非洋地黄类药物治疗心力衰竭进展课件.ppt

1、非洋地黄类药物治疗心力衰竭的进展一、受体激动剂类药物n多巴酚丁胺是受体激动剂类强心药的代表一、受体激动剂类药物n（一）作用机理：、兴奋、及受体，对受体作用 受体n、通过依赖的肌钙蛋白磷酸化而使收缩蛋白对失敏，因而本药也具有正性变弛性作用一、受体激动剂类药物n（二）临床应用时注意点n、主要用于治疗伴低心排血量的急性左心衰竭，如急性心梗时的左心衰竭及慢性难治性心力衰竭n、静脉给药n、剂量n、长期应用失敏使效力降低n、合并使用血管扩张剂n、可以与小剂量多巴酚合并应用n、副作用一、受体激动剂类药物n（三）新的受体兴奋剂n扎莫特罗（）n多培沙明（）n异丁巴胺（）二、磷酸二酯酶抑制剂n常用的有氨联吡啶酮，

2、又名氨力农（）二、磷酸二酯酶抑制剂n（一）作用机理n的药理作用机理还不十分清楚，但不同于洋地黄和儿茶酚胺类。目前多数学者认为能抑制细胞磷酸二脂酶同功酶而使降解减少，心肌细胞内含量增高可促进内流及从肌质网释放，产生正性肌力作用；在平滑肌细胞内含量增高则可减少从肌质网释放，使肌浆减少，血管平滑肌的张力降低，导致血管扩张二、磷酸二酯酶抑制剂n（二）临床应用时注意点n、本品须静脉给药n、剂量问题n、本品可与多巴酚丁胺、洋地黄或血管扩张剂使用n、快速静注或浓度太大时易出现室性早搏，成对室早或短陈室速n、短期应用效果好n、副反应三、类药物n大量临床试验已证明长期使用可以延长心衰 病人长期生存率四、受体阻滞

3、剂类药物n（一）受体阻滞剂类治疗心力衰竭的病理生理基础n心功能正常时，植物性神经中枢接受来自心肺大血管的感受器的信号，通过交感神经的作用来调节心脏和血管的功能，使之保持平衡稳定状态，四、受体阻滞剂类药物n（一）受体阻滞剂类治疗心力衰竭的病理生理基础n交感神经兴奋增强是时机体重要适应机制之一，时出现一系列代偿过程，一定程度上可能对的血流动力学有益，但过度代偿却有害，其中以神经体液及受体调节最为重要。四、受体阻滞剂类药物n（一）受体阻滞剂类治疗心力衰竭的病理生理基础n当时可出现交感神经系统，肾素血管紧张素醛固酮系统（），心钠素及血管加压素（）的激活，使的病理生理改变向恶性循环转化四、受体阻滞剂类药

4、物n（一）受体阻滞剂类治疗心力衰竭的病理生理基础n治疗的方法不是刺激已衰竭的心脏的泵功能，而是除去泵功能进行性恶化的因素，即有害的神经体流因素四、受体阻滞剂类药物n（一）受体阻滞剂类治疗心力衰竭的病理生理基础n受体阻滞剂类治疗心力衰竭的生理理论基于：n 、时激活全身及局部交感神经系统和与之相伴的不良后果n 、一些受体阻滞剂类药物可改善预后四、受体阻滞剂类药物n（一）受体阻滞剂类治疗心力衰竭的病理生理基础n交感神经兴奋增强对的影响n、小血管（尤其是阻力血管），心脏后负荷增大n、心率加快n、促使心肌增厚n、心肌细胞发生多种生物学变化n、刺激纤维母细胞增生，促进心肌纤维化n、易发生快速性心率失常n、

5、心肌细胞内钙超载，削弱心室舒展功能n、患者水平增高，生高程度与严重程度正相关 四、受体阻滞剂类药物n（二）近年来 受体阻滞剂类治疗心力衰竭大系列临床试验研究n、受体阻滞剂治疗患者的汇总分析观察指标对照组例数治疗组例数RR（%）P值总死亡156/1305（11.4%）130/1718（7.5%）32320.003因心衰需住院 223/1305（17.6%）166/1718（9.6%）4141 0.001死亡+需住院293/1305（25.4%）239/1486（16.0%）3737 0.001*等年前汇总分析总死亡数危险物品治疗组对照组降低（),由于病情恶化需住院人数降低()四、受体阻滞剂类药物

6、观察指标治疗前治疗后P值心率（次/m i n）841470100.001心排血指数（L*m i n-1*m-2）2.30.42.60.70.01每搏心搏血量（m l/m 2）28639110.001肺动脉压（m m H G）2491670.001肺小动脉嵌顿压（m m H G）1771150.001 例扩张型心肌病患者卡维地洛治疗前后的血液动力学改变、试验四、受体阻滞剂类药物n 美国多中心试验:观察指标对照组例数治疗组例数RR（%）P值总死亡31/398（7.8%）22/696（3.2%）66 0.001病情恶化需住院78/398（19.6%）98/698（14.1%）27 0.036死亡+恶

7、化需住院24.60%15.80%38 0.001 报告一组大型临床试验,共例患者,其中缺血性心脏患者心功能值,结果总死亡率明显较对照组低,危险性降低(),病情恶化需住院者降低四、受体阻滞剂类药物n（二）近年来 受体阻滞剂类治疗心力衰竭大系列临床试验研究n、n用比索洛尔治疗的大型前瞻性双盲对照临床试验，共入选里患者均属心功能，其中缺血性心脏病患者，值均，结果总死亡率较对照组降低，病情恶化住院减少四、受体阻滞剂类药物n、研究结果观察结果对照组例数治疗组例数RR（%）P值总死亡228/1320（17.3%）156/1327（11.8%）340.0001病情恶化需住院513/1320（39.0%）44

8、0/1327（33%）200.006死亡+住院463/1320（35%）388/1327（29%）210.004四、受体阻滞剂类药物n（二）近年来 受体阻滞剂类治疗心力衰竭大系列临床试验研究n、（受体阻滞剂倍他洛克治疗心力衰竭的随机干预临床试验）n 由欧洲及美国共国参加的入选例病人，始于年月至年月提前结束。四、受体阻滞剂类药物n、（受体阻滞剂倍他洛克治疗心力衰竭的随机干预临床试验）n入选病人特征：n平均年龄 岁 平均射血分数 n 男性案 n缺血性心脏病 有史 n高血压 糖尿病 四、受体阻滞剂类药物n、（受体阻滞剂倍他洛克治疗心力衰竭的随机干预临床试验）n结果：n显著降低总死亡率 n显著降低心血

9、管病总死亡率 n显著降低心脏性猝死发生率 n显著降低心衰恶化导致的死亡率 四、受体阻滞剂类药物n（三）受体阻滞剂治疗心力衰竭的方法及注意事项n 长期应用受体阻滞剂技术可使患者获得裨益，但患者的个体敏感性和耐受性差异非常显著，应用初期，由于它的负性肌力作用及交感活性的减退，可使左心室功能短暂减退，临床上有可能出现恶化四、受体阻滞剂类药物n（三）受体阻滞剂治疗心力衰竭的方法及注意事项n、患者没有受体阻滞剂的禁忌症n、剂量宜小，增量要慢，可在周达到所需要的用量n、务必与常规治疗的药物如地高辛，利尿剂连用n、严密观察患者症状，体征，血压，心率等的变化，并调整剂量四、受体阻滞剂类药物n（四）受体阻滞剂的

10、选用问题n当前的受体阻滞剂可分为三代n第一代，普萘洛尔和噻吗洛尔，无心脏选择性，在时耐受性差，不宜应用n第二代，美托洛尔和比索洛尔有心脏选择性而没有附加特性，在时耐受性相当好n第三代，系非选择性，但有附加特性，理论上讲，第三代非选择性阻滞剂优于第二代选择性者四、受体阻滞剂类药物n（四）受体阻滞剂的作用开始剂量用法(mg)（次/日）75Kg用法(次/日)美托洛尔6.25250250-752拉贝洛尔5250275-1002比索洛尔1.25151101卡维地洛32252502布新洛尔3250275-1002目标剂量(mg)药物四、受体阻滞剂类药物n（四）受体阻滞剂的作用药物1受体选择性内在交感兴奋作用脂溶性血管扩张其他普萘洛尔吲哚洛尔噻吗洛尔索他洛尔抗心律失常醋西洛尔+阿替洛尔比索洛尔美托洛尔卡维地洛四、受体阻滞剂类药物n（五）受体阻滞剂治疗心力衰竭尚有待探索的问题、心力衰竭病因与疗效是否有关、哪些心脏病患者不宜使用受体阻滞剂、受体阻滞剂是否可以取代的某种常规治疗、受体阻滞剂治疗是改善症状，提高其功能，还是可以挽救生命四、受体阻滞剂类药物n（五）受体阻滞剂治疗心力衰竭尚有待探索的问题5、受体阻滞剂主要是减少泵衰竭引起的死亡，还是减少心率失常所致的死亡6、早期应用受体阻滞剂可否阻抑心衰的进程，推迟心衰的到来7、严重CHF患者（NYHA级），治疗风险较大是否应作为受体阻滞剂的适应症