乳腺疾病学习课件.ppt

1、乳腺疾病乳腺疾病第一节 解剖生理概要o 外部形态：o两个半球形的性征器官。o位置：前胸第2（3）6肋骨水平o乳头o乳晕o内、外上象限，内外下象限及尾部。o 内部结构内部结构o分叶：腺泡小叶腺叶（呈轮辐状排列，约1520个。oCooper韧带：为许多与皮肤垂直的纤维束，上连皮肤与浅筋膜浅层，下连浅筋膜深层。o乳管：各小叶内的腺管逐渐汇集成腺叶内乳管，每一腺叶有一汇总的大乳管（乳管内乳头状瘤好发部位），各大乳管象轮辐状向乳晕集中，最后开口于乳头o 腺体的生理调节：腺体的生理调节：受垂体前叶激素、肾上腺皮质激素和性激素制约。o在妊娠期和哺乳期：乳腺明显增生，腺管伸长，腺泡分泌乳汁。o哺乳期以后：乳腺

2、退化而处于相对静止状态。o平时：在月经周期的不同阶段，乳腺的生理状态也在各激素的影响下，呈现周期性改变。o乳房的淋巴回流：o乳房大部分淋巴液经胸大肌外侧缘淋巴管流至腋窝淋巴结，再流向锁骨下淋巴结。一部分乳房上部的淋巴液可不经腋窝而直接经过胸大肌的淋巴管流向锁骨下淋巴结，通过锁骨下淋巴结后，淋巴液继续回流向锁骨上淋巴结。o乳房胸骨旁淋巴结锁骨上淋巴结。o乳房乳房。o乳房肝脏。第二节、乳房检查临检时应在光线明亮处，嘱病人坐位端正，解开上衣，双臂下垂，使双侧乳房充分显露，以便对比观察o望诊：外形，乳头，皮肤o触诊：体位，顺序 肿块 腋窝淋巴结特殊检查特殊检查o钼靶X线摄影和干（硒）板静电摄影o计算机

3、体层扫描（CT）o乳腺导管造影o超声检查急性乳腺炎（acute mastitis）急性乳腺炎是乳腺的急性化脓性感染，几乎所有病人都是产后哺乳的产妇，尤其是初产妇更为多见。发病多在产后34周。o病因病因o产后全身抗感染能力下降o乳汁淤积：流水不腐，户枢不蠹。1、乳头发育不良（过小或内陷）妨碍哺乳。2、乳汁过多或婴儿吸乳少，以致乳汁不能 完全排空。3、乳管不通，影响排乳。o细菌入侵：金葡菌为主 1、细菌沿淋巴管入侵：乳头破损处。2、直接侵入：婴儿含乳头而睡或有口腔炎o 临床表现临床表现o表浅性炎症改变：红、肿、热、痛o全身中毒症状o腋窝淋巴结肿大，压痛。o脓肿形成：局部有包块、压痛、波动，深部脓肿

4、可无明显波动，但表浅皮肤凹陷性水肿，穿刺可抽得脓液。o乳房胀痛是其最初表现，后可出现波动性疼痛。o脓肿破溃：向外破溃 向内破溃，自乳头流脓 向深部形成乳房后脓肿o全身化脓性感染o 治疗：治疗：（一）脓肿形成前期：1、排净乳汁 2、局部湿热敷 3、抗生素 4、局部封闭 5、中药：用蒲公英、野菊花等。（二）脓肿形成期 1、切开引流 注意事项：（1）切口：要够大，位置要低。放射状切口 乳房下缘弧形切口 乳晕部弧形切口 （2）先试探穿刺，后切开引流 （3）探查分离脓肿的房间隔膜以利 引流。（4）必要时对口引流。2、酌情断乳：感染严重或脓肿引流后并 发乳瘘者。（1）炒麦芽：60克水煎服23天。（2）己烯

5、雌酚：12mg tid23天。（3）苯甲酸雌二醇：2mg im qd。至收乳为止。（2）、（3）的作用为抑制促 性腺激素及生乳素的分泌。o 预防o 妊娠期注意卫生，保持乳头清洁，矫治乳头内陷o 哺乳期养成良好的喂养习惯o 乳头损伤后暂停哺乳o 及时治疗口腔炎症乳房囊性增生病 又称慢性囊性乳腺病（简称乳腺病，mastopathy）。是妇女多发病，常见于中年妇女。其主要病理变化为：o 导管及腺泡周围纤维组织增生o 导管扩张、延长，形成大小不等的囊肿。o 导管上皮乳头状增生。o 小叶实质增生。o 病因：病因：与内分泌障碍有关。o体内女性激素代谢障碍，尤其是雌、孕激素比例失调使乳腺增生过度和复旧不全。

6、o乳腺中女性激素受体的质和量异常使乳腺各部分的增生程度参差不齐。o 临床表现临床表现 突出的表现是乳房胀痛和肿块。o 乳房胀痛：特点是周期性。常发生或加重于月经前期，月经来潮后减轻或消失。o 乳房肿块：范围：可见于单侧或双侧，可为乳房的一部分或分散于整个乳房，呈多发性。特点：呈颗粒状、结节状或片状，质韧。o 乳头溢液：占15%，呈黄绿色或血性等。o 腋窝淋巴结不肿大。o 治疗治疗o 中成药：逍遥散，乳癖消，乌鸡白风丸，乳快欣，桂枝茯苓胶囊，血府逐瘀胶囊，红金消结胶囊等。o 三苯氧胺o 甲基睾丸素o 维生素E、天冬素片、5%碘化钾等。o 定期随访，必要时活检或单纯乳房切除术。乳房肿瘤乳房肿瘤（t

7、umours of the breast）乳房纤维腺瘤乳房纤维腺瘤（fibroadenoma of the breast）o 病因病因 1、小叶内纤维细胞对雌激素的敏感性异常增高。可能与雌激素受体的量或质的异常有关。2、与雌激素水平增高有关：好发年龄在性功能旺盛时期（1825岁），妊娠期增长特别快等。o 临床表现临床表现o发生：好发于乳房的外上象限，约75%为单发，少数属于多发，反复发生者易恶变。o肿块特点：质坚韧，圆形，边界清楚，表面光滑，极易推动。o无明显不适，大小与月经周期无关。o 治疗治疗：手术乳管内乳头状瘤o 临床表现临床表现o年龄：可见于任何年龄的成年妇女，但4060岁为最多。o发

8、生部位：75%发生于大乳管近乳头的膨大部分。o瘤体大小：一般很小，带蒂而有绒毛，且有很多壁薄的血管，故极易出血。o临床特点：乳头血性溢液，但肿块不易摸到。o 治疗治疗 恶变率约为68%，应争取手术治疗。乳腺癌乳腺癌（carcinoma of the breast）乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一。在我国占全身各种恶性肿瘤的7%10%，仅次于子宫颈癌，但近年来有超过子宫颈癌的倾向，并呈逐年上升趋势。部分大城市乳腺癌已占女性恶性肿瘤之首位。好发年龄为4060岁，女性发病率为23/10万，男性乳癌少见，仅占1%。o 病因病因 1、激素分泌紊乱：主要与雌激素有关。（1）乳腺癌发病年龄在40岁以上，其中

9、以4049岁及6064岁为最多，呈双峰曲线，在这两个年龄组的妇女正是激素分泌失调，雌激素水平较易偏高的时期。（2）妇女在40岁以前由于某种原因而切除了卵巢，乳癌的发病率就大大下降。（3）男性乳癌少见，但如长期使用雌激素，可以发生癌变。（4）动物实验中长期给予雌激素，可使小鼠发生乳腺癌。2、乳癌易感因素：（1）有乳癌家族史及另一侧乳腺曾患乳癌。（2）月经：月经初潮早于12岁，绝经晚 于52岁。（3）生育和授乳：未育（35岁未育）、晚育 35岁第一胎足月产）和未哺乳的妇女发病率增高；长期哺乳（36个月以上），乳腺癌发病率明显下降 （4）服用激素代偿药或避孕药810年以上3、乳腺良性疾病恶变4、高脂

10、饮食5、环境因素o 病理类型 1、非浸润性癌：此型属早期，预后较好。（1）导管内癌：癌细胞未突破管壁基底膜。（2）小叶原位癌：癌细胞未突破末梢乳管或腺泡 基底膜。（3）乳头湿疹样癌：起源于乳头内大乳管。2、早期浸润性癌：此型仍属早期，预后较好。（1）早期浸润性导管癌：癌细胞突破管壁基底膜，开始向间质浸润。（2）早期浸润性小叶癌：癌细胞突破末梢乳管或腺泡基底膜，开始向间质浸润，但仍限于小叶内。3、浸润性特殊癌：此型分化一般较高，预后尚好。o乳头状癌o髓样癌：伴大量淋巴细胞浸润者。o小管癌：高分化腺癌。o腺样囊性癌o黏液癌o大汗腺样癌o鳞状细胞癌4、浸润性非特殊癌：此型分化低，预后差，占乳腺癌的8

11、0%。o浸润性小叶癌：o浸润性导管癌：o硬癌：最多见，约占乳癌总数的60%。o髓样癌：无大量淋巴细胞浸润者。o单纯癌：o腺癌等。5、其他罕见癌。o 转移途径转移途径o直接浸润：o淋巴转移：可循乳房淋巴液的四个途径扩散。据统计，腋窝淋巴结转移率约为60%，胸骨旁淋巴结转移率为20%30%。o血运转移：癌细胞可经淋巴途径进入静脉，也可直接浸入血循环。最常见的远处转移依次为肺、骨、肝。乳腺癌术后双肺转移o 临床表现 1、乳房肿块：是乳癌最主要的症状。最早的表现是无意中发现乳房无痛、单发的小肿块，特点（略）。多发生在乳房外上象限（45%50%）。2、皮肤改变：皮肤小酒窝：“桔皮样”改变：溃疡：常有恶臭

12、，容易出血。3、乳头改变：乳头抬高：乳头回缩：乳头溢液：4、转移征象：淋巴转移：出现相应部位淋巴结肿大及 压迫、浸润表现。血液转移：5、恶病质：6、特殊类型乳癌的表现：o炎性乳癌：多见于年轻妇女，尤其是妊娠期或哺乳期。此癌发展迅速，可在短期内侵及整个乳房或对侧乳房，患乳淋巴管内充满癌细胞。转移早而广，预后极差，病人常在数月内死亡。临床表现：患乳明显增大，外形似炎症但无压痛及体温升高。o乳头湿疹样癌：恶性程度低，发展慢，淋巴结转移晚。原发灶在乳头区的大乳管内，渐移行至乳头。初发症状是乳头刺痒、灼痛。湿疹样病变：乳头和乳晕区的皮肤粗糙，潮湿，糜烂，有时覆盖着黄褐色的鳞屑样痂皮，揭开痂皮又出现糜烂面

13、。部分病人于乳晕区可扪及肿块。o 诊断诊断 1、临床表现：、临床表现：如前述。详细询问病史，细致查体，多数乳房肿块可得出正确诊断。但即使是非常有经验的临床医师，体格检查乳腺癌的准确率不过70%左右，因而，乳腺内出现肿块时，应考虑到乳癌的可能性，并做进一步检查。2、实验室检查、实验室检查（1）乳腺X线片：常用方法是钼钯X线摄片及干板照相。可见肿块密度增高，不均匀，边界不规则，或呈毛刺征。有细微钙化点，附近血管增加以及表面皮肤增厚、凹陷等。（2）活组织切片检查：是迄今为止确定肿块性质最可靠的方法。应将肿块完整切除送检，亦可术中采用冰冻切片检查确诊。（3）穿刺细胞学检查：阳性率达80%90%。（4）

14、B超：3、分期：、分期：国际抗癌协会1988年修 订。T：原发肿瘤 N：区域淋巴结 M：远处转移 T0：原发癌瘤未查出。Tis：原位癌（非浸润性癌及未查到肿块的乳头湿疹样癌）T1：癌瘤长径2cm。T2：癌瘤长径2cm，5cm。T3：癌瘤长径5cm。T4：癌瘤大小不计，但浸及皮肤或胸壁（肋骨、肋间肌、前锯肌），炎性乳癌亦属之。N0：同侧腋窝无肿大淋巴结。N1：同侧腋窝有肿大淋巴结，尚可推动。N2：同侧腋窝肿大淋巴结彼此融合，或与 周围组织粘连。N3：有同侧胸骨旁淋巴结转移。M0：无远处转移。M1：有锁骨上淋巴结转移或远处转移。根据以上情况进行组合，可把乳腺癌分为以下各期：0期：Tis N0 M0

15、；期：T1 N0 M0；期：T01 N1 M0，T2 N01 M0，T3N0M0；期：T02 N2 M0，T3 N12 M0，T4任何N M0，任何TN3M0；期：包括M1的TN。o 预防预防o 一级预防：乳癌病因尚不清楚，目前尚难以提出确切的病因学预防o 二级预防：重视乳癌的早期发现，虽不能阻止其发生，当能减少晚期病例而提高治愈率，并降低死亡率o 三级预防：诊断和治疗后的康复，提高生存质量、减轻病痛、延长生命。早期发现的关键：是重视乳癌的易感因素和进行普查。普查：临床检查和实验室检查（目前最有效的检查方法是乳房钼钯摄片）。o治疗：治疗：o 治疗原则：以早期手术为主，辅以化学药物、放射、内分泌

16、、免疫治疗，以及生物治疗等。o手术治疗：o 适应证：国际临床分期的0、期及部分期的病人。o 禁忌证：已有远处转移或不能耐受手术治疗者。o 乳腺癌根治切除术（radical mastectomy）由Halsted于1894年创用。乳癌切除术后，5年生存率约为50%，10年生存率为30%，早期尚无腋窝淋巴结转移的病例5年生存率已超过80%。手术的范围：上至锁骨，下至腹直肌前鞘上段，外至背阔肌前缘，内至胸骨旁或中线。手术的基本要求：将整个患病乳房连同癌瘤周围至少3cm皮肤；乳腺周围脂肪组织；胸肌及其筋膜；腋窝、锁骨下所有脂肪组织和淋巴结整块切除。注意：1、术前必须有明确病理诊断。2、术后注意锻炼上肢

17、活动。o 乳腺癌扩大根治术（extensive radical mastectomy）50年代，有些学者考虑到乳房内侧或中央部的癌肿有不少向胸骨旁淋巴结转移，因而提出了该术式。即在乳癌根治切除术的基础上，同时切除第2、3、4肋软骨和相应的肋间肌（甚至相应的胸膜），包括胸廓内动、静脉及其周围的淋巴结。o 乳腺癌改良根治术（modified radical mastectomy）60年代以来，人们认为乳癌的手术预后，较多的决定于癌瘤的生物特性和机体的免疫反应等，因此，一些学者主张缩小手术范围。乳癌改良根治术有两种术式：1.保留胸大肌，切除胸小肌 2.保留胸大、小肌 评价：本手术即能有效地切除原发病

18、变，与根治术的生存率或复发率比较，无明显差别，又能保留胸大肌的完整功能，并为以后的乳房重建创造了条件。o 全乳房切除术（total mastectomy）：手术范围：必须切除整个乳腺，包括腋尾部及胸大肌筋膜。适用于：原位癌、微小癌及年老体弱不宜作根治手术者。o 保留乳房的乳腺癌切除术（lumpectomy and axillary dissection）手术要求切除包括完整肿块在内的部分乳腺组织，并清扫腋窝淋巴结，确保切除标本的边缘无肿瘤细胞浸润。术后必须辅以化疗、放疗。o 化学药物治疗（chemotherapy）适用于浸润性乳腺癌伴腋窝淋巴结转移者。应于术后早期（一周内）应用，6个月为宜，宜

19、联合用药。CMF方案：环磷酰胺（C）400mg/m2 甲氨蝶呤（M）20mg/m2 氟尿嘧啶（F）400mg/m2，静脉注射，第1及第8天各用一次，为一个疗程，每四周重复，六个疗程结束。CAF方案：环磷酰胺400mg/m2（qd1、8）阿霉素（A）40mg/m2（qd1）氟尿嘧啶400mg/m2（qd1、8）每28天重复给药，共8个疗程。注意事项：（1）化疗前，应无明显骨髓抑制，WBC4109/L，Hb80g/L，PC50109/L （2）化疗期间，应定期检查肝、肾功能，每次化疗前查WBC计数，如WBC3109/L，应延长用药间隔时间或停药。o内分泌治疗内分泌治疗（endocrinotherapy）：早在1896年就有报道应用卵巢切除治疗晚期及复发性乳腺癌，但发现仅1/3左右的病例对内分泌治疗有效。70年代发现了雌激素受体（ER），将乳腺癌分为激素依赖性肿瘤和激素非依赖性肿瘤 三苯氧胺o 放射治疗放射治疗（radiotherapy）指征：（1）保留乳房的乳腺癌手术后。（2）病理报告有腋中或腋上组淋巴结转移者。（3）阳性淋巴结占淋巴结总数1/2以上或有四 个以上淋巴结阳性者。（4）病理证实胸骨旁淋巴结阳性者。（5）原发灶位于乳房中央或内侧而作根治术后，尤其是腋淋巴结阳性者。（6）乳腺癌行单纯乳房切除术后酌情放疗。