上消化道出血病人的护理课件2.ppt

1、 消化道出血的护理 授授 课课 内内 容容概念概念病因病因（最常见病因最常见病因）临床表现临床表现诊断思路诊断思路治疗治疗护理护理概概 念念上消化道出血上消化道出血:屈氏（Treitz）韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或肝胆胰等引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属此范围。上消化道大出血上消化道大出血:一般是指数小时内的失血量超过1000ml或循环血量的20%。NEXT 部位与范围部位与范围返回授课内容 病 因（一）食管疾病（二）胃、十二疾病（三）肝、胆道疾病（四）胰腺疾病（五）全身性疾病返回授课内容食管疾病食管疾病1、食管曲张静脉破裂2、食管炎3、食管溃疡4、食管癌5、贲门黏膜

2、撕裂综合征（Mallory-weiss 综合征）食管静脉曲张破裂出血食管静脉曲张破裂出血食管溃疡食管溃疡食管癌食管贲门粘膜撕裂伤伴出血食管贲门粘膜撕裂伤伴出血（Mallory-weiss Mallory-weiss 综合征综合征）胃、十二指肠疾病1、急性糜烂性胃炎2、消化性溃疡3、胃癌4、胃动脉硬化,Dieulafoy病5、胃血管发育不良 急性糜烂性胃炎胃溃疡并出血胃癌胃癌 恒径动脉综合症（Dieulafoy病）胃动脉出血胃动脉出血胃间质瘤出血胃间质瘤出血 胃血管增生不良胃血管增生不良十二指肠溃疡并出血十二指肠溃疡并出血肝、肝、胆疾病胆疾病肝脏及胆道疾病引起的出血,大量出血液流入十二指肠,造成

3、呕血或便血。如:肝癌,肝脓肿或肝动脉瘤破裂出血;胆囊,胆道结石,胆道寄生虫(蛔虫),胆囊癌,胆管癌及壶腹癌均可引起出血。（图示图示）胆道出血胆道出血返回病因胰腺疾病胰腺疾病胰腺疾病：急性胰腺炎合并脓肿破裂出血、胰腺癌全身性疾病全身性疾病全身性疾病全身性疾病 血管性疾病：过敏性紫癜、动脉粥样硬化、血管性疾病：过敏性紫癜、动脉粥样硬化、血液疾病血液疾病：白血病、再障、：白血病、再障、ITP 尿毒症尿毒症：结缔组织病：结缔组织病：SLE 急性感染：急性感染：应激相关胃粘膜损伤：严重感染、休克、手术、应激相关胃粘膜损伤：严重感染、休克、手术、外伤、烧伤、脑血管意外等外伤、烧伤、脑血管意外等 急性传染病

4、：流行性出血热、暴发性肝炎急性传染病：流行性出血热、暴发性肝炎返回病因最常见的病因最常见的病因消化性溃疡急性糜烂出血性胃炎食管胃底静脉曲张破裂胃癌返回授课内容临床表现临床表现一、呕血、黑便二、失血性周围循环衰竭三、氮质血症四、发热五、血象临床表现临床表现一、呕血、黑便二、失血性周围循环衰竭三、氮质血症四、发热五、血象临床表现临床表现一、呕血、黑便二、失血性周围循环衰竭三、氮质血症四、发热五、血象临床表现临床表现一、呕血、黑便二、失血性周围循环衰竭三、氮质血症四、发热五、血象临床表现临床表现一、呕血、黑便二、失血性周围循环衰竭三、氮质血症四、发热五、血象临床表现临床表现一、呕血、黑便二、失血性周

5、围循环衰竭三、氮质血症四、发热五、血象诊诊 断断 思思 路路是上消化道出血吗?出了多少血?出血停止了吗?什么原因引起的出血?诊诊 断断一、排除消化道以外的出血因素1、排除来自呼吸道出血:大量咯血时,可吞咽入消化道,而引起呕血或黑便。2、排除口、鼻、咽喉部出血:注意病史询问和局部检查3、排除进食引起黑便:如动物血、炭粉、含铁剂的药物或含铋剂的药物、绿叶蔬菜等二、早期识别上消出血，及时进行直肠指诊。诊断的确诊断的确立立与下消化道出血鉴别鉴别要点鉴别要点 上消化道出血上消化道出血 下消化道出血下消化道出血 既往史既往史 多曾有溃疡病多曾有溃疡病 多有下腹部疼痛多有下腹部疼痛 肝肝,胆疾患病史胆疾患病

6、史 块及排便异常块及排便异常 或有呕血史。或有呕血史。病史或便血史。病史或便血史。出血先兆出血先兆 上腹部闷胀上腹部闷胀,疼疼 中、下腹不适或中、下腹不适或 痛或绞痛痛或绞痛,恶心恶心 下坠下坠,欲排大便欲排大便出血方式出血方式 呕血伴柏油样便呕血伴柏油样便 便血便血,无呕血无呕血 便血特点便血特点 柏油样便柏油样便,稠或稠或 暗红或鲜红暗红或鲜红,稀稀 成形成形,无血块无血块.多不成形多不成形,大量出大量出 血时可有血块血时可有血块失血量估计失血量估计失血量估计失血量估计出血是否停止的判断出血是否停止的判断1、反复呕血，或大便次数增多，或黑便转为暗红色血便；2、外周循环衰竭经补液及输血后未见

7、改善；3、红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降；网织红计数持续升高；4、在补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高；提示有继续出血或出血尚未停止提示有继续出血或出血尚未停止出血的病因诊断出血的病因诊断1、病史、体格检查、实验室检查2、胃镜:确诊手段，推荐急诊胃镜检查推荐急诊胃镜检查(24-(24-48hr)48hr)3、X线钡餐：一般在出血停止1周后进行 4、其他:选择性动脉造影、放射性核素显像、5、剖腹探查黄疸、蜘蛛痣、脾大、腹壁静脉曲张和腹水者，发生呕血-肝硬化食管、胃底静脉曲张破裂出血或门脉高压性胃病出血；反复规律性腹痛、黑便或呕血-消化性溃疡并出血；剧烈恶心呕吐后呕出鲜血-食管贲门

8、撕裂症出血的病因诊断出血的病因诊断出血的病因诊断出血的病因诊断厌食、贫血、恶病质者发生呕血或呕出咖啡样物-胃癌寒战、发热、黄疸或胆道病史-胆道出血 返回授课内容一般治疗一般治疗1、卧床休息、体位、头偏向一侧、保持呼吸道通畅2、监测血压、脉搏3、测血常规、红细胞压积、电解质、肝肾 功能等病情观察病情观察1、呕血与黑粪情况 2、神志变化、脉搏、血压和呼吸情况3、肢体是否温暖、皮肤与甲床色泽、周围静脉特别是颈静脉充盈情况、每小时尿量 4、定期复查红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积与血尿素氮 5、必要时进行中心静脉压测定，老年患者常需心率与心电图监护补充血容量补充血容量1、积极补充血容量 立即配血、大号

9、针静脉输液，或经锁骨下静脉插管输液、测量中心静脉压2、输液开始宜快，用生理盐水、林格液、右旋糖酐或其它血浆代用品，尽快补充血容量。3、应尽早输血，以恢复血容量及有效血循环。最好保持血红蛋白不低于90100g/l。治治 疗疗1、一般治疗二、病情观察三、补充血容量四、止血（一）药物止血（二）器械止血：三腔二囊管、TIPS、内镜下止血一补充血容量补充血容量4、肝硬化病人宜输鲜血，避免诱发肝性脑病；5、补液量根据失血量决定 6、注意避免因输血输液过多而引起肺水肿；老年病人最好根据中心静脉压调整输液量1、改变体位出现晕厥,血压下降1520mmHg,心率上升10次/分；2、收缩压90mmHg(或较基础下降

10、25%)3、Hb70g/L或Hct25%紧急输血指征紧急输血指征:止血药物止血药物一、常规止血药一、常规止血药1 1、孟氏夜、孟氏夜：为一碱性硫酸亚铁Fe4(OH)2(SO4)5，常用5溶液作为收敛止血药局部应用，能迅速形成血痂。多内镜下注射，不能口服。2 2、去甲肾上腺素、去甲肾上腺素：血管收缩剂，常以48mg加入生理盐水100ml中，口服、胃管或内镜下注入。止血药物止血药物3 3、凝血酶、凝血酶：使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，促进凝血过程，口服、胃管或内镜下注入。4 4、止血敏、止血敏：降低毛细血管通透性，增强血小板凝聚性和黏附性，使血管收缩；5 5、止血芳酸、止血芳酸：抗纤溶作用，有血栓形

11、成倾向者慎用；6 6、维生素、维生素K K1 1：为肝脏合成凝血因子、所必需的物质止血药物止血药物二、抑酸药二、抑酸药1 1、H H2 2受体拮抗剂受体拮抗剂西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁（高舒达）2 2、质子泵抑制剂（、质子泵抑制剂（PPIPPI）奥美拉唑、兰索拉唑、潘妥拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑pHpH对止血过程的影响对止血过程的影响止血过程为高度pH敏感性反应酸性环境不利止血 pH 7.0 止血反应正常 pH 6.8 以下 止血反应异常 pH 6.0 以下 血小板解聚凝血时间延长 pH 5.4 以下 血小板不能聚集及凝血 pH 4.0 以下 纤维蛋白血栓溶解止血药物止血药物三、三、降门脉压

12、药1 1、血管收缩药、血管收缩药-垂体后叶素、加压素2 2、血管扩张药、血管扩张药-硝酸甘油、酚妥拉明、消心痛、心痛定3 3、生长抑素、生长抑素-善宁（人工合成八肽）、施它宁（天然十四肽）4 4、心得安、心得安（心率减慢25）器械治疗器械治疗三腔二囊管三腔二囊管TIPSTIPS内镜下治疗内镜下治疗 经内镜药物喷洒 电凝微波激光止血 内镜下曲张静脉套扎和硬化剂、组织黏合剂注入气囊压迫止血三腔二囊管三腔二囊管食管囊(3545mmHg)胃囊胃囊(5070mmHg)优点:止血确实缺点:痛苦并发症多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜坏死,心律失常等)早期再出血率高v不推荐作为首选治疗措施不推荐作为首选治疗措施

13、 三腔二囊管的应用三腔二囊管的应用 三腔二囊管的应用三腔二囊管的应用三腔二囊管的应用三腔二囊管的应用内镜治疗内镜治疗硬化剂注射皮圈套扎硬化剂注射+皮圈套扎优点:止血确实可有效防止早期再出血v是治疗食管胃底静脉曲张的重要手段并发症并发症:局部溃疡局部溃疡,出血出血,穿孔穿孔,瘢痕狭窄等瘢痕狭窄等时机时机:大出血基本控制大出血基本控制,患者基本情况稳定患者基本情况稳定套扎治疗套扎治疗 套扎治疗套扎治疗 硬化治疗硬化治疗 经颈静脉肝内门体分流（经颈静脉肝内门体分流（TIPS）食管静脉曲张TIPS治疗，其价值如同外科分流术。除了能有效地降低门静脉压外，还有创伤小，分流量个体化等优点，因此现在有人提出了

14、“急诊TIPS”的概念。适用于准备肝移植的患者 介入治疗介入治疗 经皮经肝胃冠状静脉栓塞术（经皮经肝胃冠状静脉栓塞术（PTO）是指经皮经肝插入导管，沿肝内门静脉右支、门静脉干到达胃冠状静脉，然后应用栓塞剂将胃冠状静脉栓塞。介入治疗介入治疗外科治疗外科治疗外科手术外科手术o适应症适应症:内科治疗无效内科治疗无效o应尽量避免应尽量避免常用护理诊断常用护理诊断体液不足体液不足 与上消化道大量出血有关与上消化道大量出血有关活动无耐力活动无耐力 与失血性周围循环衰竭有关与失血性周围循环衰竭有关有受伤的危险有受伤的危险 创伤、窒息、误吸创伤、窒息、误吸 与食管胃底粘与食管胃底粘膜长时间受压、三腔管压迫阻塞

15、气道、血液膜长时间受压、三腔管压迫阻塞气道、血液或分泌物反流入气管有关或分泌物反流入气管有关目目 标标 病人无继续出血的征象，血容量不足得到纠正，生命体征稳定。获得足够休息，活动耐力逐渐增加，能叙述活动时保证安全的要点。呼吸道通畅，无窒息、误吸，食管胃底粘膜未因受气囊压迫而损伤。护理措施及依据护理措施及依据体液不足 体位与保持呼吸道通畅 治疗护理 饮食护理 心理护理 病情观察活动无耐力活动无耐力与休息活动安全生活护理食管胃底静脉曲张破裂出血的特殊护理措施及依据食管胃底静脉曲张破裂出血的特殊护理措施及依据 体液不足体液不足 饮食护理饮食护理 治疗护理治疗护理 三腔管的应用三腔管的应用食管胃底静脉

16、曲张破裂出血的特殊护理措施及依据食管胃底静脉曲张破裂出血的特殊护理措施及依据有受伤的危险 防创伤 防窒息 防误吸评价评价病人出血停止，生命体征恢复正常；休息和睡眠充足，活动耐力增加或恢复到出血前的水平。活动时无晕厥、跌倒等意外发生；无窒息或误吸，食管粘膜无糜烂、坏死；其它护理诊断其它护理诊断组织灌注量改变 与出血量导致血容量减少、急性周围循环衰竭有关；知识缺乏 缺乏有关引起上消化道出血的疾病及其防治的知识恐惧 与生命或健康受到威胁有关保健指导保健指导应帮助病人和家属掌握有关疾病的病因、诱因、预防、治疗和护理知识，以减少再出血的危险。注意饮食卫生和饮食规律生活起居要有规律病人及家属应学会早期识别出血征象及应急措施