流行病学基础知识循证护理课件-2.ppt

1、流行病学基础知识流行病学基础知识v循征护循征护理理天津医科大学公共卫生学院 谢娟1v课程内容安排课程内容安排v第一节第一节 绪论绪论v第二节第二节 病例对照研究病例对照研究v第三节第三节 队列研究队列研究v第四节第四节 随机对照试验随机对照试验2022-10-162第一节第一节 绪论绪论3.流行病学的概念流行病学的概念图 现代医学的组成基础医学临床医学预防医学v流行病学是预防医学中的主导学科，流行病学是预防医学中的主导学科，v 是现代医学的一门重要的基础学科。是现代医学的一门重要的基础学科。2022-10-164.流行病学的概念流行病学的概念v流行病学流行病学()v:在在之中之中v:人群人群v

2、:研究研究v概念：流行病学是研究人群中疾病与健康状况的分布概念：流行病学是研究人群中疾病与健康状况的分布及其影响因素，并研究防制疾病及促进健康的策略和及其影响因素，并研究防制疾病及促进健康的策略和措施的科学。措施的科学。2022-10-165.流行病学的概念流行病学的概念 流行病学概念的解析流行病学概念的解析研究对象研究对象:人群，具有某种特征的人群；人群，具有某种特征的人群；研究内容研究内容:包括疾病、伤害和健康；包括疾病、伤害和健康；研究重点研究重点:疾病或健康状态的分布疾病或健康状态的分布(人群、时间、地点人群、时间、地点)及及其影响因素；其影响因素；研究目的研究目的:为防制疾病及促进健

3、康提供科学的决策依据。为防制疾病及促进健康提供科学的决策依据。2022-10-166.流行病学的发展简史流行病学的发展简史v 学科形成前期学科形成前期(萌芽期萌芽期)v自人类有文明史世纪自人类有文明史世纪v 学科形成期学科形成期v世纪末世纪初世纪末世纪初v 学科发展期学科发展期(现代流行病学现代流行病学)v世纪、年代至今世纪、年代至今2022-10-167年，全世界第一个流行病学学会年，全世界第一个流行病学学会“英国伦敦流行病学学会英国伦敦流行病学学会”成立成立标志着流行病学学科的形成。标志着流行病学学科的形成。学科形成期学科形成期2022-10-168工业革命高效抗生素、杀虫剂疫苗和计划免疫

4、WHO的成立流行病学的杰出贡献学科发展期学科发展期现代流行病学现代流行病学2022-10-169学科发展期学科发展期现代流行病学现代流行病学 特特 点点研究内容从传染病扩大到所有疾病和健康问题；研究内容从传染病扩大到所有疾病和健康问题；研究方法由传统的调查分析扩展为定量与定性相结合、研究方法由传统的调查分析扩展为定量与定性相结合、宏观与微观相结合；宏观与微观相结合；研究从研究从“流行流行”发展为发展为“分布分布”，动静态结合，研究因，动静态结合，研究因素扩展到社会心理行为因素；素扩展到社会心理行为因素；流行病学分支学科不断涌现，应用范围广泛。流行病学分支学科不断涌现，应用范围广泛。2022-1

5、0-1610我国流行病学成就我国流行病学成就v改革开放以后改革开放以后v开展大规模慢性病的流行病学调查：开展大规模慢性病的流行病学调查：v五次全国结核病流调五次全国结核病流调(、和年、和年)v四次全国营养调查四次全国营养调查(、)v四次全国高血压流调四次全国高血压流调(、)v五次全国糖尿病流调五次全国糖尿病流调(、)v三次全国吸烟行为与健康调查三次全国吸烟行为与健康调查(、)v 2022-10-1611我国流行病学成就我国流行病学成就v改革开放以后改革开放以后v年颁布中华人民共和国传染病防治法；年颁布中华人民共和国传染病防治法；v世纪年代初实行儿童免疫扩大规划；世纪年代初实行儿童免疫扩大规划；

6、v年月公布施行突发公共卫生事件应急条例；年月公布施行突发公共卫生事件应急条例；v年修订中华人民共和国传染病防治法；年修订中华人民共和国传染病防治法；v v目前任务目前任务 v既要完成以控制传染病为主的第一次卫生革命；既要完成以控制传染病为主的第一次卫生革命；v又要进行以防治慢性病和促进健康为主的第二次卫生又要进行以防治慢性病和促进健康为主的第二次卫生革命。革命。2022-10-1612.流行病学的研究方法流行病学的研究方法产生假设产生假设检验假设检验假设验证假设验证假设 现况调查现况调查 生态学研究生态学研究 病例对照研究病例对照研究 队列研究队列研究 临床试验临床试验 图1-2 流行病学研究

7、方法 分析性流行病学分析性流行病学描述性流行病学描述性流行病学观察法观察法数理法数理法 理论流行病学理论流行病学个体试验个体试验社区试验社区试验现场试验现场试验流行病学流行病学研究方法研究方法实验法实验法流行病学流行病学证据产生和综合的证据产生和综合的必备知识！必备知识！2022-10-1613群体角度宏观观察事物的动态变群体角度宏观观察事物的动态变化是流病的最显著特点之一化是流病的最显著特点之一比较比较流行病学分析的核心是比较，有流行病学分析的核心是比较，有比较才有鉴别比较才有鉴别概率论概率论危险度及率，是对概率参数的估危险度及率，是对概率参数的估计值，而不是决定值计值，而不是决定值.流行病

8、学研究的重要观点流行病学研究的重要观点2022-10-1614生物社会心理生态环境模式生物社会心理生态环境模式 多病因论多病因论疾病的病因是多种因素综合作用疾病的病因是多种因素综合作用的结果，是遗传因素与环境因素的结果，是遗传因素与环境因素及其相互作用的结果及其相互作用的结果 社会医学和社会医学和生态学的观点生态学的观点.流行病学研究的重要观点流行病学研究的重要观点2022-10-1615第二节第二节 病例对照研究病例对照研究 16v导致肺癌的主要危险因素是什么？导致肺癌的主要危险因素是什么？2022-10-1617v年，英国的肺癌死亡率比年前提高了倍，年，英国的肺癌死亡率比年前提高了倍，这个

9、数字引起了广泛的关注。这个数字引起了广泛的关注。v年，年，和和 开始了吸烟和肺癌的研究。开始了吸烟和肺癌的研究。v开辟了慢性病病因学研究的新天地。开辟了慢性病病因学研究的新天地。2022-10-1618v英国当时有超过的成年男子吸烟。正是因为吸烟人英国当时有超过的成年男子吸烟。正是因为吸烟人数实在太多，研究者犯了难。他们不可能去统计得数实在太多，研究者犯了难。他们不可能去统计得肺癌的人当中抽烟的有多少，不抽烟的有多少，因肺癌的人当中抽烟的有多少，不抽烟的有多少，因为几乎找不到不吸烟的人。为几乎找不到不吸烟的人。2022-10-1619v研究者想出了一个变通的办法。研究者想出了一个变通的办法。v

10、首先，他们做了个合乎情理的假设：如果吸烟确首先，他们做了个合乎情理的假设：如果吸烟确实能引起肺癌，那么吸烟越多的人得肺癌的可能实能引起肺癌，那么吸烟越多的人得肺癌的可能性就越大。性就越大。v其次，他们认为必须排除其他可疑的致癌因素，其次，他们认为必须排除其他可疑的致癌因素，比如空气污染、居住环境等等。即必须找出一群比如空气污染、居住环境等等。即必须找出一群人，其他方面都比较相似，只有是否吸烟或吸烟人，其他方面都比较相似，只有是否吸烟或吸烟量不同。量不同。2022-10-1620v年开始，研究者从医院里找出了名男性肺癌病人，还年开始，研究者从医院里找出了名男性肺癌病人，还选择了胃癌、肠癌、普通非

11、癌症病人等名男性病人作选择了胃癌、肠癌、普通非癌症病人等名男性病人作为对照。为对照。v结果显示，肺癌病人中有的人吸烟，其他病人则有是结果显示，肺癌病人中有的人吸烟，其他病人则有是瘾君子。瘾君子。v进一步研究显示：有的肺癌病人每天吸支烟以上，而进一步研究显示：有的肺癌病人每天吸支烟以上，而只有的对照病人每天吸这么多烟。也就是说，吸烟越只有的对照病人每天吸这么多烟。也就是说，吸烟越多的人患肺癌的可能性就越大。多的人患肺癌的可能性就越大。2022-10-1621教教 学学 内内 容容概 述1研究实例2如何看待研究结果3总 结42022-10-1622 现况调查现况调查 生态学研究生态学研究 病例对照

12、研究病例对照研究 队列研究队列研究 临床试验临床试验 图2-1 流行病学研究方法 分析性流行病学分析性流行病学描述性流行病学描述性流行病学观察法观察法数理法数理法 理论流行病学理论流行病学个体试验个体试验社区试验社区试验现场试验现场试验流行病学流行病学研究方法研究方法实验法实验法2022-10-1623人们把一切研究感兴趣的、可能与研究疾病有关的因素称为暴露研究因素。.概述概述 概念概念病例对照研究是按照疾病状态将研究对象分为病例和对病例对照研究是按照疾病状态将研究对象分为病例和对照，分别追溯其既往照，分别追溯其既往(发病前发病前)所研究因素的暴露情况，所研究因素的暴露情况，并进行比较，以推测

13、疾病与暴露之间有无关联及关联并进行比较，以推测疾病与暴露之间有无关联及关联强度大小的一种观察性研究。强度大小的一种观察性研究。2022-10-1624暴露率：暴露率：()?()图2-2 病例对照研究原理 病例组病例组对照组对照组acbd2022-10-1625.概述概述 特点特点属于观察性研究属于观察性研究设立对照组设立对照组 从果到因的研究从果到因的研究2022-10-1626.概述概述 用途用途提出病因线索提出病因线索初步检验病因假设初步检验病因假设 评价防制策略和措施的效果评价防制策略和措施的效果2022-10-1627.概述概述 研究类型研究类型病例与对照不匹配病例与对照不匹配病例与对

14、照匹配病例与对照匹配频数匹配频数匹配个体匹配个体匹配2022-10-1628 病例与对照不匹配病例与对照不匹配v按与病例组可比的原则，选择一定数量的对照，病例按与病例组可比的原则，选择一定数量的对照，病例和对照之间的关系不作限制和规定。和对照之间的关系不作限制和规定。v对照组人数对照组人数病例组人数病例组人数2022-10-1629 病例与对照匹配病例与对照匹配v匹配配比匹配配比v要求要求 对照在某些因素或特征上与病例保持一致。对照在某些因素或特征上与病例保持一致。v这些因素或特征又称为匹配因素或匹配变量；这些因素或特征又称为匹配因素或匹配变量；v匹配因素常包括年龄、性别、居住地等；匹配因素常

15、包括年龄、性别、居住地等；v匹配因素必须是已知或可疑的混杂因素，由于它的存匹配因素必须是已知或可疑的混杂因素，由于它的存在会歪曲暴露与疾病的真正关系。在会歪曲暴露与疾病的真正关系。v目的目的 v提高研究效率；提高研究效率；v控制混杂因素。控制混杂因素。2022-10-1630 病例与对照匹配病例与对照匹配v频数匹配频数匹配v匹配因素所占的比例在对照组与病例组基本相同；匹配因素所占的比例在对照组与病例组基本相同；v例如：以岁为一个年龄组，两组中各年龄组所占比例例如：以岁为一个年龄组，两组中各年龄组所占比例应基本相同。应基本相同。v个体匹配个体匹配 v是指以个体为单位使病例和对照在某因素或特征方面

16、是指以个体为单位使病例和对照在某因素或特征方面相同或接近。相同或接近。v病例与对照匹配，可以是、，最多不超过。病例与对照匹配，可以是、，最多不超过。2022-10-1631 .研究实例研究实例年轻女性阴道腺癌与年轻女性阴道腺癌与母亲妊娠期服用雌激素的关系母亲妊娠期服用雌激素的关系2022-10-1632 研究背景研究背景v美国波士顿纪念医院妇产科医生发现，年收治例阴美国波士顿纪念医院妇产科医生发现，年收治例阴道腺癌患者，均为岁女青年。道腺癌患者，均为岁女青年。v阴道癌占女性生殖系统癌的，阴道腺癌仅占阴道癌阴道癌占女性生殖系统癌的，阴道腺癌仅占阴道癌的，非常罕见；而这例全是腺癌的，非常罕见；而这

17、例全是腺癌(疾病类型异常疾病类型异常)。2022-10-1633 研究背景研究背景v年间马萨诸塞州总医院和一个州立医院中只有例阴年间马萨诸塞州总医院和一个州立医院中只有例阴道腺癌；而医院年间就有例道腺癌；而医院年间就有例(时间、地区分布异常集时间、地区分布异常集中中)；v过去的例年龄均大于岁，而这例全在岁过去的例年龄均大于岁，而这例全在岁(年龄分布年龄分布异常异常)。v这些分布的差异给作者提示了线索：该地区有某种这些分布的差异给作者提示了线索：该地区有某种(些些)因素与阴道腺癌异常发病有关。因素与阴道腺癌异常发病有关。2022-10-1634 研究步骤研究步骤v对阴道腺癌危险因素进行探索对阴道

18、腺癌危险因素进行探索 v病例组：例病人加上另一个医院的例阴道腺癌患者；病例组：例病人加上另一个医院的例阴道腺癌患者；v对照组：每个病人配个对照，共个对照对照组：每个病人配个对照，共个对照(对照均选自对照均选自与病例同一医院病房出生，出生日期与病例前后不超与病例同一医院病房出生，出生日期与病例前后不超过天的健康女青年过天的健康女青年)；v调查员用标准调查表对病例、对照与她们的母亲进行调查员用标准调查表对病例、对照与她们的母亲进行了调查。了调查。2022-10-1635 研究结果研究结果2表2-1 阴道腺癌病例与对照的母亲主要暴露因素的比较 母亲年龄母亲年龄 母亲吸烟母亲吸烟 此次怀孕出血此次怀孕

19、出血 以往流产史以往流产史 此次怀孕时使此次怀孕时使用过雌激素用过雌激素 母亲哺乳母亲哺乳 此次怀孕时照此次怀孕时照射过射过x x 线线 病病 例例 号号 病病例例 四个四个对照对照平均平均 病例病例 对照对照 病例病例 对照对照 病例病例 对照对照 病例病例 对照对照 病例病例 对照对照 病例病例 对照对照 1 1 2525 3232 有有 2/42/4 否否 0/40/4 有有 1/41/4 有有 0/40/4 否否 0/40/4 否否 1/41/4 2 2 3030 3030 有有 3/43/4 否否 0/40/4 有有 1/41/4 有有 0/40/4 否否 1/41/4 否否 0/4

20、0/4 3 3 2222 3131 有有 1/41/4 有有 0/40/4 否否 1/41/4 有有 0/40/4 有有 0/40/4 否否 0/40/4 4 4 3333 3 30 0 有有 3/43/4 有有 0/40/4 有有 0/40/4 有有 0/40/4 有有 2/42/4 否否 0/40/4 5 5 2222 2727 有有 3/43/4 否否 1/41/4 否否 1/41/4 否否 0/40/4 否否 0/40/4 否否 0/40/4 6 6 2121 2929 有有 3/43/4 有有 0/40/4 有有 0/40/4 有有 0/40/4 否否 0/40/4 否否 1/41/

21、4 7 7 3030 2727 否否 3/43/4 有有 0/40/4 有有 1/41/4 有有 0/40/4 有有 0/40/4 否否 1/41/4 8 8 2626 2828 有有 3/43/4 有有 0/40/4 5.75.7 8.08.0 10.510.5 28.028.0 10.010.0 3.03.0 注注 用用PikePike与与MorrowMorrow的配对对照的配对对照检验公式。检验公式。配对配对t t检验，检验，=1.7=1.7岁。岁。xs2 有有 0/40/4 有有 0/40/4 否否 0/40/4 有有 1/41/4 合计合计 7/87/8 21/3221/32 3/8

22、3/8 1/321/32 6/86/8 5/325/32 7/87/8 0/320/32 3/83/8 3/323/32 1/81/8 4/324/32 平均平均 26.126.1 29.329.3 自由度为自由度为1 1 0.530.53 4.524.52 7.167.16 23.2223.22 2.352.35 0 0 P P 0.500.50 0.050.05 0.010.01 0.000010.00001 0.200.20 (不显著不显著)(不显著不显著)(不显著不显著)(不显著不显著)OROR2022-10-1636 研究结果研究结果v结果中，只有个因素的差异有统计学意义：结果中，只

23、有个因素的差异有统计学意义：v母亲怀孕期间使用过己烯雌酚激素治疗母亲怀孕期间使用过己烯雌酚激素治疗()v母亲以往流产史母亲以往流产史()v此次怀孕阴道出血史此次怀孕阴道出血史()v因有后两个因素存在才使用己烯雌酚治疗。因有后两个因素存在才使用己烯雌酚治疗。2022-10-1637 研究结论研究结论v认为母亲妊娠早期开始持续服认为母亲妊娠早期开始持续服用己烯雌酚显著地增加了其女用己烯雌酚显著地增加了其女儿青春期发生阴道腺癌的危险儿青春期发生阴道腺癌的危险性。性。v根据作者这一研究结果，又鉴根据作者这一研究结果，又鉴于阴道腺癌的严重性，美国食于阴道腺癌的严重性，美国食品药品监督管理局品药品监督管理

24、局()就撤消了就撤消了怀孕妇女使用己烯雌酚的批准怀孕妇女使用己烯雌酚的批准书。书。此次怀孕时使用过己烯雌酚 病例对照 有 有 有 有 否 有 有 有 22022-10-1638确定研究因素确定研究因素v研究暴露因素根据研究目的而确定：研究暴露因素根据研究目的而确定：v确定暴露因素的定性、定量或分级等测量方法；确定暴露因素的定性、定量或分级等测量方法；v确定暴露的时间、频率、折算方法等。确定暴露的时间、频率、折算方法等。2022-10-1639举举 例例v研究暴露因素吸烟研究暴露因素吸烟v定性：是否吸烟定性：是否吸烟v每天至少吸支烟，连续或累积个月或个月以上。每天至少吸支烟，连续或累积个月或个月

25、以上。v定量：每日吸烟支数定量：每日吸烟支数v分级：分级：v折算：吸烟指数每天吸烟支数吸烟年数折算：吸烟指数每天吸烟支数吸烟年数 级不吸烟级支天级支天级支天2022-10-1640资料分析第一步资料分析第一步 表表 病例对照研究资料整理表病例对照研究资料整理表2022-10-1641资料分析第一步资料分析第一步v两组暴露率的计算两组暴露率的计算v病例组：病例组：()v对照组：对照组：()v是否使用过己烯雌酚激素治疗是否使用过己烯雌酚激素治疗v病例组：病例组：v对照组：对照组：暴露 病例组 对照组 合计 有 a b a+b 无 c d c+d 合计 a+c b+d a+b+c+d 2022-10

26、-1642资料分析第二步资料分析第二步v 两组暴露率差异的显著性检验两组暴露率差异的显著性检验(卡方检验卡方检验)v ，两组暴露率的差异没有统计学意义；，两组暴露率的差异没有统计学意义；v ，两组暴露率的差异有统计学意义。，两组暴露率的差异有统计学意义。v 是否使用过己烯雌酚激素治疗是否使用过己烯雌酚激素治疗d)c)(bd)(ab)(c(anbc)(ad222=23.22，P：研究因素与疾病正关联，是可能的危险因素；：研究因素与疾病正关联，是可能的危险因素；v：研究因素与疾病负关联，是可能的保护因素。：研究因素与疾病负关联，是可能的保护因素。2022-10-1646此次怀孕时使用 过己烯雌酚

27、病例对照 有0/4 有 0/4 有 0/4 有 0/4 否 0/4 有 0/4 有 0/4 有 0/4 7/8 0/32=23.22 P，暴露因素为疾病的危险因素；，暴露因素为疾病的危险因素；v，暴露因素为疾病的保护因素；，暴露因素为疾病的保护因素；v，暴露因素与疾病无关联。，暴露因素与疾病无关联。2022-10-1688v和随访年多后发现和随访年多后发现v不吸烟者，肺癌死亡率为不吸烟者，肺癌死亡率为；v吸烟量支日以上者，肺癌死亡率为吸烟量支日以上者，肺癌死亡率为；v v吸烟量支日以上者，肺癌死亡率为吸烟量支日以上者，肺癌死亡率为；v v 说明吸烟量支日以上吸烟者的肺癌死亡危险是非吸说明吸烟量

28、支日以上吸烟者的肺癌死亡危险是非吸烟者的倍。烟者的倍。2022-10-1689v队列研究通过直接观察危险因素暴露状况不同的人群队列研究通过直接观察危险因素暴露状况不同的人群的结局，来探讨危险因素与所观察结局的关系。由于的结局，来探讨危险因素与所观察结局的关系。由于能够提供能够提供“前因后果前因后果”的时间顺序的证据，其检验病的时间顺序的证据，其检验病因假设的效能优于病例对照研究。因假设的效能优于病例对照研究。.如何看待研究结果如何看待研究结果2022-10-1690.如何看待研究结果如何看待研究结果v偏倚偏倚()是指在研究设计、实施、分析和解释阶段出现是指在研究设计、实施、分析和解释阶段出现的

29、系统误差。的系统误差。v选择偏倚选择偏倚v失访偏倚失访偏倚v信息偏倚信息偏倚v混杂偏倚混杂偏倚2022-10-1691.总总 结结 优点优点资料可靠，一般不存在回忆偏倚；资料可靠，一般不存在回忆偏倚；可直接获得发病率可直接获得发病率(死亡率死亡率)，直接计算等联系强度指标，直接计算等联系强度指标，分析暴露的病因作用；分析暴露的病因作用；因果时间顺序明确，验证病因假设能力强；因果时间顺序明确，验证病因假设能力强；有助于了解疾病的自然史；有助于了解疾病的自然史；可研究一种暴露与多种结局的关系。可研究一种暴露与多种结局的关系。2022-10-1692.总总 结结 局限性局限性不适用于发病率很低的疾病

30、的病因研究；不适用于发病率很低的疾病的病因研究；容易产生失访偏倚；容易产生失访偏倚；所需样本大，研究时间长，费人力、物力；所需样本大，研究时间长，费人力、物力；研究的设计要求高，实施有一定的难度；研究的设计要求高，实施有一定的难度；随访过程中，可能有未知变量引入人群或已知变量发生随访过程中，可能有未知变量引入人群或已知变量发生变化，使分析复杂化。变化，使分析复杂化。2022-10-16932022-10-1694第四节第四节 随机对照试验随机对照试验 95临床试验临床试验v 概念概念 v是以已确诊患有某病的病人作为研究对象，以临床治是以已确诊患有某病的病人作为研究对象，以临床治疗措施（药物或治

31、疗方案）为研究内容，通过观察和疗措施（药物或治疗方案）为研究内容，通过观察和比较试验组和对照组的临床疗效和安全性，从而对临比较试验组和对照组的临床疗效和安全性，从而对临床各种治疗措施的效果进行科学评价。床各种治疗措施的效果进行科学评价。2022-10-1696临床试验的设计类型临床试验的设计类型 v 随机对照试验随机对照试验 ，v 非随机对照试验非随机对照试验 ，v 在年，他写到：在年，他写到：我们还没有从专业的或亚专业的角度，周我们还没有从专业的或亚专业的角度，周期性地应用所有相关的，编写整理出一个评论概要，这无期性地应用所有相关的，编写整理出一个评论概要，这无疑是对我们行业的一个强烈的责备

32、。疑是对我们行业的一个强烈的责备。2022-10-1697教教 学学 内内 容容概 念1原 则2步 骤3非随机对照试验42022-10-1698.随机对照试验随机对照试验 v概念概念 v是将研究人群随机分为试验与对照两组，将研究是将研究人群随机分为试验与对照两组，将研究者所控制的措施给予试验人群后，随访观察并比者所控制的措施给予试验人群后，随访观察并比较两组人群的结局，以判断措施的效果。较两组人群的结局，以判断措施的效果。2022-10-1699的基本原则的基本原则v对照原则；对照原则；v随机化原则；随机化原则；v盲法原则；盲法原则；v重复原则。重复原则。随机抽样随机分组2022-10-161

33、00研研究究对对象象疗效评定疗效评定无效图图4-1 随机对照试验研究设计原理随机对照试验研究设计原理有效对照组对照组试验组试验组无效有效随机分组随机分组试验组治疗方案试验组治疗方案对照组治疗方案对照组治疗方案治疗结果治疗结果治疗结果治疗结果结果结果指标指标测定测定研究方向：现在 将来2022-10-16101原理示意图2022-10-16102步骤步骤v制订实验计划制订实验计划 v确定研究对象确定研究对象v结局的确定和测量结局的确定和测量 v确定样本量确定样本量 v设立对照组设立对照组 v随机分组随机分组 v应用盲法应用盲法v资料的收集与分析资料的收集与分析 2022-10-16103步骤（）

34、步骤（）v制订实验计划制订实验计划v,v更科学，更严谨更科学，更严谨v提交审议提交审议2022-10-16104步骤（）步骤（）v确定研究对象确定研究对象，选择原则：，选择原则：v使用统一的诊断标准和入选及排除标准；使用统一的诊断标准和入选及排除标准；v研究对象应能从研究中获益最大而受害最小；研究对象应能从研究中获益最大而受害最小；v尽可能是最易检出大疗效的人群；尽可能是最易检出大疗效的人群；v已知试验对其有害的人群，不应作为研究对象；已知试验对其有害的人群，不应作为研究对象；v选择依从性好的人群选择依从性好的人群；v选择能将试验坚持到底的人群选择能将试验坚持到底的人群。2022-10-161

35、05步骤（）步骤（）v结局的确定和测量结局的确定和测量v结局特指干预可能影响或改变的事件、指标或变量。结局特指干预可能影响或改变的事件、指标或变量。v一项干预措施可能会影响多种结局，注意近期疗效一项干预措施可能会影响多种结局，注意近期疗效和远期疗效。和远期疗效。2022-10-16106步骤（）步骤（）v 样本含量的估计样本含量的估计 计算公式计算公式计数资料计数资料计量资料计量资料222d)ZZ(2N2)PP(2)P1(P)P1(PZ)P1(P2Z1c11ccN：估计的标准差：两个样本均数之差()2022-10-16107步骤（）步骤（）v样本含量计算后应注意的问题样本含量计算后应注意的问题

36、v是一组人群的大小，总样本量为；是一组人群的大小，总样本量为；v和和根据需要由研究者确定；根据需要由研究者确定；v考虑失访应增加样本量，扩大。考虑失访应增加样本量，扩大。2022-10-16108步骤（）步骤（）v设立对照设立对照 目的目的v控制混杂和偏倚；控制混杂和偏倚；v提供一个可资比较的基础；提供一个可资比较的基础；v有助于确定治疗的副作用或疾病本身产生的并有助于确定治疗的副作用或疾病本身产生的并发症。发症。2022-10-16109步骤（）步骤（）v设立对照设立对照 方式方式设立对照设立对照标 准 对 照标 准 对 照互 相 对 照互 相 对 照安慰剂对照安慰剂对照自 身 对 照自 身

37、 对 照交 叉 对 照交 叉 对 照空 白 对 照空 白 对 照非均衡性对照非均衡性对照历 史 对 照历 史 对 照2022-10-16110标准对照标准对照()v又称又称“阳性对照、有效对照阳性对照、有效对照”v对照组为目前临床上公认的、效果肯定的标准疗法；对照组为目前临床上公认的、效果肯定的标准疗法；v应用：考核新药的疗效或安全性，新药应用：考核新药的疗效或安全性，新药阳性对照。阳性对照。v 2022-10-16111安慰剂对照安慰剂对照()v阴性对照阴性对照v安慰剂：不含活性成分的制剂安慰剂：不含活性成分的制剂v使用目的使用目的v确定受试药物的确定受试药物的“真实真实”或或”绝对绝对”疗

38、效与不良反疗效与不良反应应v使用要求使用要求v一是要求安慰剂的剂型、外观、味道尽量与试验药一是要求安慰剂的剂型、外观、味道尽量与试验药物相同，而且对人体无害，以利于进行盲法试验；物相同，而且对人体无害，以利于进行盲法试验；v二是应限于研究那些目前尚无有效药物治疗方法的二是应限于研究那些目前尚无有效药物治疗方法的疾病，或在使用安慰剂期间，对病情和预后基本没疾病，或在使用安慰剂期间，对病情和预后基本没有影响，否则不应使用安慰剂对照。有影响，否则不应使用安慰剂对照。2022-10-16112自身对照自身对照()v同一组病人先后接受两种不同的治疗；同一组病人先后接受两种不同的治疗；v以其中一种治疗为对

39、照比较两种治疗结果的差以其中一种治疗为对照比较两种治疗结果的差别。别。N药药C药药洗脱期洗脱期2022-10-16113交叉对照交叉对照()v两组受试者使用两种不同的处理措施，然后互相交换两组受试者使用两种不同的处理措施，然后互相交换处理措施；处理措施；v随机方法决定谁先接受治疗组或对照组措施；随机方法决定谁先接受治疗组或对照组措施；v两阶段之间应有一个洗脱期。两阶段之间应有一个洗脱期。2022-10-16114交叉对照交叉对照()N药药N药药C药药C药药洗脱期洗脱期甲组甲组乙组乙组2022-10-16115互相对照（互相对照（）v如果同时研究几种药物或治疗方法时，可如果同时研究几种药物或治疗

40、方法时，可以不设专门的对照，分析结果时，各组之以不设专门的对照，分析结果时，各组之间互为对照，从中选出疗效最好的药物或间互为对照，从中选出疗效最好的药物或疗法。疗法。2022-10-16116步骤（）步骤（）v 随机化分组原则随机化分组原则v 所有对象都有相等的机会被分配到试验组或对照组中，而不受所有对象都有相等的机会被分配到试验组或对照组中，而不受研究者或受试者主观愿望或无意识的客观原因所影响。研究者或受试者主观愿望或无意识的客观原因所影响。v 随机化分组目的随机化分组目的v 保证两组具有充分的可比性，减少非研究因素的干扰，从而消保证两组具有充分的可比性，减少非研究因素的干扰，从而消除来自研

41、究对象和研究者的选择偏倚，提高试验结果真实性和除来自研究对象和研究者的选择偏倚，提高试验结果真实性和可靠性。可靠性。v 随机化分组方法随机化分组方法v 简单随机化简单随机化()v 区组随机化区组随机化()v 分层随机化分层随机化()2022-10-16117步骤（）步骤（）v盲法的分类盲法的分类v单盲法单盲法v双盲法双盲法v三盲法三盲法 v盲法分类的依据盲法分类的依据v研究对象研究对象v医生医生v资料整理分析者资料整理分析者 v实验设计者实验设计者盲法（或）是指使研究对象或研究者不盲法（或）是指使研究对象或研究者不知道研究的分组情况。知道研究的分组情况。2022-10-16118单盲单盲()v

42、研究对象（病人）被盲；研究对象（病人）被盲；v优点优点v避免来自研究对象的偏倚避免来自研究对象的偏倚v有利于试验的安全性有利于试验的安全性v缺点缺点v不可避免临床医师在考核疗效时的主观因素不可避免临床医师在考核疗效时的主观因素所导致的偏倚。所导致的偏倚。v注意事项注意事项 v疗效考核尽可能采用客观指标。疗效考核尽可能采用客观指标。2022-10-16119双盲双盲()v研究对象和医师被盲；研究对象和医师被盲；v优点优点v避免来自研究对象的偏倚避免来自研究对象的偏倚v减少观察性偏倚。减少观察性偏倚。v缺点缺点v设计复杂，执行较困难。设计复杂，执行较困难。v注意事项注意事项v试验药的制剂应防止破密

43、试验药的制剂应防止破密；v保证研究对象的安全保证研究对象的安全；v不适用于危重病人不适用于危重病人。2022-10-16120三盲三盲()v研究对象、医师和资料整理分析者被盲；研究对象、医师和资料整理分析者被盲；v优点优点v避免来自研究对象的偏倚，减少观察性偏倚和资避免来自研究对象的偏倚，减少观察性偏倚和资料分析时产生的偏倚，使研究结果更符合客观情料分析时产生的偏倚，使研究结果更符合客观情况。况。v缺点缺点v减弱了对整个科研工作的监督作用，使科研的安减弱了对整个科研工作的监督作用，使科研的安全性得不到保证。全性得不到保证。2022-10-16121质量评价的质量评价的 量表量表v记分为分记分为

44、分v分：低质量分：低质量v分：高质量分：高质量随机化随机化 失访失访/退出退出盲法盲法RCT2022-10-16122非盲非盲(开放开放)临床试验临床试验v研究对象、临床医师和研究设计者都知道病人研究对象、临床医师和研究设计者都知道病人接受治疗的具体内容；接受治疗的具体内容；v多用于外科手术、评定某些生活方式的改变多用于外科手术、评定某些生活方式的改变v缺点缺点v容易产生信息偏倚；容易产生信息偏倚；v分配在对照组的患者依从性不佳。分配在对照组的患者依从性不佳。介绍介绍2022-10-16123步骤（）步骤（）资料的收集与分析资料的收集与分析 资料的收集资料的收集设计调查表设计调查表收集资料收集

45、资料资料的分析资料的分析仔细核对资料仔细核对资料；确定评价指标；确定评价指标；确定分析方法确定分析方法。2022-10-16124在资料的收集和整理过程中应注意在资料的收集和整理过程中应注意v.不合格（）不合格（）v.不依从（）不依从（）v.失失 访（访（）v是指研究对象因迁移或与本病无关的其他疾病死亡及是指研究对象因迁移或与本病无关的其他疾病死亡及退出试验等而造成失访。退出试验等而造成失访。v一般要求失访率不超过。一般要求失访率不超过。v资料分析时，应考虑两组失访率的差异，若失访率不资料分析时，应考虑两组失访率的差异，若失访率不同，则资料分析结果可能产生偏倚；即使两组失访率同，则资料分析结果

46、可能产生偏倚；即使两组失访率相同，但失访原因或失访者的特征不同，则两组预后相同，但失访原因或失访者的特征不同，则两组预后也可能不同。也可能不同。2022-10-16125主要评价指标主要评价指标%100治疗总例数治疗有效例数有效率%100治疗总例数治愈例数治愈率%100某病治疗例数因该病死亡例数病死率%100年的病例数随访满年存活的病例数年存活率nnn2022-10-16126v 绝对危险降低率绝对危险降低率(，)v 指对照组事件发生率指对照组事件发生率()与试验组事件发生率与试验组事件发生率()的绝对差值。该的绝对差值。该值越大，说明治疗产生的临床效果越大。值越大，说明治疗产生的临床效果越大

47、。v v 相对危险降低率相对危险降低率(，)v 指绝对危险降低率占对照组事件发生率的比例。通常在指绝对危险降低率占对照组事件发生率的比例。通常在或以上才有临床意义。或以上才有临床意义。v 需治疗人数需治疗人数(，)v 需要治疗多少病例才能获得例最佳结果。需要治疗多少病例才能获得例最佳结果。v 主要评价指标主要评价指标ERRCERARRCERARRCERERRCERRRRARRNNT12022-10-16127v描述性分析描述性分析 v推断性分析推断性分析v多因素分析多因素分析v意向治疗分析意向治疗分析(，)v如果在试验过程中出现了退出和失访者如果在试验过程中出现了退出和失访者,应进行。应进行。

48、v是将所有纳入随机分配的病人，不管最终是否接受是将所有纳入随机分配的病人，不管最终是否接受到分配的治疗，在最后资料分析中都应被包括在内。到分配的治疗，在最后资料分析中都应被包括在内。资料分析方法资料分析方法v 计量资料计量资料 v 检验检验v(方差方差)分析分析v 检验检验 v 计数资料计数资料v 卡方检验卡方检验v()检验检验 v 检验检验v 卡方检验卡方检验2022-10-16128的偏倚及其控制的偏倚及其控制v失访失访v干扰和沾染干扰和沾染v干扰是指试验组对象额外地接受了与实验效应一致的干扰是指试验组对象额外地接受了与实验效应一致的其他处理措施，从而人为地夸大疗效的假象。其他处理措施，从

49、而人为地夸大疗效的假象。v沾染是指对照组患者额外地接受了试验组药物，人为沾染是指对照组患者额外地接受了试验组药物，人为地夸大对照组疗效，从而低估效应的现象。地夸大对照组疗效，从而低估效应的现象。v控制使用盲法，并严格掌握药物的使用和治疗方控制使用盲法，并严格掌握药物的使用和治疗方案；提高依从性。案；提高依从性。2022-10-16129的偏倚及其控制的偏倚及其控制v控制方法控制方法v排除不符合标准的研究对象排除不符合标准的研究对象v提高依从性提高依从性v降低失访率降低失访率2022-10-16130临床试验临床试验v优点优点v按照随机化的方法，将研究对象分为试验组和对照组，按照随机化的方法，将

50、研究对象分为试验组和对照组，做到了各组具有相似的基本特征，提高了可比性，减做到了各组具有相似的基本特征，提高了可比性，减少了混杂偏倚。少了混杂偏倚。v试验为前瞻性研究，在整个试验过程中，通过随访将试验为前瞻性研究，在整个试验过程中，通过随访将每个研究对象的反应和结局自始至终观察到底，试验每个研究对象的反应和结局自始至终观察到底，试验组和对照组同步进行比较，最终能作出肯定性的结论。组和对照组同步进行比较，最终能作出肯定性的结论。v有助于了解疾病的自然史。有助于了解疾病的自然史。v可以获得一种干预措施与多种结局的关系。可以获得一种干预措施与多种结局的关系。2022-10-16131临床试验临床试验