水电解质及酸解平衡紊乱病人护理外科护理学课件.ppt

1、外科护理学外科护理学第二章第二章 水、电解质及酸碱水、电解质及酸碱平衡失调病人的护理平衡失调病人的护理陈月琴陈月琴 漯河医学高等专科学校漯河医学高等专科学校第二章 水、电解质及酸碱平衡失调病人的护理42143 33目 录1 1 1 1本章重点难点 体液平衡 水和钠代谢紊乱病人的护理 钾代谢异常病人的护理 酸碱平衡失调病人的护理 本章小结 1概念：高钾血症、低钾血症。2正常体液平衡、电解质平衡、酸碱平衡。3等渗性脱水、低渗性脱水、高渗性脱水三种脱水性质、程度的判断，液体疗法的护理。4高钾血症、低钾血症的临床特点、心电图改变，静脉补钾的护理，高钾血症病人的护理措施。5代谢性酸中毒、呼吸性酸中毒的判

2、断及护理。本章重点难点第一节第一节 体液平衡体液平衡体液占体重的60%细胞外液占20%细胞内液占40%血浆占5%组织间液占15%人体内体液总量及分布因性别、年龄等因素而异，成年男性体液量约占体重的60，女性占体重的55，婴幼儿可高达7080。一、体液的组成及分布第一节第一节 体液平衡体液平衡主要成分：水、电解质渗透压：细胞内、外液相等 290310mmol/L u水平衡u电解质平衡 uNa+-细胞外液主要阳离子主要经尿液排出，部分经汗液排出，正常血清钠浓度为135145mmol/L uK+-细胞内液主要阳离子80%经肾排出，正常血清钾浓度为3.55.5mmol/L uCl和HCO3-细胞外液主

3、要阴离子，含量有互补二、体液平衡及调节第一节第一节 体液平衡体液平衡二、体液平衡及调节第一节第一节 体液平衡体液平衡v 主要脏器：肾v 主要机制：神经-内分泌系统v 1.下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素(ADH)v 恢复和维持体液的正常渗透压v 2.肾素-血管紧张素-醛固酮v 恢复和维持血容量注意事项：体内大量失液但渗透压降低时以恢复血容量为主注意事项：体内大量失液但渗透压降低时以恢复血容量为主u 体液平衡的调节 正常pH7.357.45呼出CO2HCO-3H2CO3分母的调节:通过肺分子的调节:通过肾三、酸碱平衡及调节第一节第一节 体液平衡体液平衡 Na+-H+HCO-3重吸收 NH3+H+=N

4、H4+排出 尿的酸化，排H+第二节第二节 水和钠代谢紊乱病人的水和钠代谢紊乱病人的护理护理案例导入 张先生，45岁，门诊拟“急性肠梗阻”收入院。张先生自诉口渴，尿少。查体：皮肤弹性差，眼窝内陷，P100次/分，BP110/75mmHg。实验室检查结果显示：Hb170g/L，RBC6.21012/L，WBC18.5109/L，K3.8mmol/L，Na142 mmol/L，尿比重1.028。如果你是今天值班护士，需按医嘱输入好几种液体，请思考：1.张先生存在的主要护理问题是什么？2.你应该先给张先生输入何种液体？第二节第二节 水和钠代谢紊乱病人的护理水和钠代谢紊乱病人的护理第二节第二节 水和钠代

5、谢紊乱病人的护理水和钠代谢紊乱病人的护理一、定义脱水脱水在身体丢失水分大于摄入水分时产生，当体液容量减少，超过体重2%以上时称为脱水。脱水往往伴有失钠，因水钠丢失比例不同，按照脱水时细胞外液渗透压不同分为高渗性、低渗性、等渗性脱水。等渗性缺水低渗性缺水高渗性缺水第二节第二节 水和钠代谢紊乱病人的护理水和钠代谢紊乱病人的护理二、分类、病因及病理生理第二节第二节 水和钠代谢紊乱病人的护理水和钠代谢紊乱病人的护理三、护理评估(一)健康史(二)身体状况(三)辅助检查(四)心理-社会状况(五)治疗原则护理评估第二节第二节 水和钠代谢紊乱病人的护理水和钠代谢紊乱病人的护理三、护理评估 了解年龄、体重、生活

6、习惯、既往史等；了解是否存在导致缺水的各种因素，如呕吐、失血、腹泻、肠瘘管、急性腹膜炎、肠梗阻及大面积烧伤等；了解是否存在容易诱发缺水的治疗：如长期胃肠减压、应用利尿剂或强效泻剂等。(一)健康史血血液液组织间液细胞内液血液组织间液细胞内液口渴强烈体液量 渗透压 早/轻：ADH晚/重：醛固酮循环衰竭CNS功能障碍 脱水热 细胞外失水不明显细胞内脱水显著(二)身体状况三、护理评估第二节第二节 水和钠代谢紊乱病人的护理水和钠代谢紊乱病人的护理血液组织间液细胞内液血液组织间液细胞内液循环衰竭脑细胞水肿 细胞外失水细胞外失水明显明显细胞内水肿(二)身体状况三、护理评估第二节第二节 水和钠代谢紊乱病人的护

7、理水和钠代谢紊乱病人的护理体液量 渗透压 脱水征 早期：ADH晚/重：ADH、醛固酮血液组织间液细胞内液血液组织间液细胞内液循环衰竭 尿量减少 细胞外失水细胞外失水细胞内脱水细胞内脱水(二)身体状况三、护理评估第二节第二节 水和钠代谢紊乱病人的护理水和钠代谢紊乱病人的护理体液量 渗透压 脱水征 ECFECF渗透压正常，血渗透压正常，血NaNa+正常正常 醛固酮、醛固酮、ADHADH分泌分泌 尿量尿量ECFECF减少减少 血容量血容量 、组织液量、组织液量、ICFICF变化不明显变化不明显转转 归归等渗性脱水高渗性脱水低渗性脱水只补水不补钠未及时处理不感蒸发第二节第二节 水和钠代谢紊乱病人的护理

8、水和钠代谢紊乱病人的护理三、护理评估(二)身体状况高渗性缺水低渗性缺水等渗性缺水1.尿检:尿量，尿比重2.血象：RBC，WBC，HCT。3.血Na+150mmol/L，血浆渗透压310 mmol/L。1.尿检：尿量后，尿比重。2.血象：RBC，WBC，HCT3.血Na+135mmol/L，血浆渗透压 290 mmol/L。1.尿检:尿量,尿比重2.血象：RBC，WBC，HCT3.血Na+，血浆渗透压正常。三、护理评估(三)辅助检查三、护理评估第二节第二节 水和钠代谢紊乱病人的护理水和钠代谢紊乱病人的护理(四)心理-社会状况 评估病人及家属对疾病及其伴随症状的认知程度、心理承受能力、经济状况、社

9、会支持状况等，有无焦虑、恐惧等心理反应。三、护理评估第二节第二节 水和钠代谢紊乱病人的护理水和钠代谢紊乱病人的护理(五)治疗原则脱水补液原则脱水类型补液的原则高渗性脱水单纯失水者：补水或5葡萄糖失水失钠者：补水适当补NS慢性高渗性脱水者：补5%葡萄糖低渗性脱水补等渗或高渗液等渗性脱水补偏低渗的盐溶液案 例 某男，38岁，体重70kg。腹痛3天，发热、疲乏、嗜睡2天，以“急性弥漫性腹膜炎”入院。查：T38.9，P98次/分，R34次/分，Bp100/60mmHg，呼气有烂苹果味，神志模糊，烦躁不安，眼窝凹陷，口唇干燥，颜面略潮红。心肺无明显异常。腹部膨隆，全腹压痛、反跳痛、肌紧张，叩诊有移动性浊

10、音，听诊肠鸣音减弱。双下肢肌力减退，膝反射减弱。血清钠145mmol/L，血清钾3.5mmol/L，血PH7.33，二氧化碳结合力17.84mmol/L。入院后又呕吐一次，量约500ml。请思考：1.该病人属于何种性质、程度的脱水？2.护理诊断/问题有哪些？第二节第二节 水和钠代谢紊乱病人的护理水和钠代谢紊乱病人的护理四、主要护理问题第二节第二节 水和钠代谢紊乱病人的护理水和钠代谢紊乱病人的护理 1体液不足 与大量呕吐、严重呕吐、急性肠梗阻、腹膜炎、大面积烧伤等导致的体液急性丢失有关。与高热、大汗等导致的体液丢失过多或水分摄入不足有关。2有受伤的危险 与意识障碍、低血压有关。3潜在并发症：休克

11、等。五、护理措施第二节第二节 水和钠代谢紊乱病人的护理水和钠代谢紊乱病人的护理1.维持充足的体液量2.密切观察病情变化3.减少受伤的危险4.心理护理5.健康指导护理措施(1)去除病因和诱因根本措施(2)实施液体疗法 原则：定量、定性、定时1)定量:已丧失量+继续丧失量+生理需要量2)定性：根据脱水性质决定补液种类3)定时:前8小时补充总量的1/2，剩余的1/2在后16小时内均匀输入 补液原则：先盐后糖，先晶后胶，先快后慢，尿畅补钾。v 去除病因和诱因根本措施v 实施液体疗法v 定量：已丧失量+继续丧失量+生理需要量 五、护理措施高渗、等渗性脱水低渗性脱水发热：T升高10C，3-5ml/kg/d

12、大汗湿透衣裤：1000ml气管切开：800-1200ml20002500ml/d例：已经丧失量（第1d补1/2）60kg中度等渗性脱水：605%=3kg（3000ml）60kg中度低渗性脱水：600.6=36g（NS3600ml）1.维持充足的体液量第二节第二节 水和钠代谢紊乱病人的护理水和钠代谢紊乱病人的护理第1天补液量=生理需要量+1/2累积损失量第2天补液量=生理需要量+1/2累积损失量+前1天继续损失量第3天补液量=生理需要量+前1天继续损失量纠正体液紊乱的关键在于第1天的处理。补液量按下列方法计算：第二节第二节 水和钠代谢紊乱病人的护理水和钠代谢紊乱病人的护理实施液体疗法 定性：已丧

13、失量+继续丧失量+生理需要量 五、护理措施等渗：平衡盐溶液或生理盐水低渗：生理盐水，中、重度补适量高渗盐溶液高渗：5%葡萄糖溶液为主，适量等渗盐水“丢什么，补什么”，如消化液丢失，一般补充复方氯化钠溶液或平衡盐溶液 Na+59g K+23g GS 100150g 1.维持充足的体液量第二节第二节 水和钠代谢紊乱病人的护理水和钠代谢紊乱病人的护理五、护理措施第二节第二节 水和钠代谢紊乱病人的护理水和钠代谢紊乱病人的护理1.维持充足的体液量2.密切观察病情变化3.减少受伤的危险4.心理护理5.健康指导护理措施(1)生命体征(2)精神状态(3)缺水征象(4)尿量、尿比重：尿量30ml/h，尿比重正常

14、，说明肾灌注良好(5)监测CVP及实验室检查结果(6)准确记录24小时出入液量(1)监测血压：预防直立性低血压或眩晕而跌倒受伤。(2)加强安全防护：如加床栏、适当约束及加强监护，防止意外发生Question?如图：盛夏，高温作业人员，长时间工作后感到很口渴，是否应该大量喝水，为什么？第二节第二节 水和钠代谢紊乱病人的护理水和钠代谢紊乱病人的护理讨 论1“先盐后糖”是输液中都必须遵守的原则吗？为什么？2所有输液都必须遵循“先晶后胶”的原则吗？为什么？第三节第三节 钾代谢异常病人的护理钾代谢异常病人的护理钾的代谢异常低钾血症（hypokalemia）（血钾浓度5.5mmol/L）第三节第三节 钾代

15、谢异常病人的护理钾代谢异常病人的护理病案导入 张女士，38岁，60kg，阵发性腹痛伴频繁呕吐2日，未排便。病人口唇干燥、皮肤弹性降低、乏力、尿少，以“急性肠梗阻”收住入院。入院后又呕吐一次，约600ml。查体：T37，P102次/分，BP88/62mmHg。实验室检查：尿比重1.023，血清钠137mmol/L，血清钾2.9mmol/L，血PH7.3,HCO3-为8mmol/L。心电图：T波低平，ST段下降，有U波。请思考：1请对该病人水、电解质及酸碱失衡的情况作出初步判断？2根据以上评估资料提出该病人最主要的护理诊断，拟定其护理措施。低钾血症病人的护理第三节第三节 钾代谢异常病人的护理钾代谢

16、异常病人的护理一、定义 低钾血症：是指血清钾浓度小于3.5mmol/L。一般3.0mmol/L的患者可出现严重临床症状。第三节第三节 钾代谢异常病人的护理钾代谢异常病人的护理低钾血症低钾血症H+HCO3-K+K+大量注射葡萄糖代谢性碱中毒v 低钾血症的主要原因有：v 钾摄入不足：包括禁食或厌食、偏食v 钾排出增多：如消化液丢失（呕吐、腹泻、使用泻药或结肠息肉）、尿液丢失等v 钾分布异常：常见细胞外液稀释，某些药物能促进细胞外钾进入细胞内二、病因和病理糖原葡萄糖胰岛素、K+K+第三节第三节 钾代谢异常病人的护理钾代谢异常病人的护理低钾血症低钾血症三、护理评估(一)健康史(二)身体状况(三)辅助检

17、查(四)心理-社会状况(五)治疗原则护理评估第三节第三节 钾代谢异常病人的护理钾代谢异常病人的护理低钾血症低钾血症三护理评估 了解病人的年龄、性别、体重等；了解有无引起低钾的原因，如禁食、进食量少、呕吐、腹泻、肠瘘、胃肠道引流等，有无使用过利尿剂、糖皮质激素等；有无周期性钾代谢紊乱发作史。第三节第三节 钾代谢异常病人的护理钾代谢异常病人的护理低钾血症低钾血症(一)健康史三、护理评估第三节第三节 钾代谢异常病人的护理钾代谢异常病人的护理低钾血症低钾血症(二)身体状况u 肌无力：是最早的表现，严重者软瘫、呼吸肌麻痹、腱反射减弱或消失。神经肌肉兴奋性降低u 消化系统：恶心、呕吐、腹胀、肠鸣音减弱或消

18、失 胃肠道平滑肌张力降低u 循环系统改变：心动过速、心律失常，甚至心室纤颤或收缩期心脏停搏心肌应激性增强u 低钾性碱中毒、反常酸性尿低钾性碱中毒三、护理评估第三节第三节 钾代谢异常病人的护理钾代谢异常病人的护理低钾血症低钾血症(三)辅助检查1.血液检查2.血清K+浓度低于3.5 mmol/L;3.pH值升高且常伴代谢性碱中毒。2.尿液检查 尿为酸性（反常性酸性尿）。远曲小管H+Na+K+3.心电图改变 ST段降低；T波低平或倒置；QT间期延长；U波出现。三、护理评估第三节第三节 钾代谢异常病人的护理钾代谢异常病人的护理低钾血症低钾血症(四)心理-社会状况 由于肌无力、腹胀和心律失常使病人及家属

19、产生焦虑及恐惧心理。由于肌无力、腹胀和心律失常使病人及家属产生焦虑及恐惧心理。评估病人及家属是否了解钾的作用、引起低钾血症的原因以及安全补评估病人及家属是否了解钾的作用、引起低钾血症的原因以及安全补钾等方面的有关知识。钾等方面的有关知识。三、护理评估第三节第三节 钾代谢异常病人的护理钾代谢异常病人的护理低钾血症低钾血症(五)处理原则 1控制原发病因，减少或终止钾继续丢失。2纠正低钾血症：最安全、最可靠的途径是口服补钾，常用的口服药是10%氯化钾。对不能进食的病人，采取静脉补钾。四、护理措施1.恢复血清钾水平2.减少受伤的危险3.预防并发症4.心理护理5.健康指导护理措施第三节第三节 钾代谢异常

20、病人的护理钾代谢异常病人的护理低钾血症低钾血症四、护理措施1.恢复血清钾水平(1)减少钾丢失：控制病因，如止吐、止泻等(2)补钾：1)口服补钾：口服是最安全 2)静脉补钾：遵循原则：见尿补钾：尿量40ml/h 补钾不过量：一般每日补氯化钾36g 浓度不过高：静脉补液中氯化钾浓度不超过0.3(钾浓度 40mmol/L)速度不过快：成人静脉补钾速度不宜超过20mmol/h 禁止直接静脉推注或快速中心静脉滴入，以免导致心搏骤停 3)进食含钾丰富的食物第三节第三节 钾代谢异常病人的护理钾代谢异常病人的护理低钾血症低钾血症高钾血症病人的护理第三节第三节 钾代谢异常病人的护理钾代谢异常病人的护理高钾血症高

21、钾血症一、定义 高钾血症：是指血清钾浓度大于5.5mmol/L。高血钾比低血钾更危险第三节第三节 钾代谢异常病人的护理钾代谢异常病人的护理高钾血症高钾血症u 钾摄入过多：静脉补钾过浓、过快或过量。u 钾排出障碍：如急性肾衰引起少尿或无尿等。u 钾体内转移：严重组织损伤、输入大量久存库血等使大量组织细胞破坏，钾释放于细胞外。u 酸中毒高钾血症u K+H+K+K+二、病因酸中毒高钾血症第三节第三节 钾代谢异常病人的护理钾代谢异常病人的护理高钾血症高钾血症三、护理评估(一)健康史(二)身体状况(三)辅助检查(四)心理-社会状况(五)治疗原则护理评估第三节第三节 钾代谢异常病人的护理钾代谢异常病人的护

22、理高钾血症高钾血症三、护理评估(一)健康史第三节第三节 钾代谢异常病人的护理钾代谢异常病人的护理高钾血症高钾血症 了解病人的年龄、性别、体重等；了解有无引起高钾的原因，如肾衰竭、使用保钾利尿剂、严重挤压伤等；评估病情严重程度等。三、护理评估(二)身体状况第三节第三节 钾代谢异常病人的护理钾代谢异常病人的护理高钾血症高钾血症u 神经-肌肉系统：四肢疲乏、软弱无力，腱反射消失，软瘫及呼吸困难或窒息 血钾过高也会出现抑制症状（去极化抑制）。u 循环系统：可引起血压低、心率慢、心律失常，甚至心跳停止在舒张期 心肌兴奋性降低。u 微循环血管收缩：皮肤苍白、湿冷、肌肉酸痛。u 神志：淡漠或恍惚。K+H正离

23、子高钾性酸中毒三、护理评估(三)辅助检查第三节第三节 钾代谢异常病人的护理钾代谢异常病人的护理高钾血症高钾血症v 实验室检查：血清钾5.5mmolL；v 心电图显示：T波高尖、Q-T间期延长、QRS波群增宽、P-R间期延长。三、护理评估(四)心理-社会状况第三节第三节 钾代谢异常病人的护理钾代谢异常病人的护理高钾血症高钾血症 可因软弱无力、呼吸困难和心律失常，使病人及家属产生焦虑、恐惧感。三、护理评估(五)治疗原则第三节第三节 钾代谢异常病人的护理钾代谢异常病人的护理高钾血症高钾血症1病因治疗 去除引起高血钾的原因。2禁钾 停用一切含钾药物，禁输库血。3降低血钾浓度（1）转钾：输入5%碳酸氢钠

24、；输入葡萄糖及胰岛素。促使K部分转入细胞内以暂时降低血清钾浓度。（2）排钾：呋噻咪40mg静脉注射；阳离子交换树脂口服或保留灌肠；血液透析或腹膜透析。4对抗心律失常（抗钾）10%葡萄糖酸钙静脉注射。拮抗K，能缓解K对心肌的毒性作用。四、护理措施1.恢复血清钾水平2.并发症的预防及急救3.减少受伤的危险4.心理护理5.健康指导护理措施第三节第三节 钾代谢异常病人的护理钾代谢异常病人的护理高钾血症高钾血症(1)指导病人停用含钾药物，避免进食含钾高的食物。(2)遵医嘱用药以促进钾的排泄及向细胞内转移。(3)透析病人做好透析的护理(1)严密监测心率、心律、心电图，定时监测血钾浓度(2)遵医嘱应用对抗心

25、律失常药(3)一旦出现心搏骤停，立即行心肺脑复苏低钾与高钾血症对心肌动作电位影响及心电图对应关系第四节第四节 酸碱平衡失调病人的护酸碱平衡失调病人的护理理符号名称正常范围pH酸碱度7.35-7.45PaO2 动脉血氧分压98-100mmHgPaCO2 动脉血二氧化碳分压35-45mmHgHCO3-（AB）碳酸氢根浓度22-27mmol/LSB标准碳酸氢根浓度24mmol/LBB缓冲碱45-55mmol/LBE剩余碱3mmol/LCO2 CP二氧化碳结合力22-29mmol/LSaO2 氧饱和度（动脉血）98%临床血气分析符号、名称和正常值第四节第四节 酸碱平衡失调病人的护理酸碱平衡失调病人的护

26、理酸碱平衡的评估指标v pH和H+浓度是酸碱度的指标 v 动脉血CO2 分压（PaCO2）v 反映呼吸性因素对酸碱平衡的影响v 标准碳酸氢盐（SB）和实际碳酸氢盐（AB）v 反映代谢性因素对酸碱平衡的影响v 阴离子间隙（AG)v 血浆中未测定阴离子与未测定阳离子量的差v 碱剩余（BE）v 在排除呼吸因素影响的条件下，反映血浆碱储备的增减，因而反映代谢性酸碱紊乱的指标，正常值3mmol/L第四节第四节 酸碱平衡失调病人的护理酸碱平衡失调病人的护理1.动脉血二氧化碳分压(PaCO2)意 义:原发性呼酸 原发性呼碱正常值P:5.32kPa（40mmHg）H2CO3:40 X 0.03=1.2mmol

27、/L第四节第四节 酸碱平衡失调病人的护理酸碱平衡失调病人的护理二氧化碳分压定义 物理溶解在动脉血浆中的 CO2分子所产生的张力。反映呼吸性酸碱平衡紊乱的重要指标意 义:原发性代碱 原发性代酸正常值:24 mmol/Ln 38 C n Hb完全氧合n PCO2 40mmHg2.标准碳酸氢盐(SB)第四节第四节 酸碱平衡失调病人的护理酸碱平衡失调病人的护理标准碳酸氢盐定义 标准条件下测得的血浆HCO3-浓度3.实际碳酸氢盐(AB)意 义:原发性代碱 原发性代酸正常值:24 mmol/Ln 隔绝空气n 实际血氧饱和度n PaCO2第四节第四节 酸碱平衡失调病人的护理酸碱平衡失调病人的护理实际碳酸氢盐

28、定义 实际条件下测得的血浆HCO3-浓度SB与AB之间的关系v SB只反映代谢因素的影响v AB受呼吸因素和代谢因素的影响v 正常人ABSBv ABSB CO2 滞留v ABSB CO2排出过多v 两者皆低 代酸并呼碱v 两者皆高 代碱并呼酸第四节第四节 酸碱平衡失调病人的护理酸碱平衡失调病人的护理4.碱剩余(BE)意 义:BE正值增大代碱 BE负值增大代酸正常值:03 mmol/L第四节第四节 酸碱平衡失调病人的护理酸碱平衡失调病人的护理碱剩余定义标准条件下，将1升全血或血浆滴定到pH 7.4所需的酸或碱的量。案例导入 李女士，59岁，诉腹痛、腹胀、频繁呕吐3天，门诊拟“幽门梗阻”收入院。今

29、晨李女士出现呼吸深而快，呼吸36次/分，脉搏124次/分，血压80/50mmHg，神志清醒，反应迟钝，腱反射减弱，肢端湿冷。作为责任护士，请思考：1.李女士可能伴有何种代谢紊乱？2.为明确诊断，李女士需要做什么检查？第四节第四节 酸碱平衡失调病人的护理酸碱平衡失调病人的护理酸碱平衡失调的分类代谢性酸中毒呼吸性碱中毒代谢性碱中毒呼吸性酸中毒HCO3-PaCO2HCO3-PaCO2 pH变化第四节第四节 酸碱平衡失调病人的护理酸碱平衡失调病人的护理正常值正常值:动脉血动脉血pH 7.35pH 7.357.457.45意意 义义:pH:pH:失代偿性酸中毒；失代偿性酸中毒；pH:pH:失代偿性碱中毒

30、失代偿性碱中毒一、定义与病因v 病因v 酸性物质产生过多：缺血、缺氧乳酸性酸中毒v 酸性物质排出减少：急性肾功能衰竭排H+过程受阻v 碱性物质丢失过多：肠瘘、胆瘘、胰瘘v 高钾血症第四节第四节 酸碱平衡失调病人的护理酸碱平衡失调病人的护理代谢性酸中毒定义是指细胞外液H+浓度增加和（或）HCO3-丢失而引起的以血浆HCO3-减少为特征的酸碱平衡紊乱二、护理评估第四节第四节 酸碱平衡失调病人的护理酸碱平衡失调病人的护理评估项目评估内容健康史严重腹泻、肠瘘；休克；糖尿病、长期禁食、高热；肾功能不全等？身体状况1症状：重症病人可有头痛、头晕、疲乏、嗜睡，甚至昏迷等2体征：呼吸加深加快，最突出，高达40

31、50次/分 心律失常、心率加快，血压偏低；颜面潮红 辅助检查动脉血气分析：血液pH低于7.35、血浆HCO3降低、PaCO2正常心理-社会焦虑、恐惧、精神紧张？治疗原则1消除病因2应用碱性药液：常用5%碳酸氢钠溶液三、护理措施第四节第四节 酸碱平衡失调病人的护理酸碱平衡失调病人的护理1维持正常的气体交换型态 消除或控制危险因素 纠正酸中毒：静脉滴注5碳酸氢钠溶液 注意：5碳酸氢钠溶液不必稀释，可直接供静脉注射或滴注。碱性溶液宜单独滴入 补充碳酸氢钠溶液后应注意观察缺钙或缺钾症状的发生，发生手足抽搐者，给10葡萄糖酸钙1020ml缓慢静脉注射 补碱不宜过速、过量，避免发生医源性碱中毒 病情观察2

32、防止意外损伤 3心理护理 4健康指导一、定义与病因v 病因v 酸性物质丢失过多：如剧烈呕吐、长期胃肠减压、幽门梗阻、急性胃扩张等，使胃酸（HCl）大量丢失v 碱性物质摄入过多v 低钾血症第四节第四节 酸碱平衡失调病人的护理酸碱平衡失调病人的护理代谢性碱中毒定义是指细胞外液碱增多或H+丢失而引起的以血浆HCO3-增多为特征的酸碱平衡紊乱类型二、护理评估二、护理评估(一一)健康史健康史第四节第四节 酸碱平衡失调病人的护理酸碱平衡失调病人的护理评估项目评估内容健康史是否有长期胃肠碱压、幽门梗阻等病史，有无长期服用碱性药物、利尿剂等？身体状况1呼吸系统：抑制呼吸中枢，病人呼吸浅而慢2中枢神经系统症状：

33、表现为烦躁不安、精神错乱、谵妄，甚至昏迷。3神经、肌肉症状：肌张力增强、腱反射亢进，手足抽搐等辅助检查动脉血气分析：血液pH高于7.45、HCO3值明显增高、PaCO2正常。低钾性碱中毒时，可出现反常性酸性尿心理-社会焦虑、恐惧、精神紧张？治疗原则积极治疗原发病，恢复血容量，纠正Ca2、K不足，严重时补充稀盐酸溶液三、常见护理诊断/问题第四节第四节 酸碱平衡失调病人的护理酸碱平衡失调病人的护理1低效性呼吸型态 与呼吸代偿反应、胸廓活动力下降有关。2有受伤的危险 与意识障碍及肌肉强直抽搐有关。3潜在并发症：低钾血症。四、护理措施第四节第四节 酸碱平衡失调病人的护理酸碱平衡失调病人的护理1维持正常

34、的气体交换型态 控制致病因素 纠正碱中毒 低氯性碱中毒：输生理盐水 低钾性碱中毒：补钾 严重者：用精氨酸溶液 处理并发症：低钾、低钙、脱水（低渗）病情观察2减少受伤的危险 3心理护理 4健康指导一、定义与病因v 病因v 呼吸中枢抑制v 呼吸道梗阻v 胸部活动障碍v 肺部疾患v 呼吸机使用不当第四节第四节 酸碱平衡失调病人的护理酸碱平衡失调病人的护理呼吸性酸中毒定义是指二氧化碳排出障碍或吸入二氧化碳过多引起的以血浆H2CO3浓度原发性增高（PaCO2升高）为基本特征的酸碱平衡紊乱类型。失代偿时pH值下降二、护理评估(四)心理-社会第四节第四节 酸碱平衡失调病人的护理酸碱平衡失调病人的护理评估项目

35、评估内容健康史有无呼吸中枢抑制、呼吸道梗阻、肺部疾患、呼吸机使用不当等？身体状况临床表现常为原发疾病掩盖。可有胸闷、呼吸困难、发绀、躁动不安，持续性头痛、肺性脑病、心律失常辅助检查动脉血气分析：血液pH降低、PaCO2增高、血浆HCO3正常心理-社会焦虑、恐惧、精神紧张？治疗原则积极治疗原发病，改善通气功能，必要时气管插管或气管切开，使用呼吸机，高浓度吸氧三、常见护理诊断/问题第四节第四节 酸碱平衡失调病人的护理酸碱平衡失调病人的护理1气体交换受损 与呼吸抑制、呼吸道梗阻、肺部疾患等 致通气量不足有关。2有受伤的危险 与中枢神经系统受抑制意识障碍有关。四、护理措施第四节第四节 酸碱平衡失调病人

36、的护理酸碱平衡失调病人的护理1改善通气功能（治疗与护理的关键）鼓励病人深呼吸 应用抗生素控制感染 吸氧 体位引流、雾化吸入 气管插管或气管切开2防止意外损伤 3心理护理 4健康指导一、定义与病因v 病因v 低氧血症v 呼吸中枢受到直接刺激：癔症、脑外伤、高热、甲状腺机能亢进等使肺过度通气v 呼吸机使用不当：通气量过大第四节第四节 酸碱平衡失调病人的护理酸碱平衡失调病人的护理呼吸性碱中毒定义是指肺通气过度引起的以血浆H2CO3浓度原发性减少为特征的酸碱平衡紊乱。二、护理评估第四节第四节 酸碱平衡失调病人的护理酸碱平衡失调病人的护理评估项目评估内容健康史是否有癔症、脑外伤、高热、甲状腺机能亢进症、

37、疼痛、哭泣、呼吸机使用不当等？身体状况眩晕、手足麻木、针刺感、肌肉震颤，手足抽搐，心率加快等辅助检查动脉血气分析：血液pH增高、PaCO2下降、HCO3-降低心理-社会焦虑、恐惧、精神紧张？治疗原则1积极治疗原发病2用纸袋罩住口鼻，减少CO2呼出，提高血液PaCO23手足抽搐者，缓慢静脉注射10%葡萄糖酸钙10ml三、常见护理诊断/问题第四节第四节 酸碱平衡失调病人的护理酸碱平衡失调病人的护理1低效性呼吸型态 与呼吸深快或呼吸不规则有关。2有受伤的危险 与中枢神经系统异常及神经肌肉应激性增高 有关。四、护理措施第四节第四节 酸碱平衡失调病人的护理酸碱平衡失调病人的护理1维持正常呼吸型态 解除致

38、病因素 呼吸训练：指导病人深呼吸，放慢呼吸频率、屏气，或让病人吸入含5CO2的氧气 应用镇静剂 病情观察 2减少受伤的危险 3心理护理 4健康指导1.本章主要介绍体液平衡、水和钠代谢紊乱、钾代谢异常、酸碱平衡失调等病人的护理。2.体液平衡包括水平衡、电解质平衡和酸碱平衡，体液的调节主要靠肾；酸碱平衡的调节主要靠血液缓冲系统、肺和肾，使体液的量、质、酸碱度处于动态平衡。3.水和钠的丢失往往同时发生，因水钠丢失比例不同，按照脱水时细胞外液渗透压不同分为高渗性（原发性）、低渗性（慢性）、等渗性（急性）脱水。4.钾代谢异常包括低钾血症和高钾血症，低钾血症常见，高钾血症更危险。5.酸碱平衡失调分为四种基本类型：代谢性酸中毒、代谢性碱中毒、呼吸性酸中毒、呼吸性碱中毒。本章小结