未控制高血压病人-择期中小型手术的麻醉课件.ppt

1、 未控制高血压病人 择期中小型手术的麻醉 临床医学实验中心临床医学实验中心赵为禄赵为禄 教授教授祝各位专家评委身体健康！高血压病是麻醉科医师经常遇到的问题之一,其中90%95%为原发性,其余为继发性。高血压病人手术麻醉传统理念：术前一定要加以治疗和控制,因为当血压低以138/83mmHg时,术中心血管事件的发生明显减少1。研究表明，高血压病人收缩压每升高10mmHg,脑卒中增加4.9%；舒张压每升高5mmHg，脑卒中增加4.6%。未控制的高血压是麻醉手术的危险因素之一，给麻醉和手术带来巨大风险。随着“创建和谐医院、群众满意医院、临床路径和快通道手术“的开展，相当一部分未控制高血压病人需实施择期

2、中小型手术。在未经过任何抗高血压治疗的情况下，能否按照病人和手术医师的意愿实施麻醉，已成为外科学各科与麻醉科争论的焦点。为了使这一棘手问题妥善得到解决，2003年至2008年我院采用瑞芬太尼、丙泊酚静脉复合，对86例未控制高血压病人的择期中小型手术实施了全身麻醉，取得了良好的临床麻醉效果。现总结如下：资料与方法 1.1 一般资料 未控制高血压病人86例，ASA14级，年龄2889岁，体重4898kg。其中并发冠心病例，并发心电图异常15例，并发糖尿病3例，并发其它系统疾病2例。均拟行择期中小型手术（LC术58例，结肠癌手术5例，甲状腺手术10例，颅内胶质瘤手术7例，子宫全切手术6例）；手术时间

3、11680.6min。1.2 麻醉方法 入手术室后常规监测收缩压、舒张压、心率、血氧饱和度以及心电图。部分ASA3级和所有ASA4级病人行颈内静脉穿刺，监测中心静脉压；ASA4级病人行桡动脉置管。麻醉诱导：瑞芬太尼（宜昌人福药业）0.40.6ug/kg、丙泊酚1.52.5mg/kg、阿曲库铵0.1mg/kg静脉注射。麻醉维持：0.0008%瑞芬太尼、0.14%丙泊酚、0.02%阿曲库铵于插管后连续静脉滴注，初始速度为瑞芬太尼0.20.3ug/kg/min、丙泊酚50100ug/kg/min，术中依据病人对手术刺激的反应，酌情调整滴注速度，手术结束前min停止输注麻药。2 结果 诱导后降幅SP（

4、36.311.8%）、HR降幅（26.911.4%），与诱导前有极显著性差异（P0.01）；气管插管后SP、HR比诱导后有显著性升高（P0.01）,但与诱导前无显著性差异（P0.05），麻醉手术中SP、HR呈轻度下降，与诱导前无显著性差异（P 0.05）；气管拔管前SP、HR呈显著上升，与诱导前有极显著性差异（P0.01）。3 讨论 据报道2我国高血压的患病率为11.26%,约1亿人,且呈上升趋势。围术期高血压的发生率也随之增加，可达到30%50%。麻醉医师应充分了解围术期高血压病的病理生理变，积极防治麻醉手术中严重高血压和低血压的发生，对减少手术、麻醉并发症和术后死亡率具有重要意义。3.1

5、高血压病人择期手术的原则 高血压病人积极做好术前准备，目的在于提高患者对麻醉和手术的耐受力，降低围麻醉期的风险性。择期手术一般应在高血压得到控制后进行，使血压控制在正常高值水平（SP130139mmHg，8589mmHg）以下。应治疗并发疾病，纠正生理功能紊乱，完善各项必要的检查，改善重要器官功能。3.2 未控制高血压病人手术的争论 按原则未控制高血压病人应暂停择期手术。麻醉医师主张经正规抗高血压治疗后实施麻醉，但外科医师主张尽早安排手术。外科学一项对高血压病人腹部手术前有否控制血压必要性的研究表明3”1级、2级高血压术前抗高血压治疗与否不增加手术危险性“。3.3 未控制高血压病人的麻醉处理3

6、.3.1 麻醉方法的研究：高血压病人在血压未控制的情况下行择期中小型手术，是医疗改革和发展的必然结果。如何对未控制高血压病人实施麻醉，将成为麻醉学又一新的研究和发展方向。经临床观察，采用瑞芬太尼、丙泊酚静脉复合麻醉是理想的麻醉方法之一。1、降低用药比例措施：该麻醉方法主要机制：1、瑞芬太尼、丙泊酚静脉复合，可达到非常理想的麻醉深度，对循环本身产生抑制作用，使心率和血压呈现一定程度的下降。2、瑞芬太尼使心率变慢，甚至心动过缓，心排血量减少，局部血管扩张，血压下降。3、丙泊酚对交感神经有一定抑制作用，使心率减慢，同时使全身外周血管扩张，血压降低4。4、瑞芬太尼和其他药物合用时，可引起血压较大幅度的

7、降低和明显的心动过缓5。5、以瑞芬太尼3ug/L、丙泊酚2.5mg/L血浆靶控浓度进行麻醉维持,可有效实施血压控制。临床初步观察表明，麻醉手术中只需调控瑞芬太尼、丙泊酚输注速度，可有效地将收缩压控制在90160mmHg之间。2、提高服务质量、防范医疗纠纷措施：3.3.2 麻醉前对高血压的紧急评估 3.3.3 建立良好的循环监测 3.3.4 谨慎诱导 这类病人麻醉诱导和气管内插管过程中可发生严重循环意外，采用瑞芬太尼和丙泊酚静脉复合诱导是良好的选择。临床研究证实瑞芬太尼可使动脉压和心率下降20%以上6，静注瑞芬太尼1ug/kg、丙泊酚12mg/kg，只有33%的患者对插管有反应7。3.3.5 麻

8、醉手术中血压调控原则 血压调控应持有全局和整体观念，麻醉与手术紧密配合，以预防为主，加强术中监测，维持合适的麻醉深度，有效调控血压，以保证病人的安全，取得手术治疗的成功。无论血压上升或下降，只要不超过原先血压的20%，不予处理。3.3.6 麻醉手术中血压控制 麻醉手术中血压过高的重要原因是浅麻醉，临床上对麻醉深度监测尚无完善的客观指标，只能通过临床表现来判断麻醉深度。以0.0008%瑞芬太尼、0.14%丙泊酚静脉滴注可迅速加深麻醉，并能有效控制血压。3 3、创建和谐平安医院的对策：、创建和谐平安医院的对策：3.3.7 加强麻醉苏醒期管理 麻醉苏醒时，因伤口疼痛、气管导管刺激、吸痰、呛咳、拔除气

9、管导管操作等，极易使该类血压发生严重反跳，是麻醉意外的高发阶段。手术即将结束和术毕拔除气管导管时，一旦出现严重高血压，可快速滴注麻醉药物或单次静注丙泊酚、短效降压药以控制血压。瑞芬太尼、丙泊酚起效迅速、体内代谢快，应用于该类病人优于传统麻醉药物，停药5min10min后，绝大多数病人苏醒完全，可免用阿片类拮抗药。苏醒后能很好耐地受气管导管，有利于循环稳定。拔管后病人能听从麻醉医师指导，有利于病人自己清除呼吸道分泌物，避免了吸痰操作等不良刺激。3.3.8 加强气管拔管后的管理 拔管后发生的严重高血压，可静脉注射硝酸甘油、尼卡地平、乌拉地尔、艾司洛尔等进行控制。拔管后继续面罩供氧，可预防缺氧和二氧

10、化碳潴留导致的高血压。瑞芬太尼的快速清除，可导致术后疼痛，应及时给予镇痛治疗，以减轻因疼痛刺激而导致的严重高血压。4.结论 瑞芬太尼、丙泊酚应用于未控制高血压病人中小型手术的麻醉，将麻醉与控制性降压技术融为一体，提供了一种简便、安全可靠的麻醉方法，易于掌握和实施。有助于解决群众住院难、住院贵的实际问题。参考文献1 邓硕曾.高血压与麻醉.临床麻醉学杂志J 2001 Vol.17 No.8 P.466-4672 MurrayMJ.Perioperative hypertensi on:e valuation and management,51stAnnual Mee ting Refresher

11、Course Lectures,San Franc isco,USA,ASA2000.131(17).3 汪静 吴言涛.高血压病人腹部外科手术531例临床分析.中国实用外科杂 J2001年21卷5期-280-282页.4 吴安石.异丙酚在心脏手术麻醉中的应用.国外医学麻醉学与复苏分册 J,1996,17:224227.5 王中玉,张卫.瑞芬太尼的临床药理学.中华医学会全国麻醉学术年会 知识更新,2006,1:48-50.6 庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学M 第三版，人民卫生出版社，2003：525574.7 于颖群，徐建国.雷米芬太尼的药理及临床应用.临床麻醉学杂志，2000，16：240241.