直接付费医疗服务解析课件.ppt

1、第三方管理服务第三方管理服务+电子医疗理赔网电子医疗理赔网络络方案简介方案简介 方案提供方案提供：技术支持：技术支持：1.MIDLINK-MEDILINK1.MIDLINK-MEDILINK公司及团队成员简介公司及团队成员简介2.2.就医流程简介就医流程简介3.3.理赔后台操作流程介绍理赔后台操作流程介绍4.4.关于直接付费医院的几个问题关于直接付费医院的几个问题5.5.六个月行动计划概要六个月行动计划概要内容提要内容提要1.MIDLINK-MEDILINK1.MIDLINK-MEDILINK公司及团队成员简介公司及团队成员简介Midlink-MedilinkMidlink-Medilink公

2、司介绍公司介绍 专业电子医疗理赔网络系统开发商及营运商，在东南亚及其他国家地区拥有专业电子医疗理赔网络系统开发商及营运商，在东南亚及其他国家地区拥有多年成熟的运营经验。我们的网络技术实现无现金理赔，并帮助有关各方进多年成熟的运营经验。我们的网络技术实现无现金理赔，并帮助有关各方进行医疗理赔及健康数据的管理。行医疗理赔及健康数据的管理。专业为保险公司及大型自保企业提供医疗健康保险顾问服务、保险代理服务、专业为保险公司及大型自保企业提供医疗健康保险顾问服务、保险代理服务、第三方管理服务、理赔处理服务以及医疗服务网络搭建和管理的服务企业。第三方管理服务、理赔处理服务以及医疗服务网络搭建和管理的服务企

3、业。我们的直接付费医疗机构网络分布区域我们的直接付费医疗机构网络分布区域 我们的直接付费医疗机构网络分布区域我们的直接付费医疗机构网络分布区域 中间带医疗卡持卡人可经授权在中间带医疗卡持卡人可经授权在中国地区中国地区（中间带直接付费医疗机构网络）（中间带直接付费医疗机构网络）以及其布有以及其布有MEDILINKMEDILINK电子医疗理赔网络的国家享受快捷方便的医疗和理赔电子医疗理赔网络的国家享受快捷方便的医疗和理赔服务。服务。MEDILINKMEDILINK电子医疗理赔网络现有开通国家：电子医疗理赔网络现有开通国家：马来西亚、印尼、菲律马来西亚、印尼、菲律宾、南非、博茨瓦纳共和国。宾、南非、

4、博茨瓦纳共和国。直接付费网络直接付费网络 美国美国在在美国美国，中间带医疗卡持卡人可经中间带的战略合作伙伴：，中间带医疗卡持卡人可经中间带的战略合作伙伴：Health Health Access America Access America（总部在美国的迈阿密）在超过（总部在美国的迈阿密）在超过5050万家的医疗机构、诊万家的医疗机构、诊所享受折扣和直接付费医疗机构服务。（不用刷卡，只需出示卡即可）所享受折扣和直接付费医疗机构服务。（不用刷卡，只需出示卡即可）医院医院保险公司保险公司第三方管理商第三方管理商Membership Enrollment/Renewal身份确认身份确认理赔提交理赔提

5、交网络应用网络应用网络应用网络应用电子医疗电子医疗理赔网络理赔网络医疗费用成本控制医疗费用成本控制分析报告分析报告企业公司企业公司我们的理赔系统理念我们的理赔系统理念 安全、实时、简便安全、实时、简便网络应用网络应用POSPOS机机网络服务器网络服务器电子医疗卡门户电子医疗卡门户Midlink-MedilinkMidlink-Medilink公司介绍公司介绍 我们的系统已经成功运营超过五年，现有服务人数超过两百万。我们的系统已经成功运营超过五年，现有服务人数超过两百万。我们的终端机数和服务的人数：我们的终端机数和服务的人数：马来西亚:2,500台POS机,1,000,000 会员印尼:3,00

6、0台POS机,500,000 会员菲律宾:3,000台POS机,800,000 会员南非:1,500台POS机,150,000 会员博茨瓦纳共和国:300台POS机,150,000 会员孟加拉国:100台POS机,20,000 会员中国：目标安装中国：目标安装100100台台POSPOS机，现有机，现有75,000 75,000 会员会员 JACK W.BRANDTJACK W.BRANDT，上海中间带高级上海中间带高级技术顾问（美德联董事会主席）技术顾问（美德联董事会主席）Jack Brandt，美国人，在保险以及医疗保健管理领域已有36年的丰富经验。他丰富的任职经历包括NCAS North

7、west公司（华盛顿&阿拉斯加蓝十字协会成员）的副主席兼首席运营官，NCAS Northwest为美国专业的第三方行政运营商，服务对象主要为政府卫生部门、保险公司以及企业雇主；保险控股集团，Farwest集团的副主席兼首席运营官；Numas公司（一家专为政府和私人企业公司提供服务的第三方行政运营商）的创办人之一。不仅如此，在过去的20年中，Jack还亲历了包括 CareNet，华盛顿医学学校等9个私人医疗保健管理机构的行政运营及管理工作。SHIA KOK FATSHIA KOK FAT，上海中间带总经理（美德联集团首席执行官）上海中间带总经理（美德联集团首席执行官）在东南亚地区10年的TPA管

8、理经验。在加入美德联之前，他在一个拥有135，000会员的医疗保健管理机构任职顾问三年。与此同时，他通过了澳洲Edith Cowan大学的医疗保健服务管理的专业培训课程，在实践和理论知识方面都积累了丰富的经验。在加入美德联后，将服务的保险公司被保客户人数增加到两百万人，服务的公司包括ING，AXA，MANULIFE等国际知名保险企业。BILLY K.M.SOOBILLY K.M.SOO，上海中间带首席技术执行官（美德联首席技术执行官）上海中间带首席技术执行官（美德联首席技术执行官）Billy在软件设计、开发方面拥有15年的专业经历，他曾参与私人企业公司及政府部门的多项重大系统集成项目的实施作为

9、美德联首席技术执行官，Billy在设计、开发以及完善整个理赔管理系统反面起着举足轻重的作用。他主要负责监管整个软件开发团队。美德联的开发团队呈多元化发展，其中包括业务分析员、数据库专家、程序员以及网络开发专家。顾翠宏（顾翠宏（Dimple GuDimple Gu）,上海中间带首席运营官上海中间带首席运营官毕业于上海复旦大学法学院，现为上海财经大学保险学与风险管理专业在读研究生。从事高端健康医疗保险后台服务5年多，对中国健康医疗市场及第三方管理服务具有丰富的实战经验。Midlink-MedilinkMidlink-Medilink团队介绍团队介绍 JESSIE WONGJESSIE WONG，上

10、海中间带高级顾问（美德联首席运营官）上海中间带高级顾问（美德联首席运营官）Jessie 毕业于英国特许秘书及行政管理学院（ICSA，UK），同时，她还接受了了马来西亚保险学院健康医疗险的专业知识培训。10年来，她在会计学、企业文秘和 财务行政管理领域积累了丰富的实践经验。在加入美德联之前，她任职于一家拥有100，000会员的健康医疗保险机构。在此期间，她主要负责制定整个公司的 运营制度，包括员工团体健康福利计划（住院及门诊健康险）的理赔管理。CECILIA CHUANGCECILIA CHUANG，中间带高级顾问（美德联理赔医疗高级经理）中间带高级顾问（美德联理赔医疗高级经理）CECILIA在

11、澳洲完成她的护士培训课程并且分别在马来西亚和澳大利亚两地的医院及企业公司工作，拥有13年丰富的医院专业护士及企业保健护士经验。在她26年的工作生涯中，她还曾任职于专业医疗健康保险公司从事管理及医疗保险产品的设计工作。她的任职经历还包括：Swiss German 顾问公司的技术顾问，专职提供医疗保险顾问服务。之后，她加入马来西亚的UMBC保险公司和Multi-Purpose保险公司，主要负责帮助这两家公司设立医疗健康保险部门。李晨，客户经理李晨，客户经理马来西亚多媒体大学毕业后在美德联马来西亚培训一年后回到上海，协助中间带进行业务运作和协调。周烨宇，医学顾问（外科）周烨宇，医学顾问（外科）中间带

12、全职医学顾问，毕业于上海第二医科大学，曾就职于上海新华医院外科，工作5年以上。何杰雯，医学顾问（内科）何杰雯，医学顾问（内科）中间带全职医学顾问，毕业于上海第二医科大学，硕士学位。曾就职于上海瑞金医院、上海仁济医院以及上海东方医院。Midlink-MedilinkMidlink-Medilink团队介绍团队介绍 我们的团队还包括：我们的团队还包括：专业理赔数据处理人员（上海2位，北京2位）双语客户服务人员（上海2位，北京2位）美德联马来西亚籍服务团队28人在线协助IT支持团队（北京5位，马来西亚8位）根据需要，我们还会在部分城市增设理赔处理及服务人员。Midlink-MedilinkMidli

13、nk-Medilink团队介绍团队介绍 境外签约客户：保险领域境外签约客户：保险领域ING AXA AllianzManulife Credit SuisseJerneh Apda Life Equity Life SinarMASEkalife境外签约客户：企业领域境外签约客户：企业领域Samsung Lafarge Cement Adidas KIA-Naza Motor MS Elevator RNC Marley Sheraton Shangri LaHiltonHoliday Inn我们的主要客户我们的主要客户中国境内签约客户：中国境内签约客户：中国国际人才市场，全球援助有限公司，中

14、央电视台中国人寿有限公司，Allianz Worldwide Care 直接付费医疗网络服务 医疗理赔管理服务 入院、出院案例管理 医疗成本控制以及医疗资源使用管理 医院服务质量保证方案 理赔财务管理信息系统报表 24小时热线服务 其他公司需要的相关附加服务我们提供的主要服务我们提供的主要服务与现有的服务模式相比：与现有的服务模式相比：-同样的客户至上服务理念同样的客户至上服务理念-更先进、便捷的电子理赔服务系统更先进、便捷的电子理赔服务系统-理赔信息的实时处理和反馈理赔信息的实时处理和反馈-对道德风险更有效的控制对道德风险更有效的控制2.2.就医流程简介就医流程简介举例举例1 1：门诊看病流

15、程：门诊看病流程(Outpatient)Outpatient)医院挂号处医院挂号处挂号挂号/身份确认身份确认 RegistrationRegistration查询查询/诊断诊断Diagnose/TreatmentDiagnose/Treatment拿药拿药DispensingDispensing付款付款PaymentPayment举例举例2 2：住院：住院就诊流程就诊流程(Inpatient)Inpatient)医院挂号窗口医院挂号窗口诊断报告审核诊断报告审核(Diagnosis Review)(Diagnosis Review)转科请求转科请求(Referral Request)(Refer

16、ral Request)追加保证金请求追加保证金请求(Additional Guarantee Request)(Additional Guarantee Request)出院前理赔审核出院前理赔审核(Pre Discharge Assessment/Adjudication)(Pre Discharge Assessment/Adjudication)身份确认身份确认(Eligibility(Eligibility VerficationVerfication)中间带管理中间带管理确认理赔范围确认理赔范围(Coverage Confirmation)(Coverage Confirmatio

17、n)3.3.理赔后台操作流程介绍理赔后台操作流程介绍个人计划理赔范围住院及手术（H&S)门诊（GP)牙科门诊眼科产科药品化验室理赔范围条款年理赔限额单种疾病理赔限额单次就诊理赔限额单次就诊免赔额一天最多就诊次数月就诊限额年就诊次数限额给付项目条款单次给付项目限额日给付项目限额单种疾病给付项目限额年给付项目限额给付项目免赔额给付项目分摊比例年单次疾病复给付项目分摊额个人计划理赔范围住院及手术（H&S)门诊（GP)牙科门诊眼科产科药品化验室理赔范围条款年理赔限额单种疾病理赔限额单次就诊理赔限额单次就诊免赔额一天最多就诊次数月就诊限额年就诊次数限额给付项目条款单次给付项目限额日给付项目限额单种疾病给

18、付项目限额年给付项目限额给付项目免赔额给付项目分摊比例年单次疾病复给付项目分摊额家庭计划2.查看收到的传真件，并将传真查看收到的传真件，并将传真件附加于相应的理赔案例。件附加于相应的理赔案例。1.显示从医院发来的电子传真显示从医院发来的电子传真件。件。理赔文档管理理赔文档管理2.传真服务器的集成功能，传真服务器的集成功能，提示用户实时查看收发传真提示用户实时查看收发传真的状态。的状态。1.轻松点击进行会员、医院轻松点击进行会员、医院信息以及投诉报告查询。信息以及投诉报告查询。3.实时掌控住院病人总人数实时掌控住院病人总人数，帮助用户实施有效管理。，帮助用户实施有效管理。4.内置的工作流程管理设

19、计内置的工作流程管理设计将提示用户在理赔处理过程将提示用户在理赔处理过程中的操作步骤。只需点击链中的操作步骤。只需点击链接，系统就会引导用户去指接，系统就会引导用户去指定的页面。定的页面。5.如果系统监测到有滥用医如果系统监测到有滥用医疗资源的现象，它将主动提疗资源的现象，它将主动提示用户采取及时的行动。（示用户采取及时的行动。（例如：一人一天就医多次）例如：一人一天就医多次）1.系统可为单个会员设计多系统可为单个会员设计多种福利计划及多重福利范围种福利计划及多重福利范围，同时设定各项福利计划有，同时设定各项福利计划有效期。效期。2.符合多样化的医疗福利计符合多样化的医疗福利计划要求。划要求。

20、3.根据会员福利计划及福利根据会员福利计划及福利范围列出的消费明细。范围列出的消费明细。4.住院福利范围的详细条款住院福利范围的详细条款及消费明细。及消费明细。5.5.福利范围之外的消费项目福利范围之外的消费项目。1.根据医院归类统计在床根据医院归类统计在床病人总数。病人总数。4.根据疾病归类统计在床根据疾病归类统计在床病人总数。病人总数。2.入院天数。入院天数。5.某种疾病平均入院周期某种疾病平均入院周期及成本。及成本。6.逾期住院病人。点击编逾期住院病人。点击编号查看病人住院记录详情。号查看病人住院记录详情。3.一天入院总人数。一天入院总人数。实时的住院案例统计和非正常数据的自动预警实时的

21、住院案例统计和非正常数据的自动预警1.数据分析数据分析 95.4%的健康会员支撑4.6%的不健康会员。3.占就医病人总人数占就医病人总人数29.86%29.86%的的46304630个病人花费了医疗健康成本的个病人花费了医疗健康成本的 70%70%（也就是RM52,000,000中的36,000,000)。4.各种统计形式及统计报告。各种统计形式及统计报告。2.医疗健康成本分析医疗健康成本分析-15,506 个会员共发生医疗健康费用RM52，000，000。实时的理赔信息报表实时的理赔信息报表企业报表清单企业报表清单 AnalysisofPortfolioAnalysisofClaimsPay

22、ableForClaimsInsuredAnalysisofClaimsPayablebyBenefitScheduleAnalysisofUtilizationbyAGEGroupAnalysisofUtilizationbyHealthcareProviderTypeAnalysisofUtilizationbyMembershipTypeAnalysisofUtilizationbyGenderMostHighlyUtilizedHealthcareProvidersAnalysisofUtilizationbyMedicalDiagnosisAnalysisofClaimsbyHeal

23、thcareProviderandDiagnosisAnalysisofClaimsbyHealthcareProviderandTotalCostAnalysisofClaimsbyDiagnosisandHealthcareProviderAnalysisofHealthcareCost注：可以根据公司的要求进行用户化报表设计注：可以根据公司的要求进行用户化报表设计急救中心急救中心通过通过POS机刷卡机刷卡输入输入9 9 9紧急医疗信息服务紧急医疗信息服务 医疗卡中存有会员的紧急救助信息，包括血型、敏感药物等，通过刷卡，医生即刻知道会员的有效信息以提供及时救助。知名企业自保案例实例知名企业

24、自保案例实例医疗费用成本分析医疗费用成本分析Year 2002(Oct Dec)Year 2003(Jan Dec)Year 2004(Jan Nov)公司实际医疗费用支出公司实际医疗费用支出RMB89,960.64RMB404,606.4RMB 328,641.28员工平均实际发生医疗费用员工平均实际发生医疗费用/月月RMB35,984.26RMB33,717.2 RMB 29,876.46被保员工人数被保员工人数644692847员工平均实际发生医疗费用员工平均实际发生医疗费用/年年NARMB564.87RMB387.99平均实际发生医疗费用平均实际发生医疗费用/被保员工被保员工/月月RM

25、B55.88RMB48.72RMB35.27就医数据分析就医数据分析Year 2002(Oct Dec)Year 2003(Jan Dec)Year 2004(Jan Nov)就医次数就医次数/年年1,1985,3424,302平均就医次数平均就医次数/月月479445391每次就医平均实际花费每次就医平均实际花费RMB75.09RMB75.72RMB76.38病假分析病假分析Year 2002(Oct Dec)Year 2003(Jan Dec)Year 2004(Jan Nov)员工病假总数员工病假总数4801,9801,607日病假数日病假数6.65.54.8该企业2002至2004年医

26、疗费用数据分析，自2002年10月开始自保并使用我们的第三方管理服务02年到04年被保员工人数增加31.5%，员工平均月实际医疗费用发生额却降低了17%。被保员工人数增加，平均被保员工人数增加，平均月就医次数减少月就医次数减少18.4%18.4%第三方管理第三方管理+电子医疗理赔网络电子医疗理赔网络实现轻松管理实现轻松管理，成本控制，成本控制我们现有的自保客户我们现有的自保客户Samsung Electronics4.4.关于直接付费医院的几个问题关于直接付费医院的几个问题关于直接付费医院的几个问题关于直接付费医院的几个问题 1、中间带的网络与中间带的网络与SMIC现在使用的网络相比有什么区别

27、？现在使用的网络相比有什么区别？中间带现在的直接付费医院网络主要包括中国大陆地区、美国、马来西亚、菲律宾、印尼以及南非。我们在亚洲其他地区的网络也正在加紧建设中。所以说，中间带在亚洲地区亚洲地区有比较广泛的直接付费医疗机构网络。但是中间带在中国大陆地区与SMIC现在使用的网络还是有一定的差异。原因在于：中间带对于直接付费医院网络的发展是基于客户的实际需求而进行的，哪里产生了需求，哪里就会建立新的直接付费医疗机构加入进来。关于直接付费医院的几个问题关于直接付费医院的几个问题 2、如何保证、如何保证SMIC现有网络医院在交接的时候，能按时加入到中间现有网络医院在交接的时候，能按时加入到中间带的服务

28、网络中？带的服务网络中？大部分的医院都会愿意多服务一些客户。对于SMIC熟悉并且经常使用的医院，除了极个别有特殊原因之外，都愿意继续为SMIC的员工服务，而不会介意理赔的服务商是哪一家。在这个前提下，当SMIC确认使用服务之后，中间带可以在一二个月的时间里完成SMIC在中国大陆地区经常使用的网络医院的签约、系统安装以及培训工作。关于直接付费医院的几个问题关于直接付费医院的几个问题 3、中间带在美国的网络医院服务是怎样的？如果我的、中间带在美国的网络医院服务是怎样的？如果我的Family Doctor 不在不在HAA的网络内怎么办？的网络内怎么办？中间带在美国与HAA(HealthAccessA

29、merica)进行合作。HAA的基本情况：6,500Facilities650,000Providers97%Penetration,andnetworkcoverageinall50statesHAA的网络医院、医师、药房、其他机构的查询可以直接登录中间带的网站www.midlink-来进行。我们建议，在切换网络之前能够给SMIC的员工足够多的时间来查询自己在美国的FamilyDoctor是否在网络内。如果自己的FamilyDoctor不在网络内，我们希望员工能够将自己FamilyDoctor的信息反馈给中间带。我们会尽力尝试将这些不在网络内的医师纳入到网络中。5.5.六个月行动计划概要六个

30、月行动计划概要六个月行动计划概要六个月行动计划概要NoActionDescriptionTime to CompleteAction Taken By1福利设置 所有福利根据SMIC的要求设置4-6周SMIC+GENERALI2确定SMIC HR Department 参与监管的内容是否被允许看到员工诊断名？还是只能看就诊次数/金额等细节问题1周SMIC INTERNAL3后台系统中福利条款和福利限制的设置1周MIDLINK4员工手册的编写和印刷4-8周SMIC(GENERALI+MIDLINK 配合)5电子医疗卡的制作1-2周MIDLINK6电子医疗卡的派发 我们可以将卡按照部门排序，便于发放2-4周MIDLINK+SMIC HR7对SMIC HR 相关操作人员进行系统培训后台系统操作3天MIDLINK8员工的福利培训及医院就诊/理赔流程培训2周-4周/滚动进行MIDLINK+SMIC HR