早产儿视网膜病变-课件.ppt

1、早产儿视网膜病变(2)早产儿视网膜病变早产儿视网膜病变Retinopathy of Prematurity一般概况一般概况 足月足月40周分娩周分娩 胚胎胚胎35周血管到达鼻侧锯齿缘周血管到达鼻侧锯齿缘 胚胎胚胎37周血管到达颞侧锯齿缘周血管到达颞侧锯齿缘 越早产无血管区（血管端越早产无血管区（血管端锯齿缘）越宽、血锯齿缘）越宽、血 管越不成熟管越不成熟 无血管区越靠后极病变越重无血管区越靠后极病变越重一般概况一般概况 病变一般由病变一般由1期向期向5期发展，但病眼中可同时有期发展，但病眼中可同时有不同期病变不同期病变 1期可形成正常视网膜血管期可形成正常视网膜血管 大部分大部分2期可恢复正常

2、血管形成过程期可恢复正常血管形成过程 80%双眼双眼ROP对称对称 患儿间病变发展时间非常不同患儿间病变发展时间非常不同基础研究基础研究 VEGF给氧时给氧时VEGF下调下调 血管芽端内皮调亡血管芽端内皮调亡无血管区由补充氧支持无血管区由补充氧支持停氧后无血管区缺血停氧后无血管区缺血 VEGF上调上调 新生血管新生血管 IGF-1非依赖缺血的血管刺激因子非依赖缺血的血管刺激因子ROP血清降低血清降低基础研究基础研究 氧自由基氧自由基 灯光灯光 自由基自由基 产前用产前用-受体组滞剂受体组滞剂 影响脉络膜血管？影响脉络膜血管？氧与氧与ROP 何为安全血氧饱和度：不统一何为安全血氧饱和度：不统一

3、用何种方法检测血氧饱和度：不统一用何种方法检测血氧饱和度：不统一 7090%氧饱和度氧饱和度ROP率低于率低于88-98%给氧个性化给氧个性化ROP危险因素危险因素 逐步逻辑回归分析逐步逻辑回归分析38个因素个因素v 体重低体重低v 孕期短孕期短v 人工通气（吸氧）超过人工通气（吸氧）超过7天天v 输血量多输血量多v 表面活性剂用量表面活性剂用量v 感染感染v 出生场所出生场所v 多胎多胎v 种族种族ROP危险因素危险因素 降低降低ROP因素因素 坏死性小肠结肠炎坏死性小肠结肠炎 产前子痫产前子痫 产前倍他米松促进肺成熟产前倍他米松促进肺成熟 产后新生儿用产后新生儿用VitE 光凝光凝ROP病

4、情由五个方面描述病情由五个方面描述 部位：视网膜分为部位：视网膜分为3区区 范围：以钟点表示范围：以钟点表示 程度：分为程度：分为5期期 附加病变附加病变(plus disease)临床表现临床表现:分为分为3个病变阶段个病变阶段部位：视网膜分区部位：视网膜分区I区：以视盘为中心，半径区：以视盘为中心，半径=2倍倍视盘视盘黄斑中心的圆圈，约后极黄斑中心的圆圈，约后极60内内II区：区：I区外缘区外缘第第2个圆圈间个圆圈间区域，半径区域，半径=视盘视盘鼻侧锯齿鼻侧锯齿缘缘III区：区：II区外缘区外缘颞侧锯齿颞侧锯齿缘新月区域。缘新月区域。程度程度5期期1期：分界线期，在有、无血管间，期：分界线

5、期，在有、无血管间，有异常血管分支，位于网膜平面。有异常血管分支，位于网膜平面。2期：嵴期，分界线增宽、增高成期：嵴期，分界线增宽、增高成为嵴，向无血管区延伸，血管长为嵴，向无血管区延伸，血管长入嵴上，嵴由白色入嵴上，嵴由白色粉红色，嵴粉红色，嵴后可有新生血管，无纤维增殖后可有新生血管，无纤维增殖3期：嵴伴纤维增殖，期：嵴伴纤维增殖，2期期+纤维增纤维增殖，长入玻璃体殖，长入玻璃体4A期：网脱位于期：网脱位于II或或III区，黄斑区，黄斑未累及，或周边象限脱离，预后未累及，或周边象限脱离，预后较好。较好。程度程度5期期 4B期：网脱延伸到期：网脱延伸到I区，区，黄斑受累，预后较差黄斑受累，预后

6、较差 5期：漏斗脱离期：漏斗脱离 附加病变（附加病变（plus disease）瞳孔散大困难，虹膜血管瞳孔散大困难，虹膜血管扩张扩张 玻璃体混浊玻璃体混浊 后极部网膜静脉扩张，动后极部网膜静脉扩张，动脉弯曲脉弯曲 玻璃体和网膜出血增加玻璃体和网膜出血增加临床表现临床表现:分为分为3个病变阶段个病变阶段急性活动期：急性活动期：视网膜周边部，颞侧重视网膜周边部，颞侧重血管：周边血管异常扩张，难辩动静脉，终止于分界线血管：周边血管异常扩张，难辩动静脉，终止于分界线分界线分界线灰色不透明区：分界线灰色不透明区：分界线锯齿缘间。锯齿缘间。后极部正常后极部正常进展：线进展：线 嵴嵴 血管：动静血管：动静

7、脉扩张、迂曲，短路。脉扩张、迂曲，短路。新生血管：嵴两侧，长入玻璃体，可有出血新生血管：嵴两侧，长入玻璃体，可有出血 FFA；高荧光，渗漏，毛细管扩张，嵴前无灌注；高荧光，渗漏，毛细管扩张，嵴前无灌注 新生血管和纤维增殖向后到视盘、玻璃体新生血管和纤维增殖向后到视盘、玻璃体玻璃体出血、玻璃体增殖、渗出性或牵拉性网脱玻璃体出血、玻璃体增殖、渗出性或牵拉性网脱 临床表现临床表现:分为分为3个病变阶段个病变阶段 退行期退行期：85-90%病变自然停止病变自然停止 分界线：灰白色分界线：灰白色 粉红色粉红色 动静脉短路前沿出现芽状毛细血管动静脉短路前沿出现芽状毛细血管 周边视网膜：混浊周边视网膜：混浊

8、 透明透明 20-24%病变进展成为疤痕期病变进展成为疤痕期临床表现临床表现:分为分为3个病变阶段个病变阶段 疤痕期：分为疤痕期：分为5期期1期：近视，后极和周边视网膜有色素沉积，周边玻璃体膜期：近视，后极和周边视网膜有色素沉积，周边玻璃体膜2期：从视盘起始形成视网膜皱褶，向颞侧牵拉移位，黄斑偏向颞期：从视盘起始形成视网膜皱褶，向颞侧牵拉移位，黄斑偏向颞侧，出现假斜视，周边新生血管膜，周边视网膜格样变性或裂孔。侧，出现假斜视，周边新生血管膜，周边视网膜格样变性或裂孔。3期：瘢痕组织牵拉视网膜形成皱褶，黄斑周边移位，玻璃体增厚期：瘢痕组织牵拉视网膜形成皱褶，黄斑周边移位，玻璃体增厚与皱褶粘连。与

9、皱褶粘连。4期：牵拉性或渗出性或孔源性网脱，晶体后纤维增生，尚可见部期：牵拉性或渗出性或孔源性网脱，晶体后纤维增生，尚可见部分眼底。分眼底。5期：广泛机化膜，视网膜全脱离，玻璃体腔充满机化组织，呈现期：广泛机化膜，视网膜全脱离，玻璃体腔充满机化组织，呈现白瞳症白瞳症阈值病变阈值病变开始治疗的指征开始治疗的指征 1区：区：2个象限附加病变伴随个象限附加病变伴随1或或2期病变或任何期病变或任何 3期病变不管有无附加病变期病变不管有无附加病变 2和和3区：连续区：连续5个钟点或不连续累加个钟点或不连续累加8个钟点的个钟点的 3期病变，伴附加病变期病变，伴附加病变阈值前病变阈值前病变新近治疗新近治疗

10、1区：任何轻于阈值的区：任何轻于阈值的ROP 2区：区：2期伴附加病变期伴附加病变 3期无附加病变，期无附加病变，3期伴附加病变，但轻于阈值期伴附加病变，但轻于阈值ROP检查方法检查方法 直接眼底镜直接眼底镜 双目间接眼底镜、巩膜双目间接眼底镜、巩膜压迫器压迫器 数码照相数码照相 筛筛 查查 给或未给氧给或未给氧 给给 氧氧 首检时间（周）首检时间（周）孕期（周）孕期（周）体重（体重（g）孕期（周）孕期（周）体重（体重（g）自定自定1992-3 1750 17502500 出生出生5-7自定自定1994-8 1500 15002500 出生出生5-7AAP 1992 30 1300 35 15

11、00 出生出生4-6或孕龄或孕龄31-33AAP 2001 28 1500 15002000 出生出生4-6或孕龄或孕龄33Wright 1998 32 1500 筛筛 查查q 体重体重1500g，孕期孕期28周早产儿，除非首检视网膜已完周早产儿，除非首检视网膜已完全血管化全血管化q 其他不稳定临床过程或危险因素被确认其他不稳定临床过程或危险因素被确认q 首检：生后首检：生后4-6周或周或3132受孕龄受孕龄q 随访时间随访时间2区无区无ROP：1次次/2-3周周2区轻度区轻度ROP 1次次/2周周1区无区无ROP 1次次/1-2周周2区阈值前区阈值前ROP 1次次/几天几天-1周周1区轻度区

12、轻度ROP 1次次/几天几天-1周周3区观察：区观察：2-3周周治治 疗疗 药物：尚无有效药药物：尚无有效药 冷凝冷凝 激光激光 氩激光氩激光半导体激光（半导体激光（810nm）巩膜外环扎巩膜外环扎 玻璃体切割玻璃体切割治疗治疗效果判定效果判定 有利结果（有利结果（favorable outcome)基本正常后极部基本正常后极部后极部主要颞侧血管弓异常角后极部主要颞侧血管弓异常角黄斑外翻黄斑外翻4A期部分网脱，视网膜劈裂或中心未累及后极皱褶期部分网脱，视网膜劈裂或中心未累及后极皱褶治疗治疗效果判定效果判定 不利结果不利结果(unfavorable outcome)4B期部分网脱，视网膜劈裂或后

13、极部皱褶期部分网脱，视网膜劈裂或后极部皱褶因部分白内障、部分晶体后膜或部分角膜混浊遮挡对黄斑的观察因部分白内障、部分晶体后膜或部分角膜混浊遮挡对黄斑的观察5期网脱，或全网膜劈裂，或晶体后膜期网脱，或全网膜劈裂，或晶体后膜因完全白内障、或全角膜混浊遮挡对后极部和近周边的观察因完全白内障、或全角膜混浊遮挡对后极部和近周边的观察任何原因摘除眼球任何原因摘除眼球不能分级不能分级 不能确定（如角膜混浊或瞳孔因素遮挡观察）不能确定（如角膜混浊或瞳孔因素遮挡观察）非以上因素非以上因素治疗结果治疗结果 解剖成功率解剖成功率 冷冻：冷冻：20-40%半导体激光：半导体激光：80-88%密集光凝（间隔密集光凝（间

14、隔1/2光斑）明显好于低密集光凝（光斑间光斑）明显好于低密集光凝（光斑间隔隔1-1.5个光斑）个光斑）环扎环扎70%的复位率的复位率 治疗结果治疗结果 激光与冷冻比较（双眼对比）激光与冷冻比较（双眼对比）激光激光 冷冻冷冻 P值值 平均视力平均视力 20/33 20/133 0.03屈光不正屈光不正 -6.50 -8.25 0.27 治疗结果治疗结果多中心多中心ROP冷凝治疗（冷凝治疗（Cryo-ROP）（）（10年随访）年随访）结结 果果 治疗眼治疗眼 对照眼对照眼 视力视力20/40 25.2%23.7%不良视力（不良视力（20/200）44.4%62.1%不良解剖不良解剖（后极部网膜皱褶或更差）（后极部网膜皱褶或更差）27.2%47.9%全视网膜脱离全视网膜脱离 22.0%41.4%冷凝和激光的优缺点冷凝和激光的优缺点 冷冻的不利方面冷冻的不利方面：术中心率变慢、呼吸暂停术中心率变慢、呼吸暂停 切开结膜切开结膜 玻璃体出血玻璃体出血术后眼睑和结膜肿胀术后眼睑和结膜肿胀黄斑色素性视网膜病变黄斑色素性视网膜病变1034%激光的优点激光的优点 操作少操作少 对病人损伤小对病人损伤小 技术上易操作，特别是后极部技术上易操作，特别是后极部