教培用重症胰腺炎病例讨论课件.pptx
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- 教培用 重症 胰腺炎 病例 讨论 课件
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1、重症胰腺炎病例讨论 男,32岁,180cm,80kg,入院:科室:普外科 主诉:中上腹痛近1个月伴发热7天P 2月前 因腹痛就诊外院,诊断为“急性胰腺炎、脂肪肝”,好转出院。P 1月前 因腹痛外院治疗,诊断为“急性胰腺炎伴假性囊肿、脂肪肝”,予“头孢美唑、甲硝唑、比阿培南”抗感染等对症处理,期间反复中上腹持续闷痛,伴恶心、呕吐多次。伴反复发热7天,。P 转诊我院,查CT:胰腺形态失常,胰周脂肪间隙模糊、絮状渗出,胰周及双侧结肠旁大片不规则稍低密度影,考虑急性胰腺炎并脓肿或假性囊肿形成可能。逐拟“急性胰腺炎、胰腺假性囊肿并感染”收住入院。P 发病以来,精神、睡眠、食欲欠佳,大小便如常。体重较前明
2、显减轻约10kg。P 既往史 痛风病史3年余,自行口服药物治疗(具体不详)。否认其他病史。P 过敏史 否认药物、食物过敏史。P 个人史 嗜酒7年余,约510罐啤酒/日,无吸烟史,无冶游史。P 婚育史及家族史 未婚,未育,父亲患有痛风10余年,其他无特殊。P 查体:T 38.4,P 70次/分,R 20次/分,BP 120/75mmHg。神志清楚,颈无抵抗,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音,腹稍 彭隆,腹软,中上腹部稍压痛,无反跳痛,未触及包块,肝脾触诊未触及。P 检验:9/L,NE 87.1%,Hb 97g/L,PLT 122x109/L PCT,急诊生化、血淀粉酶未见异常。P 影像学
3、:5.22 -CT:左侧胸腔积液;纵膈内多发肿大淋巴结;双侧胸膜局限性稍增厚 胰腺形态异常,胰周脂肪间隙模糊、絮状渗出,胰周及双侧结肠 旁沟大片不规则稍低密度影,考虑急性胰腺炎并脓肿或假性囊肿 形成可能;腹膜后多发稍大、肿大淋巴结;左肾小圆形低密度影;腹盆腔少量积液。入院诊断 1 3 2胰腺炎胰腺假性囊肿并感染痛风Choice of Initial Empirical Antibiotic Therapy初始经验抗感染治疗的选择选药:1能覆盖常见病原菌+感染部位浓度高Pancreas.Apr;47(4):489-494.Impact of Antibiotic-Resistant Bacter
4、ial and Fungal Infections in Outcome of Acute Pancreatitis.Moka P,Goswami P,Kapil A,Xess I,Sreenivas V,Saraya A.PMID:29517630P 556例P 混合感染55.56%P 真菌感染53.97%P MDR86.77%1彭奕冰,黄洁等.重症急性胰腺炎细菌和真菌的分布状况研究J.中华外科杂志,48(7):496-501.1412132324263147362415126618116391其他其他琼氏不动杆菌琼氏不动杆菌脑膜脓毒黄杆菌脑膜脓毒黄杆菌阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌大肠埃希菌大肠埃希
5、菌肺炎克雷伯均肺炎克雷伯均嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌屎肠球菌屎肠球菌表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌粪肠球菌粪肠球菌溶血葡萄球菌溶血葡萄球菌其他其他白念白念光滑光滑热带热带近平滑近平滑丝状菌丝状菌其他其他脓液培养P 2000-P 205例2雍和礼,刘宓,宁磊.重症胰腺炎患者感染病原菌耐药及相关因素分析J.中国病原生物学杂志,10(11):1035-1039.P -P 208例P 穿刺引流脓液临床实践指南():急性胰腺炎的处理在培养结果出来之前,可考虑经验性应用抗生素,应覆盖大多数常见病原体。感染假性囊肿中培养出最常见细菌
6、是肠源性微生物,例如大肠埃希菌、拟杆菌、肠杆菌、克雷伯菌、粪肠球菌和其他G+菌如表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌。年浙江省重症急性胰腺炎诊治专家共识根据当地流行病学、结合患者特点进行经验治疗。常见的致病菌有大肠杆菌、拟杆菌属、阴沟肠杆菌、肺炎克雷伯菌、肠球菌,其他G+菌如表皮葡萄 球菌和金黄色葡萄球菌。46th热病需作脓液或感染囊液培养以指导用药。如果CT增强扫描显示胰腺坏死超过30%,立即抗生素治疗;无需经验性使用氟康唑。病原体(通常):肠杆菌科、肠球菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、厌氧菌、念珠菌。肠源性细菌(至少应覆盖肠杆菌、肺克、铜绿、及厌氧菌)耐药发生率高选药:能覆盖常见病原菌1能透过血
7、胰屏障:碳青霉烯类如亚胺培南、美罗培南;三代头孢如头孢他啶、头孢哌酮;四代头孢如头孢吡肟;喹诺酮类如环丙沙星、左氧氟沙星;硝基咪唑类如甲硝唑、替硝唑;氟康唑;磺胺等。1王刚,孙备,姜洪池.血胰屏障及其临床意义J.中国实用外科杂志,2008(05):389-391.血胰屏障被破坏:MICRMEDEX;说明书 亚胺培南:腹水(0.5g,6h),胰腺分泌物,腹膜液 73%腹膜(1g,2h),组织间液 (1g,1h)美罗培南:腹膜液 (7.454.6mg/L,1g,1h),结肠(2.52.7mg/L,1g,1h)哌拉西林:近端肠粘膜 55%,远端肠粘膜 59%,阑尾 4353%头孢哌酮:腹水 64mg
8、/L(2g),胆汁 666000mg/L(2g,0.53h)选药:感染部位浓度高1中国急性胰腺炎多学科MDT诊治共识意见(2015草案)推荐:碳青霉烯、青霉/内酰胺酶抑制剂;三代头孢+内酰胺酶抑制剂+抗厌氧菌类;喹诺酮类。临床实践指南():急性胰腺炎的处理推荐:碳青霉烯类、莫西沙星。亚胺培南和厄他培南在胰腺组织和胰液中的渗透性好。年浙江省重症急性胰腺炎诊治专家共识推荐:建议使用很好穿透到胰腺组织和胰腺积液中并能超过常见致病菌的最小抑菌浓度(MIC)的药 物,如碳青霉烯类抗生素、甲硝唑、喹诺酮类抗生素。选药:能覆盖常见病原菌+感染部位浓度高1 CHINET:选药:我院第一季度大肠埃希菌耐药率1选
9、药:我院第一季度肺炎克雷伯菌耐药率1病情表现:下穿刺置管引流,反复呕吐;停用乌司他丁、左奥硝唑美罗培南:腹膜液 (7.开放饮食,少量流质。TBIL(mol/L)抢救后,仍持续性低血压,家属要求予办理出院。镜下清除胰周坏死组织。About Treatment of Anaerobic Bacteria1月前 因腹痛外院治疗,诊断为“急性胰腺炎伴假性囊肿、脂肪肝”,予“头孢美唑、甲硝唑、比阿培南”抗感染等对症处理,期间反复中上腹持续闷痛,伴恶心、呕吐多次。加用多巴胺 10g/kg/min手术治疗:外科治疗主要针对胰腺局部并发症继发感染或产生压迫症状,如消化道梗阻、产ESBLs肠杆菌科细菌感染应对策
10、略专家共识见黄褐色脓液及坏死胰腺组织,送培养;旁沟大片不规则稍低密度影,考虑急性胰腺炎并脓肿或假性囊肿胰周感染时建议采用升阶梯策略,首选B超或CT引导下经皮穿刺置管引,可根据脓肿范围TBIL(mol/L)厌氧菌:CLSI M100TBIL(mol/L)治疗:亚胺培南/西司他丁钠粉针 1g/0.首选碳青霉烯类-内酰胺类/酶抑制剂复合剂:头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦 轻、中度感染治疗 需适当增加给药剂量和频次 存在酶抑制剂不能灭活的染色体介导的AmpC 产ESBLs肠杆菌科细菌感染应对策略专家共识 选药:ESBLs风险因素包括90天内接触抗菌药物与既往定植1既往:头孢美唑+甲硝唑 厄他培南
11、(抗菌药物已使用7天)病情:仍发热,血象高 但生命体征平稳,PCT不高),肝肾无异常 非重症宜选:碳青霉烯类(除厄他培南)首选 哌拉西林/他唑巴坦 头孢哌酮/舒巴坦选药:结合患者情况1P 初始抗感染治疗:头孢哌酮/舒巴坦钠(2:1)3g+NS 100ml ivgtt q8hP 其他:禁食、补液治疗 乌司他丁、雷贝拉唑钠抑酸抑酶,屈他维林止痛 营养 -PN,NPC 425kcal ,氨基酸 25g P 病情:Tmax 37.2,稍感腹痛,程度轻,可忍受,伴恶心;腹稍膨隆,中上腹轻度 压痛,无反跳痛,肠鸣音4次/分。P 检验:9/L,NE 82.5%,Hb 88g/L,PLT 332x109/L,
12、尿潜血+,血淀粉酶 62U/L,凝血未见明显异常。P 胸片:双肺纹理增多,左横膈欠光整,左肋膈角变钝。考虑左侧胸膜反应。P Tmax 36.9P CT下行“胰腺假性囊肿穿刺引流术”引流出咖啡样脓性液约110ml,送脓液培养,淀粉酶 658U/L。P营养:改用“全合一”NPC 1250kcal,氨基酸 34gP 病情:无发热,仍诉中上腹稍疼痛,程度轻,可忍受。左结肠旁沟引流淡黄色 脓性液体约200ml,右结肠旁沟引流约80ml,无恶臭。P 检验:9/L,NE 85.2%,Hb 82g/L,血淀粉酶 52U/L。P 加用“左奥硝唑氯化钠注射液 100ml(0.5g)bid”About Treatm
13、ent of Anaerobic Bacteria关于厌氧菌的治疗厌氧菌:头孢头孢美唑美唑头孢头孢西汀西汀拉氧拉氧头孢头孢头孢头孢哌酮哌酮头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦哌拉哌拉西林西林哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦碳青霉碳青霉烯类烯类环丙环丙沙星沙星左氧氟左氧氟沙星沙星莫西莫西沙星沙星硝基硝基咪唑咪唑脆弱拟杆菌脆弱拟杆菌+00+产黑素普雷沃菌+0+艰难梭菌0000+梭菌属(非艰难梭菌)+0+消化链球菌+0+国家抗微生物治疗指南(第2版)+:敏感菌超过60%;:敏感率在3060%;0:表示敏感率低于30%;空白为无资料2厌氧菌:CLSI M100菌株哌拉西林他唑巴哌拉西林他唑巴坦坦头孢西汀头
14、孢西汀亚胺培南亚胺培南美罗培南美罗培南甲硝唑甲硝唑nSRnSRnSRnSRnSR脆弱拟杆菌103096%1%830100%0%18997%1%150593%5%1140 100%0多形拟杆菌25287%025813%54%70100%032899%0322 100%0卵圆拟杆菌20694%017720%34%49100%023695%1%236 100%0普通拟杆菌16992%015373%14%3597%017196%4%186 100%0单形拟杆菌7896%07285%10%19100%093100%089 100%0狄氏副拟杆菌9295%1%8229%43%26100%0118 97%2
15、%118 100%0脆弱拟杆菌群(6种)182694%0157270%17%38898%02052 95%4%2091 100%0除脆弱拟杆菌(5种)79691%074236%36%199100%0947 98%1%951 100%0普雷沃氏菌属63100%029100%092 98%092 99%0梭杆菌属5596%2%7595%4%20 100%075 95%5%厌氧G+菌1185399%1%13499%01647 100%01692 100%0痤疮丙酸杆菌18100%01794%0-18 0%100%产气荚膜梭杆菌410100%023100%0417 100%0425 100%0艰难梭菌
16、54293%048069%4%609 99%01343 100%0其他梭菌属43994%1%7199%0390 100%0461 100%01包括:消化球菌、消化链球菌、大芬戈尔德菌、不解糖嗜胨菌、厌氧球菌种属2厌氧菌:头孢哌酮舒巴坦:说明书 脆弱拟杆菌、其他拟杆菌属、梭杆菌属、真杆菌和乳杆菌;消化球菌、消化链球菌、韦荣氏球菌。SIS 外科感染学会指南:腹腔内感染的管理哌拉西林/他唑巴坦、碳青霉烯类:推荐作为单药经验治疗的选择之一。头孢菌素和头孢菌素/-内酰胺酶抑制剂复合剂:均推荐联合甲硝唑左氧氟沙星、环丙沙星:推荐联合甲硝唑 建议:经验性治疗时哌拉西林他唑巴坦、碳青霉烯类宜单用;头孢哌酮舒巴
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