计数可明显白细胞计数可明显升高升高n2 2血生化检查：部分病例可有轻度血生化检查：部分病例可有轻度ALTALT、ASTAST、CK-MBCK-MB升高升高，重症病例重症病例血糖可明显升高血糖可明显升高n3 3脑脊液检查：外观清亮，压力增高，脑脊液检查：外观清亮，压力增高，白细胞增多白细胞增多（危（危重病例多核细胞可多于单核细胞），蛋白正常或轻度增多，重病例多核细胞可多于单核细胞），蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常糖和氯化物正常n4 4病原学检查：特异性病原学检查：特异性EV71EV71核酸阳性核酸阳性或或分离分离到到EV71EV

9、71病毒病毒n5.5.血清学检查：急性期和恢复期双份血清检查中和抗体血清学检查：急性期和恢复期双份血清检查中和抗体n1 1X X线胸片：可表现为双肺纹理增多，网格状、线胸片：可表现为双肺纹理增多，网格状、点片点片状、大片状阴影状、大片状阴影，部分病例以单侧为著，快速进展为，部分病例以单侧为著，快速进展为双侧大片阴影双侧大片阴影 n2 2核磁共振：核磁共振：以脑干、脊髓以脑干、脊髓灰质损害为主灰质损害为主n3 3脑电图：部分病例可表现为弥漫性慢波，少数可出脑电图：部分病例可表现为弥漫性慢波，少数可出现现棘（尖）慢波棘（尖）慢波n4 4心电图：无特异性改变。可见窦性心动过速或过缓，心电图：无特异性

10、改变。可见窦性心动过速或过缓，ST-TST-T改变改变n临床诊断病例临床诊断病例n1.在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。n2.发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热。n极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查做出诊断。n无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病。n确诊病例确诊病例n临床诊断病例具有下列之一者即可确诊。n1肠道病毒（CoxA16、EV71等）特异性核酸检测阳性。n2分离出肠道病毒，并鉴定为CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的肠道病毒。n3急性期与恢复期血清CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。第第

11、2 2期期第第3 3期期第第1 1期期 死亡死亡痊愈痊愈或后或后遗症遗症手足口病的临床进展及分期手足口病的临床进展及分期第第4 4期期痊愈痊愈 痊愈痊愈 痊愈痊愈 第第5 5期期手足口出疹手足口出疹期期神经系统神经系统受累期受累期心肺功能衰心肺功能衰竭前期竭前期心肺功能心肺功能衰竭期衰竭期恢复期恢复期普通型普通型重型重型危重型危重型危重型危重型诊疗关键在于及时准确地甄别确认第2期、第3期n2期是3、4期发生的基础，阻断2期向3期、3期向4期发展是救治成功的关键n从2期发展到3期一般需要1天左右，偶尔在2天或以上n从3期发展到4期有时仅需数小时，这数小时也是救治的关键n不能及时发现2、3期，是目

12、前我国重症手足口病的最大问题 重症病例早期识别n持续高热：体温（腋温）大于39，常规退热效果不佳n神经系统表现：出现精神萎靡、呕吐、易惊、肢体抖动、无力、站立或坐立不稳等n呼吸异常：呼吸增快、减慢或节律不整。若安静状态下呼吸频率超过30-40次/分（按年龄），需警惕神经源性肺水肿n循环功能障碍：出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增快（140-150次/分，按年龄）、血压升高、毛细血管再充盈时间延长（2秒）n外周血WBC计数升高：外周血WBC超过15109/L，除外其他感染因素n血糖升高：出现应激性高血糖，血糖大于8.3mmol/L重症病例早期识别(一)持续高热不退。(二)精神差、呕吐、易惊、肢体

13、抖动、无 力。（三)呼吸、心率增快。（四)出冷汗、末梢循环不良。(五)高血压。(六)外周血白细胞计数明显增高。(七)高血糖。重症预判断n四高二低两快n高：白细胞、体温、血糖、血压n低：精神差、四肢冷n快：呼吸、心率鉴别诊断n(一)其他儿童发疹性疾病。n 手足口病普通病例需要与丘疹性荨麻疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹、带状疱疹以及风疹等鉴别。可根据流行病学特点、皮疹形态、部位、出疹时间、有无淋巴结肿大以及伴随症状等进行鉴别，以皮疹形态及部位最为重要。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别。鉴别诊断n(二)其他病毒所致脑炎或脑膜炎。n 由其他病毒引起的脑炎或脑膜炎如单纯疱疹病毒、巨细胞病毒(CMV)

14、、EB病毒、呼吸道病毒等，临床表现与手足口病合并中枢神经系统损害的重症病例表现相似，对皮疹不典型者，应根据流行病学史尽快留取标本进行肠道病毒，尤其是EV71的病毒学检查，结合病原学或血清学检查做出诊断鉴别诊断n。(三)脊髓灰质炎。n 重症手足口病合并急性弛缓性瘫痪(AFP)时需与脊髓灰质炎鉴别。后者主要表现为双峰热，病程第2周退热前或退热过程中出现弛缓性瘫痪，病情多在热退后到达顶点，无皮疹。鉴别诊断n(四)肺炎。n 重症手足口病可发生神经源性肺水肿，应与肺炎鉴别。肺炎主要表现为发热、咳嗽、呼吸急促等呼吸道症状，一般无皮疹，无粉红色或血性泡沫痰；胸片加重或减轻均呈逐渐演变，可见肺实变病灶、肺不张

15、及胸腔积液等。鉴别诊断n(五)暴发性心肌炎。n 以循环障碍为主要表现的重症手足口病病例需与暴发性心肌炎鉴别。暴发性心肌炎无皮疹，有严重心律失常、心源性休克、阿斯综合征发作表现；心肌酶谱多有明显升高；胸片或心脏彩超提示心脏扩大，心功能异常恢复较慢。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别。治疗要点n第第1期：期：n无须住院治疗，以对症治疗为主。n门诊医生要告知患儿家长细心观察门诊医生要告知患儿家长细心观察，一旦出现EV71感染重症病例的早期表现，应当立即就诊。n一般治疗一般治疗n注意隔离，避免交叉感染；清淡饮食n做好口腔和皮肤护理；药物及物理降温退热n保持患儿安静；惊厥病例使用地西泮、咪达唑仑、苯巴

16、比妥等抗惊厥n吸氧，保持气道通畅；注意营养支持，维持水、电解质平衡治疗要点n第第2期：期：n使用甘露醇等脱水利尿剂降低颅内高压甘露醇等脱水利尿剂降低颅内高压；n适当控制液体入量；n生理需要量60-80 ml/（kgd），建议匀速给予，即2.5-3.3 ml/（kgh）n丙种球蛋白；n密切观察密切观察体温、呼吸、心率、血压及四肢皮肤温度变化等可能发展为危重型的高危因素，尤其是3岁以内、病程5天以内的病例。治疗要点n第第3期期：n应收应收入入ICU治疗治疗。n在第2期治疗基础上，及时应用血管活性药物，如米力农米力农、酚妥拉明等，同时给予氧疗和呼吸支持。n酌情应用丙种球蛋白、糖皮质激素，不建议预防性

17、应用抗菌药物。n丙种球蛋白：1.0 g/（kgd）（连续应用2天）n糖皮质激素：甲基泼尼松龙1-2mg/（kgd），氢化可的松3-5 mg/（kgd），地塞米松0.2-0.5 mg/（kgd）血管活性药物使用n第3期：n常用米力农注射液：负荷量50-75g/kg，维持量 0.25-0.75g/（kgmin），一般使用不超过72小时。n1支米力农5mg加生理盐水配成50ml，以10Kg体重儿童为例，首剂10分钟内推入5ml（相当于50g/kg），此后以3ml/h（相当于0.5g/kg/min）的速度泵入。5mg/支n血压高者将血压控制在该年龄段严重高血压值以下、正常血压以上，可用酚妥拉明1-20

18、g/（kgmin），或硝普钠0.5-5g/（kgmin）n以10Kg体重儿童为例，酚妥拉明每支10mg，加生理盐水配成50ml。首剂10分钟内推入5ml（相当于100g/kg），此后以3ml/h（相当于1g/kg/min）的速度泵入。治疗要点n第第4期：期：n在第3期治疗基础上，及早及早应用呼吸机，进行正压通气或高频通气。n肺水肿和肺出血病例，应适当增加呼气末正压（PEEP）；不宜频繁吸痰。n低血压休克患者可应用多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素和去甲肾上腺素等。n严重心肺功能衰竭病例，可考虑体外膜氧合治疗。第4期液体疗法n休克病例在应用血管活性药物同时，予生理盐水10-20ml/kg进行液体复苏，

19、30分钟内输入，此后可酌情补液，避免短期内大量扩容。仍不能纠正者给予胶体液输注。n计算补液量时，可选择补液范围的最低量，保证患儿不脱水n有条件的医疗机构可采用中心静脉压（CVP）、有创动脉血压（ABP）、脉搏指数连续心输出量监测（PICCO）指导补液。第4期:尽可能升高血压！n血管活性药物使用:n多巴胺（5-15g/kgmin）n多巴酚丁胺（2-20g/kgmin）n肾上腺素（0.05-2g/kgmin）n去甲肾上腺素（0.05-2g/kgmin）n左西孟旦（起始以12-24g/kg负荷剂量静注，而后以0.1g/kgmin维持）n血管加压素（每4小时静脉缓慢注射20g/kg，用药时间视血流动力

20、学改善情况而定）n高渗脱水剂：（1）20甘露醇0.5-1.0 g/（kg次），q4-8h，20-30min快速静脉注射，严重颅内高压或脑疝时，可加大剂量至1.5-2 g/（kg次），2-4h一次。（2）10甘油果糖0.5-1.0 g/（kg次），q4-8h，快速静脉滴注，n利尿剂n人血白蛋白n米力农注射液：负荷量50-75g/kg，维持量 0.25-0.75g/（kgmin），一般使用不超过72小时。n酚妥拉明1-20g/（kgmin），或硝普钠0.5-5g/（kgmin），一般由小剂量开始逐渐增加剂量，逐渐调整至合适剂量。n第2期不建议常规使用IVIG，有脑脊髓炎和高热等中毒症状严重的病例可

21、考虑使用。n第3期应用IVIG可能起到一定的阻断病情作用，建议应用指征为：精神萎靡、肢体抖动频繁；急性肢体麻痹；安静状态下呼吸频率超过30-40次/分（按年龄）；出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增快140-150次/分（按年龄）。n可按照1.0 g/（kgd）（连续应用2天）应用。n第4期使用IVIG的疗效有限。n第2期一般不主张使用糖皮质激素。n第3期和第4期可酌情给予糖皮质激素治疗n可选用甲基泼尼松龙1-2mg/（kgd），氢化可的松3-5 mg/（kgd），地塞米松0.2-0.5 mg/（kgd）。病情稳定后，尽早停用n是否应用大剂量糖皮质激素冲击治疗还存在争议。机械通气应用n机械通气机

22、械通气时机时机n（1）呼吸急促、减慢或节律改变；n（2）气道分泌物呈淡红色或血性；n（3）短期内肺部出现湿性啰音；n（4）胸部X线检查提示肺部渗出性病变；n（5）脉搏容积血氧饱和度（SpO2）或动脉血氧分压（PaO2）明显下降；n（6）频繁抽搐伴深度昏迷；n（7）面色苍白、紫绀；血压下降。治疗要点n第第5期：期：n给予支持疗法，促进各脏器功能恢复；n肢体功能障碍者给予康复治疗；n个别病例需长期机械通气治疗以维持生命。小结n手足口病主要死因是神经源性肺水肿和手足口病主要死因是神经源性肺水肿和神经源性休克神经源性休克n及早发现和治疗重症可减少危重病例及早发现和治疗重症可减少危重病例n对重症病例做好

23、生命体征监测可及早发对重症病例做好生命体征监测可及早发现危重病例现危重病例n对危重病例及时有效的呼吸循环支持可对危重病例及时有效的呼吸循环支持可降低死亡率降低死亡率55散居儿童的预防控制措施 n（1）饭前便后、外出回家后要用肥皂或洗手液等给儿童洗手；看护人接触儿童前、替幼童更换尿布、处理粪便后均要洗手；n（2）婴幼儿的尿布要及时清洗、曝晒或消毒；注意保持家庭环境卫生，居室要经常通风，勤晒衣被；n（3）婴幼儿使用的奶瓶、奶嘴及儿童使用的餐具使用前后应充分清洗、消毒；不要让儿童喝生水、吃生冷食物；n（4）本病流行期间不宜带儿童到人群聚集、空气流通差的公共场所；避免接触患病儿童；n（5）儿童出现发热

24、、出疹等相关症状要及时到医疗机构就诊；n（6）居家治疗的患儿避免与其他儿童接触，以减少交叉感染；父母要及时对患儿的衣物进行晾晒或消毒，对患儿粪便及时进行消毒处理。56托幼机构预防控制措施 n（1）每日进行晨检，发现可疑患儿时，要采取立即送诊、居家观察等措施；对患儿所用的物品要立即进行消毒处理；n（2）出现重症或死亡病例，或1周内同一班级出现2例及以上病例，建议病例所在班级停课10天；1周内累计出现10例及以上或3个班级分别出现2例及以上病例时，经风险评估后，可建议托幼机构停课10天；n（3）教育、指导儿童养成正确洗手等良好的卫生习惯；老师要保持良好的个人卫生状况；n（4）教室和宿舍等场所要保持良好通风；定期对玩具、儿童个人卫生用具（水杯、毛巾等）、餐具等物品进行清洗消毒；n（5）定期对活动室、寝室、教室、门把手、楼梯扶手、桌面等物体表面进行擦拭消毒；n（6）托幼机构应每日对厕所进行清扫、消毒，工作人员应戴手套，工作结束后应立即洗手；n（7）托幼机构应配合卫生部门采取手足口病防控措施