体格检查病历书写课件.ppt

1、儿科体格检查儿科体格检查注意事项注意事项v体检前需要准备什么？体检前需要准备什么？v体检前需要对家长说什么？体检前需要对家长说什么？v如果是冬天体检，注意什么？如果是冬天体检，注意什么？v先后顺序与成人有什么不同？先后顺序与成人有什么不同？儿科查体要点儿科查体要点v被动参与，寻求配合被动参与，寻求配合v顺序灵活掌握：顺序灵活掌握：先查呼吸频率，心肺听诊和腹部触诊先查呼吸频率，心肺听诊和腹部触诊 后查口、咽和眼睛等以及主诉疼痛的部位后查口、咽和眼睛等以及主诉疼痛的部位 危重患儿危重患儿v体位以安静为原则体位以安静为原则v物品准备物品准备v沟通安抚沟通安抚查体前的准备工作查体前的准备工作坐坐 位位

2、一般状态一般状态头部头部颈部颈部前胸部及肺部前胸部及肺部心脏心脏腹部腹部下肢下肢背部背部脊柱脊柱上肢上肢卧卧 位位体格检查体格检查v平卧位：平卧位：vT:可不测可不测 vP:XX次次/分分 vR:XX次次/分分 v体重体重:XX kg（身长、头围、胸围（身长、头围、胸围若有异常或若有异常或小于小于2岁时应测）岁时应测）vBP:X/XmmHg（大于（大于5岁或可能异常时应测）岁或可能异常时应测）QvT:低热？中度热？高热？低热？中度热？高热？vP:听诊多长时间？听诊多长时间？vR:呼吸困难的表现呼吸困难的表现体重体重测身长测身长测头围测头围Qv体重体重:计算公式？计算公式？v身长：计算公式？身长

3、：计算公式？v头围：出生？头围：出生？6m?1岁岁?2岁？岁？v胸围：何时与头围相等？胸围：何时与头围相等？1岁后公式？岁后公式？vBP:正常范围计算公式正常范围计算公式体格检查体格检查v一般情况：一般情况：v发育正常，营养良好，神志清楚，无病容，表情发育正常，营养良好，神志清楚，无病容，表情自如，体位自主，查体合作自如，体位自主，查体合作v无脱水貌（精神萎靡、皮肤干燥、弹性较差、前无脱水貌（精神萎靡、皮肤干燥、弹性较差、前囟凹陷、眼窝凹陷、哭时泪少、口唇干燥、四肢囟凹陷、眼窝凹陷、哭时泪少、口唇干燥、四肢稍凉）稍凉）一般状况一般状况v一般项目：望诊、整个过程一般项目：望诊、整个过程 发育发育

4、 营养营养 意识意识 表情表情 面色面色 体位体位v初步判断病情：程度和痛苦部位？初步判断病情：程度和痛苦部位？Qv大动作发育口诀？大动作发育口诀？v动作发育规律？动作发育规律？v动作发育规律动作发育规律 由上到下由上到下 由近到远由近到远 由不协调到协调由不协调到协调 由粗到细由粗到细 由正面动作到反面动作由正面动作到反面动作v大动作发育过程大动作发育过程v二抬四翻六会坐二抬四翻六会坐v七滚八爬周会走七滚八爬周会走体格检查体格检查v皮肤：皮肤：v无苍白、黄染、紫绀、潮红、皮疹、脱屑、出血、无苍白、黄染、紫绀、潮红、皮疹、脱屑、出血、瘀点瘀斑、色素沉着，弹性良好，皮下脂肪适中，瘀点瘀斑、色素沉

5、着，弹性良好，皮下脂肪适中，无水肿，皮温正常，毛细血管再充盈时间无水肿，皮温正常，毛细血管再充盈时间1秒。秒。毛发无异常。毛发无异常。Qv皮下脂肪测量方法？皮下脂肪测量方法？体格检查体格检查v淋巴结：淋巴结：v耳前耳后枕部颌下颏下颈前颈后耳前耳后枕部颌下颏下颈前颈后锁骨上腋窝滑车上。腹股沟和腘窝可不查。锁骨上腋窝滑车上。腹股沟和腘窝可不查。未触及异常肿大（部位、大小、数目、活动、质未触及异常肿大（部位、大小、数目、活动、质地、粘连、压痛、红肿、疤痕、瘘管等）地、粘连、压痛、红肿、疤痕、瘘管等）Qv淋巴系统生长迅速的时期？淋巴系统生长迅速的时期？头部头部v 皮肤：苍白、黄染、紫绀、皮疹、其它皮肤

6、：苍白、黄染、紫绀、皮疹、其它v 淋巴结：耳前、耳后、枕后、颈后、颈前、颌下、颏下淋巴结：耳前、耳后、枕后、颈后、颈前、颌下、颏下v 头颅：大小、特殊面容、头颅：大小、特殊面容、小儿特点小儿特点v 耳：外形、外耳道分泌物、耳廓牵拉痛、乳突压痛、听力耳：外形、外耳道分泌物、耳廓牵拉痛、乳突压痛、听力粗测粗测v 鼻：外形与鼻通气、鼻中隔、分泌物、必要时鼻旁窦鼻：外形与鼻通气、鼻中隔、分泌物、必要时鼻旁窦v 眼：眼睑、结膜、巩膜、角膜、眼球运动、瞳孔对光反射、眼：眼睑、结膜、巩膜、角膜、眼球运动、瞳孔对光反射、辐辏和调节反射，必要时角膜反射。辐辏和调节反射，必要时角膜反射。v 口：口唇、口腔粘膜、牙

7、齿与牙龈、舌、咽部和扁桃体口：口唇、口腔粘膜、牙齿与牙龈、舌、咽部和扁桃体头颅检查特点头颅检查特点v要记录囟门、骨缝闭合情况。要记录囟门、骨缝闭合情况。v记录有无枕秃、颅骨软化记录有无枕秃、颅骨软化v新生儿注意有无头颅血肿、先锋头。新生儿注意有无头颅血肿、先锋头。体检内容体检内容l 前囟？前囟？cm？cm，平软，平软/饱满饱满/紧张紧张l 后囟容指尖、未触及后囟容指尖、未触及l 骨缝分离、重叠、未触及骨缝分离、重叠、未触及枕枕 秃秃枕枕秃秃剖宫儿，女，剖宫儿，女，6天，右侧顶部天，右侧顶部5102cm肿块，肿块跨骨缝肿块，肿块跨骨缝 体格检查体格检查v头部：头部：v头颅：头颅：v头形正常，无颅

8、骨缺损。（小婴儿）前囟已闭头形正常，无颅骨缺损。（小婴儿）前囟已闭前囟前囟2cm2cm，平坦不紧张，颅缝已闭。无枕，平坦不紧张，颅缝已闭。无枕秃、颅骨软化、血肿。头发正常。秃、颅骨软化、血肿。头发正常。Qv前囟测量方法前囟测量方法?v何时闭合？何时闭合？v骨缝？骨缝？v后囟？后囟？体格检查体格检查v眼：眼：v眼睑无水肿及下垂，结膜无充血、出血、苍白及眼睑无水肿及下垂，结膜无充血、出血、苍白及水肿，眼球无突出及凹陷，各方向运动自如，无水肿，眼球无突出及凹陷，各方向运动自如，无震颤，辐辏反射存在。角膜透明，巩膜无黄染，震颤，辐辏反射存在。角膜透明，巩膜无黄染，虹膜无穿孔，双侧瞳孔等大等圆，直径虹膜

9、无穿孔，双侧瞳孔等大等圆，直径4mm，直，直接对光反射及间接对光反射均灵敏，调节反射存接对光反射及间接对光反射均灵敏，调节反射存在。在。体格检查体格检查v耳：耳：v耳廓无畸形，外耳道通畅，无红肿及异常分泌物，耳廓无畸形，外耳道通畅，无红肿及异常分泌物，双侧乳突无压痛。双外耳道无分泌物，无局部红双侧乳突无压痛。双外耳道无分泌物，无局部红肿及外耳牵拉痛，乳突无压痛，听力粗测无异常。肿及外耳牵拉痛，乳突无压痛，听力粗测无异常。Qv外耳牵拉痛查什么？外耳牵拉痛查什么？v小儿咽鼓管特点？小儿咽鼓管特点？体格检查体格检查v鼻：鼻：v鼻外形正常，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻中隔鼻外形正常，鼻腔通畅，无异常分泌

10、物，鼻中隔无偏曲及穿孔，鼻窦均无压痛。无偏曲及穿孔，鼻窦均无压痛。体格检查体格检查v口：口：v无异味，唇无苍白、紫绀、干燥、疱疹、皲裂、无异味，唇无苍白、紫绀、干燥、疱疹、皲裂、畸形、色素沉着，口角无糜烂，牙齿萌出畸形、色素沉着，口角无糜烂，牙齿萌出20枚枚26岁，无龋齿，牙龈正常，舌正常，舌系带正岁，无龋齿，牙龈正常，舌正常，舌系带正常，口腔粘膜光滑无溃疡，腮腺管开口处无红肿常，口腔粘膜光滑无溃疡，腮腺管开口处无红肿及分泌物，腭正常，咽无充血、无疱疹，两侧扁及分泌物，腭正常，咽无充血、无疱疹，两侧扁桃体（桃体（6岁以下最后查）均为岁以下最后查）均为I度（度（6月尚未发月尚未发育），无充血，无

11、脓性分泌物。声音无嘶哑。育），无充血，无脓性分泌物。声音无嘶哑。Qv乳牙多少颗？乳牙多少颗？v何时出？何时出？v与月龄关系？与月龄关系？v何时出齐？何时出齐？v恒牙多少颗？恒牙多少颗？体格检查体格检查v颈部：颈部：v颈无抵抗，颈部活动正常。未见颈动脉异常搏动，颈无抵抗，颈部活动正常。未见颈动脉异常搏动，颈静脉无充盈及怒张。未闻及颈部血管杂音。颈静脉无充盈及怒张。未闻及颈部血管杂音。体格检查体格检查v胸部：胸部：v视诊：呼吸运动对称，呼吸频率及节律无异常，视诊：呼吸运动对称，呼吸频率及节律无异常，无吸气三凹征，无呼气延长。无吸气三凹征，无呼气延长。v触诊：胸壁无压痛，无皮下捻发感，胸廓扩张度触诊

12、：胸壁无压痛，无皮下捻发感，胸廓扩张度两侧对称，语音震颤两侧强度一致，无胸膜摩擦两侧对称，语音震颤两侧强度一致，无胸膜摩擦感。感。体格检查体格检查v胸部：胸部：v叩诊：呈清音叩诊：呈清音v听诊：双肺呼吸音清，无异常呼吸音，未闻及干、听诊：双肺呼吸音清，无异常呼吸音，未闻及干、湿性罗音和胸膜摩擦音，语音共振两侧对称。两湿性罗音和胸膜摩擦音，语音共振两侧对称。两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。语音传导无异常。肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。语音传导无异常。肺部啰音的部位时期、恒定易变、音响强度、粗肺部啰音的部位时期、恒定易变、音响强度、粗中细捻、干湿性质（中细捻、干湿性质（两肺中下肺野两肺中下肺野闻及闻及

13、吸气末恒吸气末恒定定而而响亮性响亮性的中细湿啰音的中细湿啰音/中小水泡音中小水泡音临床更临床更常用）常用）Qv三凹征？三凹征？体格检查体格检查v心脏：心脏：v视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内间锁骨中线内1.0cm，搏动范围直径，搏动范围直径2cm。未见。未见心前区异常搏动（或：心尖搏动不明显）心前区异常搏动（或：心尖搏动不明显）v触诊：心尖搏动位置同上，未及抬举性心尖搏动。触诊：心尖搏动位置同上，未及抬举性心尖搏动。（或：心尖搏动未触及）。心前区未触及震颤及（或：心尖搏动未触及）。心前区未触及震颤及心包摩擦感。心包摩擦感。体格检查

14、体格检查v 心脏：心脏：v 叩诊：各肋间叩心界，叩诊心界不大。心脏的相对浊音界叩诊：各肋间叩心界，叩诊心界不大。心脏的相对浊音界测量，左锁骨中线与前正中线之间距离为测量，左锁骨中线与前正中线之间距离为Xcm（3岁仍需列表）岁仍需列表）v 听诊：心率听诊：心率X次次/分，心律齐，心音有力，分，心律齐，心音有力，P2A2，未闻及，未闻及附加心音，各瓣膜区未闻及杂音，无心包摩擦音。心脏杂附加心音，各瓣膜区未闻及杂音，无心包摩擦音。心脏杂音的部位、时期、性质、强度、传导、变化（胸骨左缘第音的部位、时期、性质、强度、传导、变化（胸骨左缘第3、4肋间闻及肋间闻及全收缩期粗糙全收缩期粗糙/收缩期返流性收缩期

15、返流性临床应用临床应用4/6级杂音，传导广泛，不随体位呼吸而变化）级杂音，传导广泛，不随体位呼吸而变化）Qv先心病的杂音位置？先心病的杂音位置？体格检查体格检查v 腹部：腹部：v 视诊：外形平坦（膨隆），无胃肠蠕动波，无腹壁静脉曲视诊：外形平坦（膨隆），无胃肠蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹式呼吸存在，无增强及减弱，无胃肠型及蠕动波，张。腹式呼吸存在，无增强及减弱，无胃肠型及蠕动波，无上腹部异常搏动。无上腹部异常搏动。v 触诊：腹软，无压痛及异常包块，麦氏点无压痛及反跳痛触诊：腹软，无压痛及异常包块，麦氏点无压痛及反跳痛（2岁尽量写岁尽量写“无拒按无拒按”）。右侧肋缘下肝脏未触及，胆）。右侧肋缘下肝

16、脏未触及，胆囊未触及，胆囊触痛阴性，囊未触及，胆囊触痛阴性，Murphy征阴性。左侧肋缘下征阴性。左侧肋缘下脾脏未触及。液波震颤阴性，振水音阴性。（肝脏的大小、脾脏未触及。液波震颤阴性，振水音阴性。（肝脏的大小、质地、表面、边缘、压痛、搏动、摩擦、震颤、肝颈静脉质地、表面、边缘、压痛、搏动、摩擦、震颤、肝颈静脉回流征回流征体格检查体格检查v腹部：腹部：v叩诊：腹部叩鼓音，肝浊音界存在，肝区叩击痛叩诊：腹部叩鼓音，肝浊音界存在，肝区叩击痛阴性。移动性浊音阴性。阴性。移动性浊音阴性。v听诊：肠鸣音听诊：肠鸣音4次次/分，未闻及脐周血管杂音。分，未闻及脐周血管杂音。Qv6岁以下，肝肋下岁以下，肝肋下

17、12cm，正常？，正常？体格检查体格检查v 肛门及外生殖器：无畸形、肛裂、腹股沟疝。肛门及外生殖器：无畸形、肛裂、腹股沟疝。v 血管：桡动脉搏动对称有力，节律规整，（无脉短绌），血管：桡动脉搏动对称有力，节律规整，（无脉短绌），未触及水冲脉、交替脉及奇脉。未触及水冲脉、交替脉及奇脉。v 周围血管征：无毛细血管搏动征。周围血管征：无毛细血管搏动征。体格检查体格检查v神经系统：神经系统：v肌力肌力5级，肌张力正常，共济运动无异常，姿势级，肌张力正常，共济运动无异常，姿势步态无异常，深浅感觉正常。步态无异常，深浅感觉正常。v角膜反射对称引出，腹壁反射、提睾反射对称引角膜反射对称引出，腹壁反射、提睾反

18、射对称引出；出；v双侧肱二、肱三头肌反射对称引出，桡骨膜反射双侧肱二、肱三头肌反射对称引出，桡骨膜反射对称引出对称引出体格检查体格检查v神经系统：神经系统：vHoffmann反射未引出；膝腱、跟腱反射对称引反射未引出；膝腱、跟腱反射对称引出；双侧巴氏征阴性、出；双侧巴氏征阴性、Gonda征阴性、征阴性、Chaddoc征阴性、征阴性、Oppenham征阴性、征阴性、Gondon征阴性，征阴性，布氏征、克氏征阴性。布氏征、克氏征阴性。Qv8m，双侧巴氏征阳性，正常？，双侧巴氏征阳性，正常？v出生时即具有的生理反射？出生时即具有的生理反射？体格检查体格检查v坐位坐位v颈部：颈部：v甲状腺无肿大，气管

19、居中甲状腺无肿大，气管居中v胸部（背部）胸部（背部）v视诊：视诊：v触诊：v叩诊：叩诊：v听诊：听诊：v腹部：肾区叩击痛阴性腹部：肾区叩击痛阴性脊柱和上肢脊柱和上肢v腰部：肋脊点、肋腰点、肾区叩击痛腰部：肋脊点、肋腰点、肾区叩击痛v脊柱：外形及活动度（颈椎和腰椎）；棘突压痛、脊柱：外形及活动度（颈椎和腰椎）；棘突压痛、椎旁肌压痛；脊柱直接、间接叩击痛椎旁肌压痛；脊柱直接、间接叩击痛v上肢关节：肩、肘、腕、掌指、指间关节、手镯上肢关节：肩、肘、腕、掌指、指间关节、手镯样改变，杵状指样改变，杵状指Qv19岁，腕部骨化中心数目公式？岁，腕部骨化中心数目公式？病历书写病历书写基本原则基本原则v病历书写

20、要严格要求去填写病历书写要严格要求去填写v对病人负责对病人负责:不可替代的诊断疾病的基础不可替代的诊断疾病的基础v重要的医疗资源重要的医疗资源v自我保护：具有法律意义的文件自我保护：具有法律意义的文件客观、真实原则客观、真实原则v不得涂改和伪造不得涂改和伪造v不得采用刮、涂、粘、贴的方法掩盖或去除原来不得采用刮、涂、粘、贴的方法掩盖或去除原来的字迹的字迹v上级医师在修改下级医师书写的病历时，应当注上级医师在修改下级医师书写的病历时，应当注明修改日期（要求到时分）、修改人员签名，并明修改日期（要求到时分）、修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。保持原记录清楚、可辨。准确原则准确原则v内容准确无误

21、内容准确无误v文字工整，字迹清晰文字工整，字迹清晰v表述准确，语句通顺，标点正确。表述准确，语句通顺，标点正确。时限要求时限要求-各病历内容书写各病历内容书写v“入院记录入院记录”、“手术记录手术记录”、“出院记录出院记录”、“死亡记死亡记录录”、“转入记录转入记录”、“接班记录接班记录”24小时内完成小时内完成v抢救记录抢救记录6小时内补记小时内补记v首次病程记录首次病程记录8小时内完成小时内完成v主治医师首次查房主治医师首次查房48小时内小时内v上级医师修改下级医师病历在上级医师修改下级医师病历在72小时内小时内v其它：其它：“交班记录交班记录”、“转出记录、转出记录、“死亡病例讨论死亡病

22、例讨论”时限要求时限要求-日常病程记录日常病程记录v病危患者应根据病情变化随时书写，每天至少写病危患者应根据病情变化随时书写，每天至少写1次，记录时间应当具体到分钟次，记录时间应当具体到分钟v病重患者至少病重患者至少2天记天记1次次v病情稳定患者至少病情稳定患者至少3天记天记1次次v病情稳定的慢性患者至少病情稳定的慢性患者至少5天记天记1次。次。完整原则完整原则v在诊疗过程中，进行的各种检查、治疗（特别是在诊疗过程中，进行的各种检查、治疗（特别是输血），都应当有原始记录和各种报告单。输血），都应当有原始记录和各种报告单。v其他各种记录、知情同意书等必须完整无缺。其他各种记录、知情同意书等必须完

23、整无缺。住院病历书写内容要求住院病历书写内容要求一般内容一般内容v姓名姓名v性别性别v年龄年龄v家长姓名及联系方式家长姓名及联系方式v家庭住址家庭住址v病史提供者及病史可靠程度病史提供者及病史可靠程度住院病史记录内容和要点住院病史记录内容和要点v主主 诉诉v三要素三要素:主要症状（体征）、部位和时间主要症状（体征）、部位和时间v简明精练：一般不超过简明精练：一般不超过20字字v不用诊断或检查结果代替主诉，特殊病人（确无不用诊断或检查结果代替主诉，特殊病人（确无症状、体征者）可例外症状、体征者）可例外v应能产生第一诊断应能产生第一诊断主诉举例主诉举例v 发现睡眠多活动少哭声弱吸吮无力发现睡眠多活

24、动少哭声弱吸吮无力1天。（反应低天。（反应低下，原因待查）下，原因待查）v 反复呕吐反复呕吐1天天1天内呕吐天内呕吐2次。次。v 5天内间断抽搐天内间断抽搐2次反复抽搐次反复抽搐5天（抽搐较频繁）发热天（抽搐较频繁）发热半天伴抽搐半天伴抽搐1次。次。v 咳嗽咳嗽5天。（天。（5天前发热天前发热1天，持续咳嗽至今）天，持续咳嗽至今）v 反复发热伴咳嗽反复发热伴咳嗽5天。（天。（5天前发热天前发热1天，今晨又发热，持天，今晨又发热，持续咳嗽至今）续咳嗽至今）v 确诊确诊“郎格罕细胞组织细胞增生症（郎格罕细胞组织细胞增生症（级）级）”6月，再入月，再入院化疗。（症状已完全消失）院化疗。（症状已完全消

25、失）现病史现病史v应围绕主诉的症状、体征加以描述应围绕主诉的症状、体征加以描述v病因及诱因应明确、清楚。病因及诱因应明确、清楚。v记录各阶段时间要具体，不能用记录各阶段时间要具体，不能用“立即立即”、“随后随后”、“此后此后”等词。等词。v要记录必要的、可资鉴别诊断的情况。要记录必要的、可资鉴别诊断的情况。v入院前就诊医院的就诊情况要记录清楚。入院前就诊医院的就诊情况要记录清楚。v与本次疾病相关的疾病不要记入与本次疾病相关的疾病不要记入“既往史既往史”。v主诉：发热伴头痛呕吐主诉：发热伴头痛呕吐1天，抽搐天，抽搐1次。次。v现病史：病因诱因、发病情况、主要症状特点及现病史：病因诱因、发病情况、

26、主要症状特点及其发展变化、伴随症状及鉴别诊断的其它症状、其发展变化、伴随症状及鉴别诊断的其它症状、诊疗经过及结果、一般情况。诊疗经过及结果、一般情况。病历举例病历举例v 1天前患儿因受凉后开始发热，最高达天前患儿因受凉后开始发热，最高达38.4；伴头痛，；伴头痛，以前额为主、多为钝痛、程度不重、阵发性、每次持续十以前额为主、多为钝痛、程度不重、阵发性、每次持续十几分钟可稍减轻、至今发作几分钟可稍减轻、至今发作10余次；同时呕吐，为胃内容余次；同时呕吐，为胃内容物、略呈喷射性、至今共物、略呈喷射性、至今共5次、每次量约次、每次量约10ml50ml不等，不等，无腹痛腹泻；偶伴咳嗽，间断性、有少许痰

27、声，无刺激性无腹痛腹泻；偶伴咳嗽，间断性、有少许痰声，无刺激性呛咳及气喘。昨晚在当地诊所查血象无异常，予呛咳及气喘。昨晚在当地诊所查血象无异常，予“青霉素青霉素静滴、胃复安肌注（剂量不详）静滴、胃复安肌注（剂量不详）”治疗，热可暂退，呕吐治疗，热可暂退，呕吐稍减轻，头痛无明显好转。今晨又发热稍减轻，头痛无明显好转。今晨又发热38.2，头痛稍加，头痛稍加重，仍伴呕吐；重，仍伴呕吐；病历举例病历举例v 4小时前突然抽搐，表现为小时前突然抽搐，表现为“呼之不应、四肢抽动、双眼呼之不应、四肢抽动、双眼凝视、颜面青紫、牙关紧闭、口吐白沫、二便失禁凝视、颜面青紫、牙关紧闭、口吐白沫、二便失禁”，按，按压压

28、“人中人中”，持续约，持续约5分钟后缓解。缓解后稍嗜睡，急转分钟后缓解。缓解后稍嗜睡，急转我院，门诊查脑电图示我院，门诊查脑电图示“中度异常，弥漫性慢波增多中度异常，弥漫性慢波增多”，拟拟“病毒性脑炎？病毒性脑炎？”收入院。收入院。v 追问病史半月前患儿因患追问病史半月前患儿因患“上感上感”在当地诊所输液（用药在当地诊所输液（用药不详）治疗不详）治疗3天好转。天好转。v 发病后患儿精神稍萎靡，纳差，大便无异常，小便稍减少，发病后患儿精神稍萎靡，纳差，大便无异常，小便稍减少，睡眠欠佳。睡眠欠佳。病历举例病历举例v与现病相同或类似的疾病：无。与现病相同或类似的疾病：无。v既往健康状况：良好良好，无

29、流脓涕史，无反既往健康状况：良好良好，无流脓涕史，无反复头痛史。常患复头痛史。常患“上感上感”，治疗数日可好转。，治疗数日可好转。v急慢性传染病史：无麻疹、水痘、腮腺炎三个常急慢性传染病史：无麻疹、水痘、腮腺炎三个常见终身免疫性疾病、猩红热恢复期易发生变态反见终身免疫性疾病、猩红热恢复期易发生变态反应性疾病及乙肝、结核等传染病史。应性疾病及乙肝、结核等传染病史。v药物及其它过敏史：无药物及其它过敏史：无v创伤、手术史：无创伤、手术史：无v血制品使用史：无血制品使用史：无既往史既往史v出生史：第出生史：第2胎第胎第2产，足月顺产，医院出生，产，足月顺产，医院出生，出生体重出生体重3200g，无窒

30、息及产伤，无窒息及产伤，Apgar评分不评分不详。母孕期营养良好，身体健康。详。母孕期营养良好，身体健康。v喂养史：母乳喂养（因母亲患乙肝而予配方奶喂养史：母乳喂养（因母亲患乙肝而予配方奶人工喂养），人工喂养），4月添加辅食，月添加辅食，1岁断奶，现在普岁断奶，现在普食，无偏食、挑食、吃零食等不良饮食习惯，食，无偏食、挑食、吃零食等不良饮食习惯，平素纳佳，大便无异常。平素纳佳，大便无异常。个人史个人史-儿科病史特有儿科病史特有v生长发育史：生长发育史：应根据不同年龄和疾病各有侧重，应根据不同年龄和疾病各有侧重，第第2胎第胎第2产，足月顺产，平素纳佳，无不良饮食产，足月顺产，平素纳佳，无不良饮食

31、习惯。生长发育同正常同龄儿，现上小学二年级，习惯。生长发育同正常同龄儿，现上小学二年级，成绩良好。按时接受预防接种。成绩良好。按时接受预防接种。v预防接种史：按时接受预防接种。预防接种史：按时接受预防接种。个人史个人史-儿科病史特有儿科病史特有v 根据我国卫生部规定，婴儿必须在根据我国卫生部规定，婴儿必须在1岁内完成卡介苗、脊岁内完成卡介苗、脊髓灰质炎三型疫苗，百、白、破混合制剂，麻疹减毒疫髓灰质炎三型疫苗，百、白、破混合制剂，麻疹减毒疫苗和乙肝病毒疫苗苗和乙肝病毒疫苗5种疫苗的接种。种疫苗的接种。v 根据流行季节和地区进行乙脑疫苗、风疹疫苗、腮腺炎根据流行季节和地区进行乙脑疫苗、风疹疫苗、腮

32、腺炎疫苗、甲肝疫苗的接种，其中脊髓灰质炎疫苗、乙肝疫疫苗、甲肝疫苗的接种，其中脊髓灰质炎疫苗、乙肝疫苗常在苗常在4岁加强；卡介苗、麻疹疫苗、乙脑疫苗常在岁加强；卡介苗、麻疹疫苗、乙脑疫苗常在7岁岁时加强；百、白、破混合疫苗在时加强；百、白、破混合疫苗在1.5-2岁时和岁时和7岁时各加岁时各加强一次。强一次。v 生后卡介苗，生后卡介苗，0、1、6月的乙肝疫苗，月的乙肝疫苗，2、3、4月的脊灰月的脊灰疫苗，疫苗，3、4、5月的百白破，月的百白破，6月的流脑疫苗、月的流脑疫苗、8月的麻月的麻疹疫苗、疹疫苗、1岁的乙脑疫苗等均按计划接种及复种岁的乙脑疫苗等均按计划接种及复种预防接种预防接种家族史家族史

33、v父母健康，非近亲结婚，有父母健康，非近亲结婚，有1哥哥，哥哥，7岁，身体健岁，身体健康。康。v无遗传性、过敏性或传染性疾病史。无遗传性、过敏性或传染性疾病史。v无偏头痛家族史。无偏头痛家族史。首次病程记录首次病程记录v初步诊断：初步诊断：v病例特点即诊断依据不是罗列病史、体检和辅助病例特点即诊断依据不是罗列病史、体检和辅助检查内容。要注意层次、重点。检查内容。要注意层次、重点。v鉴别诊断：诊断不明确者，紧密结合病人鉴别诊断：诊断不明确者，紧密结合病人病例特点病例特点v患儿年龄、性别、发病季节、起病特点、病程患儿年龄、性别、发病季节、起病特点、病程v症状体征特点：重要的阳性与阴性症状体征特点：

34、重要的阳性与阴性v对各种治疗的反应：对某种药物治疗有效对各种治疗的反应：对某种药物治疗有效/无效无效v相关的既往史和家族史：既往有高热惊厥史相关的既往史和家族史：既往有高热惊厥史/其叔其叔叔有高热惊厥史叔有高热惊厥史v相关的辅助检查：重点相关的辅助检查：重点病例特点病例特点-举例举例v 患儿，男，患儿，男，8岁，急性起病岁，急性起病v 临床以发热、惊厥为主，惊厥表现为强直阵挛发作，伴反临床以发热、惊厥为主，惊厥表现为强直阵挛发作，伴反复头痛呕吐。查体：复头痛呕吐。查体：T 38.4，神志清，精神稍差，面色，神志清，精神稍差，面色红润红润。无皮疹，乳突无压痛，鼻旁窦无压痛，咽无充血。无皮疹，乳突

35、无压痛，鼻旁窦无压痛，咽无充血。颈稍抵抗，心肺腹未及异常。克氏征（颈稍抵抗，心肺腹未及异常。克氏征（-）、布氏征（）、布氏征（-）。）。v 3个月前有个月前有“上感上感”病史病史v 既往健康，无类似疾病家族史既往健康，无类似疾病家族史 v 辅助检查：血象提示白细胞和中性不高。脑电图：提示弥辅助检查：血象提示白细胞和中性不高。脑电图：提示弥漫性慢波增多。漫性慢波增多。v 初步诊断初步诊断：病毒性脑炎？：病毒性脑炎？日常病程记录日常病程记录v病情变化情况病情变化情况v重要的辅助检查结果及临床意义重要的辅助检查结果及临床意义v上级医师查房意见上级医师查房意见v会诊意见会诊意见v医师分析讨论意见医师分

36、析讨论意见v所采取的诊疗措施及效果所采取的诊疗措施及效果v医嘱更改及理由医嘱更改及理由v向患者及近亲属告知的重要事项向患者及近亲属告知的重要事项 门诊初诊病历门诊初诊病历v基本要求为基本要求为“五有一签名五有一签名”：主诉、病史、体检、：主诉、病史、体检、诊断、处理和签名诊断、处理和签名v须注明就诊日期和时间须注明就诊日期和时间v病史要重点描述本次患病的主要症状及其发展过病史要重点描述本次患病的主要症状及其发展过程，其他伴随症状和院外诊断、检查、治疗情况程，其他伴随症状和院外诊断、检查、治疗情况略述，与本次患病有关的既往史、家族史、个人略述，与本次患病有关的既往史、家族史、个人史也应略写。史也

37、应略写。门诊病历书写要求门诊病历书写要求v年龄、体重年龄、体重v主诉主诉v现病史现病史v既往史既往史v体格检查：重点书写体格检查：重点书写v诊断诊断v处理意见处理意见v医生签名医生签名病例病例v 1.5 岁，岁，12kg，体温，体温39.2 v 发热发热1天余，惊厥天余，惊厥1次次v 1天前出现发热，体温最高达天前出现发热，体温最高达39，伴有流清涕，偶咳，伴有流清涕，偶咳，无呕吐、无腹痛，自服美林和阿奇霉素治疗。无呕吐、无腹痛，自服美林和阿奇霉素治疗。20分钟前患分钟前患儿突然出现抽搐，表现为全身大发作形式，伴有意识丧失，儿突然出现抽搐，表现为全身大发作形式，伴有意识丧失，约持续约持续35分

38、钟自行缓解，抽后测体温分钟自行缓解，抽后测体温39.8。发病后神。发病后神志清，精神可，小便正常，大便未排。既往有高热惊厥史志清，精神可，小便正常，大便未排。既往有高热惊厥史2次。次。v 查体：神志清，精神好，颈软，咽充血，双扁桃体无肿大，查体：神志清，精神好，颈软，咽充血，双扁桃体无肿大，心肺腹查体无异常发现，脑膜刺激征阴性。心肺腹查体无异常发现，脑膜刺激征阴性。v 诊断：上呼吸道感染合并高热惊厥诊断：上呼吸道感染合并高热惊厥病例病例v处理意见：处理意见：v1、肌注退热药：来比林，、肌注退热药：来比林，0.15，st 肌注肌注:鲁米那鲁米那,0.12,stv2、血常规：、血常规：wbc 32

39、00/mm3，L65%，Sg23%v3、退热药（自备）退热药（自备）v 安定安定2.5mg10/2.5mg，b.i.dv 健儿清解液健儿清解液 100ml/8ml,t.i.dv4、不适随诊、不适随诊 医师签名医师签名首次病程记录首次病程记录v首次病程具有法律效应首次病程具有法律效应v首次病程记录内容与要求和入院病史相同，但应首次病程记录内容与要求和入院病史相同，但应简明精练，重点突出简明精练，重点突出v不写系统回顾和病史摘要不写系统回顾和病史摘要v重要脏器检查不得遗漏，但不要求按望、触、叩、重要脏器检查不得遗漏，但不要求按望、触、叩、听分行列出听分行列出病历书写中常见的问题病历书写中常见的问题v记录不及时、修改不认真记录不及时、修改不认真v内容不全面、资料不完整内容不全面、资料不完整v描述不准确、诊断不正确描述不准确、诊断不正确v书写不工整、语言不规范书写不工整、语言不规范v前后不一致、标点不仔细前后不一致、标点不仔细v用笔不对头、地址不详细用笔不对头、地址不详细