案例学习手术室QCC-病理标本管理QCC成果发布(业界深析)课件.ppt

1、特备参考特备参考海南省人民医院手术室海南省人民医院手术室海南省人民医院手术室海南省人民医院手术室2特备参考 一个集体仿似雁群一个集体仿似雁群 ，而员工就是大雁。，而员工就是大雁。雁的迁徙，好比集体目标一致、群策群力，步步迈向雁的迁徙，好比集体目标一致、群策群力，步步迈向成功。成功。“征征雁雁”就是征服困难并不断进入下一个就是征服困难并不断进入下一个“征途征途”的群体。的群体。征征雁雁海南省人民医院手术室海南省人民医院手术室特备参考特备参考许晨耘许晨耘 马秀苗马秀苗 柯雅娟柯雅娟 陈茹妹陈茹妹 杨雪梅杨雪梅 俞诗娃俞诗娃 黄怡黄怡 李李 霞霞 蔡蔡 秋秋 成立时间：成立时间：2007.12.01

2、2007.12.01活动次数：活动次数：1515次次 朱宏颖朱宏颖 征征雁雁特备参考特备参考人人 员员 分分 工工姓姓 名名职职 称称学学 历历年年 龄龄(岁岁)小组分工小组分工许晨耘许晨耘主任护师主任护师本科本科4343分配成员任务分配成员任务柯雅娟柯雅娟主管护师主管护师本科本科3434监督管理活动监督管理活动蔡蔡 秋秋主管护师主管护师专科专科3838组织成员活动组织成员活动马秀苗马秀苗主管护师主管护师本科本科3434组织成员活动组织成员活动陈茹妹陈茹妹主管护师主管护师专科专科3737数据收集统计数据收集统计李李 霞霞主管护师主管护师专科专科3535数据收集统计数据收集统计朱宏颖朱宏颖主管护

3、师主管护师本科本科3232采集相片采集相片俞诗娃俞诗娃主管护师主管护师本科本科3434采集相片采集相片杨雪梅杨雪梅护师护师本科本科2525幻灯片制作幻灯片制作黄黄 怡怡护士护士本科本科2424幻灯片制作幻灯片制作特备参考特备参考 主题选定主题选定问问 题题 点点分分 析析总分总分 顺顺序序 选定选定护士护士重视重视程度程度急迫急迫性性可可行行性性圈员圈员能力能力术前探视术前探视374135 351483降低标本管理缺陷发生率降低标本管理缺陷发生率584943 552051 仪器管理仪器管理313741 331425新护士带教新护士带教494141 411722手术间管理质量手术间管理质量413

4、537 311434选定:降低标本管理缺陷发生率特备参考特备参考 主主题选题选定理由定理由活体组织病理诊断是外科的第一诊断。活体组织病理诊断是外科的第一诊断。病理标本的管理病理标本的管理“零宽容零宽容”制度制度 分析在病理标本管理中已经发生和可能存在分析在病理标本管理中已经发生和可能存在的风险，采用的风险，采用“零零缺陷缺陷”管理，做到标本管管理，做到标本管理理“零零风险风险”。特备参考特备参考小组活动计划表小组活动计划表0707年年1212月月0202日日1212月月03031515日日1212月月16161919日日1212月月2222日日1212月月25252727日日0808年年1-2

5、1-2月月3 3月月4-124-12月月0909年年1 1月月1 1日日1515日日0909年年1 1月月2222号号责任人责任人确立课题确立课题许晨耘许晨耘现状调查现状调查陈茹妹陈茹妹原因分析原因分析许晨耘许晨耘设定目标设定目标蔡秋蔡秋制定对策制定对策马秀苗马秀苗组织实施组织实施蔡秋蔡秋效果检查效果检查柯雅娟柯雅娟巩固措施巩固措施李霞李霞总结资料总结资料杨雪梅杨雪梅成果发表成果发表蔡秋蔡秋月月别别项项目目特备参考特备参考现况调查现况调查对象：对象：20072007年年1 1月月1111月月 时间：时间：20072007年年1212月月0303日日1515日日方法：方法：资料查阅、数据收集资料

6、查阅、数据收集资料查阅资料查阅11张金凤张金凤,宋烽宋烽.手术标本管理失误原因及护理手术标本管理失误原因及护理J.J.现代护理现代护理,2005,11(9):724-725.,2005,11(9):724-725.22杜泓杜泓,谷秀红谷秀红,聂翠娟聂翠娟.手术室病理标本管理方法的改进及效果手术室病理标本管理方法的改进及效果J.J.护理管理杂护理管理杂志志,2006,6(6):42-43.,2006,6(6):42-43.33许晨耘许晨耘,符林秋符林秋.服务流程重组在手术室管理中的应用服务流程重组在手术室管理中的应用J.J.中国护理管理中国护理管理,2008,8(1):64-65.,2008,8

7、(1):64-65.44徐艳娥徐艳娥.洁净手术部病理标本的管理洁净手术部病理标本的管理J.J.护理研究护理研究,2007,21(8):2236.,2007,21(8):2236.2007年年1-11月月病理标本总数病理标本总数5548例例缺陷例数缺陷例数69例例5479例例特备参考特备参考 容器选择不合理容器选择不合理 标标本防本防腐不腐不当当甲甲醛醛配置配置流程不合流程不合理理标标本管理本管理责责任心不任心不强强无无医医生生核核对签对签名名无无专专人管人管理理病理病理单填单填写写不全不全标标本存放混本存放混乱乱1215257513120072007年年1-111-11月病理标本缺陷例数月病理

8、标本缺陷例数分布情况分布情况单位：例单位：例特备参考特备参考固定液盛装容器固定液盛装容器标本送检篮标本送检篮回回 顾顾环环 境境特备参考特备参考要要 因因 分分 析析病病 理理 标标 本本 管管 理理 缺缺 陷陷 发发 生生 率率 高高环环物物法法病理送检病理送检流程不合流程不合理理无专人管无专人管理理甲醛配置流甲醛配置流程不合理程不合理病理单填病理单填写不全写不全标本防腐标本防腐不当不当容器选容器选择不合择不合理理无医生核无医生核对签名对签名病理标病理标签使用签使用不规范不规范标本存放混乱标本存放混乱存放处不设门存放处不设门甲醛挥发甲醛挥发 人人标本管理标本管理责任心不责任心不强强手术医生不

9、重视手术医生不重视空间狭小空间狭小专业知识专业知识培训不够培训不够表格设计不完善表格设计不完善管理者思管理者思想不重视想不重视容器无法容器无法密闭密闭管理措施管理措施不合理不合理新进人员新进人员手术相关手术相关人员人员病理送检病理送检登记本不登记本不规范规范甲醛溶液甲醛溶液浓度过高浓度过高容器过大容器过大或过小或过小容器无盖容器无盖管理混乱管理混乱环节琐碎环节琐碎甲醛原液甲醛原液不加盖不加盖特备参考特备参考标本管理缺陷发生率高的标本管理缺陷发生率高的因果关联因果关联分析分析图图 标本防腐不当标本防腐不当 无医生核对签名无医生核对签名 标本存放混乱标本存放混乱 无专人管理无专人管理 病理单填写不

10、全病理单填写不全 甲醛配置流程不合理甲醛配置流程不合理(2,-2)(1,-1)(3,0)(0,-4)(3,0)(2,-1)(0,-5)(2,0)容器选择不合理容器选择不合理 标本管理责任心不强标本管理责任心不强 特备参考特备参考标本存放混乱标本存放混乱 无医生核对签名无医生核对签名 标本防腐不当标本防腐不当病理单填写不全病理单填写不全 甲醛配置流程不合理甲醛配置流程不合理 无专人管理无专人管理容器选择不合理容器选择不合理 标本管理责任心不强标本管理责任心不强 治标问题治标问题过渡问题过渡问题治本问题治本问题冰山图冰山图如何降低病理标本送检缺陷率如何降低病理标本送检缺陷率特备参考特备参考 圈员统

11、计20072007年年1-111-11月送检标本月送检标本55485548份，统计缺陷例数份，统计缺陷例数6969次次缺乏管理要因缺乏管理要因 缺陷例数缺陷例数 百分比百分比(%)(%)累计百分比累计百分比(%)(%)容器选择不合理容器选择不合理2536.2336.23无专人管理无专人管理1521.7457.97标本管理责任心不强标本管理责任心不强1217.3975.36病理单填写不全病理单填写不全710.1485.50无医生核对签名无医生核对签名5 7.2592.75标本防腐不当标本防腐不当3 4.3597.10标本存放混乱标本存放混乱1 1.4598.55甲醛配置流程不合理甲醛配置流程不合

12、理1 1.45100特备参考特备参考柏拉图柏拉图特备参考特备参考明确重点明确重点经过数据收集，并于2007年12月进行统计：容器选择不合理（占36.23%）无专人管理（占21.74%）标本管理责任心不强（占17.39%）以上3个问题列为本期改善重点。特备参考特备参考目标一目标一缺陷例数缺陷例数目标值目标值=现况值现况值-(-(现况值现况值累计百分比累计百分比圈员能力圈员能力)设定降低因设定降低因容器选择不合理容器选择不合理而发生缺陷的目标值而发生缺陷的目标值 目标值目标值=25-(25=25-(2536.23%36.23%87.3%)87.3%)=17 =178 8特备参考特备参考目标二目标二

13、设定降低因设定降低因无专人管理无专人管理而发生缺陷的目标值而发生缺陷的目标值 目标值目标值=15-(1557.97%87.3%)=7缺陷例数缺陷例数8 8特备参考特备参考目标三目标三设定降低因设定降低因标本管理责任心不强标本管理责任心不强而发生缺陷的目而发生缺陷的目标值标值 目标值目标值=12-(12=12-(1275.36%75.36%87.3%)87.3%)=4 =4缺陷例数缺陷例数8 8特备参考特备参考whatwhatwhywhyhowhowwhowho决策决策判判定定whenwhenwherewhere主题主题重要原因重要原因对策拟定对策拟定负责人负责人可可行行性性效效果果性性自自主主

14、性性总总分分实施日实施日期期地点地点降降低低病病理理标标本本管管理理缺缺陷陷率率容器选择不容器选择不合理合理1.1.改进标本容器改进标本容器许晨耘许晨耘3131191914146464是是20082008年年1 1月月手术室手术室2.2.改进盛装福尔改进盛装福尔马林溶液容器马林溶液容器朱宏颖朱宏颖2121232315155959是是20082008年年1 1月月手术室手术室3.3.改进标本送检改进标本送检篮篮李李 霞霞2323202020206363是是20082008年年2 2月月手术室手术室无专人管理无专人管理1.1.指定专人管理指定专人管理马秀苗马秀苗2323202019196262是是

15、20082008年年1 1月月手术室手术室2.2.定时查对标本定时查对标本俞诗娃俞诗娃2121202015155656是是20082008年年1 1月月手术室手术室标本管理责标本管理责任心不强任心不强1.1.加强对护士的加强对护士的教育教育蔡蔡 秋秋2929272723237979是是20082008年年1 1月月手术室手术室2.2.严格执行标本严格执行标本管理的相关制度管理的相关制度柯雅娟柯雅娟2727212119196767是是20072007年年1212月月手术室手术室对策拟定及评价对策拟定及评价甘特图甘特图特备参考特备参考问题一问题一:容器选择不合理容器选择不合理P P计划计划1.1.

16、计划购买各种规格的病理标本袋，替代上述盛装容器。计划购买各种规格的病理标本袋，替代上述盛装容器。2.2.着手改进标本送检篮，并建议医院购买着手改进标本送检篮，并建议医院购买10%10%福尔马林缓冲液。福尔马林缓冲液。3.3.改善标本存放处改善标本存放处D D实施实施1.1.于于20082008年年1 1月购回各种规格病理标本袋及送检篮，规范标本月购回各种规格病理标本袋及送检篮，规范标本送检袋的使用方法。送检袋的使用方法。2.2.于于20082008年年1 1月购回月购回10%10%福尔马林缓冲液并使用。福尔马林缓冲液并使用。3.3.在原壁柜上门加锁在原壁柜上门加锁C C检查检查1.1.每天定时

17、检查标本防腐情况，保证标本的正确防腐。每天定时检查标本防腐情况，保证标本的正确防腐。2.2.检查标本袋密闭性，避免福尔马林溶液挥发污染环境。检查标本袋密闭性，避免福尔马林溶液挥发污染环境。3.3.标本柜是否上锁标本柜是否上锁A A评价评价改进后效果良好改进后效果良好实施日期实施日期20082008年年1 12 2月月负责人负责人许晨耘许晨耘特备参考特备参考送检容器的送检容器的改进改进(2007(2007年年1 1月月6 6月月)专用病理专用病理标本袋标本袋(2008年年1月月)(2007(2007年年7 7月月20082008年年1 1月月)1 1、袋的质量好、袋的质量好、“子母槽子母槽”密封

18、密封性好性好,防标本丢失和甲醛挥发。防标本丢失和甲醛挥发。2 2、可以直立、可以直立,标本可完全浸没于标本可完全浸没于固定液液面以下。固定液液面以下。3 3、标签清楚、标签清楚,项目齐全项目齐全,便于查对。便于查对。另设计张贴标另设计张贴标签签袋薄易破袋薄易破密封性欠密封性欠佳佳甲醛需要量多甲醛需要量多污染环境污染环境容器再利用需处理容器再利用需处理.特备参考特备参考固定液盛装容器的固定液盛装容器的改进改进1010福尔马林缓冲液福尔马林缓冲液甲醛致癌甲醛致癌！（2008年年 1月）月）（2007年年1月月2008年年1月）月）特备参考特备参考标本送检篮的标本送检篮的改进改进 送送 检检 篮篮

19、2008年年1月月 2007年年1月月2008年年1月月特备参考特备参考环境的环境的改进改进 原柜原柜上门加锁上门加锁，标本，标本装袋后，对号放在相应装袋后，对号放在相应手术间的密闭箱内，减手术间的密闭箱内，减少甲醛气体泄漏对环境少甲醛气体泄漏对环境的污染。的污染。2008年年1月月2007年年12月以前月以前特备参考特备参考目标达成情况目标达成情况 容器选择不合理容器选择不合理|改进前改进前改进后改进后|255|【目标达成率目标达成率】=-x 100%=-x 100%=250%|目标值目标值改进前改进前|1725|改进后改进后改进前改进前|525|【进步率进步率】=-x 100%=-x 10

20、0%=80%改进前改进前 25特备参考特备参考问题二问题二:无专人管理无专人管理P P计划计划1.1.设计并印刷标本送检登记本，并指定由行政护士设计并印刷标本送检登记本，并指定由行政护士与助理护士定时核对标本。与助理护士定时核对标本。2.2.标本送至病理科后，由助理护士与接收者共同清标本送至病理科后，由助理护士与接收者共同清点核对并签名。点核对并签名。D D实施实施1.1.于于20072007年年1212月印刷标本送检登记本。月印刷标本送检登记本。2.2.规范标本送检流程。规范标本送检流程。C C检查检查定时专人核对标本，做到及时送检，减少标本送检定时专人核对标本，做到及时送检，减少标本送检缺

21、陷的发生。缺陷的发生。A A评价评价改进后效果良好改进后效果良好实施日期实施日期20082008年年1 1月月负责人负责人马秀苗马秀苗特备参考特备参考改进改进送检方法送检方法专人检查、专人清点、专人送检专人检查、专人清点、专人送检指定专人管理指定专人管理特备参考特备参考目标达成情况目标达成情况 设专人管理|改进前改进前改进后改进后|154|【目标达成率目标达成率】=-x 100%=-x 100%=137.50%|目标值目标值改进前改进前|715|改进后改进后改进前改进前|415|【进步率进步率】=-x 100%=-x 100%=73.33%改进前改进前 15特备参考特备参考问题三问题三:标本管

22、理责任心不强标本管理责任心不强P P计划计划1.1.加强对护士的教育加强对护士的教育2.2.重组病理查对流程重组病理查对流程D D实施实施1.1.于于20072007年年1212月制定病理标本管理的相关制度和重组病理查对流程月制定病理标本管理的相关制度和重组病理查对流程,要求人人掌握要求人人掌握2.2.于于20082008年年1 1月月1414日、日、1515日分二次对所有护士进行培训日分二次对所有护士进行培训C C检查检查不定时抽查护士处理标本过程不定时抽查护士处理标本过程,是否符合标准是否符合标准,检查是否执行交接班检查是否执行交接班和查对制度和查对制度A A评价评价改进后效果良好改进后效

23、果良好实施日期实施日期20082008年年1 1月月负责人负责人蔡秋蔡秋特备参考特备参考目标达成情况目标达成情况 标本管理责任心不标本管理责任心不强强|改进前改进前改进后改进后|121|【目标达成率目标达成率】=-x 100%=-x 100%=275%|目标值目标值改进前改进前|812|改进后改进后改进前改进前|112|【进步率进步率】=-x 100%=-x 100%=91.66%改进前改进前 12特备参考特备参考 活动后调查20082008年年2 21212月送检标本月送检标本60206020份，统计缺陷例数份，统计缺陷例数1414次次缺乏管理要因缺乏管理要因 缺陷例数缺陷例数 百分比百分比

24、(%)(%)累计百分比累计百分比(%)(%)容器选择不合理容器选择不合理535.7235.72无专人管理无专人管理428.5764.29标本管理责任心不强标本管理责任心不强17.1471.43病理单填写不全病理单填写不全214.2985.72无医生核对签名无医生核对签名17.1492.86标本防腐不当标本防腐不当17.14100标本存放混乱标本存放混乱00100甲醛配置流程不合理甲醛配置流程不合理00100特备参考特备参考活动后柏拉图活动后柏拉图特备参考特备参考活动成果活动成果 无形成果无形成果工作热情工作热情创造性思维创造性思维责任与荣誉责任与荣誉个人表达能力个人表达能力QCQC手法的运用手

25、法的运用团队精神团队精神 有形成果有形成果 工作质量工作质量经济效益经济效益社会效益社会效益特备参考特备参考2007（111月）月）2007（111月）月）2008（212月）月）标本总量标本总量缺陷例数缺陷例数我们离我们离“零零”还远还远吗吗？2008（212月）月）特备参考特备参考有形成果有形成果 缺陷例数比较缺陷例数比较经经X X2 2检验，分别为检验，分别为:X X2 21 115.0815.08，X X2 22 27.327.32，X X2 23 310.2510.25，P P0.010.01，有非常显著的统计学意义。有非常显著的统计学意义。特备参考特备参考有形成果有形成果经济效益经

26、济效益项项 目目每份标本费用每份标本费用（元）（元）月均费用月均费用（元）（元）年均费用年均费用（元）（元）改善前改善前18.1621786.24261434.88改善后改善后14.3517106.56205278.68年均节约费用：年均节约费用：56156.20元元特备参考特备参考有形成果有形成果重组标本管理流程，工作效率明显提高重组标本管理流程，工作效率明显提高标本送检时间由原来的标本送检时间由原来的2.25min/2.25min/份降低至份降低至1.421.42min/min/份份无容器再利用处理时间无容器再利用处理时间工作环境安全工作环境安全特备参考特备参考 无形成果无形成果 雷达图雷

27、达图 标本管理安全，医疗质量提高标本管理安全，医疗质量提高流程简化、环境改善，员工满意度明显提高流程简化、环境改善，员工满意度明显提高特备参考特备参考病理标本核对程序病理标本核对程序 1 1、取下标本时核对：洗手护士接过取下的标本、取下标本时核对：洗手护士接过取下的标本与手术医生核对标本名称，巡回护士同步在与手术医生核对标本名称，巡回护士同步在标本袋上填写标本相关信息，征得手术医生标本袋上填写标本相关信息，征得手术医生许可及时将标本装袋，装袋时洗手护士与巡许可及时将标本装袋，装袋时洗手护士与巡回护士再次核对标本名称。没有洗手护士的回护士再次核对标本名称。没有洗手护士的手术，由巡回护士与手术医生

28、共同核对名称、手术，由巡回护士与手术医生共同核对名称、数量。数量。2 2、手术结束后核对：洗手或巡回护士须再次和、手术结束后核对：洗手或巡回护士须再次和手术医生共同确认标本名称、数量后，共同手术医生共同确认标本名称、数量后，共同在在手术护理记录单手术护理记录单上签名。上签名。3 3、标本固定时核对：洗手或巡回护士用、标本固定时核对：洗手或巡回护士用10%10%中性中性缓和福尔马林固定液固定标本，封闭标本袋，缓和福尔马林固定液固定标本，封闭标本袋，依据病理检查单、标本相关信息等再次核对依据病理检查单、标本相关信息等再次核对送检标本，认真填写送检标本，认真填写病理标本送检查对登病理标本送检查对登记

29、本记本并签名确认。并签名确认。4 4、标本送检前核对：由行政或夜班护士与当班、标本送检前核对：由行政或夜班护士与当班的助理护士以的助理护士以病理标本送检查对登记本病理标本送检查对登记本、病理检查单病理检查单和标本袋上信息为依据，共和标本袋上信息为依据，共同清点核对标本。同清点核对标本。5 5、标本交接时核对：由助理护士负责将标本送、标本交接时核对：由助理护士负责将标本送至病理科，与病理科人员逐个清点标本名称、至病理科，与病理科人员逐个清点标本名称、数量，并在数量，并在病理标本送检查对登记本病理标本送检查对登记本上上签名确认。签名确认。6 6、快速冰冻切片检查时程序：、快速冰冻切片检查时程序：6

30、.16.1取下标本的核对：同上。取下标本的核对：同上。6.26.2标本交接时核对：巡回护士与助理护士将标本交接时核对：巡回护士与助理护士将标本交接核对后给家属过目，并送病理科标本交接核对后给家属过目，并送病理科交接签名，巡回护士在交接签名，巡回护士在手术护理记录单手术护理记录单上签名。上签名。注意点：注意点：1 1、对尚未明确需要送检的组织，洗手护士与、对尚未明确需要送检的组织，洗手护士与主刀医生确认不需送检后方可丢弃。主刀医生确认不需送检后方可丢弃。2 2、节假日的病理标本，由值班护士与助理护、节假日的病理标本，由值班护士与助理护士共同以士共同以病理标本送检查对登记本病理标本送检查对登记本、

31、病理检查单病理检查单和标本袋的信息为依据，和标本袋的信息为依据，共同清点核对标本并封存。同时在病理标共同清点核对标本并封存。同时在病理标本送检查对登记本上签名。本送检查对登记本上签名。病理标本的核对由主刀医生、手术护士、行政或值班护士、手术室助理护士病理标本的核对由主刀医生、手术护士、行政或值班护士、手术室助理护士和病理科人员完成。和病理科人员完成。标准化标准化 特备参考特备参考病病理理标标本本送送检检流流程程常规病理快速病理携带标本及病理单到标本储存处填写病理标本登记本相关信息洗手护士和医生核对名称；巡回护士在标本袋上填写病人相关信息手术结束再次核对标本名称、数量并签名用固定液固定标本并装箱

32、行政或值班护士与助理护士共同核对巡回护士签名通知助理护士共同核对由助理护士交给家属过目标本标本装袋并再次核对确认洗手护士与巡回护士核对标本相关信息并装袋助理护士送标本到病理科，双方核对交接签名助理护士送标本到病理科，双方核对交接签名 标标 准准 化化 特备参考特备参考下一步设想问问 题题 点点分分 析析总分总分 顺顺序序 选定选定护士护士重视重视程度程度急迫急迫性性可可行行性性圈圈员员能能力力术前探视术前探视374135 35 1483降低标本管理缺陷发生率降低标本管理缺陷发生率584943 55 2051 仪器管理仪器管理313741 33 1425新护士带教新护士带教494141 41 1

33、722手术间管理质量手术间管理质量413537 31 1434特备参考特备参考活动花絮活动花絮善于发现善于发现 勤于思考勤于思考合力创强合力创强特备参考特备参考活动花絮活动花絮 对现有标准化制度和流程对现有标准化制度和流程的执行进行监督检查，及时发的执行进行监督检查，及时发现问题，为持续性改进提供有现问题，为持续性改进提供有利依据，从而实现服务质量的利依据，从而实现服务质量的持续提高！持续提高！特备参考特备参考活动花絮活动花絮认真地工作认真地工作 愉快地生活愉快地生活特备参考特备参考活动感言活动感言没有最好，没有最好，只有更好！只有更好！活动暂时告一段落，成果是喜人的，可活动暂时告一段落，成果是喜人的，可更让我们享受的是活动的过程。没有最好，更让我们享受的是活动的过程。没有最好，只有更好，这就是我们追求的目标！只有更好，这就是我们追求的目标！特备参考特备参考特备参考特备参考善于发现善于发现 勤于思考勤于思考特备参考特备参考