预防脑卒中心内科医生课件.ppt

1、兰州大学第二医院心脏病医院郭雪娅预防脑卒中预防脑卒中-心内科医生做什么心内科医生做什么预防脑卒中心内科医生12014中国心血管病报告预防脑卒中心内科医生2患病与死亡情况卒中和冠心病：是中国人群第一和第二位的死亡原因卒中和冠心病：是中国人群第一和第二位的死亡原因预防脑卒中心内科医生3心血管病-危险因素常常预防脑卒中心内科医生4疾病分类现状预防脑卒中心内科医生5神经内科-说脑卒中心源性心源性1 1 房颤；房颤；2 2 急性心肌梗死后左室附壁血栓；急性心肌梗死后左室附壁血栓；3 3 心肌病心肌病 LVEF35%LVEF35%4 4 自身瓣膜病及人工心瓣膜置换者；自身瓣膜病及人工心瓣膜置换者；5 5

2、卵圆孔未闭卵圆孔未闭预防脑卒中心内科医生6预防脑卒中-心内科医生做什么预防脑卒中心内科医生7血压 冰山一角n高血压定义高血压定义 (中国高血压防治指南中国高血压防治指南20102010年年)诊断标准140/90 血压水平分级 危险分层临床综合征临床综合征心脏心脏-肾脏肾脏-脑血管脑血管-脑出血的脑出血的80%80%由高血压引起由高血压引起周围血管周围血管-预防脑卒中心内科医生8Asia Pacific Cohort Studies Collaboration.Journal of Hypertension 2003;21:707-16.降压治疗降压治疗减少出血性卒中减少出血性卒中预防脑卒中心内

3、科医生9高血压-H型高血压？n高血压：原发性，继发性高血压：原发性，继发性nH H型高血压？型高血压？H-Homocysteine(Hcy)的简称 同型半胱氨酸 High?10umol/L 定义 原发性高血压+血浆同型半胱氨酸升高（Hcy ）高血压患者，抽血化验高血压患者，抽血化验Hcy,10umol/L时，诊断时，诊断预防脑卒中心内科医生10国家重视预防脑卒中心内科医生11冠心病和脑卒中高危因素高危因素美国美国中国中国脑卒中年发病死亡率70(57)280(128)脑卒中：冠心病（高血压患者）约1-2：1约7-13：1高血压32%19%高胆固醇血症31%3%糖尿病24%10%血浆Hcy水平约1

4、0-12mol/L约15mol/L预防脑卒中心内科医生12Hc y+高血压与正常人群相比增加心血管事件与正常人群相比增加心血管事件28倍倍预防脑卒中心内科医生13 19311931年年 Vigneaud Vigneaud 膀胱结石膀胱结石 6060年代，年代，McCully McCully 高胱氨酸尿症高胱氨酸尿症 心梗、中风、严重心梗、中风、严重ASAS 7070年代，动物模型证实年代，动物模型证实 血管损害血管损害 8080年代，年代，Wilken Wilken 流行病学调查流行病学调查 心血管独立危险因素心血管独立危险因素 9090年代，欧洲年代，欧洲1919中心中心 “HCYHCY与血

5、管性疾病与血管性疾病”协作研究协作研究 证实证实 20042004年年 Boushey 27Boushey 27研究荟萃分析研究荟萃分析 证实独立危险因素证实独立危险因素*20062006年年,AHA,AHA 动脉粥样硬化、脑卒中动脉粥样硬化、脑卒中/TIA /TIA 独立危险因素独立危险因素 20082008年，欧洲卒中指南年，欧洲卒中指南 20102010年年中国卒中二级预防指南中国卒中二级预防指南。Hcy研究回顾蛋氨酸循环的中间代谢产物蛋氨酸循环的中间代谢产物H型高血压型高血压-具有中国特色具有中国特色预防脑卒中心内科医生14H H型:Hcy:Hcy高的原因？遗传因素遗传因素-引起三种关

6、键酶缺乏或活性降低甲烯四氢叶酸还原酶(MTHFR)胱硫醚缩合酶(CBS)甲硫氨酸合成酶(MS)环境营养因素环境营养因素代谢辅助因子如叶酸、维生素B6、B12降低这些因子在同型半胱氨酸代谢反应中为必需因子，降低或缺乏时均可导致高同型半胱氨酸血症的发生预防脑卒中心内科医生15补充叶酸 量有不同n准妈妈在备孕期间准妈妈在备孕期间 服用0.4毫克叶酸，可降胎儿神经管畸形率85%n女性贫血：女性贫血：5 5毫克叶酸毫克叶酸n高高HcyHcy 0.8mg叶酸治疗H型高血压 依那普利叶酸片（依叶）：10mg/0.8mg对伴有血浆同型半胱氨酸升高的高血压人群，降压对伴有血浆同型半胱氨酸升高的高血压人群，降压同

7、时补充叶酸同时补充叶酸降压药降压药+叶酸（依那普利叶酸（依那普利+叶酸）叶酸）固定复方制剂。固定复方制剂。”2010年中国高血压指南年中国高血压指南预防脑卒中心内科医生16血压管理n医生医嘱管理医生医嘱管理 整体管理 -生活方式 合理用药 -量身定制 降压达标 -赢在清晨n理想的降压药理想的降压药 长效-谷峰比值(T/P)平稳-平滑指数（SI）安全-肝肾代谢预防脑卒中心内科医生17指南推荐美国成人高血压管理指南（JNC 8）60岁患者的降压目标150/90mmHg60岁患者的降压目标18岁合并糖尿病和慢性肾病患者，降压目标140/90mmHgESH/ESC动脉高血压管理指南 心血管病中低危患者

8、统一目标140mm/90mmHg 糖尿病患者舒张压85mmHgASH/ISH美国社区高血压指南 高血压患者降压目标140/90mmHgAHA/ACC/CDC美国高血压管理科学建议 绝大多数高血压患者，目标140/90mmHgJames PA,et al.JAMA.2014;311(5):507-20.Mancia G,et al.Eur Heart J.2013;34(28):2159-219.Weber MA,et al.J Clin Hypertens(Greenwich).2014;16(1):14-26.Go AS,et al.Hypertension.2014;63(4):878-8

9、5.降压目标预防脑卒中心内科医生18 合理选择-黄金搭档预防脑卒中心内科医生19降压药物适应症/禁忌症药 物 分 类适 应 症禁忌症绝对禁忌症相对禁忌症C 钙通道阻滞剂老年高血压 周围血管病单纯收缩期高血压 稳定性心绞痛颈动脉粥样硬化 冠状动脉粥样硬化无快速型心律失常,心力衰竭A 血管紧张素转换酶抑制剂 （ACEI）心力衰竭 心肌梗死后 左室肥厚 左室功能不全 颈动脉粥样硬化 非糖尿病肾病 糖尿病肾病 代谢综合征 蛋白尿/微量白蛋白尿妊娠高血钾双侧肾动脉狭窄A 血管紧张素II受体阻滞剂 （ARB）糖尿病肾病 蛋白尿/微量白蛋白尿心力衰竭 左室肥厚心房纤颤预防 代谢综合征妊娠高血钾双侧肾动脉狭窄

10、D 噻嗪类利尿剂心力衰竭 老年高血压高龄老年高血压 单纯收缩高血压 痛风妊娠D 袢利尿剂肾功能不全 心力衰竭D 利尿剂(醛固酮拮抗剂)心力衰竭心肌梗死后肾功能衰竭高血钾B 受体阻滞剂心绞痛 心肌梗死后 快速性心律失常稳定型充血性心力衰竭度房室阻滞 哮喘COPD 周围血管病糖耐量低减 运动员-受体阻滞剂前列腺增生高血脂体位性低血压心力衰竭预防脑卒中心内科医生20降压药物-流程2015 Taiwan Hypertension Guidelines Treatment Algorithm预防脑卒中心内科医生21卒中脑预防-心内科医生做什么预防脑卒中心内科医生22 Case 基本情况男性，男性，51岁

11、。大学老师。岁。大学老师。既往史既往史高血压病10年，近年服用长期服用美托洛尔47.5mg,QD;非洛地平 5mg，QD混合性高脂血脂（TG,LDL-C）2013.3.入院入院-高血压慢病门诊高血压慢病门诊入院查体入院查体BP150/96mmHg;HR66bpm预防脑卒中心内科医生23血脂异常-类型1.1.高胆固醇（高胆固醇（LDL-CLDL-C）2.2.高甘油三酯（高甘油三酯（TGTG）3.3.混合型高脂血症混合型高脂血症4.4.低高密度胆固醇（低高密度胆固醇（HDL-CHDL-C）预防脑卒中心内科医生24颈动脉超声颈动脉超声 双侧颈动脉内膜增厚双侧颈动脉内膜增厚 R 0.10cm;L 0.

12、11cm 斑块形成斑块形成(R分叉水平分叉水平)0.44cm*0.16cm 不匀回声扁平斑块不匀回声扁平斑块 左侧椎动脉闭塞左侧椎动脉闭塞预防脑卒中心内科医生25TCD左侧椎动脉未探及血流左侧椎动脉未探及血流信号信号 （血管闭塞）（血管闭塞）预防脑卒中心内科医生26冠脉冠脉CTALCA多发混合型斑块，局部管腔轻度狭窄多发混合型斑块，局部管腔轻度狭窄预防脑卒中心内科医生27诊断与治疗n诊断诊断 高血压病 高脂血症（混合型）糖调节异常 椎动脉闭塞（左侧）冠状动脉及颈动脉多发粥样斑块n药物药物 降压 缬沙坦氨氯地平（倍博特）1片；美托洛尔1片 他汀 瑞舒伐他汀 20mg20mg QN ASA 100

13、mg,QN预防脑卒中心内科医生28复查血脂（出院前）可定可定 20mg QN入院入院服药服药12dTG10.421.84LDL-C5.243.50预防脑卒中心内科医生29门诊复查血脂（服药45d）可定可定20mg QN入院入院12d45dTG10.421.841.9LDL-C5.243.502.19 50%预防脑卒中心内科医生30斑块没了斑块没了 双侧颈动脉内膜增厚 R 0.10;L 0.11 斑块形成(R分叉水平)0.44cm*0.16cm 左侧椎动脉闭塞他汀他汀20mg-1年年预防脑卒中心内科医生31降血脂 -剂量？选哪种？Knopp RH.N Engl J Med.1999;341(7)

14、:498-511.Stein EA.Am J Cardiol.2002;89(5A):50C-57C.他汀他汀“6原则原则”增加达标难度增加达标难度预防脑卒中心内科医生32降脂理念：“50%与 1.8”指南指南推荐人群推荐人群LDL-C治疗目标治疗目标2011 ESC/EAS 血脂异常管理指南简介1极高危人群*1.8mmol/L 或降幅50%2013 ESC稳定性冠状动脉疾病管理指南2确诊的CAD21.8mmol/L 或降幅50%2013 ESC糖尿病指南3极高危糖尿病患者3糖尿病合并PAD患者31.8mmol/L 或降幅50%2013国际动脉粥样硬化学会建议书：血脂异常管理的全球建议ASCV

15、D1.8mmol/L2013 他汀类药物防治缺血性卒中/短暂性脑缺血发作专家共识5对于伴有动脉粥样硬化的缺血性卒中或短暂性脑缺血发作，但无已知冠心病的患者1.8mmol/L 或降幅50%*确诊的心血管疾病、确诊的心血管疾病、PCI、ACS、缺血性卒中、缺血性卒中、2型糖尿病、中重度型糖尿病、中重度CKD或或SCORE评分评分10%均被定义为极高危患者均被定义为极高危患者合并经证实的合并经证实的CVD,严重严重CKD或或1个个CV危险因素和危险因素和/或靶器官损伤或靶器官损伤CAD：冠状动脉疾病；：冠状动脉疾病；ASCVD：动脉粥样硬化性心血管疾病；：动脉粥样硬化性心血管疾病；PAD：外周动脉疾

16、病：外周动脉疾病1.Zeljko Reiner,et al.European Heart Journal.2011;32:17691818.2.Montalescot G,et al.Eur Heart J 2013;34:2949-3003.3.Rydn L,et al.Eur Heart J 2013;34:3035-87.4.5.王拥军王拥军.中国卒中国卒中杂志中杂志 2013;8:565-575.预防脑卒中心内科医生33他汀类药物的异质性瑞舒伐他汀 阿托伐他汀 氟伐他汀匹伐他汀 洛伐他汀 普伐他汀 辛伐他汀 LDL-C降幅%-40 mg 1 mg 20 mg 20 mg 10 mg 3

17、0%-10 mg 80 mg 2 mg 40/80 mg 40 mg 20 mg 38%5 mg 20 mg-4 mg 80 mg 80 mg 40 mg 41%10 mg 40 mg-80 mg 47%20 mg 80 mg-55%.因瑞舒伐他汀因瑞舒伐他汀40mg在中国未注册在中国未注册故原文中故原文中40mg瑞舒伐他汀相关数据在该图表中被删去瑞舒伐他汀相关数据在该图表中被删去预防脑卒中心内科医生34 LDL-C降幅 50%可逆转斑块Nissen SE,et al.JAMA.2004;291:1071-1080.预防脑卒中心内科医生35Stephen J.Nicholls;JAMA.200

18、7;297(5):499-508PVA的变化的变化(%）治疗后的治疗后的LDL-C(mg/dL)预防脑卒中心内科医生36对颈动脉斑块-干预n不稳定斑块不稳定斑块-易损斑块易损斑块 低回声（不均匀）不规则（形态学）溃疡性（纤维帽）预防脑卒中心内科医生37他汀对斑块的干预-亚洲数据研究研究种族种族平均剂量平均剂量(mg/d)(mg/d)结果结果(对斑块对斑块/CIMT/CIMT影响影响)REACH1中国中国11改善成分改善成分CIMT荟萃荟萃2中国中国11.4逆转逆转JART3日本日本7.9延缓延缓COSMOS4日本日本16.9逆转逆转ARTMAP5韩国韩国10逆转逆转HONG et al 6韩国

19、韩国20逆转逆转APOLLO7日本日本2.5/5逆转逆转瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀(20mg)稳定逆转亚裔动脉粥样硬化斑块之研究稳定逆转亚裔动脉粥样硬化斑块之研究预防脑卒中心内科医生38他汀对斑块的干预-欧美数据研究研究种族种族平均剂量平均剂量(mg/d)(mg/d)结果结果(对斑块对斑块/CIMT/CIMT影响影响)ORION8欧美欧美40改善成分改善成分YELLOW9欧美欧美40改善成分改善成分ELAN10欧美欧美40改善成分改善成分SATURN11欧美欧美40逆转逆转ASTEROID12欧美欧美40逆转逆转METEOR13欧美欧美40延缓延缓瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀(40mg)稳定逆转欧洲动脉粥样

20、硬化斑块之研究稳定逆转欧洲动脉粥样硬化斑块之研究预防脑卒中心内科医生39ATROCAP阿托伐他汀与颈动脉粥样硬化斑块血栓形成研究阿托伐他汀与颈动脉粥样硬化斑块血栓形成研究n研究设计研究设计 评估阿托伐他汀治疗前后人体颈动脉斑块的血栓形成情况 入选双侧颈动脉狭窄需要分两步行颈动脉内膜剥脱术(CEA)的患者共59例，这些患者随机分配接受阿托伐他汀20mg/d或安慰剂治疗。对动脉内膜剥脱术获得的颈动脉内膜样本进行组织学分析和免疫组织化学分析，测定基线和治疗后的组织因子（TF）、组织因子通道抑制剂（TFPI）抗原(Ag)和组织因子（TF）活性。n研究结论研究结论 阿托伐他汀减少了颈动脉斑块的炎症/血栓

21、形成 提示他汀类药物也许对脑血管事件真的具有有益作用预防脑卒中心内科医生401.1.生活方式干预生活方式干预-基石基石2.2.LDL-C-LDL-C-靶点靶点3.3.他汀他汀-主药主药4.4.他汀剂量他汀剂量-个体化个体化5.5.他汀不耐受他汀不耐受-替换替换6.6.依据风险依据风险-目标目标7.7.他汀适应症他汀适应症-ASCVD-ASCVD8.8.大剂量他汀大剂量他汀-耐受性和安全性耐受性和安全性9.9.他汀他汀-长期获益长期获益10.10.我国策略我国策略-待制定待制定预防脑卒中心内科医生41卒中脑预防-心内科医生做什么预防脑卒中心内科医生42心房颤动（房颤）认识病死率高 致残率高再住院

22、率高损害心功能猝死预防脑卒中心内科医生43房颤-脑栓塞n左心房：附壁血栓左心房：附壁血栓n左心耳左心耳 难以引起足够的左心耳排空，导致血液在左心耳淤积；肌小梁凹凸不平，易使慢血流产生漩涡和流速减 随左心耳不断增大，其充盈及排空速度逐渐降低预防脑卒中心内科医生44 房颤抗栓-在心内科n药物治疗药物治疗 静脉(急诊或桥接治疗)普通肝素/低分子肝素 口服（长期）阿司匹林华法令新型抗凝药物n非药物治疗非药物治疗 经皮左心耳封堵神经内科神经内科脑栓塞脑栓塞-房颤房颤心内科心内科急诊复律急诊复律择期复律择期复律不能复律不能复律预防脑卒中心内科医生45房颤抗凝-在心内科n急性复律急性复律 房颤持续时间48小

23、时的阵发性房颤 在复律前应先进行全身肝素化抗凝治疗 低分子肝素-每次100IU/Kg；Q12hn择期复律择期复律 持续时间48小时的房颤患者-前3后4n择期复律择期复律-TEE-TEE 无血栓征象-则全身肝素化后转复（急诊复律）有血栓：抗凝直到血栓消失-复律-抗凝4周n不能复律房颤不能复律房颤 长期口服抗凝/抗栓 华法林：INR 2-3预防脑卒中心内科医生46脑栓塞-房颤-抗凝在神经内科n肝素肝素-急诊急诊 使用普通肝素？如何使用低分子肝素？每次100IU/Kg；Q12hn华法林华法林-口服口服 重叠，INR 2-3 ，停用低分子肝素 长期服用，检测INR预防脑卒中心内科医生47评估栓塞风险危

24、险因素危险因素CHADS2积分积分CHA2DS2-VASc积分积分慢性心衰慢性心衰/左室功能障碍左室功能障碍(C)11高血压高血压(H)11年龄年龄75岁岁(A)12糖尿病糖尿病(D)11卒中卒中/TIA/血栓栓塞病史血栓栓塞病史(S)22血管疾病血管疾病(V)/1年龄年龄6574岁岁(A)/1性别性别(女性女性)(Sc)/1最高积分最高积分69预防脑卒中心内科医生48出血风险评估HAS-BLED评分评分字母代号字母代号 临床疾病临床疾病 评分评分 H 高血压高血压 1 A 肝肾功能异常肝肾功能异常 1 或或 2 S 卒中卒中 1 B 出血出血 1 L 异常的异常的INR 1 E 年龄年龄65

25、 1 D 药物或酒精药物或酒精 1 或或 2 Maximum 9 points ESC 2012房颤指南房颤指南预防脑卒中心内科医生49 抗凝剂-知多少n口服口服 华法令 新型抗凝药物-因子Xa抑制剂-凝血酶抑制剂n静脉静脉 普通肝素 低分子肝素新型口服抗凝剂新型口服抗凝剂预防脑卒中心内科医生50 华法林抗凝预防脑卒中心内科医生51华法林抗凝治疗的中国专家共识.中华内科杂志.2013;52(1):76-82.INR2-3影响华法林INR监测频率的因素服用华法林INR稳定的患者最长可以3个月监测1次INR患者依从性合并疾病合并用药饮食调整预防脑卒中心内科医生 治疗窗-窄预防脑卒中心内科医生53 出血处理预防脑卒中心内科医生54新型口服抗凝剂-克服传统不足预防脑卒中心内科医生55结语n遇高血压病遇高血压病-查查HcyHcyn见血脂异常见血脂异常-粥样斑块粥样斑块n治心房纤颤治心房纤颤-抗凝防栓塞抗凝防栓塞预防脑卒中预防脑卒中-心血管医生心血管医生站在上游站在上游 崇高使命崇高使命 预防脑卒中心内科医生56